la radiografia del mese

la radiografia del mese
Lesione polmonare cistica in un paziente
con tosse ed eosinofilia*
Waldemar Hosch, MD; Erich Hecker, MD; Günter W. Kauffmann, MD, PhD;
Thomas Junghanss, MD
U
(CHEST Edizione Italiana 2005; 1:60-62)
n uomo di 18 anni originario del Kazakistan, e
residente in Germania nei 20 mesi precedenti,
durante una breve vacanza nel suo paese originario
si rivolge presso un ospedale locale lamentando
dispnea ed emottisi. Alla radiografia del torace sono
visibili gli esiti di molteplici punture diagnostiche di
una lesione cistica polmonare, in assenza di una diagnosi definita. Dopo essere transitato dalla Germania, il paziente si presenta alla nostra osservazione
con tosse persistente. All’esame obbiettivo, il paziente è apiretico, con assenza di murmure respiratorio alla base del polmone destro. Gli esami laboratoristici di routine sono nella norma, con l’esclusione
di un’elevata conta leucocitaria (12.300 cell/mm3) ed
una marcata eosinofilia del 30%. Il dosaggio delle
IgE è elevato (1.224 U/mL). La radiografia del torace mette in evidenza una voluminosa cisti alla base
dell’emitorace destro (Figura 1). Viene quindi eseguita da una TC del torace (Figura 2 e 3).
Qual è la diagnosi ?
*Dai Department of Radiology (Dott. Hosch e Kauffmann) e
Thoracic Surgery (Dott. Hecker), Clinical Tropical Medicine
Unit (Dott. Junghanss), Department of Tropical Hygiene and
Public Health, University Hospital of Heidelberg, Germania.
Manoscritto ricevuto il 10 febbraio 2003; revisione accettata il
7 giugno 2004.
La riproduzione di questo articolo è vietata in assenza di autorizzazione scritta dell’American College of Chest Physicians
(e-mail: [email protected]).
Corrispondenza: Waldemar Hosch, MD, Abt. Radiodiagnostik,
Universität Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 110, 69115 Heidelberg,Germany; e-mail: [email protected]
(CHEST 2004; 126:1982-1984)
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FIGURA 1. Radiografia del torace che evidenzia una voluminosa
cisti alla base dell’emitorace destro.
La radiografia del mese
FIGURA 2. TC del torace con finestra mediastinica, in cui è visibile la lesione polmonare e la presenza di una membrana libera
all’interno del liquido.
FIGURA 3. TC del torace con finestra polmonare, in cui è visibile
un livello idro-aereo ed una fistola alla periferia della lesione.
CHEST / Edizione Italiana / VII / 1 / GENNAIO-MARZO, 2005
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Diagnosi: Echinococcosi polmonare cistica
(Idatidosi polmonare)
La TC del torace mostra una lesione polmonare
con un livello idro-aereo, una membrana libera all’interno della cavità ed una fistola alla sua periferia
(Figura 2 e 3). Questi riscontri sono patognomonici
per Echinococcosi polmonare. La diagnosi viene
confermata dalla sierologia.
L’Echinococcosi polmonare è una malattia a distribuzione mondiale, particolarmente comune nell’Area del Mediterraneo, nell’Africa Settentrionale ed
Orientale, in Medio Oriente, in Sudamerica, in Australia e Nuova Zelanda. L’agente eziologico è rappresentato dall’Echinococcus granulosus. Il ciclo
vitale di questo microrganismo coinvolge due ospiti.
I vermi adulti vivono della mucosa intestinale dell’ospite definitivo, più comunemente i cani. Gli esseri
umani possono diventare ospiti intermedi dopo l’ingestione delle uova del parassita. Le oncosfere dotate di uncino migrano attraverso la mucosa intestinale ed entrano nelle venule e nei vasi linfatici. Il
fegato filtra approssimativamente il 75% di queste
oncosfere, mentre il polmone ne filtra circa il 15%;
dal 10 al 15% di esse possono raggiungere qualsiasi
altro organo attraverso la circolazione sistemica.1-3
Le cisti di Echinococco sono formate da due strati
fondamentali: la “pericisti”, composta da cellule
modificate dell’ospite che formano uno stato fibroso
e dalla “endocisti”, con all’interno la sua membrana
germinativa e lo strato laminare esterno. La capsula
originaria e i protoscolici originano dalla membrana
germinativa, che produce anche il liquido cistico.
Nelle cisti attive il liquido si presenta chiaro e contiene solitamente i protoscolici. Il liquido è altamente antigenico e può causare reazioni di ipersensibilità di tipo I. Il distacco di cellule dalla lesione
originaria può dare luogo a cisti secondarie di Echinococco.1
In corso di Echinococcosi, il polmone presenta alcune caratteristiche specifiche. Il tessuto polmonare
favorisce una crescita rapida delle cisti, rispetto al
tessuto epatico. Le cisti possono assumere dimensioni fino a 10-20 cm di diametro con possibilità di
sintomi significativi. A differenza delle cisti epatiche,
le calcificazioni delle cisti polmonari sono molto rare
(0,7%). Durante la loro crescita le cisti polmonari
possono giungere ad erodere i bronchioli, in modo
che l’aria può entrare nelle cavità attraverso fistole
cisto-bronchiali. Ciò spiega la comparsa di un sottile
strato di aria nella porzione superiore della cisti,
anche conosciuto come segno del menisco. Se l’aria
continua a riempire lo spazio tra la cisti e la mem-
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brana laminare, i due strati possono separarsi completamente, e la endocisti può galleggiare liberamente nel liquido, causando il segno visibile in
Figura 2. Il liquido e il contenuto della cisti possono,
inoltre, penetrare nell’albero bronchiale, causando
tosse, emottisi, polmonite eosinofila allergica e, come nel nostro caso, reazione anafilattica. Se il contenuto della cisti solitaria viene espulso completamente, il paziente può anche guarire. Tuttavia, è
abbastanza comune che si verifichi infezione batterica della cavità residua.2-4
Il trattamento di scelta della Echinococcosi polmonare è rappresentato dalla chirurgia, preceduta
da una profilassi pre-operatoria con albendazolo.
Cisti semplici non complicate, con caratteristiche di
inattività (ad esempio calcificazioni) possono essere
lasciate in sede ma dovrebbero essere controllate
con radiografia del torace con regolarità.2-4
Il nostro paziente mostrava diversi segni e sintomi
altamente suggestivi per Echinococcosi cistica del
polmone. Innanzitutto, era cresciuto in un’area ad
elevata prevalenza di echinococcosi cistica. Aveva
lamentato sintomi di dispnea (dovuta alla voluminosa dimensione della cisti), tosse ed emottisi causata dall’erosione dei bronchioli e dalla formazione
di una fistola. Ciò gli aveva causato una reazione
allergica con eosinofilia ed elevato dosaggio delle
IgE. La radiografia del torace mostrava la presenza
della cisti, anche se la TC del torace evidenziava
importanti informazioni morfologiche, come il distacco della membrana e la presenza della fistola
cisto-bronchiale, che rendevano possibile la diagnosi
di cisti da Echinococco (Figura 2 e 3).
Il paziente veniva quindi operato con successo,
previa chemioterapia con albendazolo. Si rendeva
necessario il ricorso ad una lobectomia inferiore a
causa dell’estensione del tessuto pericistico, danneggiato altresì dalle punture diagnostiche eseguite in
Kazakistan.
BIBLIOGRAFIA
1 Eckert J, Gemmell MA, Meslin F-X, et al, eds. WHO/OIE
manual on echinococcosis in humans and animals: a public
health problem of global concern. Paris, France: World
Health Organization/World Organisation for Animal Health,
2001; 20–47
2 Perdrosa J, Saiz A, Arrazola J, et al. Hydatid disease: radiologic and pathologic features and complications. Radiographics 2000; 20:795–817
3 Beggs I. The radiology of hydatid disease. AJR Am J Roentgenol 1985; 145:639–648
4 Gottstein B, Reichen J. Hydatid lung disease (echinococcosis/hydatosis). Clin Chest Med 2002; 23:397–408
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