DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. 445/2000)
Dati per acquisizione d'ufficio dei documenti necessari per le pratiche di
SEPARAZIONE/DIVORZIO/MODIFICA DELLE CONDIZIONI DI SEPARAZIONE O DI
DIVORZIO
davanti all'Ufficiale di Stato Civile ai sensi della Legge n. 162/2014, art. 12.
All'Ufficiale di Stato Civile del Comune di Sassari
Il/La sottoscritto/a _________________________________________ documento identità (C.I./patente/passaporto)
n° _________________________________ rilasciato da _________________________________________
il _____________________________ codice fiscale |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|
tel. _______________________________ e-mail/PEC ___________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di fatti
falsi (art. 76 D.P.R. 445/2000)
DICHIARA
- di essere nato/a a ___________________________________ il ___________________________________
- di essere residente nel Comune di ___________________ in _______________________________ n° ___
- di essere cittadino/a ______________________________________________________________________
Barrare SOLO le caselle di interesse
|_|
di aver contratto matrimonio con _________________________________________
(nome e cognome coniuge)
in data ______________________, con rito ________________________ (specificare se civile/concordatario/acattolico)
celebrato nel Comune di ___________________________________________________________________
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di essere separato/a con:
sentenza giudiziale del Tribunale di _____________ n° ____________ del _____________________
•
omologa di separazione personale, Tribunale di _____________ n° _________ del _______________
•
accordo concluso davanti all'Ufficiale dello Stato Civile del comune di ____________ in data
__________ di cui all'atto n.____ parte II serie C anno __________confermato in data ____________
di cui all'atto n._______ parte II serie C anno _________
•
con convenzione di negoziazione assistita conclusa in data _____________ trascritta nei registri di
matrimonio del comune di __________________________ al n___ parte II serie C anno _________
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che, dalla procedura di separazione personale, sono trascorsi più di dodici mesi /sei mesi nel caso di
separazione consensuale, dalla comparizione dei coniugi davanti all'Ufficiale dello Stato Civile/agli
avvocati/al Presidente del Tribunale di __________, avvenuta in data ________________, senza che sia
ripresa la convivenza tra gli stessi (Art. 3, c. 1, n.2), lettera b) L. 898/1970)
|_|
di essere divorziato/a con:
• sentenza del Tribunale di ______________ n° _________ del ______________;
•
accordo concluso davanti all'Ufficiale dello Stato Civile del comune di ____________ in data
__________ di cui all'atto n.____ parte II serie C anno __________confermato in data ____________
di cui all'atto n._______ parte II serie C anno _________
•
con convenzione di negoziazione assistita conclusa in data _____________ trascritta nei registri di
matrimonio del comune di __________________________ al n___ parte II serie C anno _________
di NON essere parte in giudizio pendente concernente una causa di separazione personale/divorzio/modifica
condizioni separazione o divorzio dal coniuge;
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di essere parte in giudizio pendente concernente una causa di separazione personale/divorzio/modifica
condizioni separazione o divorzio dal coniuge (Autorità Giudiziaria competente: _____________________);
di NON avere figli minori, figli maggiorenni incapaci, figli maggiorenni portatori di handicap grave (art. 3, c.
3, L. 104/1992) figli maggiorenni economicamente non autosufficienti ricadenti nelle predette condizioni;
|_| di avere i seguenti figli maggiorenni economicamente autosufficienti:
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Nome (figlio/a) _______________________________ nato/a il _________________ a _________________
residente a ________________________________ in via _________________________________________
Nome (figlio/a) _______________________________ nato/a il _________________ a _________________
residente a ________________________________ in via _________________________________________
Nome (figlio/a) _______________________________ nato/a il _________________ a _________________
residente a ________________________________ in via _________________________________________
Nome (figlio/a) _______________________________ nato/a il _________________ a _________________
residente a ________________________________ in via _________________________________________
di essere a conoscenza che i figli maggiorenni suindicati saranno informati dell’avvio del
procedimento, in qualità di controinteressati (art. 7 L. 241/1990).
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DICHIARA INOLTRE
|_| di stabilire la corresponsione di un assegno periodico (|_| assegno di mantenimento - |_| assegno divorzile),
dell'importo di € _____________________, erogato dal/dalla Sig./Sig.ra ____________________________,
a favore del Sig./Sig.ra _______________________, con cadenza __________________________________.
|_| di non stabilire la corresponsione di un assegno periodico.
|_| di
volere la SEPARAZIONE PERSONALE dal coniuge su base consensuale
|_| di
volere lo SCIOGLIMENTO DEL MATRIMONIO su base consensuale
|_| di
volere la CESSAZIONE DEGLI EFFETTI CIVILI DEL MATRIMONIO su base consensuale
|_| di volere
allegato)
|_| di
la MODIFICA DELLE CONDIZIONI DI SEPARAZIONE/DIVORZIO (come da documento
NON concordare alcun PATTO DI TRASFERIMENTO PATRIMONIALE
Allegati alla presente dichiarazione:
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Il/la sottoscritto/a dichiara infine di essere informato/a, ai sensi del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti
saranno trattai, che con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa.
Sassari, lì ________________________
IL/LA DICHIARANTE
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Firma del/degli avvocati (se presenti)
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