Emovigilanza Rapporto annuale 2011

Emovigilanza Rapporto annuale 2011
Estate 2012
1
Emovigilanza
Rapporto annuale
2011
Il rapporto annuale è allestito da:
Med. pract. Morven Rüesch e
Dr. med. Markus Jutzi
Clinical Reviewer
Haemovigilance / Swissmedic
[email protected]
[email protected]
Ulteriori informazioni sono scaricabili da:
www.swissmedic.ch/haemo.asp
2
Sommario
1.
1.1
1.2
1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.3.4
1.4
1.4.1
1.4.2
1.4.3
1.5
1.5.1
1.5.2
1.6
1.6.1
1.6.2
2.
2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
3.
4.
Editoriale
Notifiche pervenute
In generale
Evoluzione delle notifiche
Reazioni trasfusionali (RT)
Frequenza
Imputabilità (relazione con la trasfusione)
Gravità
Reazioni trasfusionali secondo
l‘emocomponente
Statistiche trasfusionali e rischi in
Svizzera 2011
Statistiche trasfusionali
Tassi di notifica
Rischi legati alla trasfusione
Infezioni trasmesse mediante transfusione (contaminazione batterica di
emoprodotti labili, infezioni virali
trasmesse da emocomponenti)
Notifiche di infezioni trasmesse mediante
trasfusione
Risultati delle procedure di «look back»
effettuate dal CNR (Centro di riferimento
per le infezioni trasmesse per via ematica
in ambito sanitario)
Eventi IBCT (errore trasfusionale) e
Near Miss (NM, errore mancato)
IBCT
Eventi Near Miss
Casi emblematici
Reazioni trasfusionali di grado 3
Reazioni caratterizzate soprattutto da
«disturbi respiratori»
• Insufficienza respiratoria acuta associata
a trasfusione (Transfusion related acute
lung injury, TRALI)
• Ipervolemia (Transfusion associated
circulatory overload, TACO)
• Dispnea associata a trasfusione (Transfusion associated dyspnoea, TAD)
Reazione trasfusionale emolitica (RTE)
RT allergiche gravi
RT ipotensiva
Contaminazione batterica
altre RT interessanti
Casi IBCT
Casi di NM
Abbreviazioni
Bibliografia
3
4
4
4
4
4
5
6
8
10
10
10
12
14
14
14
14
15
16
18
18
18
19
20
21
21
21
22
24
26
27
3
Editoriale
L’emovigilanza è spettacolare proprio nel suo modo
di fare tranquillo, controllato, lontano dai riflettori.
Con acribia, coscienza delle proprie responsabilità e
tenacia, i suoi specialisti stabiliscono, fan rispettare e
sviluppano elevati standard di sicurezza per l’impiego
di sangue ed emoprodotti.
Qualche cenno storico: la Francia fu il primo Paese
europeo a introdurre, nel 1993, un sistema di notifica obbligatoria di eventi indesiderati legati a una
trasfusione. Seguirono la Gran Bretagna e i Paesi del
BENELUX. La Svizzera, dapprima, definì un sistema di
notifiche volontarie (CSFV e ST CRS) e nel 1998 entrò
a far parte del neoistituito European Haemovigilance
Network (EHN). Diventato nel 2011 l’International
Haemovigilance Network (IHN), vi aderiscono attualmente circa 30 Paesi.
Entrata in vigore nel 2002, la nuova legge sugli agenti
terapeutici obbliga i fabbricanti e utilizzatori a nominare un responsabile dell’emovigilanza. Quanto agli
utilizzatori di emoprodotti labili, sono tenuti a istituire un sistema di garanzia della qualità. Le pubblicazioni specializzate in quest’ambito si susseguono oramai
a ritmo elevato, prendendo in considerazione vari
aspetti: sistemi di emovigilanza interni agli ospedali, sistemi di garanzia della qualità per l’applicazione
di emocomponenti, metodologia d’analisi batteriologica in caso di sospetta contaminazione batterica
di un emoprodotto oppure classificazione e accertamento delle reazioni trasfusionali. Senza contare altri
progressi, quali il consolidamento della prevenzione
delle TRALI mediante la strategia «male-donor-only»
o l’introduzione della procedura di inattivazione di
patogeni per tutti i concentrati piastrinici.
Per gli specialisti del settore, le giornate di studio e i
workshop sono periodicamente un’eccellente occasione per consolidare il proprio operato riferendosi agli
standard più attuali di buona prassi. Un’emovigilanza
lontana dai riflettori, si diceva. Ma aggiungiamo: capace di una motivazione a tutta prova e di un impatto certamente considerevole. Ai suoi esperti un
sentito grazie.
Jürg Schnetzer
Direttore di Swissmedic
4
1. Notifiche pervenute
1.1
In generale
Nel 2011 Swissmedic ha ricevuto complessivamente
1549 notifiche di emovigilanza.
1044 di queste notifiche hanno descritto reazioni
trasfusionali (RT): 24 RT hanno presentato le caratteristiche di un cosiddetto «evento doppio» ossia, ad
esempio, un’ipervolemia («transfusion associated
circulatory overload» TACO) e una concomitante RT
febbrile non emolitica (RTFNE). 1068 notifiche sono
state classificate tra le RT, 38 tra gli errori trasfusionali
(«incorrect blood component transfused», IBCT) e 467
tra gli errori mancati («near miss», NM).
Uno sguardo all’ultimo decennio mostra che il numero complessivo delle notifiche è aumentato continuamente. Il grafico 2 illustra l’evoluzione dal 2007
al 2011, che vede in crescita tanto le reazioni trasfusionali quanto gli eventi NM. Sull’insieme delle notifiche, la quota di questi ultimi è passata dal 21 per
cento nel 2007 al 30 per cento nel 2011. Queste cifre
confermano una maggiore attenzione degli operatori sanitari, tanto per le possibili reazioni trasfusionali
quanto per gli errori di procedura.
Nel rapporto sull’emovigilanza per il 2008*, a pagina
5, si trova una presentazione schematica e commentata dei vari tipi di evento (RT, NM e IBCT) (1).
Grafico 1:
1.3
Numero di notifiche 2002 - 2011
1304
1400
1084 1092
1200
1000
790
800
468
600
400
Oltre alle categorie già menzionate (TACO e RTFNE),
per i vari tipi di RT utilizziamo le seguenti abbreviazioni: Allo-AC = allo-anticorpi, allo-immunizzazione;
RTE = reazione trasfusionale emolitica; TAD = «transfusion associated dyspnoea», ossia dispnea associata
a trasfusione; TRALI = «transfusion related acute lung
injury», ossia insufficienza respiratoria acuta associata a trasfusione; PPT = porpora post-trasfusionale.
1549
1600
950
579 613
271
La ripartizione percentuale delle diverse RT non è
cambiata molto nel corso degli ultimi anni. Se sommati, i tre tipi di reazione più osservati (RTFNE, alloimmunizzazioni e RT allergiche) raggiungono l’85 per
cento circa di tutte le notifiche.
200
0
1.2
2002
2004
2006
2008
Reazioni trasfusionali (RT)
2010
Evoluzione delle notifiche
1.3.1 Frequenza
Grafico 2:
Grafico: 3
RT 2011 sec. classificazione e frequenza
Eventi sec. classificazione 2007 - 2011
1600
1400
467
1200
1000
800
337
197
20
233
48
275
0.4%
0.9%
0.1%
736
817
798
5.6%
0.8%
NM
1068
RTFNE
Allo-AC
RT allergica
ET
938
2.2%
38
41
34
600
400
0.8% 1.1%
1.4%
42.3%
19.4%
TACO
RT ipotensiva
RT
Altre
25.0%
RT emolitica
Infezione
200
TAD
0
2007
2008
2009
2010
2011
TRALI
PPT
5
Ipervolemie e RT ipotensive, rispettivamente 60 e 23
(tab. 1), si fanno nettamente più rare, pur restando
più frequenti rispetto agli eventi menzionati qui sotto.
La categoria «Altre» comprende tutte le reazioni che
si manifestano in concomitanza con una trasfusione
ma che non possono essere attribuite chiaramente a
una delle categorie esistenti. Tra i sintomi osservati
figurano disturbi aspecifici quali malessere generalizzato, brividi, nausea, capogiro e dolori. Sono inoltre
stati segnalati diversi episodi di tachi(aritmia). Nella
maggior parte dei casi di questa categoria si ritiene
che la relazione con la trasfusione sia soltanto possibile o improbabile.
Le 8 sospette RTE si suddividono in 4 acute e 4 ritardate. In 11 casi si è ipotizzata un’infezione dovuta alla
trasfusione (1 infezione virale e 10 infezioni batteriche). Nel 2011 sono inoltre stati annunciati 4 sospetti
casi di TRALI (rispetto ai 2 dell’anno precedente). Si
sottolinea infine la notifica di una PPT che, contrariamente al solo simile caso segnalato finora (nel 2009),
va probabilmente ricondotta a una trasfusione.
1.3.2 Imputabilità (relazione con la trasfusione)
Il termine «imputabilità» (ascrivibilità) è comunemente usato quando si tratta di valutare la relazione causale tra l’insorgenza di un evento e la trasfusione che
lo ha preceduto. Il 57 per cento dei casi notificati nel
2011 (613) presenta un’imputabilità elevata o sicura.
Tabella 1:
Numero di eventi notificati nel 2011, secondo la classificazione e l’imputabilità
Imputabilità
Totale Imputabilità
bassa
Imputabilità elevata
RT allergica
207
40
167 (80%)
RTFNE
453
325
128 (28%)
Alloanticorpi
268
7
261 (97%)
4
2
2 (50%)
ritardata
4
2
2 (50%)
RT ipotensiva
23
17
6 (26%)
Infezione
virale
1
1
10
9
1 (10%)
TACO
60
24
36 (60%)
TAD
10
5
5 (50%)
TRALI
4
2
2 (50%)
Altre
15
13
2 (13%)
PPT
1
Reazione non
trasfusionale
8
8
1068
455 (43%)
RTE acuta
batterica
Totale degli
eventi
1 (100%)
613 (57%)
In caso di alloimmunizzazioni o di reazioni trasfusionali allergiche l’iniziale diagnosi clinica è, di solito,
confermata dagli accertamenti successivi, come mostra la quota elevata di notifiche che presentano un
grado di imputabilità elevato (80 %). All’altro capo
delle notifiche di questo tipo troviamo, con meno
del 30 per cento, le reazioni manifestatesi inizialmente con sintomi aspecifici quali febbre, brividi o
calo della pressione sanguigna (categorie: RTFNE, RT
ipotensiva, infezione (batterica), «altre»). In questi
casi, solo l’accertamento, quanto possibile vicino nel
tempo, consente di decidere se i sintomi sono dovuti alla trasfusione. Sovente non si possono escludere
o confermare altre cause (ad es. patologia di fondo,
6
complicanze, effetti collaterali di medicamenti). In
tali situazioni l’imputabilità è giudicata «possibile». È
stato il caso di 372 delle 455 notifiche a bassa imputabilità pervenute (82 %). Nel restante 18 per cento la
correlazione con la trasfusione è risultata improbabile
oppure si è potuta individuare un’altra causa.
Cionondimeno, è importante che tutti i casi in cui si
sospetti una correlazione con una trasfusione siano
registrati, accertati e notificati. I sintomi aspecifici
possono essere i primi segni di una reazione trasfusionale che potrebbe avere un decorso grave se non
è individuata e trattata per tempo (ad es. RT emolitiche acute o RT settiche). In questi casi, interrompere
immediatamente la trasfusione può essere un gesto
decisivo, di importanza vitale.
Tabella 2:
Evoluzione delle reazioni trasfusionali che presentano
un grado di imputabilità elevato
Anno
Numero
Percentuale
2007
467
63
2008
575
70
2009
538
67
2010
591
63
2011
613
57
Negli scorsi anni sono aumentate tanto le notifiche
di reazioni trasfusionali quanto gli eventi che presentano un grado di imputabilità elevato (grafico 2). La
crescita di questi ultimi, tuttavia, è meno marcata. La
rispettiva quota, pertanto, diminuisce leggermente
(tabella 2).
La percentuale di reazioni ad imputabilità «certa» o
«probabile» serve da riferimento per stimare gli attuali rischi trasfusionali. Nelle analisi e nella discussione
che seguono teniamo esclusivamente conto delle RT
che presentano un grado di imputabilità elevato.
1.3.3
Gravità
Dall’inizio del 2011 abbiamo introdotto, nella valutazione delle RT gravi, una distinzione più netta: quelle gravi che però non mettono immediatamente in
pericolo la vita sono considerate di grado 2. Al grado
3 sono attribuiti solo ancora eventi che potrebbero effettivamente avere un esito letale. In tal modo l’analisi
dei dati di emovigilanza permette di desumere informazioni che facilitano, a livello clinico, la valutazione
dei rischi trasfusionali e la relativa comunicazione.
Tabella 3:
Numero di eventi notificati nel 2011, secondo la classificazione e la gravità (solo imputabilità elevata)
Gravità
Totale
Grado
1
Grado
2
Grado
3
RT allergica :
167
148
7
12
lieve
128
128
anafilattoida
28
20
2
6
anafilattica
11
5
6
RTFNE
128
Alloanticorpi
261
RTE acuta
124
4
261
2
1
1
2
1
1
PPT
1
1
RT ipotensiva
6
4
1
1
36
29
TAD
5
3
TRALI
2
Altre
2
2
613
ritardata
2
Infezione virale
batterica
TACO
Numero di
eventi
Percentuale di
tutti eventi
3
4
2
1
1
314
276
23
51%
45%
4%
Il 51 per cento delle 613 reazioni notificate nel 2011
che è stato possibile ricondurre con molta probabilità
o certamente alla trasfusione non è stato classificato come clinicamente grave. Il 45 per cento ha avuto
decorso grave o ha lasciato un danno permanente:
come già negli scorsi anni, si è trattato soprattutto di
alloimmunizzazioni. Il restante 4 per cento ha costituito un pericolo immediato per la vita del paziente: la
metà di queste reazioni è stata di tipo allergico grave.
Come già nell’anno precedente, nel 2011 non si sono
registrati decessi dovuti a una trasfusione. Sono stati
attentamente esaminati 3 decessi occorsi in un lasso di tempo sensibilmente vicino alla trasfusione. Per
tutti i 3 casi, l’autopsia ha rivelato che la morte è intervenuta per altri motivi: in due casi una setticemia
pre-esistente e in un caso un’emorragia cerebrale con
complicanze cardiache.
7
Grafico 4:
RT gravi 2007 - 2011
35
30
4
25
2
4
20
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
4
2
Altre
Iperpotassiemia
2
2
1
2
7
6
15
10
20
20
RT emolitica differita
TAD
2
1
1
RT ipotensiva
4
TRALI
infezione batterica
RT emolitica acuta
18
18
TACO
12
5
RT allergica
0
2007
2008
2009
2010
Per delineare l’evoluzione delle RT gravi ci limitiamo
a prendere in esame gli ultimi 5 anni. Dopo il considerevole impegno e lo sviluppo del sistema nazionale
di emovigilanza tra il 2002 e il 2006, dal 2007 in poi
le analisi possono oramai avvenire sulla base di criteri standardizzati. Ciò permette un paragone dei dati
nettamente più facile.
Negli ultimi 5 anni, il numero di RT gravi o letali è
oscillato tra 23 (2011) e 32 (2009). Con una somma
di, rispettivamente, 88 e 23 casi sempre sullo stesso
periodo, prevalgono nettamente le RT allergiche e le
TACO. Seguono poi le RTE acute e le TRALI (8 per ogni
categoria), le infezioni batteriche di origine trasfusio-
2011
nale (6 casi), le TAD e le RT ipotensive (5 per categoria).
Le altre categorie hanno registrato solo casi isolati.
Dei 146 eventi illustrati nel grafico 4, 5 hanno avuto
esito letale: nel 2007 una TRALI, nel 2008 una TRALI
e una TACO, nel 2009 una RTE acuta e una TR settica.
Tutti questi casi sono stati descritti in dettaglio nei
rispettivi rapporti annuali (1). Nel 2010 e nel 2011 non
è stato notificato alcun decesso che presentasse una
correlazione certa o probabile con una trasfusione.
8
1.3.4 Reazioni trasfusionali secondo
l’emocomponente
Delle 613 reazioni che presentano un grado di imputabilità elevato, 458 (75 %) riguardano CE (concentrati
eritrocitari), 26 (4 %) PFC (plasma fresco congelato),
103 (17 %) CP (concentrati piastrinici), 21 (3 %) trasfusioni di diversi emocomponenti e 5 (1 %) trasfusioni
autologhe.
In seguito a trasfusioni di CE si sono segnalate 256
alloimmunizzazioni, 94 RTFNE, 57 RT allergiche e 34
ipervolemie. In seguito a trasfusioni di plasma, 25 RT
allergiche e 1 ipervolemia. In seguito a CP, 73 RT allergiche, 24 RTFNE e 1 TRALI. Dopo trasfusioni combinate, si sono registrate 12 TR allergiche, 6 RTFNE, 2
TAD e 1 ipervolemia. Alle trasfusioni autologhe sono
correlate 4 RTFNE e 1 TAD.
Grafico 5:
Numero di RT secondo i prodotti 2011
300
250
200
150
100
50
0
Come già ricordato, considerati tutti i possibili emocomponenti, il 4 per cento degli eventi che presentano un grado di imputabilità elevato ha costituito un
pericolo immediato per la vita del paziente. La quota di reazioni che potrebbero avere esito letale varia
considerevolmente in funzione dei gruppi di prodotti,
situandosi su 2 per cento per i CE (10 su 458), 12 per
cento per il PFC (3 su 26), 5 per cento per i CP (5 su 103)
e 24 per cento per le trasfusioni combinate (5 su 21).
Queste cifre sono molto importanti per la sorveglianza medica dei pazienti durante la trasfusione, poiché
mostrano che le reazioni più pericolose avvengono
con maggiore probabilità in seguito a trasfusioni di
plasma o trasfusioni combinate di diversi emocomponenti (risp. 12 e 24 %) (CE: 2 %; CP: 5 %).
Particolarmente interessante è, durante il periodo in
esame, lo sviluppo delle reazioni in seguito a trasfusio-
CE
PFC
CP
ni di CP. Nel 2010 sono stati trasfusi un numero limitato
di CP inattivati, esclusivamente nell’ambito di studi clinici. Nel 2011 è stata introdotta in Svizzera, per tappe,
l’inattivazione di patogeni nei CP mediante il sistema
Intercept®. L’80 per cento circa di tutti i CP trasfusi nel
corso del 2011 è stato trattato in questo modo. I dati
pubblicati in seguito a studi nazionali e internazionali (2, 3) indicano che le reazioni sono meno frequenti
e meno gravi dopo una trasfusione di CP inattivati
che dopo una trasfusione di CP convenzionali. Questi
dati provengono, in larga parte, da studi controllati,
che prevedono una sorveglianza attiva. Paragonare i
dati raccolti in un sistema di notifica spontanea con i
controlli «storici» effettuati nello stesso ambito non
è del tutto adeguato per verificare i risultati appena
menzionati.
Un aumento delle RT notificate rispetto al periodo di
paragone non significa obbligatoriamente che i «nuo-
9
vi» prodotti comportino maggiori rischi, bensì può
essere segno di un comportamento affidabile da parte delle persone che eseguono la notifica e/o di una
maggiore attenzione da parte del personale sanitario.
Ciò malgrado, presentiamo qui un breve confronto
dei dati riguardanti il 2009 e il 2011.
Grafico 6:
Grafico 7:
Numero di RT dichiarati
Numero di RT
(concentrati piastrinici)
(tutti emocomponenti)
1200
1000
800
600
798
538
938
591
613
200
0
Tutti RT
RT di forte
imputabilità
400
RT gravi
32
30
23
2009
2010
2011
189
200
1068
Come ci si attendeva, ora che i CP sono sottoposti
a inattivazione dei patogeni, non si è più osservata
alcuna reazione settica dovuta a CP contaminati da
batteri. Dal 2010 al 2011, il numero di reazioni trasfusionali segnalate è aumentato del 13 per cento, in tutti
gli emocomponenti. Per i CP l’aumento è maggiore
(21 %). Durante lo stesso periodo, il numero di reazioni che presentano un grado di imputabilità elevato è aumentato in generale del 3.7 per cento e, per
quanto riguarda i CP, del 5.1 per cento. Nel contempo,
il numero di reazioni potenzialmente letali dovute a
trasfusione di CP (grafico 7) è nettamente diminuito
rispetto alla tendenza registrata da tutti gli altri emocomponenti sommati tra loro (grafico 6).
Diversi fattori contribuiscono all’aumento delle notifiche di casi associati a CP. Come negli anni precedenti,
la quantità di CP trasfusi è aumentata del 10 per cento
circa rispetto all’anno scorso. Il passaggio all’esclusivo
uso di CP inattivati, inoltre, ha reso numerosi esperti più attenti ai possibili effetti indesiderati di questi
nuovi prodotti.
I dati raccolti finora dal sistema svizzero di emovigilanza sui CP inattivati indicano un’evoluzione simile a quella evocata dagli studi menzionati sopra e
dall’applicazione di routine negli altri Paesi. Malgrado
il periodo di osservazione si limiti a un anno e solo l’80
per cento circa dei CP trasfusi sia stato inattivato, i dati
a disposizione mostrano che le reazioni gravi legate
a trasfusioni di CP tendono a diminuire. Dopo che è
stata introdotta l’inattivazione, oltre al risultato che
150
100
50
0
157
109
98
103
10
9
5
2009
2010
82
Tutti RT
RT di forte
imputabilità
RT gravi
2011
ci si attendeva, ossia alla scomparsa di reazioni dovute
a CP contaminati da batteri, in un numero complessivamente maggiore di notifiche concernenti questo
emocomponente si constata una diminuzione delle
reazioni gravi.
Resta ancora da vedere come evolverà questa tendenza. I dati raccolti dal sistema svizzero di emovigilanza
nei prossimi anni permetteranno di documentare il
nuovo profilo di sicurezza presentato dalle trasfusioni
di CP.
10
1.4
Statistiche trasfusionali e rischi in
Svizzera nel 2011
1.4.1 Statistiche trasfusionali
Le statistiche annuali del Servizio Trasfusionale della
Croce Rossa Svizzera (ST CRS) permettono di cifrare il
consumo di emocomponenti nel nostro Paese. La seguente tabella riassume l’evoluzione di questi ultimi
anni.
Rispetto all’anno precedente, nel 2011 si registra una
leggera riduzione del numero di emocomponenti
forniti, soprattutto per quanto concerne il PFC, il cui
consumo è passato da circa 61’500 a 50’063 unità. Durante gli ultimi anni, invece, le cifre riguardanti l’utilizzazione di CE si sono mantenute in sostanza allo
stesso livello.
Tabella 4:
Statistiche trasfusionali
2007
2008
2009
2010
2011
Concentrati eritrocitari
308’470
313’587
311’521
308’670
308’627
PFC (unità terapeutici)
69’800
65’800
70’300
61’500
50’063
CP (derivati)
22’900
27’600
29’600
29’900
33’068
Totale emocomponenti
401’229
407’079
411’528
400’070
391’758
Negli ultimi cinque anni, Il consumo annuale medio di
CP è aumentato del 10 per cento circa. Diversi specialisti riconducono questa tendenza al crescente numero di persone che hanno bisogno di questo emoprodotto (soprattutto trapiantati con cellule staminali o
pazienti traumatologici e trasfusioni massive). Dopo
l’introduzione dei CP inattivati, in alcuni istituti di
cura si è temuto un aumento delle complicanze emorragiche nei pazienti asintomatici con trombopenia
grave e marcata. Come misura cautelativa, si è pertanto elevato il valore soglia per le trasfusioni profilattiche di questo emocomponente. I fabbricanti, da
parte loro, hanno osservato che i CP inattivati sono
utilizzati con minori riserve, probabilmente poiché
non presentano più i considerevoli rischi di contaminazione batterica dei CP convenzionali.
Nei 13 servizi regionali di trasfusione l’introduzione a
livello nazionale della procedura di inattivazione per
i CP ha anche comportato una modifica della procedura di fabbricazione.
Fino al 2010, l’86 per cento circa di tutti i CP era ottenuto da prelievi in aferesi. Nel 2011, la quota di CP
ottenuti da sangue intero è passata, dal precedente
14 per cento, al 23 per cento circa.
Finora, questo metodo si applicava solo con una certa reticenza, soprattutto a causa dell’elevato rischio
di contaminazione batterica presentato dai prodotti
ottenuti da più donazioni. Con la procedura di inattivazione, queste esitazioni vengono meno.
La fabbricazione di CP da «buffy-coat», inoltre, consente una migliore utilizzazione delle donazioni di
sangue intero. Invece di distruggerle nel corso della
leucodeplezione, le piastrine contenute nel sangue
intero sono ulteriormente utilizzate, per ottenere
un prodotto terapeutico. Questa procedura può anche attutire leggermente l’aumento dei costi dovuti
all’inattivazione.
1.4.2 Tassi di notifica
In Svizzera il tasso di notifica medio nel 2011 (numero
di notifiche, incl. NM, per 1000 trasfusioni) si situa a
3.9.
Grafico 8:
Evoluzione dei tassi di notifica
Notifiche per 1000 trasfusione
Emoderivati
4.5
3.9
4.0
3.3
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.8
1.1
1.5
1.6
2.0
2.4
2.7
2.7
0.5
0.0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
11
Tra il 1996 e il 2001 il servizio allora responsabile (SFV,
Centro Svizzero di farmacovigilanza) ricevette 100
notifiche volontarie di sospette reazioni trasfusionali
indesiderate. Il consumo annuale di emocomponenti, in quel periodo, si situava tra 440’000 e 380’000
(1996 e 2001). Dall’introduzione dell’obbligo di notifica (2002), la quantità di emoprodotti trasfusi ogni
anno in Svizzera non ha subito grandi cambiamenti. Nel 2002 furono forniti 360’000 emocomponenti
per trasfusioni. Da allora, la cifra annuale oscilla tra
390’000 e 410’000.
L’aumento del tasso di notifica delineato nel grafico
8 è quindi, innanzitutto, il riflesso dell’aumento del
numero di notifiche pervenute.
A un esame più approfondito, inoltre, ci si accorge
che la qualità delle notifiche è decisamente migliorata nel corso degli anni. Oggi sono forniti molti più
dettagli rispetto anche solo a qualche anno fa: quadro clinico del paziente, aspetti della reazione segnalata, suo decorso, relativi accertamenti e così via. Più
frequenti sono anche le considerazioni e i commenti
clinici che permettono, in un secondo tempo, una valutazione più chiara e indicativa.
Tutto questo testimonia il grande impegno di cui danno prova, negli istituti di cura, i responsabili dell’emovigilanza e i loro collaboratori. Cogliamo qui l’occasione per riconoscere il merito di tutte le colleghe e
i colleghi che lavorano negli ospedali e nei servizi di
trasfusione: grazie alla loro diligenza, le conoscenze
in questo ambito continuano a progredire.
Ai responsabili dell’emovigilanza e alle autorità sanitarie cantonali metteremo a disposizione separatamente dal presente rapporto, sotto forma di elenco,
le statistiche annuali riguardanti la quantità di prodotti trasfusi e il calcolo dei tassi di notifica per istituto di cura. Questi dati consentiranno paragoni tra
le regioni e aiuteranno a coordinare il progresso dei
sistemi di emovigilanza.
Grafico 9:
Numero di RT per 1000 trasfusioni 2011
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
La quantità di reazioni con imputabilità elevata su
1000 trasfusioni è indicativa della portata dei singoli
rischi. Rispetto all’anno precedente le cifre sono in sostanza immutate e si situano, per tutti gli emocompo-
CE
PFC
CP
nenti, su 1.6 (1.5 nel 2010). Per i CE non cambia e resta
su 1.5 nel 2010; per i CP si situa su 3.4 (3.3 nel 2010);
per il plasma non cambia e resta su 0.5.
12
1.4.3 Rischi legati alle trasfusioni
I tassi di notifica permettono di valutare l’affidabilità dell’emovigilanza e di paragonare i diversi sistemi
esistenti (a livello nazionale e internazionale). Per informare il paziente in modo adeguato prima di una
trasfusione è importante, soprattutto, specificare
le probabilità di un’eventuale reazione. A titolo indicativo, ad esempio, si può segnalare che si rischia
«una reazione su 675 trasfusioni di CE» (vedi grafico
10; ad es.: il rischio di una trasmissione di HBV è di
1:260’000).
Per questa ragione abbiamo elaborato i dati in funzione dei singoli emocomponenti e delle categorie
di reazione. Queste cifre illustrano il rischio minimo
legato a trasfusioni in Svizzera durante il periodo in
esame.
Grafico 10:
Rischio residuo per la trasmissione di infezioni virali
e altre RT
1:260'000
HBV
1:10 Mio
HCV
Tutte le donazioni
CP
1:4 Mio
PFC
HIV
CE
1:291
Altre RT
1:1'923
1:675
0
0.002
Le misure di sicurezza instaurate oramai da anni nei
servizi di trasfusione per ogni donazione (chiarire
l’idoneità del donatore prima di ogni prelievo, test,
procedure di fabbricazione) permettono di situare il
rischio di infezioni virali su circa 1:260’000 per l’HBV,
0.004
1:10 mio per l’HCV e 1:4 mio per l’HIV (4). Per gli altri
tipi di reazioni indesiderate, il rischio oscilla tra 1:300
e 1:2’000.
13
Grafico 11:
Rischio di RT per CE 2011
Allo-AC
RTFNE
RT allergica lieve
TACO
RT anafilattoide
RT ipotensiva
RT anafilattica
TAD
RTE ritardata
RTE acuta
Altre
TRALI
PTP
Infezione batterica
1:675
1:1'207
1:3'287
1:7'023
1:9'088
1:30'900
1:51'500
1:154'500
1:309'000
0.00000000
0.00002000
0.00004000
0.00006000
0.00008000
0.00010000
0.00012000
0.00014000
0.00016000
0.00018000
Grafico 12:
Grafico 13:
Rischio di RT per PFC 2011
Rischio di RT per CP 2011
RT allergica lieve
RT allergica lieve
RT anafilattoide
RT anafilattica
TACO
1:2'778
1:12'500
1:16'667
1:50'000
RTFNE
Come indicano già le quote di reazioni trasfusionali
riguardanti i diversi prodotti, tra CE, plasma e CP i
rischi possono variare, anche di molto. Nel caso dei
primi, lo spettro di reazioni osservate è più ampio ri-
1:1'375
RT anafilattoide
1:2'750
Allo-AC
1:6'600
RT anafilattica
1:11'000
TRALI
0.000000
0.000050
0.000100
0.000150
0.000200
0.000250
0.000300
0.000350
0.000400
1:568
1:33'000
0.000000
0.000500
0.001000
0.001500
0.002000
spetto agli altri. Per trasfusioni di plasma, durante il
2011 sono state segnalate solo reazioni allergiche e
un caso di ipervolemia. Nel caso dei CP prevalgono
reazioni allergiche e RTFNE.
14
Grafico 14:
Rischio di RT gravi 2011
TACO
RT ipotensiva
RTE ritardata
RTE acuta
1:77'250
1:154'500
1:309'000
CP
1:309'000
TRALI
RT anafilattoide
1:154'500
0.0E+00 1.0E-05
CE
1:16'500
1:50'000
RT anafilattica
1:25'000
2.0E-05
3.0E-05
Il rischio di reazioni letali si situa su 1:15’000 – 30’000
per i CP e su 1:25’000 – 50’000 per il plasma, cifre nettamente maggiori rispetto a quelle calcolate per i CE
(1:77’000 – 310’000). Nel 2011 sono state notificate,
per trasfusioni di CP e di plasma, reazioni allergiche
gravi e una TRALI. Quanto ai CP, la TACO si rivela, con
4 casi segnalati, la più frequente reazione potenzialmente letale, seguita da reazioni ipotensive (2 casi) e
reazioni allergiche gravi (2 casi).
1.5
PFC
1:33'000
Infezioni trasmesse mediante trasfusione
(contaminazione batterica di emoprodotti
labili, infezioni virali trasmesse da emocomponenti)
4.0E-05
1.5.2
5.0E-05
1:16'500
6.0E-05
7.0E-05
Risultati delle procedure di «look back»
effettuate dal CNR
(Centro di riferimento per le infezioni
trasmesse per via ematica in ambito
sanitario)
Nel 2011 in Svizzera non sono state documentate trasmissioni di infezioni virali legate a trasfusione. Complessivamente sono stati eseguiti 6 look back legati
al donatore (LBD) e 4 legati al paziente (LBP). Questi
concernono 3 casi di HIV, 6 di HBV e 1 di HCV. Sono
ancora in analisi 2 di HBV e 1 di HCV per i LBD e 2 di
HBV per i LBP. Negli altri casi è stata esclusa un’infezione trasmessa dalla trasfusione.
Eventi IBCT (errore trasfusionale) e
Near Miss (NM, errore mancato)
1.5.1 Notifiche di infezioni trasmesse mediante
trasfusione
1.6
Nel 2011 è stata notificata una reazione settica dovuta a una contaminazione batterica del CE trasfuso.
Il caso è descritto al capitolo 2.3 Nel 2011 non sono
state segnalate infezioni virali dovute e trasfusioni.
IBCT = Incorrect Blood Component Transfused (trasfusione di emocomponente non compatibile al paziente, oppure non perfettamente adatto a lui). A
prescindere dal fatto che l’evento IBCT comporti una
reazione trasfusionale concomitante o successiva, nel
15
valutare le notifiche ciò che conta è stabilire come
l’errore si è prodotto.
Negli ultimi cinque anni, gli eventi IBCT hanno costituito una piccola parte di tutte le notifiche, oscillante
tra il 2.1 per cento registrato nel 2007 e il 4.4 per cento registrato nel 2008. Nel 2011 sono stati segnalati
38 casi, equivalenti al 2.5 per cento.
Poiché gli errori mancati sono un primo stadio degli
eventi IBCT e sono nettamente più frequenti, per
spiegare il rapporto tra questi due tipi di situazione si
evoca sovente l’immagine dell’iceberg, di cui gli IBCT
sarebbero la punta e gli errori mancati la parte immersa. Poiché la quota di eventi IBCT segnalata è abbastanza stabile e quella di errori mancati aumenta,
si può affermare che, rispetto al passato, gli operatori
sanitari sono ora più inclini a segnalare e analizzare
le deviazioni che potrebbero provocare un incidente trasfusionale. Questa loro disponibilità consente
di progredire verso un sistema realmente in grado di
apprendere dai propri errori.
1.6.1 IBCT
Deviazione principale
Numero Esempio
Errori di trasfusione «classici»
22
Combinazione di diverse deviazioni
Specificazione sbagliata
6
4x ordinati o consegnati prodotti non irradiati invece di prodotti
irradiati
2x al momento dell’ordinazione „CMV negativo“ non specificato
Cambiamento del antigene Rh
3
3 x cambiamento intentionale del fattore Rh, solitamente
nell’ambito di un’emorragia massiccia
Altre
7
Deviazione tecnica o amministrativa a rischio, senza pericolo immediato per il paziente
I 22 errori di trasfusione «classici» (= trasfusioni di un
emocomponente nelle quali non è stata garantita la
compatibilità con il gruppo sanguigno AB0, Rh o di
altro tipo) notificati nel 2011 si suddividono nel seguente modo:
6 trasfusioni AB0-incompatibili
• 2x CE con RTE acute, di cui una potenzialmente
letale
• 4x PFC senza postumi clinici
10 trasfusioni errate casualmente AB0-compatibili
• 6x CE
• 3x PFC
• 1x CP
6 trasfusioni di CE nelle quali non è stato considerato
un alloanticorpo noto
• 2 RTE ritardate (di cui una potenzialmente letale)
• 4 x anticorpi potenziati senza RTE
Le cause che hanno portato a questi 22 errori procedurali «classici» sono state le seguenti:
4 consegne di un CE destinato a un altro paziente, di
cui 2 su ordine orale.
• 2 trasfusioni AB0-incompatibili con RTE acuta
• 2 trasfusioni casualmente AB0-compatibili
3 consegne di un emoderivato «sbagliato»
• 1 CE in cui il gruppo sanguigno del paziente non
è stato chiaramente determinato, casualmente
AB0-compatibile
• 1 CE corretto ma con i dati del paziente sbagliato,
casualmente AB0-compatibile
• 1 PFC non destinato a questo paziente, casualmente AB0-compatibile
2 volte è stato preso in consegna il prodotto sbagliato
dal frigorifero, malgrado fossero disponibili i prodotti assegnati
• 2 CE casualmente compatibili
4 volte non è stata rispettata o è stata confusa la regola della compatibilità minore per la trasfusione di PFC
• 3 PFC incompatibili, senza RT
• 1 PFC casualmente compatibile
3 volte è stato somministrato al paziente sbagliato un
prodotto consegnato correttamente
• 1 CE casualmente AB0-compatibile
• 1 PFC incompatibile in trasfusione massiva
• 1 CP casualmente AB0-compatibile dopo la consegna al reparto sbagliato
Oltre alle cause principali descritte, in tutti questi 16
casi non è avvenuta o non è stata effettuata completamente l’ultima verifica di fianco al letto del pazien-
16
te subito prima di iniziare la trasfusione. Se eseguita
in modo corretto e con regolarità, questa semplice
misura di sicurezza, tra l’altro obbligatoria, può impedire l’errore, letteralmente all’ultimo minuto, nonostante gli errori procedurali che l’hanno preceduta. Questo tipo di verifica potrà rivelarsi efficace solo
quando, nell’attività clinica quotidiana, non verrà più
considerato come un noioso obbligo amministrativo
da eseguire il più rapidamente possibile, bensì valorizzato come l’opportunità di contribuire attivamente alla sicurezza della trasfusione.
1.6.2 Eventi Near Miss
Per valutare le 467 notifiche di NM pervenute nel
2011 è stato necessario suddividerle in tre gruppi:
«NM in senso stretto», «deviazioni procedurali» ed
«errori nel deposito intermedio degli emoprodotti».
Near Miss in senso stretto (312 caso, 67 % delle notifiche di NM)
Per «Near Miss in senso stretto» intendiamo le deviazioni che, se passate inosservate, avrebbero potuto
causare un errore trasfusionale.
In 2 dei 6 casi di trasfusioni alloanticorpi-incompatibili,
al momento di scegliere il prodotto il laboratorio non
ha prestato attenzione agli alloanticorpi noti. Negli altri 4 casi, al laboratorio non erano noti gli alloanticorpi
e nel T+S pretrasfusionale non erano più evidenziabili.
Deviazione
Numero (%) Commenti
Problemi di identificazione del pazi- 6 (2%)
ente precedenti
p.e. nomi simili, identificazione erronea all’ammissione,
abuso di identità, più cartelle cliniche relative allo stesso paziente
Scambio di pazienti o campioni, di so- 109 (35%)
lito nell’ambito dei prelievi pre-trasfusionali
identificati:
10 volte dal team infermieristico stesso
99 volte inseguito a una discrepanza tra gruppo sanguigno e un valore precedente
Errori di etichettatura di ogni genere
180 (58%)
identificati al momento del controllo d’ammissione in
laboratorio, campioni distrutti e richiesti nuovamente
Errori di ordinazione
4 (1.3%)
prodotto sbagliato o richiesto per paziente sbagliato
Errori di laboratorio
4 (1.3%)
risultati scambiati, interpretazione erronea
Errori di consegna
8 (2.6%)
specificazioni ignorate, prodotto assegnato erroneamente
Communicazione insufficiente
1 (0.3%)
Informazione concernente alloanticorpi noti non
tramessa al laboratorio
Gli errori più spesso notificati sono quelli di etichettatura, ossia quando non è possibile attribuire chiaramente un campione di sangue a un paziente e il
problema è scoperto dal laboratorio al momento
dell’accettazione. Ciò è segno che questa importante misura di sicurezza è applicata in modo sistematico. Un ausilio tecnico, ancora poco diffuso in Svizzera, che permette di evitare errori di etichettatura
e scambi di pazienti e di campioni, è l’uso sistematico di braccialetti per identificare i pazienti. Alcuni
ospedali vi fanno già ricorso, con buoni risultati, per
i loro pazienti da sottoporre a trasfusione. È il caso,
ad esempio, dell’ospedale cantonale di Argovia, che
ha introdotto il braccialetto in collaborazione con il
servizio regionale di trasfusione di Argovia-Soletta.
Questo ausilio è molto diffuso anche negli ospedali
pubblici in Ticino dove, dall’inizio del 2012, i pazienti
ne sono muniti già al momento dell’ammissione (regime residenziale o day-hospital). Per tutto il periodo
di ricovero il braccialetto serve a identificarli prima di
ogni visita e prima di ogni intervento (5).
Nel 35 per cento degli scambi di pazienti o di campioni
l’errore non è scoperto alla prima barriera di controllo
(accettazione in laboratorio), perché l’identificazione
e l’etichetta dei campioni, così come il mandato al laboratorio, sembrano completi e coerenti.
Lo scambio viene scoperto solo quando esistono, per
caso, i dati di una precedente analisi del gruppo sanguigno, e questi divergono dai dati più recenti. Questo conferma ancora una volta l’importanza di «determinare due volte il gruppo sanguigno» (6).
17
Nella maggiore parte dei casi di scambio, di paziente
o di campione, l’effettivo svolgimento dei fatti non
è (più) ricostruibile con precisione o non è descritto
nella notifica. Ma è proprio per questi eventi che occorre, in seno all’istituzione che li segnala, analizzare
in dettaglio il procedimento, così da comprendere
dove si è situato lo sbaglio, delineare tendenze o modelli e definire i correttivi necessari. Così individuate,
le cause che inducono in errore possono interessare
anche altri istituti sanitari, per i loro controlli interni.
Solo quando le notifiche di NM inviate a Swissmedic
descriveranno con la massima precisione le analisi e
le fonti di errore, il sistema nazionale di emovigilanza
potrà funzionare al meglio, permettendo a chi utilizza emprodotti labili di disporre non solo di cifre, ma
anche di dati qualitativi sui fattori critici del processo
trasfusionale.
Se in un istituto sanitario o in determinate circostanze
insorgono con frequenza eventi NM simili, spetta al
responsabile dell’emovigilanza analizzare i precedenti, di preferenza collaborando con la direzione del reparto o la direzione medica competente. I risultati di
questa analisi e le proposte atte a impedire in futuro
simili errori devono essere documentati e comunicati
ai responsabili dell’ospedale (ad es. servizio infermieristico, direzione medica ed eventualmente direzione
generale).
Deviazioni procedurali (96 casi, 20.5 % delle notifi che di NM)
In questa categoria rientrano le notifiche di casi in
cui, rispetto alle istruzioni di lavoro dell’istituto sanitario, non sono state completamente seguite le misure aggiuntive, intese a migliorare la qualità o la sicurezza delle trasfusioni. Anche se passate inosservate,
queste deviazioni non portano sempre a un errore
trasfusionale.
A titolo di esempio:
• l’attuazione incompleta o scorretta di un sistema
di controllo o di identificazione supplementare
che dovrebbe garantire l’attribuzione dell’emocomponente al paziente
• la radiazione di un emocomponente che è stato
conservato in deposito per un periodo più lungo
di quanto previsto dalle istruzioni di lavoro
• la consegna di emocomponenti con la doppia determinazione incompleta dei gruppi sanguigni
Simili precedenti sono segno di una possibile lacuna
nelle procedure predefinite, nelle relative prescrizioni di lavoro o nell’applicazione in loco. L’analisi individuale degli eventi fa luce sui fattori che hanno indotto il procedimento errato e permette di definire
i correttivi: adeguamenti delle prescrizioni di lavoro,
introduzione di ausili (ad es. braccialetto identificativo, liste di controllo, supporto informatico) o modifica delle condizioni quadro (ad es. non si pianifica
alcuna trasfusione in momenti di organico ridotto).
Errori nel deposito intermedio degli emocomponenti
(59 casi, 12.5 % delle notifiche di NM)
37 notifiche giunte nel 2011 concernono emocomponenti ordinati e non trasfusi dopo la consegna. Da ciò
si deduce che può capitare di ordinare emoprodotti
anche se non è certo che la trasfusione sia veramente
necessaria. In alcuni casi è inevitabile, ma in generale l’ordinazione va emessa solo a condizione che la
trasfusione sarà indubbiamente e immediatamente
effettuata.
22 notifiche descrivono un errore nel deposito intermedio di emocomponenti dopo la consegna all’operatore sanitario. Ad esempio:
• CP depositato nel frigorifero o a temperatura am
biente senza essere agitato (perdita dell’efficacia)
• CE rimasti per giorni interi e talvolta oltre la data
di scadenza in un frigorifero non sorvegliato
• CE con chiari segni di degradamento fisico (scolo
rimento, cambiamenti della consistenza)
• prodotti lasciati non importa dove e ritrovati più
tardi (CE,CP, PFC).
Le manipolazioni inappropriate di emocomponenti
forniti per le trasfusioni ne compromette la qualità e
la sicurezza, obbligando sovente a distruggerli. Queste notifiche mostrano che, per quanto possibile, occorre trasfondere subito dopo la consegna, evitando
così che gli emoprodotti subiscano un deposito intermedio.
56 delle notifiche in questione provengono da un
solo ospedale e le altre 3 da altrettanti istituti di cura.
Non sono pertanto rappresentative della situazione
in Svizzera, ma si può partire dal principio che anche
altrove insorgano simili eventi e quindi una considerevole quantità di sangue donato debba essere distrutta.
Riteniamo che anche gli ospedali abbiano interesse
a evitare inutili perdite e pertanto raccomandiamo
di registrare nell’ambito del sistema di emovigilanza
anche gli emoprodotti che sono stati consegnati, ma
non trasfusi. Senza dimenticare che manipolare con
oculatezza gli emocomponenti è anche un segno di
rispetto nei confronti dei donatori.
18
2.
Casi emblematici
2.1
Reazioni trasfusionali di grado 3
Nel 2011 sono pervenute 23 notifiche di RT con imputabilità elevata e potenzialmente letali per il paziente. 12 di queste notifiche concernono RT allergiche
gravi (6 anafilattoidi e 6 anafilattiche), 4 ipervolemie,
2 RT ipotensive, 2 TAD e 1 TRALI, oltre a due RT emolitiche (una acuta e l’altra ritardata).
Qui di seguito descriviamo un esempio per ognuna di
queste reazioni gravi.
2.1.1 Reazioni caratterizzate soprattutto da
«disturbi respiratori» (TRALI, TACO, TAD)
Caso 1 TRALI immune
Un paziente 69enne in buono stato di salute generale
è ricoverato per una protesi totale elettiva del ginocchio. Siccome il valore piastrinico preoperativo è basso (32 G/l), riceve un concentrato di piastrine. La trasfusione inizia alle 09.30. Dopo 15 minuti il paziente
accusa dispnea acuta con ipossia e sviluppa un edema
polmonare acuto. Poiché la saturazione di ossigeno
(SaO2) è in costante calo, è intubato e rianimato. Lo
shock protratto è curato con adrenalina, Solumedrol,
calcio, magnesio e Lasix. Il paziente è ricoverato in
terapia intensiva. Nel tubo tracheale si osserva una
secrezione schiumosa. Il paziente rimane intubato
per alcuni giorni, riprendendosi man mano completamente. Diagnosi: presunta TRALI.
Le analisi immunoematologiche non sono concludenti e non vi sono segni di sovraccarico o disfunzione
cardiaca. Non vengono determinati i valori delle triptasi e i livelli di IgA. Nel campione del donatore si ritrovano anticorpi HLA delle classi I e II.
Nonostante gli sforzi profusi dal servizio trasfusionale, non si riesce a prelevare sangue per una prova
crociata.
Commento: In conclusione riteniamo che si tratti di
un caso di TRALI, con imputabilità probabile e grado potenzialmente letale. Non è chiaro la causa della
trombocitopenia constatata prima dell’operazione.
Caso 2 TACO
Un paziente nato nel 1922, affetto da fibrillazione
atriale tachicardica e sottoposto a trattamento con
anticoagulanti orali fuori range terapeutico, è ricoverato a causa di un’emorragia gastrointestinale
superiore. All’anamnesi sono noti una broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), un inizio di cuore
polmonare e molte altre diagnosi non rilevanti per la
trasfusione. Siccome il valore dell’emoglobina è pari a
75 g/l, viene ordinata una trasfusione di CE. Il modulo
di ordine in uso all’interno dell’ospedale prevede (a
titolo indicativo) la possibilità di precisare, apponendo un visto: «sistema cardiovascolare limitato e pertanto durata della trasfusione 2-3, eventualmente 4
ore per 1 CE (Cave TACO)». Il numero di componenti
da trasfondere e la durata della trasfusione per sacca
devono essere indicati in un campo separato. In questo caso si prescrive una durata di trasfusione di 3 ore.
Nonostante le misure di precauzione, dopo 2,5 ore
dall’inizio della trasfusione insorgono brividi, la temperatura passa da 36.8 a 37.5°C, le pulsazioni passano
da 96 a 133, il paziente accusa dispnea con calo della
SaO2 al 68 % e mal di testa. La pressione del sangue
rimane stabile. I sintomi sono trattati con apporto di
O2, inalazione (nessun medicamento specificato) e 20
mg Lasix i.v.
I controlli dei documenti e le analisi immunoematologiche non danno esiti significativi, come le emocolture (del paziente e del prodotto). Il valore di Pro-BNP
dopo la trasfusione è fortemente aumentato a 12’625
(N < 1370) e indica, senza un valore precedente di
confronto, un’ipervolemia. La reazione trasfusionale
è considerata una TACO, il responsabile dell’emovigilanza valuta l’imputabilità certa e il grado potenzialmente letale.
Commento: Poiché previamente alla trasfusione è
stata individuata una ridotta tolleranza volemica, è
stata ordinata per scritto una velocità ridotta. Questo adeguamento, tuttavia, non è stato sufficiente
per evitare un’ipervolemia e il paziente si è trovato
in pericolo di vita. L’esempio mostra che un semplice
ausilio organizzativo può riuscire a evitare un’ipervolemia. Siccome però non garantisce una trasfusione
senza intoppi, è necessaria anche una stretta sorveglianza.
Caso 3 TAD
Una paziente 65enne con cirrosi epatica riceve nell’arco di 12 ore 7 CE, 5 PFC e 2 CP a causa di un’emorragia
gastrointestinale superiore. 4 ore dopo la trasfusione
dei due ultimi CE la temperatura, già elevata, passa da 38 a 38.8°C. La pressione aumenta da 70/35 a
125/88 mm Hg e insorge un’orticaria. In seguito i sintomi si sviluppano in un disturbo dell’ossigenazione e
un edema polmonare avanzato.
Nonostante la paziente presenti una tendenza
all’ipovolemia, una funzione cardiaca normale (normale pressione di riempimento) e un bilanciamento
negativo, i sintomi non migliorano. 5 ore dopo i primi
sintomi è necessaria una ventilazione non invasiva e
circa 24 ore dopo l’inizio della reazione trasfusionale
la paziente deve essere intubata per 4 giorni e ventilato con PEEP (positive end expiratory pressure) fino
19
a 10 mbar. 7 giorni dopo la trasfusione, può lasciare
la terapia intensiva ed essere ricondotta in reparto.
Accertamenti: L’accertamento immunoematologico non dà esiti degni di nota. Non è provata una RT
emolitica e le emocolture rimangono sterili. Nel campione di urina è evidenziata Klebsiella spp. che non è
stata trattata specificamente nell’ambito di una preesistente profilassi con Rocephin. Le radiografie mostrano infiltrati bilaterali.
La reazione è stata notificata come TACO, DD TRALI.
L’edema polmonare con infiltrati bilaterali è in linea
di massima compatibile con TACO o TRALI. La normale funzione cardiaca, la tendenza all’ipovolemia, il
bilanciamento negativo e il mancato miglioramento,
tuttavia, non sono precursori di un’ipervolemia. Il momento in cui si sono manifestati i sintomi e il decorso
fanno pensare, in linea di massima, a una TRALI. Poiché gli emocomponenti somministrati provengono
tutti da donatori uomini, una TRALI immunogena è
improbabile e si rinuncia a un accertamento degli anticorpi HLA/HNA. A livello clinico la reazione è stata
giudicata, al massimo di approssimazione possibile,
una TRALI non immune per CE.
Commento: La trasfusione massiva è considerata un
fattore di rischio indipendente di insufficienza polmonare acuta, ragion per la quale formalmente non
è più possibile diagnosticare una TRALI. Siccome
dopo il riscontro anche i medici curanti sembrano
dell’opinione che le complicanze descritte debbano
essere ricondotte tutt’al più a una ARDS (sindrome
da distress respiratorio acuto) in reazione alla trasfusione massiva, abbiamo classificato la reazione come
TAD con imputabilità «improbabile».
2.1.2. Reazione trasfusionale emolitica (RTE)
Caso 4 RTE acuta dopo IBCT, AB0-incompatibile
Un paziente con leucemia linfatica cronica (LLC) e
polmonite riceve un CE. Dopo la trasfusione di circa
100 ml reagisce con febbre (temperatura da 37.5 a
38.2°C), brividi, tachicardia, aumento della pressione
del sangue (da 110/51 mmHg a 170/84 mmHg) e dispnea.
Al controllo dei documenti risulta chiaro che è avvenuto un errore trasfusionale: al paziente con gruppo
sanguigno 0 positivo è stato trasfuso un CE A positivo. Il paziente è potenzialmente in pericolo di vita.
L’indagine rivela in seguito la correlazione di due errori procedurali in cui sono coinvolte tre persone.
Errori procedurali:
1. Il CE è ordinato a voce per il paziente LX con gruppo
sanguigno 0 positivo, nato il 4.2.1943. Al contempo
in laboratorio si trova un mandato per un T+S destinato al paziente MX, nato il 18.11.1947, con gruppo
sanguigno A positivo. I mandati sono scambiati ed
è consegnato un CE del gruppo sanguigno A positivo.
2. Il controllo pretrasfusionale è eseguito da due infermieri, che tuttavia non paragonano i dati personali
del paziente (dati personali e gruppo sanguigno) indicati sulla tessera del gruppo sanguigno e quelli indicati sulla sacca, derogando alle istruzioni di lavoro.
Lo sbaglio passa inosservato.
Misure:
Dato questo precedente, i responsabili del laboratorio immunoematologico hanno deciso di consegnare
emocomponenti soltanto su ordinazione mediante
formulario scritto, nel quale figuri l’identità del paziente. Al momento della consegna il personale di laboratorio deve controllare che l’ordine e la consegna
corrispondano.
Per quanto concerne il personale infermieristico, è
stato deciso di procedere a una verifica delle istruzioni di lavoro per la trasfusione. Nell’ambito dei controlli pretrasfusionali si garantirà che le modalità e
i criteri di esecuzione definiti nelle istruzioni siano
identici a quelli indicati nel promemoria per la trasfusione applicato dal giugno 2002 in tutti gli istituti
dell’ente ospedaliero in questione.
Commento:
Il caso descritto mostra ancora una volta un gioco di
circostanze «classico». Il primo errore procedurale è
avvenuto in occasione dell’ordine orale. Dalle notifiche osservate negli ultimi anni emerge che lo scambio di prodotti per pazienti con nome o iniziali simili
avviene soprattutto con ordini orali. Lo sbaglio può
essere notato se al momento della consegna si paragona direttamente il formulario di richiesta e il prodotto da consegnare. L’errore trasfusionale si è prodotto perché non è stato eseguito completamente e
correttamente l’ultimo controllo, ossia verificare che
nome, cognome, data di nascita e gruppo sanguigno
sull’etichetta del prodotto corrispondano con quelli
che figurano sul bollettino di consegna e sulla tessera
del gruppo sanguigno del paziente.
Caso 5 RTE ritardata, alloanticorpi-incompatibile
Una paziente 81enne, polimorbida, con frattura del
bacino ed ematoma della parete addominale in seguito a una caduta, con coronopatia nota, riceve 2
CE a causa dell’emoglobina a 85 g/l. La trasfusione
20
si svolge senza complicanze, ma dopo circa 10 giorni
sorgono ittero ed emoglobinuria.
Si menziona inoltre una coagulopatia intravasale disseminata, CID, (senza indicazione dei valori).
Ulteriori controlli di laboratorio mostrano chiari sintomi di emolisi: il siero è emolitico, LDH e bilirubina
sono elevati e aumentano ancora (LDH 2203 U/l, il
giorno dopo 6840 U/l, bilirubina 45.4 µmol/l, poi 81.1
µmol/l) e l’emoglobina cala da 11.8 a 9.8. L’aptoglobina è di 0.1 g/l, quindi sotto la norma (0.3-2.0 g/l) e
l’emoglobina libera è fortemente aumentata (216.0
mg/dl, normalmente < 3 mg/dl). Prima della trasfusione il T+S era negativo (test degli anticorpi e DAT
negativi, fenotipo ccddee, Kell negativo), 10 giorni
dopo il DAT è 4+ positivo e il test degli anticorpi ha
evidenziato un allo-anti-Kell. Uno dei due CE trasfusi
aveva il fenotipo ccddee, Kell positivo.
Commento: I dati sulla cronistoria di questa trasfusione non sono disponibili, così come indicazioni concernenti alloanticorpi eventualmente preesistenti. Gli
anticorpi Kell sono tra gli allo-anticorpi più frequenti, e talvolta causano RT emolitiche gravi. L’insorgere
dell’emolisi 10 giorni dopo la trasfusione conferma
che è stato potenziato un anticorpo preesistente ma
non più evidenziabile nel T&S.
Per motivi di completezza va notato che il riassorbimento di un ematoma può provocare variazioni dei parametri di laboratorio simili a quelle causate da un’emolisi extravascolare. Si possono attendere, in particolare,
elevati valori di LDH e bilirubina, nonché calo dell’aptoglobina e prova dei prodotti di degradazione della
fibrina (come osservato anche nell’ambito di una CID).
La portata rilevante dei parametri emolitici rimarcata in questo caso è probabilmente dovuta sia alla RT
emolitica ritardata sia al riassorbimento dell’ematoma.
2.1.3 RT allergiche gravi
Caso 6 RT anafilattica
Paziente 73enne con emoglobina 89 g/l (anemia postoperativa dopo una protesi totale del ginocchio
due giorni prima): all’anamnesi sono noti un prolasso
mitralico, una patologia cardiaca ipertensiva e allergia allo iodio e alla penicillina, nonché una lieve RT
allergica (esantema) dopo una trasfusione di CE. La
paziente riceve per due giorni consecutivi un CE al
giorno e reagisce rispettivamente 2 e 5 ore dopo la
trasfusione con un’ipotensione necessitante noradrenalina (pressione del sangue da 90/45 mmHg a 65/40
mmHg), nausea, orticaria, continua diarrea e dolori
addominali. La notifica indica inoltre: «urine marroni
(colore simile a Coca Cola)».
La verifica dei documenti e l’immunoematologia non
danno alcun risultato patologico. Dopo la trasfusione
non si rinviene emoglobina nell’urina, così come non
è possibile individuare emoglobina libera nel plasma.
LDH e aptoglobina sono nei valori normali. Il valore
della bilirubina non è stato misurato. Visti questi esiti, si può ampiamente escludere un’emolisi. La causa della colorazione dell’urina non ha potuto essere
individuata. Gli altri sintomi (orticaria, ipotensione
necessitante noradrenalina, nausea, dolori addominali e diarrea) sono compatibili con una RT anafilattica.
Commento: Vista la necessità di trattare con noradrenalina per stabilizzare la circolazione, la reazione è
stata considerata come potenzialmente letale. Quello che impressiona in questo caso è la riproducibilità
dei sintomi esattamente uguali dopo la trasfusione
di CE. La reazione è da considerare un «re-challenge»
positivo e la correlazione con la trasfusione probabile.
Caso 7
Una paziente, che in precedenza ha sempre tollerato
bene le trasfusioni con CP, presenta, subito dopo una
trasfusione di CP, calo di pressione a 60/40 mmHg,
arrossamento e gonfiore del viso, accesso di sudorazione, paura, dolori toracici e calo della SaO2 all’86%.
Il trattamento con Tavegyl, adrenalina e Solumedrol
fa rapidamente e positivamente effetto.
Accertamento: Il valore di triptasi è aumentato 5 ore
dopo la reazione a 12.3 µg/l e nell’arco di 24 ore è
nuovamente diminuito a 5 µg/l. La batteriologia è negativa, il livello di IgA si situa nei valori normali e non
sono evidenziabili anticorpi anti-IgA.
Valutazione: TR (anafilattica) allergica, imputabilità
certa.
Caso 8 RT anafilattoide
Una paziente, nata nel 1938, con sospetta leucemia
mieloica acuta (LMA) e un numero di trombociti di
9 G/l riceve nell’arco di 30 minuti un CP.
Circa 10 minuti dopo la trasfusione la paziente va in
bagno. Sente un prurito perianale e alla schiena, seguito da oscuramento della vista, accesso di sudorazione e sensazione di collasso, ma senza perdita dei
sensi o caduta. Dal punto di vista clinico si distinguono un calo di pressione da 140/60 a 90/60, forte sudorazione, orticaria al torace e alle braccia, lieve tachipnea. Dal punto anamnestico la paziente ha sofferto
diversi anni prima di pollinosi, ma da lungo tempo
non accusa più simili disturbi. Dopo la somministrazione di Tavegyl 2 mg i.v., Solumedrol 125 mg i.v. e
Zantic 50 mg i.v. i sintomi regrediscono completamente.
21
Non sono effettuate analisi di laboratorio.
Il CP proviene da un uomo, donatore da vari anni di
trombociti, le cui 46 donazioni precedenti non hanno
dato alcun esito negativo. Si tratta di un CP doppio la
cui seconda unità è trasfusa a un altro paziente senza
complicanze notificate.
Commento: La reazione è stata considerata una RT
anafilattoide non grave, con imputabilità probabile.
2.2
RT ipotensiva
Caso 9
Un paziente, nato nel 1938, riceve un CE. Dopo 15
minuti dall’inizio della trasfusione subentra un calo
della pressione da 96/59 mmHg a 82/50 mmHg. La
trasfusione è interrotta. 3 ore più tardi è trasfuso un
altro CE, ma dopo 25 minuti la pressione cala nuovamente, questa volta da 96/69 mmHg a 70/39 mmHg.
Non insorgono ulteriori sintomi.
I controlli dei documenti e l’immunoematologia risultano negativi e si rinuncia ad analisi batteriologiche.
Commento: I responsabili del servizio di trasfusione
giudicano la correlazione dell’ipotensione con la trasfusione possibile, ma non certa. In base al «re-challenge» positivo (nuovo calo della pressione nella seguente trasfusione) i responsabili dell’emovigilanza e
Swissmedic ritengono che la reazione sia una probabile RT ipotensiva.
2.3
Contaminazione batterica
Caso 10 Contaminazione batterica di CE
In seguito a un lungo ricovero e 2 giorni dopo una
colonoscopia con polipectomia, un paziente 72enne
riceve un CE. Verso la fine della trasfusione intervengono febbre fino a 39.1 °C e brividi, aumento della
pressione a 170/75 mmHg e dispnea con calo della
SaO2 all’89%.
Le emocolture del paziente e le colture del prodotto
evidenziano la presenza di Serratia marcescens.
Il sequenziamento del genoma dimostra che i batteri
sono identici, ma si differenziano dalla Serratia marcescens rilevata in una precedente batteriemia. Le ulteriori analisi sono infruttuose, una fonte di infezione
diversa dagli emocomponenti non è tracciabile.
Commento: Si tratta di una reazione trasfusionale settica certa di un CE contaminato da Serratia marcescens.
2.4
Altre RT interessanti
Caso 11 RTFNE – TACO
Una paziente 64enne con sindrome mielodisplastica sviluppa sotto trasfusione del secondo CE febbre
(temperatura da 37.9 a 39.2 °C) e dispnea improvvisa.
La pressione venosa centrale (PVC) aumenta a 23 cm
H2O (valori di riferimento 2-16). I sintomi insorgono
5 ore dopo l’inizio della trasfusione. I disturbi migliorano dopo la somministrazione di Perfalgan, Lasix e
inalazione con Dospir.
La verifica dei documenti e l’immunoematologia non
danno alcun esito, le emocolture e le colture dei prodotti rimangono senza crescita. L’aumento dell’emoglobina è adeguato (77g/l prima e 102 g/l dopo la
trasfusione).
Valutazione del responsabile dell’emovigilanza:
«In questo caso non è possibile distinguere dal punto vista clinico una RTFNE e un’ipervolemia. L’elevata
PVC durante la reazione (23) e il rapido effetto al Lasix fanno pensare a una TACO, tuttavia si ritrovano
anche i criteri per una RTFNE e la dispnea potrebbe
essere spiegata anche dalla febbre. In conclusione potrebbe trattarsi anche di una reazione allergica anafilattoide, pur se ciò sembra piuttosto improbabile per
via della dispnea isolata e del miglioramento senza
somministrazione di steroidi o antistaminici».
Commento: La concisa motivazione che il responsabile dell’emovigilanza ha formulato nella sua valutazione è emblematica e pertanto riportata alla lettera
in questa sede. È inoltre un bell’esempio di doppio
evento, registrato come a) RTFNE e b) TACO.
Caso 12 PPT
Una paziente 76enne subisce multiple complicanze di un impianto di protesi totale all’anca, tra cui
un’infezione all’anca trattata con antibiotici. A causa
di un’anemia necessitante trasfusione riceve un CE,
dopo il quale mostra una lieve reazione febbrile.
18 giorni dopo si constata una grave trombocitopenia
(2 G/l, un mese prima 167 G/l), la cui eziologia, dapprima, non è chiara. La diagnosi differenziale fa pensare a una correlazione con l’infezione, una porpora
trombocitopenica idiopatica (PTI) o una RT ritardata
sotto forma di PPT (porpora post-trasfusionale). Un
tentativo di terapia con immunoglobuline (2x60 mg
Privigen) non produce effetti e pertanto si inizia un
trattamento con metilprednisolone. Dati i valori piastrinici bassi, i ripetuti cali di emoglobina e la persistente macroematuria, la paziente riceve ogni giorno
per le 2 settimane seguenti 1 CP, in caso di emorragie
o interventi fino a 2 CP e cumulativamente 12 CE. Non
esiste un’alternativa malgrado la controindicazione
22
relativa di una trombocitopenia possibilmente legata
a trasfusione.
Le analisi, compresa l’analisi del midollo, mostrano un’ematopoiesi funzionale in aumento delle tre
linee cellulari senza alcun segno di lesione midollare né diagnosi chiara. Il livello della trombopoietina
(TPO) è aumentato a 505 ng/l (valore di riferimento
<228 ng/l). Si ritiene che il considerevole aumento
dell’ematopoiesi sia legato all’infezione. Un tentativo
di terapia con Romiplostim (N-Plate) a causa di una
possibile ITP non dà effetti visibili.
La trombocitopenia persiste nonostante un’interruzione provvisoria della vancomicina e della rifampicina; una genesi farmaco-indotta è ritenuta improbabile.
Circa 13 giorni dopo l’insorgere della trombocitopenia, il numero di piastrine aumenta per la prima volta
a 4 G/l con miglioramento progressivo. Tanto a livello di referti clinici quanto di esami di laboratorio, gli
indizi di un’infezione attiva all’anca sono scomparsi.
Commento: Una trombocitopenia di consumo
nell’ambito dell’infezione non può essere esclusa ma,
considerati gli effetti alquanto marcati, a nostro parere si tratta di una causa piuttosto improbabile.
L’insorgere acuto non fa pensare a una ITP (forme
acute di ITP sono sviluppate soprattutto da bambini). Negli adulti si osserva nella maggior parte dei casi
una ITP cronica con una frequenza maggiore nelle
persone tra 20 e 40 anni. Si sviluppa perlopiù gradualmente, ma può aggravarsi anche in modo fulminante. Anche l’elevato TPO esclude una ITP.
A favore di una PPT parlano l’insorgere della trombocitopenia, circa 18 giorni dopo la trasfusione (7) , i
valori piastrinici molto bassi durante l’episodio e il
decorso. Considerate una passata gravidanza e le trasfusioni nell’ambito dell’operazione iniziale all’anca,
sussistono possibilità di immunizzazione contro gli
antigeni piastrinici, tuttavia non è stato evidenziato
alcun anticorpo-anti-HPA. È difficile determinare se
i diversi tentativi terapeutici abbiano influito sul decorso o meno. Nel complesso, sia i responsabili locali
sia il team di Swissmedic ritengono che una PPT sia la
diagnosi più probabile.
20 minuti ricompaiono gli stessi sintomi, in seguito
ai quali la trasfusione è definitivamente interrotta.
Dopo 10-15 minuti la paziente si riprende. Afferma
di non aver mai avuto prima simili disturbi. Sono noti
precedenti di allergia agli antibiotici e allo iodio.
Commento: Simili disturbi sono descritti dopo la somministrazione di oppiacei o anestetici locali, ma la paziente non ha ricevuto medicamenti simili. La reazione
è stata iscritta nella categoria «Altre». Dato il «re-challenge» positivo, l’imputabilità è considerata certa.
Caso 13 Disturbi visivi, retrogusto metallico
Una paziente 78enne con anemia postoperativa in
seguito a gastrectomia riceve un CE. Circa 30 minuti
dopo l’inizio della trasfusione insorgono disturbi visivi (lampi e «mosche volanti»). Inoltre la paziente afferma di sentire un retrogusto metallico e di avere la
vista alterata. I disturbi scompaiono completamente
nell’arco di 15 minuti dopo l’interruzione della trasfusione. Poco dopo, la trasfusione è ripresa, ma dopo
Caso 15 IBCT senza RTE
Un medico assistente in anestesia ordina per telefono
(probabilmente dalla sala operatoria) 2 CE per la paziente AA. Afferma in seguito di aver correttamente
indicato cognome, nome e data di nascita. Il servizio
di trasfusione consegna 2 CE per un paziente uomo
ÖA (cognome identico).
Nella sala operatoria il capoclinica di anestesia e un
infermiere eseguono il controllo del CE e dei relati-
Caso 14 TACO di grado 1, ipertensione isolata
Una paziente, nata nel 1926, con nota ipertensione
arteriosa e che ha subito un’emicolectomia a seguito di un carcinoma al cieco, riceve una trasfusione di
CE a causa del valore di emoglobina di 5.9 g/dl. Senza dati su un’emorragia acuta si suppone un’anemia
cronica. Dopo la trasfusione di 4 CE si osserva un aumento della pressione da 128/69 mm Hg a 201/102
mm Hg. Le vene giugulari chiaramente congestionate
ritornano normali dopo la somministrazione di 20 mg
Lasix i.v. La paziente è completamente normocardica
e apiretica. Dalla notifica non emerge con chiarezza
per quanto tempo sono stati trasfusi i 4 CE. Il periodo di trasfusione è indicato dalle 10.20 alle 12.00, ora
che si riferisce soltanto all’ultima sacca.
Le analisi immunoematologiche e batteriologiche
non danno esiti degni di nota. Il valore dell’emoglobina dopo 4 CE è di 11.5 g/dl. La reazione è valutata
come TACO.
Commento: In questa paziente che presenta vari
fattori di rischio di sviluppare un’ipervolemia (ultra
60enne, anemia probabilmente cronica, ipertensione
arteriosa preesistente) un controllo dell’emoglobina,
ad esempio dopo 2 CE, avrebbe permesso di rivalutare l’indicazione di una trasfusione di ulteriori CE.
Anche un’analisi clinica e la misurazione della pressione a intervalli regolari avrebbero probabilmente
permesso di individuare più rapidamente i sintomi
dell’ipervolemia che sarebbe insorta.
2.5
Casi IBCT
23
vi documenti consegnati dal servizio di trasfusione.
Il CE, il bollettino di consegna e la tessera del gruppo sanguigno di per sé corrispondono. L’identità della paziente è controllata con la tessera Adrema, ma
si presta attenzione soltanto al cognome, perché la
paziente presenta instabilità cardiovascolare e urge
una trasfusione. Questa avviene senza complicanze
riconoscibili, tuttavia la paziente è già intubata e, prima della trasfusione, presenta già instabilità cardiovascolare.
Poco dopo, vengono nuovamente ordinati 2 CE per la
stessa paziente. Quando in sala operatoria subentra il
turno seguente si constata che il nome della paziente
non corrisponde a quello sull’emocomponente e sui
relativi documenti consegnati dal laboratorio. I prodotti sono casualmente compatibili.
I prodotti errati sono restituiti contro i corretti CE per
la paziente.
Si tratta di un errore trasfusionale dovuto a un concatenamento di deviazioni. Casualmente i prodotti consegnati per sbaglio e trasfusi sono compatibili, altrimenti una situazione potenzialmente letale sarebbe
stata inevitabile.
Misure (secondo i dati riportati sul formulario di notifica pervenuto):
• Dopo un precedente simile, l’ospedale ha introdotto l’ordine scritto di emoprodotti, ma in situazione di operazione questa istruzione è sempre
ignorata. D’ora in poi l’ordine scritto è obbligatorio per TUTTI gli emocomponenti (ad eccezione
degli emocomponenti non testati in situazioni di
urgenza potenzialmente letali). Obiettivo: attuazione entro 3 mesi.
• Come soluzione temporanea, in caso di ordine telefonico il servizio di trasfusione annota a mano
su un formulario predisposto il cognome, il nome
e la data di nascita del ricevente, prima di cercare
il formulario T+S.
• L’importanza dell’identificazione corretta e sistematica del paziente va nuovamente ribadita
nell’ambito di formazioni interne approfondite.
Citazione della valutazione del responsabile dell’emo vigilanza:
«Errore trasfusionale grave dovuto a un concatenamento di sbagli, che dimostra, ancora una volta,
come l’ordine orale sia inadeguato e pericoloso. Inoltre l’identificazione del paziente non è eseguita sistematicamente, giustificandosi con l’urgenza della
trasfusione. In questo caso il pericolo di un errore trasfusionale è gravemente sottovalutato».
Commento: Nel frattempo l’ordine scritto è stato attuato per tutti gli emoprodotti (regola che si applica
anche in sala operatoria).
Caso 16 IBCT con RTE acuta
Una paziente 77enne (gruppo sanguigno 0 positivo)
è ricoverata per una sospetta emorragia gastrointestinale. Il gastroenterologo ordina 1 PFC e 1 CE. La
trasfusione ha luogo alle 22.00 nel reparto di terapia
intensiva. 10 minuti dopo l’inizio della trasfusione del
CE (circa 50 ml) insorgono calo della pressione e breve perdita di coscienza.
In quel momento giunge una collaboratrice del pronto soccorso che si informa in merito a un CE mancante
per un paziente ricoverato nel suo reparto. L’infermiere responsabile si rende di trasfondere alla paziente
la sacca sbagliata. La trasfusione è subito interrotta.
Il CE è A negativo, la paziente 0 positivo. Si procede
ai prelievi del sangue per le analisi di laboratorio e la
paziente è monitorata.
L’immunoematologia post-trasfusionale rivela una
DAT e prova della compatibilità positiva, mentre l’eluizione e il test degli anticorpi danno esito negativo.
I valori di LDH sono di 333 U/l. Dopo 30 minuti dalla
trasfusione l’aptoglobina è a 0.98 g/l, 8 ore più tardi è scesa a 0.29 g/l (valori normali 0.3-2.0 g/l). Data
l’insufficienza renale cronica preesistente, il giorno
dopo è ordinata l’indicazione per un’emodialisi.
Nell’analizzare il caso, sono emerse le seguenti deviazioni:
1. consegna di un CE sbagliato (destinato a un’altra
paziente, ma con il bollettino di consegna per la
paziente poi effettivamente trasfusa)
2. al controllo dei prodotti prima della trasfusione, due infermieri non notano la discrepanza dei
gruppi sanguigni
3. è eseguito un test di fianco al letto della paziente
(controllo dell’antigene A e B della paziente e del
CE), che tuttavia è interpretato in modo sbagliato!
4. Nessun controllo corretto dell’identità della paziente e della tessera del gruppo sanguigno prima
della trasfusione.
Si tratta di un errore trasfusionale (IBCT) che ha portato una RT emolitica acuta. Nella notifica l’evento
non è stato valutato come grave con la motivazione
che l’errore trasfusionale è stato scoperto in fretta,
sono state subito prese le misure mediche adeguate
e l’evento non ha avuto conseguenze gravi per la paziente.
Commento: La reazione trasfusionale non ha avuto
un decorso grave e questo sicuramente grazie alla
24
scoperta precoce e alla rapida interruzione della trasfusione.
Indipendentemente da questo, all’origine dell’errore
vi sono diverse deviazioni da non prendere alla leggera. Tre delle misure di sicurezza principali non sono
state correttamente eseguite o sono state interpretate in modo sbagliato. Nel consegnare gli emocomponenti deve essere eseguito un controllo della corrispondenza dei dati sul prodotto da consegnare con il
ricevente (gruppo sanguigno, cognome, nome e data
di nascita). Lo stesso vale per l’ultimo paragone da
eseguire subito prima della trasfusione. Persino il test
di fianco al letto del paziente è fallito in questo caso,
poiché il risultato non è stato correttamente interpretato.
2.6
Casi di NM
Caso 17
All’accettazione in laboratorio i campioni sono muniti delle etichette con il numero di mandato corrispondente. Durante questa operazione su un campione
del mandato 2 è inavvertitamente incollata un’etichetta con il numero del mandato 1. La provetta etichettata (in modo sbagliato) non è necessaria per le
analisi ordinate nell’ambito del mandato 1 e accantonata come riserva. Per il mandato 2 ci si rende conto
che manca un campione. Più tardi per il mandato 1 è
riordinata un’analisi T+S. Dalla provetta etichettata
in modo sbagliato è prelevata, con una pipetta, una
piccola parte, omettendo di verificare nuovamente
se l’etichetta originale e l’etichetta con il numero di
mandato sulla provetta corrispondono, come previsto dall’istruzione di lavoro. Fortunatamente subito
prima di eseguire il T+S subentra il turno seguente. La
laborista incaricata dell’analisi controlla, al momento di iniziare il lavoro, la corrispondenza di tutte le
etichette dei campioni e constata così la discrepanza.
Documenta il caso e lo notifica subito alla direzione
del laboratorio. In seguito, sono verificati tutti i campioni dei due mandati così da garantire che tutte le
analisi siano eseguite sulla base dei campioni giusti.
Commento (citazione del responsabile dell’emovigilanza):
«L’errore, anche se non ha avuto conseguenze gravi, deve essere preso sul serio, poiché la deviazione
può essere scoperta in più fasi nella routine: doppia
determinazione del gruppo sanguigno, controllo dei
risultati / controllo dell’identità di fianco al letto del
paziente prima della trasfusione. La rapida notifica
prova che la ‹cultura dell’errore› si sta affermando.»
A questo punto possiamo solo aggiungere che in questo laboratorio, oltre a una buona «cultura dell’errore» vigono anche controlli affidabili: le provette,
infatti, sono verificate nelle varie fasi (al momento
dell’accettazione dei campioni e nuovamente alla
preparazione degli analisi nonché al momento della
consegna ai colleghi del turno seguente).
Caso 18
A due partorienti sono prelevati campioni di sangue
(da parte di due diversi infermieri), tra cui anche campioni per T+S. Questi sono conservati – etichettati in
modo completo e corretto – nel frigorifero, mentre
le altre analisi sono subito richieste. In un secondo
tempo si decide di richiedere il T+S per la prima paziente. L’ostetrica chiede a una collega di prelevare
il campione dal frigorifero e portarglielo nella sala
parto. La collega prende con sé, per sbaglio, i campioni della seconda paziente. L’ostetrica constata che
le firme sulla provetta e sul mandato di laboratorio
non corrispondono. Senza controllare gli altri dati,
stampa un nuovo formulario di mandato con i dati
della sua paziente, incolla le nuove etichette sul campione, firma entrambe e vi annota l’ora del momento
come ora del prelievo. In seguito invia il campione, il
mandato e la tessera del gruppo sanguigno della paziente (gruppo sanguigno B negativo, ccee, K negativo) al laboratorio. L’analisi del campione di sangue
dà gruppo sanguigno B positivo, CCee, K negativo.
La laborista richiede subito 2 nuovi prelievi di sangue
per due nuove determinazioni complete del gruppo
sanguigno, che confermano il gruppo sanguigno della tessera.
Commento: Anche se in un secondo momento e a
distanza sembra difficilmente immaginabile, questo esempio, così come accaduto, illustra come spesso, nel lavoro clinico di tutti i giorni, si dia sovente
per scontato che i campioni siano corretti e si cerchi
di fare il possibile per superare in modo sbrigativo
i vari ostacoli amministrativi. Non tutti i collaboratori, apparentemente, sono ancora consapevoli che
le esigenze imposte dal laboratorio per identificare
ed etichettare i campioni e i mandati nell’ambito del
complesso svolgimento di una trasfusione di sangue
esistono, essenzialmente, per garantire la sicurezza
dei pazienti. Presentando questo esempio desideriamo mostrare che le esigenze delle singole fasi procedurali di una trasfusione non intendono essere inutili
ostacoli per il personale curante e i pazienti, ma un
meccanismo di sicurezza per questi ultimi.
25
Caso 19
Un reparto ordina un CP per il paziente H.J. Il servizio
di trasfusione manda inavvertitamente un CP per P.J.
(cognome identico). Il reparto nota l’errore al momento del controllo all’accettazione (invio con posta
pneumatica) e restituisce il prodotto.
Commento: Questo esempio, di per sé poco eclatante, mostra da un lato che l’errore può prodursi sempre e ovunque nella catena trasfusionale e dall’altro
che le piccole tappe di controllo sono necessarie e,
se applicate sistematicamente, sono efficaci. Vorremmo inoltre citare due commenti del responsabile dell’emovigilanza: «Un sistema elettronico chiuso
(dalla presa in consegna del Type & Screen fino alla
trasfusione) avrebbe potuto impedire simili scambi.
Purtroppo l’introduzione di un simile sistema richiede
molto tempo e considerevoli risorse finanziarie.» Il secondo commento recita: «tipico errore grave di uno
scambio di 2 pazienti con stesso cognome. Fortunatamente l’errore è stato notato con un controllo approfondito prima della trasfusione.» A parte sperare
che questo esempio motivi tutto il personale curante
a eseguire sistematicamente controlli amministrativi
«fastidiosi», da parte nostra non ci sembra opportuno aggiungere altro.
26
3.
Abbreviazioni
AC
Ag
ALI
Anticorpo
Antigene
Insufficienza polmonare acuta
(acute lung insufficiency)
Sindrome da distress respiratorio acuto
(acute respiratory distress sindrome)
Belgio, Paesi Bassi, Lussemburgo
Brain Natriuretic Peptide
Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
Concentrato eritrocitario
Coagulazione intravasale disseminata
Cytomegalie Virus
Centro nazionale di riferimento
Concentrato piastrinico (CPa: concentrato piastrinico da aferesi)
Centro Svizzero di Farmacovigilanza
Catetere venoso centrale
Diabete mellito
Test diretto dell’antiglobulina (ditto anche: Coombs diretto)
Diagnosi differenziale
European Haemovigilance Network
Errore trasfusionale
Fibrillazione atriale
Gastro-intestinale
Grammo / decilitro
Grammo / litro
Giga / litro = 109 / litro
Garanzia della qualità
aqua
Emoglobina
Virus dell’epatite B (hepatitis B virus)
Virus dell’epatite C (hepatitis C virus)
Virus dell’immunodeficienza umana
(human immunodeficiency virus)
Antigene leucocitario umano (human
leucocyte antigen)
Human Neutrophil Antigen
Human Platelet Antigen
Emoderivato trasfuso in modo non corretto (incorrect blood product transfused)
Identificazione
Immunoematologia (ad es. in laboratorio di immunoematologia)
Immunglobulina di classe A
International Haemovigilance Network
Per via intravenosa
Look-back del donatore
Look-back del paziente
Lattato deidrogenasi (in questo contesto impiegato nel senso di parametro di
emolisi)
Leucemia linfatica cronica
ARDS
BENELUX
BNP
BPCO
CE
CID
CMV
CNR
CP
CSFV
CVC
D.mellito
DAT
DD
EHN
ET
FA
GIg/dl
g/l
G/l
GQ
H2O
Hb
HBV
HCV
HIV
HLA
HNA
HPA
IBCT
ID
IE
IgA
IHN
i.v.
LBD
LBP
LDH
LLC
LMA
µg/dl
µg/l
µmol/l
mg
ml
mm Hg
mmol/l
n.d.
ng/l
n.v.
NM
O2
P
PaO2
PEEP
PFC q
PFC (SD)
pH
PPT
PT
PTI
PVC
Rh
RT
RTE
RTFNE
SaO2
ST CRS
T+S
TACO
TAD
Tc
TMO
TPO
TRALI
U/l
UTI
Leucemia mieloica acuta
Microgrammo / decilitro
Microgrammo / litro
Micromol / litro
Milligrammo
Millilitro
Millimetro di mercurio, unità di misura
della pressione (sanguigna)
Millimol/litro
Non disponibile
Nanogrammo / litro
Non valutabile
Near Miss
Ossigeno
Polso
Pressione parziale di ossigeno nel sangue
arterioso
Positive End Expiratory Pressure
Plasma fresco congelato quarantenato
(anche FFP, fresh frozen plasma)
Plasma fresco congelato, virus-inattivato
Misura della reazione acida o alcalina di
una soluzione acquosa
Porpora post-trasfusionale
Protesi totale
Porpora trombocitopenica idiopatica
Pressione venosa centrale
Rhesus
Reazione trasfusionale
Reazione trasfusionale emolitica
Reazione trasfusionale febbrile non emolitica
Saturazione di ossigeno
Servizio trasfusionale della Croce rossa
svizzera
Esame pretrasfusionale di un emoderivato
(type and screen)
Ipervolemia (transfusion associated
circulatory overload)
Dispnea associata a trasfusione (transfusion associated dyspnoea)
Trombociti
Trapianto del midollo osseo
Trombopoietina
Insufficienza respiratoria acuta associata
a trasfusione (transfusion related acutelung injury)
Unità / litro
Unità di terapia intensiva
27
4.
Bibliografia
1)
http://www.swissmedic.ch/marktueberwachung/
00159/00160/00437/index.html?lang=it
2)
Pathogen-inactivation of platelet components with
the INTERCEPT Blood System™: a cohort study. Infanti L. et al. Transfus Apher Sci. 2011 Oct;45(2):175-81.
3)
Universal adoption of pathogen inactivation of platelet components: impact on platelet and red blood
cell component use. Osselaer JC et al. Vox Sanguinis
(2008) 94,315–323
4)
Transfusionsrisiken im 2012 aus infektiologischer
Sicht - Referent: Dr. Christoph Niederhauser;
http://www.bsd-be.ch/downloads-links/
fortbildung.html
5)
http://www.eoc.ch/pagina.
cfm?menu=6789&pid=6789
6)
http://www.swissmedic.ch/marktueberwachung/
00159/00160/00439/index.html?lang=it
e
https://sbsc-bsd.ch/dokuman/DokumenteBSD/
Allgemeines/tabid/107/language/fr/Default.aspx
7)
Popovsky, Mark A.: Transfusion reactions, AABB
Press 2007, ISBN 978-1-56395–244-9.p 275 ff