Raccomandazioni per il controllo del dolore da procedura

ASSOCIAZIONE ITALIANA
EMATOLOGIA ONCOLOGIA
PEDIATRICA
CSD TERAPIA DI SUPPORTO
RACCOMANDAZIONI PER IL
CONTROLLO DEL DOLORE DA
PROCEDURA
Protocollo Az.Ospedaliera Universitaria Meyer
Firenze
A cura
di
G.Bernini, A.Messeri
Az.Ospedaliera Universitaria Meyer
Firenze
PREMESSA
Il bambino con patologia oncologica va incontro a stati di sofferenza e di dolore in varie fasi della
malattia e del trattamento. Il dolore da cancro nel bambino è riconosciuto come un sintomo
significativo che influenza la qualità di vita. Nella maggioranza dei casi è possibile garantire una
adeguata analgesia con un ampio margine di sicurezza.
E’ auspicabile che nei prossimi anni si sviluppino anche in Italia modelli organizzativi, ampiamente
codificati in altri paesi, che prevedono l’istituzione di unità o sezioni per il trattamento del dolore con
formazioni di team multidisciplinari in grado di gestire in maniera completa ed integrata il dolore del
bambino affetto da tumore.
Nella variegata realtà italiana dove ancora la maggior parte delle procedure dolorose viene eseguita
senza adeguata sedazione e le tecniche non farmacologiche sono scarsamente conosciute e applicate,
appare quanto mai opportuno dare una serie di raccomandazioni per un approccio razionale alla
gestione del dolore da procedura nel bambino.
La principale raccomandazione è quella di garantire in ogni centro AIEOP uno standard minimo di
analgesia e/o sedazione per tutti i bambini sottoposti a ripetute procedure. A tale scopo si propongono i
seguenti suggerimenti: nella prima parte saranno illustrati i concetti generali necessari per un adeguato
controllo del dolore e nella seconda parte, in appendice, verranno prese in esame le varie tecniche
farmacologiche e non farmacologiche.
CONCETTI GENERALI
E’ documentato come le procedure invasive siano vissute dai bambini come eventi assolutamente
traumatici e dolorosi. Sebbene il dolore legato alle procedure rappresenti esperienza di breve durata, a
questo si accompagna un intenso grado di paura e di ansietà. Ad esempio, alcuni ricercatori (Broome,
Rehwaldt e Gogg, 1998; Broome e altri, 1990) si sono resi conto che le aspirazioni di midollo osseo,
biopsie e punture lombari sono percepite come estremamente dolorose dai bambini malati di cancro.
- Per il trattamento del dolore da procedure in pediatria è opportuno seguire alcuni principi di base
schematizzati di seguito:
1. Preparare il bambino e i genitori con interventi specifici.
2. Assicurare il massimo trattamento del dolore e dell’ansia da prima procedura in modo da ridurre
l’insorgere dei sintomi da ansia anticipatoria.
3. Assicurare un'adeguata conoscenza del comportamento e dei trattamenti farmacologici del dolore
acuto e dell’ansia da parte del personale sanitario addetto alle procedure.
4. Utilizzare un appropriato monitoraggio e l’attrezzatura di rianimazione nella stanza dove si esegue
la procedura, quando questa viene eseguita la sedazione.
5. Assicurarsi che vi sia una buona abilità manuale in coloro che eseguono le procedure pediatriche.
6. Effettuare una valutazione dei comportamenti del bambino per stimare l’efficacia del trattamento
del dolore e dell’ansia.
7. Ricreare un ambiente più piacevole possibile nel luogo addetto ai trattamenti.
-
Le tecniche usate per il controllo del dolore da procedura sono principalmente di tipo
farmacologico e non farmacologico.
Per ogni bambino è necessario “personalizzare” il trattamento, trovare cioè la tecnica migliore
per il controllo del dolore, a seconda dei suoi bisogni e delle caratteristiche personali.
Parte essenziale del trattamento del dolore è la misurazione del dolore stesso, attraverso specifici
strumenti adeguati a seconda dell’età del bambino. Accanto alla misura del dolore è opportuno
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anche effettuare la misura della sedazione per verificare l’efficacia del metodo usato per il
controllo del dolore e monitorare i possibili effetti collaterali (vedi Appendice).
Un programma che miri al contenimento della sofferenza e del dolore per le procedure ha
essenzialmente a tre scopi (Schechter, Berde e Yaster, 1993)
1. Minimizzare il dolore – coordinare procedure dolorose, come i prelievi di sangue e le punture
lombari, in modo da limitare il numero delle procedure stesse.
2. Massimizzare la collaborazione con il paziente – dare una tempestiva informazione ai genitori e
al bambino, illustrando quelli che saranno i loro ruoli, anche attraverso aiuti audio-visivi.
3. Minimizzare il rischio per il paziente – devono essere disponibili e funzionanti un adeguato
monitoraggio e una attrezzatura di rianimazione; assolutamente necessario monitorizzare la
saturazione 02; interventi di tipo psicologico possono aiutare a ridurre il bisogno di interventi
farmacologici.
Il trattamento farmacologico per il dolore da procedura deve garantire sia una sedazione che una
analgesia efficace. Gli approcci farmacologici possibili sono l’anestesia locale, la sedazione conscia, la
sedazione profonda e l’anestesia generale.
L’anestesia locale non va mai dimenticata (vedi appendice) sia che si usino tecniche farmacologiche
che non farmacologiche.
Nel bambino il limite tra i vari livelli di sedazione talvolta non è facilmente definibile. I vari gradi di
profondità della sedazione rappresentano un continuum in cui il confine è molto sfumato, specialmente
tra sedazione profonda e anestesia generale (vedi appendice).
Le “prime procedure dolorose” rappresentano un momento fondamentale nel percorso diagnostico
terapeutico di un bambino affetto da un tumore. Pertanto è opportuno eseguirle in anestesia generale
possibilmente nel reparto stesso in presenza dei genitori, se sono in grado e vogliono assistere il
bambino durante le manovre di induzione.
La sedazione conscia può essere utilizzata nelle fasi successive del trattamento, dopo che il bambino
acquisisce familiarità con le procedure (vedi appendice).
Gli interventi non farmacologici per il controllo del dolore sono tecniche psicologiche di supporto
che, integrate ai farmaci, permettono di ottenere risultati molto efficaci per i bambini che devono
essere sottoposti a varie procedure. Lo scopo è quello di focalizzare la mente del bambino e la sua
attenzione lontano dallo stato di dolore legato alla procedura.
La distrazione, il rilassamento muscolare, l’immaginazione guidata sono tecniche semplici da imparare
e possono essere usate con i bambini, anche piccoli.
In ogni caso si deve sottolineare che le tecniche non farmacologiche sono interventi aggiuntivi e non
sostitutivi dell’approccio farmacologico.
Ogni tecnica presuppone una precedente conoscenza del bambino e dei genitori; è inoltre importante
che ogni bambino scelga la tecnica preferita e la personalizzi.
In certi casi è necessaria una preparazione specifica e precedente all’applicazione durante la procedura
dolorosa.
Riportiamo di seguito le tecniche non farmacologiche a seconda dell’età del bambino.
In appendice sono riportate per intero alcune di queste tecniche.
ETA’
METODI
0-2 anni
Contatto fisico con il bambino: toccare, accarezzare, cullare. Ascoltare
musica, giocattoli sopra la culla
Giocare con pupazzi, raccontare storie, leggere libri, respirazione e bolle
di sapone, guanto magico
Respirazione, racconto di storie, gioco con pupazzi, parlare dei luoghi
preferiti, guardare la televisione, guanto magico, visualizzazione,
coinvolgimento
2-4 anni
4-6 anni
3
6-11 anni
11–13 anni
Musica, respirazione, contare, parlare dei luoghi preferiti, guardare la
TV, visualizzazione, gioco dell’interruttore
Musica, respirazione, visualizzazione, gioco dell’interruttore
APPENDICE
1)Tecniche farmacologiche
- ANESTESIA LOCALE
L’uso della crema EMLA (prilocaina/lidocaina) o di un cerotto anestetico (EMLA patch) ha
dimostrato con successo il controllo del dolore da procedure. La crema EMLA o il cerotto anestetico
sono anestetici topici che penetrano nella cute integra e devono essere applicati un’ora, un’ora e mezzo
prima della procedura, ma la loro azione non persiste dopo le quattro ore. Per i pazienti che devono
eseguire l’aspirato midollare o la biopsia ossea, si potrà effettuare un’infiltrazione sottocutanea e dei
piani ossei con la lidocaina carbonata. La precauzione da avere prima dell’infiltrazione sottocutanea di
lidocaina, è quella di miscelarla ad una soluzione alcalina per modificare il suo pH e prevenirne il
bruciore durante l’iniezione. Per l’alcalinizzazione si aggiungerà 0.2 ml di sodio bicarbonato a 2 ml di
lidocaina. L’infiltrazione deve essere eseguita lentamente nel tessuto sottocutaneo, usando un ago il
più sottile possibile (es. 25 gauge). E’ necessario aspettare due minuti per poi cambiare l’ago con uno
più grande ed iniettare la lidocaina direttamente sulla superficie del periostio, per poi attendere ancora
due o tre minuti, tempo necessario perché il farmaco anestetizzi la zona. Dose massima di lidocaina
5mg/kg.
-
SEDAZIONE
L’American Academy of Pediatrics (AAP,1992) definisce i diversi livelli di sedazione come:
1. sedazione conscia
2. sedazione profonda
3. anestesia generale
La sedazione conscia è definita come riduzione dello stato di coscienza indotto
farmacologicamente con:
• Mantenimento dei riflessi protettivi
• Respiro autonomo e normale
• Risposta adeguata alla stimolazione verbale o a stimoli tattili
La sedazione profonda consiste in abolizione o riduzione dello stato di coscienza indotto
farmacologicamente dal quale il paziente non è facilmente risvegliabile con:
- Assenza parziale o completa dei riflessi protettivi
- Respiro autonomo ridotto o assente
- Mancata risposta alla stimolazione verbale o a stimoli tattili
L’anestesia generale comporta abolizione dello stato di coscienza indotto farmacologicamente
con:
- Assenza dei riflessi protettivi
- Assenza del respiro autonomo
- Mancata risposta alla stimolazione esterna di qualsiasi tipo
Da queste definizioni si evince che la differenza fra un tipo di sedazione e l’altra non è netto e che
il risultato dipenderà dalla dose dei farmaci utilizzati e anche dalla risposta individuale. Per cui
laddove si pensi di utilizzare una tecnica di sedazione profonda si dovrà essere preparati ad
affrontare le problematiche di un’anestesia generale (tab.2).
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Per quanto riguarda la sedazione conscia, affinchè non si rischi il passaggio ad un livello più
profondo, è consigliabile utilizzare un solo tipo di farmaco (analgesico-sedativo), evitando quindi
le associazioni, e, ai minimi dosaggi indicati. In questo modo però il risultato sedativo può non
essere adeguato soprattutto nei bambini più piccoli. Il farmaco attualmente a disposizione che
più si avvicina alle caratteristiche necessarie per una sedazione conscia “pura” è il protossido
d’azoto (N2O).
Miscela fissa di O2 e N2O al 50%.
Gli effetti clinici sono specifici: lo stato di coscienza è modificato (sedazione cosciente), il soggetto
resta vigile reagisce con l'ambiente e può dialogare con i presenti; le percezioni sensoriali sono
modificate. L'originalità della miscela associa l'azione ansiolitica, euforizzante (“gas esilarante”)
con l'effetto antalgico. La rapidità d'azione (l'effetto interviene in tre minuti) e la reversibilità (in
meno di cinque minuti) rappresentano l'altra particolarità.
Gli effetti indesiderabili sono rari e reversibili in qualche minuto e sono rappresentati da nausea
e vomito, eccezionalmente si è osservata una sedazione più profonda, una sensazione di
malessere, di ansietà può essere ritrovata nei soggetti che non sono stati ben preparati.
La miscela è contenuta in bombole portatili già miscelate (Kalinox® prodotto da Air Liquide) e
somministrata da personale sanitario, (medici/infermieri) attraverso un circuito respiratorio e
mascherina.
La sedazione conscia ovviamente può essere effettuata anche con più tecniche farmacologiche e anche il protossido
può essere associato con altri farmaci con effetto sinergico. Lo svantaggio di associare più farmaci è quello di
ottenere un livello di sedazione difficilmente prevedibile in anticipo. I farmaci più spesso utilizzati prevedono la
combinazione di un oppioide con una benzodiazepina. L’associazione oppioide-benzodiazepina è caratterizzata da
una risposta d’azione diversa da paziente a paziente. Un farmaco oppioide e/o una benzodiazepina possono essere
predisposti individualmente, a seconda della risposta offerta dal paziente e possono essere contrastati con farmaci
antagonisti (naloxone: da 5 a 10 mcg/Kg/dose e flumazenil: 0.2 mg/dose) (tab.1).
Con l’uso di più farmaci esiste la possibilità per i pazienti pediatrici di sviluppare una sindrome
definibile come “sedazione tardiva”. Quest’ultima può avvenire nei casi in cui il bambino,
durante e al termine della procedura non sembra essere sedato, ma dopo la procedura con la fine
dello stimolo doloroso possono comparire gli effetti sedativi.
Per questi motivi il bambino dovrebbe essere posto sotto osservazione in appropriati locali per almeno un’ora prima
di essere dimesso.
TABELLA 1
FARMACI PER LA SEDAZIONE CONSCIA, PROFONDA E ANESTESIA GENERALE
FARMACO
N2O
Protossido d’azoto dà
ansiolisi e analgesia
Onset: 3min
Midazolam:
benzodiazepina a breve
durata d’azione,
deprime il SNC
Onset: 1-5min
Effetto max 3-5 min
e.v.
Emivita: 1.5-12 h
Fentanyl:
oppiaceo di sintesi
DOSE
Bombola in miscela
fissa al 50% con O2
OS: 0.2-0.5mg/kg;
30-45min. prima della
procedura; max: 20mg
EFFETTI
COLLATERALI
ANTAGONISTI
Eccitazione, euforia,
nausea e vomito
Cessando l’erogazione
effetti scompaiono in 5
min.
Depressione
respiratoria, apnea,
amnesia, visione
alterata, ipereccitabilità
Flumazenil:
0.2mg/dose ogni min. ;
max dosaggio
cumulativo = 1mg
E.V.: 0.05mg/kg
3 min. prima della
procedura;
max 0.2mg /kg
E.V.:0.52 mcg/kg/dose; Depressione
ripetibile dopo 30-60
respiratoria, apnea,
Naloxone:
5
Onset:1-5min
Effetto max:
Emivita: 1.5-6 h
Alfentanyl
oppiaceo di sintesi
Onset:1-5min
Effetto max:
Emivita: 30min
Morfina:
oppiaceo
Onset: 1-5min
Effetto max: 30-60min
Emivita: 1.5-2 h
Propofol:
anestetico
Onset: 30 sec
Effetto max:3-10 min
Emivita: (secondo il
modello a 3
compartimenti)
Iniziale: 2-8min
Ridistribuzione 40 min
Termine: 200 min
Ketamina:
anestetico
Onset: 30 sec (e.v.);
20-45 min (per os)
Effetto max: 5 min
Emivita: sconosciuta
Anestetici inalatori:
(alotano, sevoflurano)
min.; max:50 mcg/dose
usare dosi più basse se
usato insieme ad altri
sedativi come il
midazolam
E.V.:4-10 mcg/kg/dose;
usare dosi più basse se
usato insieme ad altri
sedativi come il
midazolam
convulsioni,rigidità
toracica (più frequente
per alte dosi o
infusione rapida)
5-10mcg/kg/dose
Max.: 0.2mg
Depressione
respiratoria, apnea,
convulsioni,rigidità
toracica (più frequente
per alte dosi o
infusione rapida)
Naloxone:
5-10mcg/kg/dose
Max.: 0.2mg
E.V.: 0.05-0.1 mg/kg
5 min prima della
procedura
max: 10mg/dose
Sedazione, sonnolenza, Naloxone:
depressione
5-10mcg/kg/dose
respiratoria, prurito,
Max.: 0.2mg
nausea, vomito
E.V.: 1-2 mg/kg seguiti Dolore all’iniezione,
Nessuno
da 75-100 mcg/kg/min movimenti involontari,
ipotensione, apnea (più
frequente per alte dosi
o infusione rapida)
OS: 4-6 mg/kg
30 min. prima della
procedura
Laringospasmo,ipo/iper Nessuno
tensione, depressione
respiratoria,apnea,
ipersalivazione
E.V.: 0.25-0.75mg/kg
ANESTESISTA
Specifici farmaci antagonisti devono essere disponibili ogni volta che una analgesico oppioide o una
benzodiazepina vengono somministrati prima di una procedura (tab. 1).
Prima o contemporaneamente a un risveglio dalla sedazione, i pazienti che sono diventati ipossici o apneici durante la
procedura devono:
1) essere stimolati e incoraggiati a respirare profondamente;
2) ricevere una ventilazione con pressione positiva se la respirazione spontanea è insufficiente;
3) ricevere un supplemento di ossigeno.
dopo il risveglio i pazienti devono essere controllati almeno 1 ora secondo opportuni protocolli.
(Associazione Americana degli Anestesisti, 1996).
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TABELLA 2
SEDAZIONE CONSCIA-PROFONDA-ANESTESIA GENERALE: Modalità operative
Sedazione conscia
Farmaci
Miscela O2 e N2O
Midazolam
Midazolam + N20
Sedazione profonda
Anestesia
generale
Propofol
Ketamina
Associazioni
farmaci:
Midazolam +
fentanyl
Midazolam +
alfentanyl
Anestetici
Chi esegue Cosa serve
Infermiere
Medico
luogo di soggiorno postsedazione
Medico
luogo di soggiorno postsedazione
Medico
Monitoraggio cardiorespiratorio materiale per la
gestione delle viee aeree –
luogo di soggiorno postsedazione
Anestesista Monitoraggio cardiorespiratorio materiale per la
gestione delle viee aeree –
luogo di soggiorno postsedazione
Sorveglianza
Postsedazione
fino alla
completa
ripresa dei
parametri
vitali
Postsedazione
fino alla
completa
ripresa dei
parametri
vitali
2) Tecniche non farmacologiche
Le tecniche non farmacologiche sono proposte dalla psicologa e dalle infermiere del reparto: i bambini
e le loro famiglie vengono preventivamente addestrati e invitati ad esercitarsi a casa in modo che siano
pronti ad eseguirle al momento della procedura dolorosa (nella nostra esperienza sono molto utili per
l’incannulamento venoso, i prelievi e la puntura lombare).
INFORMAZIONE. Il primo e più importante intervento è quello di preparare il bambino e la sua
famiglia alla procedura dolorosa. L’uso di bambole per mostrare ai bambini più piccoli cosa verrà fatto
loro durante l’intervento, aiuterà a rimuovere parte dell’ansia e a dissipare i pregiudizi che il bambino
può avere. Inoltre i genitori possono trarre beneficio da informazioni scritte sulla procedura e che cosa
li aspetta.
Le tecniche non farmacologiche specificamente sono:
- RESPIRAZIONE
Favorire la respirazione nel bambino lo aiuta ad allontanare la paura e il dolore causato per esempio da un prelievo. Si
incoraggia a buttare fuori la paura e il dolore con una nuvola rossa; oppure si usano le bolle di sapone.
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- RILASSAMENTO
Si può consigliare al bambino di tenere il corpo morbido e rilassato, partendo dalla muscolatura del collo fino alle braccia e
alle gambe.
- VISUALIZZAZIONE
Nella “visualizzazione” il bambino viene prima fatto rilassare, poi è guidato a immaginare una situazione e/o un luogo
preferiti in cui vorrebbe trovarsi. Concentrandosi sui particolari di ciò che ha immaginato, il bambino distoglie l’attenzione
dall’angoscia, dalla paura e anche dal dolore da procedura.
Tecnica della visualizzazione
Posizione comoda: il bambino preferibilmente deve stare seduto o disteso
Invitare il bambino alla respirazione: (parlare lentamente ed a voce bassa seguendo il suo ritmo respiratorio) “Facciamo
insieme 3 respiri lenti e profondi… Senti l’aria che entra fresca nel naso ed esce calda”
Chiudere gli occhi
Rilassamento: “Rilassa tutto il tuo corpo, in tutte le sue parti… Lascia che ogni muscolo si rilassi ad ogni respiro.”
“Adesso lascia andare via la tua mente. Immagina di essere lontano da questa stanza, in un posto bello, quello che
preferisci. Un posto dove sei già stato o dove vorresti essere.
Guarda intorno a te in questo posto bello e vedi i colori che ci sono … senti i profumi … ascolta i suoni … guarda le
persone che ci sono. Guarda tranquillamente tutto ciò che succede intorno a te e rilassati in questo posto fantastico. Sei
lontano da questa stanza e lontano da quello che succede al tuo corpo.”
Ritorno “Adesso, se sei pronto, veniamo via dal posto fantastico…torniamo nella stanza. Conterò fino a 3.
1 inizia a tornare nella stanza;
2 senti la sedia (o il letto) sotto di te;
3 apri gli occhi.
Chiedere al bambino come è andata. Discutere – se ne ha voglia – sul posto visitato.
- DESENSIBILIZZAZIONE
Oppure per il bambino più grande (dai 9 anni in poi) si usa “la tecnica dell’interruttore”: dopo il rilassamento si invita il
paziente a visualizzare nella sua mente un interruttore in grado di abbassare la sensibilità al dolore della zona cutanea dove
sarà fatta la procedura. Per tutti i bambini, soprattutto i più piccoli è molto efficace le tecnica del guanto magico.
Tecnica dell’interruttore
Si spiega al bambino in termini semplici come è possibile desensibilizzare una zona del corpo attraverso la concentrazione:
“I nervi del tuo corpo mandano i messaggi di dolore al tuo cervello che le elabora e li rimanda indietro al corpo. Possiamo
focalizzare l’attenzione sugli interruttori che controllano l’invio dei messaggi di dolore. E possiamo girare questi
interruttori così che il corpo riceve un diverso messaggio e meno dolore”. Poi si induce il rilassamento e si fa concentrare
sull’interruttore: “ adesso concentrati, trova l’interruttore nella tua testa che comanda la parte del tuo corpo dolorante.
Fammi un cenno con la testa quando l’hai trovato. Nota il colore e il tipo dell’interruttore e abbassalo … grado dopo grado
… a ogni livello nota che il dolore si abbassa… continua ad abbassarlo e poi starai molto meglio.
Tecnica del guanto magico
Nella tecnica del “guanto magico” si simula di calzare un guanto invisibile, massaggiando dolcemente la mano, in cui verrà
posizionato l’ago, in modo da desensibilizzarla dal dolore.
- DISTRAZIONE E COINVOLGIMENTO
La distrazione prevede l’uso di oggetti quotidiani del bambino che, entrando nel contesto ospedaliero, catturano la sua
attenzione allontanando la paura e l’ansia del dolore. Usando libri tridimensionali, video, giochi (anche personali, portati da
casa) durante la procedura dolorosa, il bambino verrà impegnato mentalmente in attività a lui gradite. Molto gradite,
soprattutto dai piccoli, sono le bolle di sapone.
Il coinvolgimento consiste nel rendere partecipe il paziente durante la procedura dolorosa o paurosa, per esempio anche le
più semplici come la rimozione del cerotto.
- RILASSAMENTO MUSCOLARE
Il rilassamento muscolare è usato per diminuire la tensione fisica e mentale. E’ efficace soprattutto con adolescenti e
bambini più grandi poiché coinvolge il rilassamento dei muscoli scheletrici volontari. Gradualmente ogni muscolo è teso e
poi rilassato in modo sistematico. L’attenzione è focalizzata sul respiro è ciò rende consapevole il soggetto delle sensazioni
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di tensione e poi del rilassamento. Questa tecnica è usata prima di una procedura che provoca ansia. La consapevolezza
delle proprie tensioni crea uno stato di maggiore rilassamento, in modo che la procedura sarà eseguita in modo più facile.
Esercizio di rilassamento muscolare:
Mettiti più comodo possibile .Sistemati sulla tua sedia o nel tuo letto fino a che non ti senti a tuo agio. Chiudi gli occhi
quando sei pronto. Prendi un respiro profondo con il naso e buttalo fuori lentamente. Prendi ancora aria e buttala fuori
lentamente. Adesso focalizza la tua attenzione sulla mano, stringi il pugno forte e ora rilascialo. Focalizza ora la tua
attenzione sui muscoli del braccio, punta il gomito sulla sedia o sul letto, spingilo forte e ora rilascia il braccio. Inizia a
rilassare i muscoli della testa e del collo. Alza le tue sopracciglia più che puoi, tieni in tensione i muscoli più che puoi e poi
rilassali e lasciali andare. Socchiudi gli occhi e raggrinza il naso, tieni in tensione i muscoli più che puoi e poi rilassali e
lasciali andare. Tieni i denti uniti e fai una specie di sorriso, , tieni in tensione i muscoli più che puoi e poi rilassali e lasciali
andare. Abbassa il tuo mento fino al petto, tieni in tensione i muscoli più che puoi e poi rilassali e lasciali andare. Prendi un
respiro, trattienilo, trattienilo manda le tue spalle indietro, adesso rilassati e lascialo andare. Spingi indentro il tuo stomaco,
trattienilo, trattienilo e adesso rilassa i tuoi muscoli e lascialo andare. Solleva una gamba tienila in alto poi rilassati e
appoggiala sul letto o per terra. Solleva l’altra gamba tienila in alto poi rilassati e appoggiala sul letto o per terra. Punta le
dita dei piedi verso il soffitto, tienili in tensione, puntali ancora, poi rilassali e lasciali andare. Fai un altro respiro profondo
con il naso e lascialo andare lentamente con la bocca, prendi ancora una respiro profondo con il naso e lascialo andare
lentamente con la bocca. Nota adesso come senti i tuoi muscoli rilassati.
In pratica questo è quanto viene fatto per le procedure dolorose in Oncoematologia
Pediatrica,Meyer :
Le “prime procedure dolorose” rappresentano un momento fondamentale nel percorso diagnostico terapeutico di
un bambino affetto da un tumore. In questa fase della malattia c’è molta sofferenza e ansia nel bambino ma anche
in tutta la famiglia. Pertanto eseguiamo queste prime procedure in anestesia generale o sedazione profonda eseguita
direttamente nel reparto stesso in presenza dei genitori, se sono in grado e vogliono assistere il bambino durante le
manovre di induzione.
In genere i bambini arrivano da casa la mattina con la pomata anestetica già applicata, e, a seconda dei casi gli
anestetici sono somministrati per via e.v.( Midazolam e Ketamina) o inalatoria (Sevofluorano) (a seconda dell’età,
facciamo scegliere al bambino se preferisce dormire con la mascherina nei più grandi se preferiscono la “flebo”).
Naturalmente questi presidi vengono somministrati dall’anestesista. Associamo sempre una infiltrazione dei tessuti
sottocutanei e ossei con lidocaina carbonata che ci permette di ridurre la quantità di anestetici generali. Una volta
eseguita la procedura i bambini rimangono nel reparto di day hospital finchè non hanno ripreso le loro normali
attività ed in genere entro le ore 13-14 tornano a casa cioè due ore dopo la procedura. La dimissione viene fatta dai
medici del reparto. I criteri per la dimissioni sono gli stessi dell’anestesia in regime di day-surgery.
Dopo le prime volte i bambini e le loro famiglie cominciano ad “abituarsi alla malattia” conoscono i medici, gli
infermieri e gli altri operatori sanitari e con adeguate informazioni e con il supporto di uno psicologo offriamo loro
la possibilità di scegliere se quel giorno vogliono “dormire” o se invece preferiscono rimanere più svegli utilizzando
“meno medicine” e qualche trucco magico (tecniche non farmacologiche). Nel caso che i bambini desiderino
“dormire” : per la lombare ricorriamo di norma ad una sedazione farmacologica ( nell’80-90% dei casi si ha un
risultato soddisfacente utilizzando Midazolam 0.1 mg/kg in O2 e N2 O; per l’aspirato midollare e la BOM oltre a
questo associamo Fentanyl 1 microgr/kg o Alfentanyl 5 microgr/kg) . Per i prelievi o incannulamenti venosi
utilizziamo sempre anestesia locale e tecniche non farmacologiche (Fig1)
Le diverse procedure sono riassunte nella flow chart allegata.
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Bibliografia
Broome ME, Rehwaldt M and Fogg L (1998). Relationships between
cognitive behavioral techniques, temperament, observed distress, and
pain reports in children and adolescents during lumbar puncture. J
Pediatr Nurs 13(1), 48-54.
Broome ME, Bates TA, Lillis PP and McGahee TW (1990). Children’s
medical fears, coping behaviors, and pain perceptions during a
lumbar puncture. Onc Nurs Forum 17(3), 361-367.
Collins JJ and Berde CB (1997). Management of cancer pain in
children. In PA Pizzo and DG McCaffery M , Pasero C . Pain : Clinical manual . Mosby
Inc , pg 645, 1999
American Society of Anesthesiologists (1996). Practice Guidelines
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American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and
Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology, 84, 459-471.
American Academy of Pediatrics – Committee on drugs (1992).
Guidelines for monitoring and management of pediatric patients
during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures.
Pediatrics 89, 1110-5
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FLOW-CHART
PRIME PROCEDURE
PROCEDURE SEGUENTI
Bambino e genitori
collaboranti
Dolore intensità
importante (BOM BO)
Sedazione
profonda o
anestesia generale
+ an. locale
Sedazione
conscia+
tecniche NF +
an. locale
Dolore intensità
moderata (PL)
Tecniche NF +
Anestesia locale
Bambino e genitori
non collaboranti
Dolore intensità
importante (BOM BO)
Sedazione
profonda+
anestesia
locale
Dolore intensità
moderata (PL)
Sedazione
conscia +
tecniche NF +
anestesia locale