Modulo di domanda - Comune di Arezzo

Al Direttore dell’Ufficio
Servizi Educativi, Scuola, Famiglia
e Tutela Minori
del Comune di Arezzo
DOMANDA DI ISCRIZIONE
ALLE SCUOLE COMUNALI PER L’INFANZIA
per l’anno scolastico 2017/2018
COMPILARE LA DICHIARAZIONE IN CARATTERE STAMPATELLO
(barrare le voci che interessano)
IL /LA SOTTOSCRITT….
________________________________________________________
(cognome e nome)
In qualità di : genitore
esercitante la tutela legale
FA RICHIESTA DI AMMISSIONE
ALLA SCUOLA COMUNALE PER L’INFANZIA
FA RICHIESTA DI AMMISSIONE
AD ALTRA SCUOLA COMUNALE PER TRASFERIMENTO DALLA
SCUOLA COMUNALE DELL’INFANZIA DI _______________________
PER IL/LA BAMBINO/A
______________________________________________________
(cognome e nome)
nato/a a____________________ il_____________ residente a ___________
via______________________________ n°_____ tel. ___________________
e mail:_________________________ fax: ____________________________
cittadinanza ____________________________.
1
SCELTA DELLA SCUOLA PER L’INFANZIA
(Indicare con un numero progressivo l’ordine delle preferenze)
ACROPOLI
via B.Angelico,1
Tel.0575/24634
Orari di frequenza
corto: 7,30-14/14,30
lungo: 7,00-16,00
posti disponibili 35 di cui
2 riservati a bambini con disabilità
VILLA SITORNI
loc. Sitorni,1 (Giovi )
Tel. 0575/362009
Orari di frequenza
corto: 7,30-14/14,30
lungo: 7,00-16,00
prolungato 7,00-17,30
posti disponibili 15
PALLANCA
L.go 2 Giugno
Tel. 0575/910397
Orari di frequenza
corto: 7,30-14/14,30
lungo: 7,00-16,00
prolungato 7,00-17,30
posti disponibili 46 di cui
1 riservato a bambini con disabilità
DON MILANI
via Bellini, 37 ( San Leo )
Tel. 0575/380298
Orari di frequenza
corto: 7,30-14/14,30
lungo: 7,00-16,00
prolungato 7,00-17,30
posti disponibili 31
ORCIOLAIA
via Orciolaia,7
Tel.0575/20283
prolungato
7,00-17,30
Orari di frequenza
corto: 7,30-14/14,30
lungo: 7,00-16,00
prolungato 7,00-17,30
posti disponibili 31 di cui
1 riservato a bambini con disabilità
La tipologia oraria di tempo prolungato (16,00-17,30), nei Servizi sopra riportati (escluso Acropoli),
sarà attivata solo ed esclusivamente in presenza di non meno di 10 bambini richiedenti e frequentanti.
Si informa che per l’anno scolastico 2017/18 è in atto un procedimento di passaggio alla Stato della
scuola comunale dell’infanzia Acropoli.
Chiede di essere interpellato/a per scuole non indicate fra le
preferenze sopra espresse
Chiede di non essere interpellato/a per scuole non indicate
fra le preferenze sopra espresse
N.B. L’ammissione in scuole non indicate fra le preferenze potrà avvenire
solo quando saranno esaurite le preferenze espresse in graduatoria.
2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA’
ai sensi degli artt. 46 , 47 e dell’art.3 ( qualora cittadino straniero UE o extra UE) del
D.P.R n.445/2000 “Testo Unico sulla Documentazione Amministrativa”
DATI RELATIVI ALLA
MADRE/TUTORE
DICHIARA
DATI RELATIVI AL
PADRE/TUTORE
Cognome e nome
Cognome e nome
___________________________________________
nata a
il
___________________________________________
nato a
il
___________________________________________
residente a
via n.
___________________________________________
residente a
via n.
telefono
telefono
C..F. ………………………………………………………………..
C..F. ………………………………………………………………..
PRECEDENZE
A)
bambino orfano di uno o di entrambi i genitori
bambino disabile o con grave disagio sociale accertato da parte
dei Servizi Sociali e/o Sanitari (specificare)__________________
IMPORTANTE: i bambini portatori di handicap, con connotazione di gravità, saranno
ammessi secondo i limiti previsti dalla normativa vigente.
bambino in affidamento temporaneo
B)
COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE
B.1) NUCLEO FAMILIARE (Per nucleo familiare si intende la famiglia anagrafica del
bambino. Si deve fare riferimento alle persone che compongono il nucleo familiare del bambino alla data di
scadenza del bando).
Legenda:
• il dichiarante ( codice D )
• il coniuge del dichiarante (codice C )
• bambino/a per il/la quale si richiede l’iscrizione (codice B)
• altri figli /e minori del dichiarante e / o del coniuge, se con essi conviventi (codice F)
• le altre persone presenti nello stato di famiglia del dichiarante (codice P )
codice
Cognome
nome
Data di nascita
3
B.2) FAMIGLIA MONOPARENTALE
riconoscimento del bambino da parte di un solo genitore
affidamento esclusivo del bambino ad un solo genitore dopo
sentenza di separazione o altro atto giudiziario definitivo
affidamento condiviso del bambino ma con collocamento assolutamente
prevalente presso uno solo dei genitori
condizione di fatto accertata dal Servizio Sociale territoriale (segnalazione
scritta per situazione già nota al Servizio Sociale interessato)
B.3)
FRATELLI
il bambino per il quale si fa domanda ha un gemello
il bambino ha fratelli/sorelle che frequenteranno nello stesso plesso
scolastico, nido o scuola comunale dell’infanzia indicato/a come 1°
preferenza, nell’anno scolastico per cui si fa domanda.
B.4)
ALTRE SITUAZIONI
il bambino è adottato o è in affidamento preadottivo
presenza nel nucleo familiare del bambino di un familiare con
riconoscimento dell’handicap ai sensi della L. 104/92 (indicare a quale
familiare si riferisce e dove si può richiedere la suddetta certificazione)
________________________________________________________________
presenza nel nucleo familiare del bambino di un familiare con invalidità
permanente nella misura del 100% (indicare a quale familiare si riferisce e dove
si può richiedere la suddetta certificazione)
________________________________________________________________
il bambino per cui si fa domanda ha frequentato per tutto l’anno
scolastico 2016/17 il nido comunale_______________________.
C)
SITUAZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI
(padre/tutore)
(madre/tutore)
IN MOBILITÀ/PRECARIA
dal____________________________
IMPEGNATA IN LAVORI SOCIALMENTE
UTILI presso____________________
dal ____________________
e iscritto nelle liste di mobilità del Centro
per l’Impiego
di ________________dal ____________
di ________________dal ____________
°°°°°°°°°°°
accesso allegati) iscritta al Centro per
l’Impiego di ____________________
dal __________________
IMPEGNATO IN LAVORI SOCIALMENTE
UTILI presso____________________
dal ____________________
e iscritta nelle liste di mobilità del Centro
per l’Impiego
DISOCCUPATA (vedi criteri di
IN MOBILITÀ/PRECARIO
dal____________________________
°°°°°°°°°°°
DISOCCUPATO (vedi criteri di
accesso allegati) iscritto al Centro per
l’Impiego di ____________________
dal __________________
4
(madre/tutore)
Se l’iscrizione al Centro per l’impiego è
inferiore a 12 mesi specificare la motivazione:
prima iscrizione
licenziamento dal__________________
(padre/tutore)
Se l’iscrizione al Centro per l’impiego è
inferiore a 12 mesi specificare la motivazione:
prima iscrizione
licenziamento dal__________________
°°°°°°°°°°°°
STUDENTESSA iscritta a __________
°°°°°°°°°°°°
________________________________
________________________________
CASALINGA
__________________________________
OCCUPATA
STUDENTE iscritto a __________
CASALINGO
___________________________________
OCCUPATO
Dipendente
Dipendente
__________________________________
__________________________________
Nome e indirizzo Ente o Ditta per cui lavora
Nome e indirizzo Ente o Ditta per cui lavora
__________________________________
__________________________________
Indirizzo sede di lavoro
Indirizzo sede di lavoro
__________________________________
Tipo di lavoro svolto
__________________________________
Tipo di lavoro svolto
__________________________________
Orario di lavoro settimanale (totale ore)
__________________________________
Orario di lavoro settimanale (totale ore)
attualmente in cassa integrazione
dal _________________________
Autonoma/libera prof.ta
attualmente in cassa integrazione
dal _________________________
Autonomo/libero prof.ta
__________________________________
________________________________
Nome azienda
Nome azienda
_________________________________
________________________________
Indirizzo della sede di lavoro
Indirizzo della sede di lavoro
_____________________________________
Orario di lavoro settimanale (totale ore)
_____________________________________
Orario di lavoro settimanale (totale ore)
_____________________________________
Iscrizione Albo Professionale (specificare Albo)
_____________________________________
Iscrizione Albo Professionale (specificare Albo)
_____________________________________
Partita IVA
_____________________________________
Partita IVA
5
(padre/tutore)
(madre/tutore)
Impegnata nel corso di
specializzazione post- laurea
con obbligo di frequenza
Impegnato nel corso di
specializzazione post- laurea
con obbligo di frequenza
_____________________________
_____________________________
Specificare specializzazione
Specificare specializzazione
____________________________________
Sede
____________________________________
Orario di frequenza settimanale obbligatoria
(totale ore)
____________________________________
__________________________________
Orario di frequenza settimanale obbligatoria
(totale ore)
_______________________________________
Impegnata nel corso di
Orientamento professionale
con obbligo di frequenza
_____________________________
Specificare corso
____________________________________
Sede
____________________
Orario di frequenza settimanale obbligatoria
(totale ore)
____________________________________
Sede
Impegnato nel corso di
Orientamento professionale
con obbligo di frequenza
_____________________________
Specificare corso
____________________________________
Sede
__________________________________
Orario di frequenza settimanale obbligatoria
(totale ore)
ALTRO : _________________________
ALTRO : _________________________
____________________________________
_____________________________________
 PENDOLARE
 PENDOLARE
 PERMANE FUORI CASA PER PIU’
 PERMANE FUORI CASA PER PIU’
GIORNI CONSECUTIVI
GIORNI CONSECUTIVI
PENDOLARE è chi quotidianamente si sposta dal luogo di residenza del bambino alla
sede di occupazione, distante oltre 30 Km.
PENDOLARE è anche chi:
non ha una sede di lavoro fissa ma svolge la sua attività prevalentemente in varie
località distanti oltre 30 Km. es.agenti di commercio, informatori, autisti, trasportatori,
ispettori, tecnici manutentori ecc.
D)
SITUAZIONE ECONOMICA DEL NUCLEO FAMILIARE
DEL MINORE ( ISEE )
(la dichiarazione ISEE non è obbligatoria-vedi criteri di accesso allegati)
ISEE AI SENSI DEL DPCM 159/2013
La dichiarazione ISEE non è obbligatoria e può servire:
- per attribuzione punteggio ( vedi criteri di accesso)
- per richiedere retta agevolata (il modulo si può presentare contestualmente alla domanda)
6
□ Valore ISEE del nucleo familiare del minore, calcolato ai sensi del DPCM 5 Dicembre
2013 n. 159 pari ad € _____________, con attestazione INPS n. _______________
del___________.
□
Di aver presentato la Dichiarazione Sostitutiva Unica (DSU) ai fini del calcolo
dell’ISEE
presso
______________
in
data
__________
protocollo
n.______________________ o, a tal fine, allega relativa ricevuta di presentazione,
consapevole del fatto che sarà cura dell’Ufficio verificare il valore ISEE certificato
dall’INPS ai fini dell’attribuzione del relativo punteggio.
N.B. Le domande incomplete verranno valutate, ai fini dell’attribuzione del
punteggio, solo per le informazioni in esse contenute.
IL/LA SOTTOSCRITTO/A PADRE/MADRE ( i cui dati anagrafici compaiono nel
presente modulo )
DICHIARA
che quanto affermato in ogni parte della presente domanda corrisponde al vero
ED INOLTRE
è consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445
del 28/12/00 per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza
dall’assegnazione del servizio;
si impegna a produrre i documenti richiesti nell’ambito dei controlli previsti;
prende atto che la percentuale da sottoporre al controllo a campione è determinata dal
responsabile del procedimento ai sensi del Disciplinare sui controlli delle autocertificazioni,
adottato dal Comune di Arezzo con atto di G.C. n.629 del 12/12/2013.
IN CASO DI ASSEGNAZIONE DEL POSTO DICHIARA
di aver preso conoscenza delle norme che regolano il funzionamento dei Servizi, nonché
del procedimento di ammissione ai Servizi e di impegnarsi al loro rispetto;
di essere a conoscenza che:
- in caso di assegnazione del posto, dopo due rinunce consecutive, la domanda verrà
collocata all’ultimo posto della graduatoria;
- che in assenza di riposta la domanda verrà annullata per il periodo di validità della
graduatoria;
- che l’ accettazione di un posto seguita da rinuncia dello stesso non dà diritto a chiamate
successive per tutto il periodo di validità della graduatoria vigente;
di impegnarsi a corrispondere le somme fissate dall’Amministrazione Comunale con atto di
G.C. per l’erogazione del servizio, con regolarità e per l’intera durata dell’anno scolastico;
di prendere atto che la tassa d’iscrizione dovrà comunque essere corrisposta in caso di
rinuncia successiva al 31 Agosto.
7
DICHIARA INFINE
Che il proprio/a figlio/a è in regola con le vaccinazioni effettuate presso la
ASL________________.
Che il proprio/a figlio/a non ha effettuato le vaccinazioni.
Che il proprio/a figlio/a è esonerato/a dalle vaccinazioni con certificato rilasciato dalla
ASL______________
IMPORTANTE: Per quanto attiene le vaccinazioni obbligatorie questa Amministrazione applicherà le
disposizioni regionali di legge in vigore al momento della riapertura dei Servizi.
ACCONSENTE a che i dati indicati in domanda siano trattati per le finalità riguardanti la
concessione della prestazione e che gli stessi potranno essere forniti ad altri soggetti pubblici
per lo svolgimento delle rispettive funzioni istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai
regolamenti e nell’ambito della normativa sulla trasparenza e sul diritto di accesso ai dati ai
sensi della L. 241/90.
INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI ( artt 7 e 13 del D.lgsl 196/03 “Codice in
Materia di Protezione dei Dati Personali”)
I dati personali ed eventualmente sensibili, acquisiti con la dichiarazione sostitutiva:
a) devono essere forniti necessariamente per determinare il punteggio per l’inserimento nella
graduatoria ai fini dell’ammissione alle scuole comunali per l’infanzia;
b) sono raccolti dagli Enti competenti ( enti erogatori, comuni e centri di assistenza fiscale) ed
utilizzati , anche con strumenti informatici , al solo fine di erogare le prestazioni agevolate;
c) possono essere scambiati fra i predetti Enti o comunicati al Ministero delle Finanze ed alla
Guardia di Finanza per i controlli previsti;
d) il dichiarante può rivolgersi, in ogni momento , agli Enti ai quali ha presentato la
dichiarazione o la certificazione per verificare i dati che lo riguardano e per chiederne
eventualmente il blocco ed opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione.
Il Responsabile del procedimento di ammissione è la dott.ssa Mara Pepi
Gli interessati possono prendere visione degli atti del procedimento presso l’Ufficio Servizi
Educativi , Scuola, Famiglia e Tutela Minori del Comune di Arezzo.
Firma del/la dichiarante
Firma dell’addetto all’ufficio
( un genitore o chi ne fa le veci )
_______________________________
_____________________________
Arezzo, ___/___/________
ATTENZIONE: bisogna firmare la domanda davanti all’incaricato della raccolta .
Nel caso in cui la domanda sia spedita o consegnata da altri si deve allegare la fotocopia
di un documento di riconoscimento, valido, del genitore o dell’esercente la tutela legale , che
ha firmato la domanda stessa.
Per coloro che intendessero compilare il modulo di domanda tramite INTERNET, potranno
farlo accedendo al sito internet : www.comune.arezzo.it , cercare su “strumenti on line”
“domande scuola on line”.
da ritagliare e conservare- -
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PRO MEMORIA PER I GENITORI:
14 Marzo ……………..ultimo giorno utile per presentare domanda
6 Aprile. ……………… pubblicazione graduatoria provvisoria
7 – 12 Aprile. …….……presentazioni istanze di revisione avverso graduatoria provvisoria *
28 Aprile ……………....pubblicazione graduatoria definitiva
2 – 15 Maggio………….accettazione ( o rinuncia) del posto assegnato **
*Le istanze di riesame possono essere presentate da parte degli interessati purchè
attinenti a situazioni esistenti alla data del bando e già dichiarate nella domanda
stessa.
** La mancata accettazione del posto, entro i termini previsti, comporta la perdita del
diritto al posto e l’annullamento della domanda.
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