scheda di iscrizione firenze incontri 2016 - Eve-lab
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SCHEDA DI ISCRIZIONE FIRENZE INCONTRI 2016 Cognome Nome Nato/a a Il Indirizzo Cap Città Prov. C.F. Tel. Cell. E-mail Dati Fatturazione: Intestazione Indirizzo P.iva ● Quota di Iscrizione € 122,00 (€ 100,00 + IVA) □ Odontoiatra ● Quota di Iscrizione € 97,60 (€ 80,00 + IVA) □ Odontotecnico □ Igienista Dentale ● Quota di Iscrizione € 61,00 (€ 50,00 + IVA) □ Assistente di studio Modalità di Pagamento - Bonifico Bancario IBAN: IT 34F0616071660100000005375 Intestato a EVE-LAB di Naldini Nora Causale: Quota di iscrizione Firenze Incontri 2016 - Assegno Bancario intestato a Eve-Lab di Nora Naldini La presente scheda dovrà essere inviata, insieme alla contabile del pagamento, alla Segreteria Organizzativa: via fax al numero 055 0988319 - via mail [email protected] □ Acconsento al trattamento dei dati personali sopra riportati per le finalità funzionali all’attività di Eve-Lab, Laboratorio di Eventi e Congressi Data...................................................................................... Firma...........................................................................................................................................................