Club Italiano del Terranova

Al presidente del
Club Italiano del Terranova
c/o SEGRETERIA - Via Manzoni 10 - Fraz. Ramuscello
33079 - SESTO AL REGHENA (PN)
cell. +39 339 1123236 fax +39 043 4691282
e-mail: [email protected]
DOMANDA DI ISCRIZIONE
NUOVO SOCIO
ENTRY FORM
COGNOME
NOME
PROFESSIONE
COD. FISCALE
NATO A
IL (gg/mm/aa)
Surname
Name
Profession
Cod. Fiscale
Born
Date Of Born
VIA/N. CIVICO
CAP
Address/City
Zip-Codo
LOCALITÀ
PROVINCIA
Country
TEL.
FAX
Phone
Fax
e-mail
E-Mail
DICHIARO DI POSSEDERE IL/I CANE/I DI TERRANOVA
DECLARES HE/SHE OWN THE NEWFOUNDLAND DOG:
NOME
Name
LOI
COLORE
SESSO
MICROCHIP
TATUAGGIO
MADRE
PADRE
ALLEVATORE
NATO IL
Color
Loi N.
Microchip
Sex
Tatoo N.
Dam
Sir
Breeder
Born Dd/Mm/Yyyy
Chiedo di entrare a far parte del CLUB ITALIANO DEL TERRANOVA.
Dichiaro di aver preso visione dello Statuto del Club e mi impegno a osservare le norme statutarie e la disciplina relativa
nonché le disposizioni emanate dal Consiglio o dall’Assemblea.
(Ask to enter CLUB ITALIANO DEL TERRANOVA. Declares he/she had reed the statute CIT and the provisions issued by the Board of Directors
and/or by Assembly)
Quota sociale annuale euro 40,00 (Soci ordinari) euro 70,00 (Soci sostenitori)
Annual dues:
(Ordinary member)
(Supporter Member)
Allego l’importo di euro
Enclosed euro
Con la sottoscrizione della presente domanda dichiaro di aver preso visione dell’informativa allegata sul
trattamento dei dati ex D.Lgs. 196/2003 e relativo consenso.
LUOGO E DATA
Place, Date
FIRMA
Signature
Firme dei due soci presentatori (indispensabili per l’accoglimento della domanda)
Signature Of Two Presenter Members, Indispensable In Orde That The Form May Go On, According To The Statute.
COGNOME E NOME
FIRMA
COGNOME E NOME
FIRMA
Surname, Name
Surname, Name
Signature
Signature
Pagamenti - Payment
- Contanti - Cash
- Assegno “non trasferibile” intestato a Club Italiano del Terranova
- Bonifico Bancario - Banck Tranfer - intestato a Club Italiano del Terranova - UNICREDIT BANCA, Corso Roma - 03881 Spilimbergo (PN)
COORDINATE BANCARIE: IBAN = IT 83 N 02008 65033 000100878724 - BIC = UNCRITB1UU1
INVIARE via mail a: [email protected] o fax al n. +39 0434 691282 oppure per posta a:
or to:
Sand to e-mail to:
or by fax:
CLUB ITALIANO DEL TERRANOVA
c/o SEGRETERIA Via Manzoni, 10 - Fraz. Ramuscello - 33079 SESTO AL REGHENA (PN) info cell. +39 339 1123236
Club Italiano del Terranova
Sede Sociale c/o E:N:C:I: - Viale Corsica, 20 - 20137 Milano (MI)
INFORMATIVA ex art. 13 D.lgs. 196/2003
Desideriamo informarLa che il Decreto Legislativo del 30 giugno 2003 Nr. 196 garantisce che il trattamento dei dati
personali, ordinari e sensibili delle persone fisiche e giuridiche si svolga nel rispetto dei loro diritti, delle libertà fondamentali, nonché della loro dignità, con particolare riferimento alla riservatezza e all’identità personale.
Ai sensi dell’articolo 13 della citata legge, Le formiamo le seguenti informazioni:
- Il trattamento dati previsto ha le seguenti finalità: adempimento degli obblighi contabili e fiscali, attività di divulgazione della cinofilia e miglioramento del cane di razza attraverso l’organizzazione di manifestazioni, convegni ed
altre iniziative a carattere cinotecnico e/o zootecnico, attività promozionali, relazioni con il pubblico. i dati saranno
utilizzati dal Club Italiano del Terranova per promuovere la crescita dell’associazione.
- Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: in forma cartacea e/o automatizzata.
- Nel caso vengano utilizzati anche strumenti informatici per comunicazioni via web o --mail, le modalità per garantire
i livelli minimi di sicurezza sono le seguenti: utilizzo di adeguato antivirus, cambio periodico della password, copiatura dei materiali su dischetti con adeguata custodia degli stessi, formazione di responsabilità del responsabile del
trattamento.
- I dati potranno essere comunicati all’ENCI per gli scopi istituzionali, a consulenti e liberi professionisti, agli associati.
- Il responsabile del trattamento è: CLUB ITALIANO DEL TERRANOVA - Sede sociale c/o ENCI - Viale Corsica, 20 - 20137
MILANO.
- Il responsabile del trattamento indicato è: CRISTINA DAL MAS, Via Manzoni, 10 - Fraz. Ramuscello - 33079 SESTO AL
REGHENA (PN)
- Il rappresentante del titolare del territorio è: ADRIANA GRIFFA, Strada Superga, 192 - 10132 TORINO (TO)
In relazione al trattamento previsto Lei potrà esercitare presso le competenti Sedi i diritti previsti dall’Art. 7 della norma
citata. In caso di rifiuto a comunicare tutti i dati personali richiesti, il Club Italiano del terranova si riserva di valutare le
conseguenze di tale decisione, impegnandosi ad avvertire tempestivamente nel caso in cui non permettesse di dare
seguito in tutto o in parte alle attività istituzionali.
Con riferimento alla suesposta informativa, il socio
ACCONSENTE
NON ACCONSENTE
alla comunicazione dei dati personali riferiti all’iscritto indirizzo, telefono, fax, e-mail, ai terzi interessati
(firma del socio)
ACCONSENTE
NON ACCONSENTE
al trattamento dei dati sensibili o giudiziali strettamente inerenti alle finalità connesse all’iscrizione al Club
Italiano del Terranova
(firma del socio)
DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003, ART. 7 (Diritto al recesso ai dati personali ed altri diritti)
1. L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche
se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a) dell’origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5,
comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati e che possono
venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L’interessato ha diritto di ottenere:
a) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o
successivamente trattati;
c) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e B) sono state portate a conoscenza, anche per quanto
riguarda il loro contenuto, ci coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale
adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al
diritto tutelato.
4. l’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano ancorché pertinenti allo scopo della
raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o
per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.