Al Comune di CONCORDIA SULLA SECCHIA

Al Comune di CONCORDIA SULLA SECCHIA - Ufficio di Stato Civile
Piazza 29 maggio, 2
41033 CONCORDIA SULLA SECCHIA
Dichiarazione ai fini della richiesta congiunta di divorzio davanti all’Ufficiale dello Stato
Civile (art. 12 Legge 10 novembre 2014, n. 162 e art. 47 D.P.R. 445/2000).
 I sottoscritti
 Il sottoscritto
1 - Cognome e Nome ______________________________________________________
luogo e data di nascita _____________________________________________________
residente nel comune di ____________________________________________________
al seguente indirizzo _______________________________________________________
di cittadinanza____________________________________________________________
recapiti telefonici _________________________________________________________
email ___________________________________________________________________
2 - Cognome e Nome ______________________________________________________
luogo e data di nascita _____________________________________________________
residente nel comune di ____________________________________________________
al seguente indirizzo _______________________________________________________
di cittadinanza____________________________________________________________
recapiti telefonici _________________________________________________________
email ___________________________________________________________________
ai sensi di quanto previsto dall’art.12 Legge 10 novembre 2014, n. 162,
DICHIARANO - DICHIARA
di voler pervenire al divorzio personale secondo condizioni concordate.
A tal fine, consapevoli/e delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R.
n.445/2000 per le false attestazioni e dichiarazioni mendaci, della perdita dei benefici conseguenti
al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell’art. 75 del citato
D.P.R., dell’effettuazione di controlli sulla veridicità di quanto dichiarato, ai sensi dell’art. 71 del
citato D.P.R.,
DICHIARANO - DICHIARA
-
di aver contratto matrimonio con rito ____________________ (specificare se civile o religioso), in
-
che in data _____________________________ è stata omologata/dichiarata la separazione
-
-
-
data _______________, nel Comune di ___________________________;
personale consensuale / giudiziale tra i coniugi con provvedimento del Tribunale di
______________________________;
che in data_____________________________ è stata sottoscritta convenzione di
negoziazione assistita da avvocati per separazione personale, registrata dall’Ufficiale dello
Stato Civile del Comune di_______________________;
che in data_____________________________ è stata resa dinanzi all’Ufficiale dello Stato
Civile del Comune di_______________________dichiarazione di separazione personale,
confermata;
che sono trascorsi più di 6 / 12 mesi dalla comparizione dei coniugi davanti al Presidente del
Tribunale di ___________________________ avvenuta in data _______________ nella
procedura di separazione personale consensuale / giudiziaria;
-
che sono trascorsi più di 6 dalla data certificata di sottoscrizione della convenzione di
-
che sono trascorsi più di 6 dalla data della dichiarazione di separazione personale,
-
che non è ripresa la convivenza tra gli stessi (art. 3, primo comma, numero 2), lettera b) della

negoziazione assistita da avvocati per separazione personale;
confermata, resa dinanzi all’Ufficiale dello Stato Civile;
Legge 1 dicembre 1970, n. 898 e successive modificazioni);
di stabilire di comune accordo che_______________________________________________
corrisponderà a_________________________________________________ un assegno pari
ad Euro_________________con cadenza________________a partire dal_______________
a titolo di assegno divorzile;
 di non essere genitore/i di figli comuni;
 di non avere, in comune, figli minori, maggiorenni incapaci o portatori di handicap gravi ai sensi
dell’art. 3, comma 3, della Legge 5 febbraio 1992, n. 104, ovvero economicamente non
autosufficienti.
 di avere, in comune, i seguenti figli maggiorenni, capaci ed economicamente autosufficienti:
COGNOME E NOME
LUOGO E DATA DI NASCITA
COMUNE ED INDIRIZZO DI
RESIDENZA
Comunicano inoltre che
 era stato avviato, ma non concluso, un procedimento di divorzio con la precedente normativa
presso il Tribunale di ___________________________________________;
 alla data odierna non è stato avviato nessun altro procedimento di divorzio.
Si allega: fotocopia di un documento d’identità personale dei firmatari.
Luogo e data ________________________________
I dichiaranti – Il dichiarante
(firma per esteso e leggibile)
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Il titolare del trattamento dei dati personali da Lei sopra riportati è l’Ufficiale dello Stato Civile del Comune di Concordia
sulla Secchia, Piazza 29 Maggio, 2. Le rammentiamo, infine, che Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7
Legge 196/03.