Organizzazione a rete e management dell`emergenza

The Regional Gastroenterology and
Digestive Endoscopy Network responds to
the requirement for provision of better care
to all patients affected by diseases of the
digestive system regardless of their place of
residence. Moreover it targets the expected
shortage of specialists in Gastroenterology
and Digestive Endoscopy in the next
years and addresses the desire-need for
hospital-based care rationalisation and cost
reduction.The starting point of this network
is the set-up of a Technical Working Group
tasked with the preparation of operational
references to support the organization and
ways to manage patients with digestive
pathologies.
Parole chiave: rete regionale di
Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva,
gruppi di approfondimento tecnico, FISMAD
Key words: regional Gastroenterology and
Digestive Endoscopy network, technical working
group
IF
-
Marco Soncini
Giancarlo Spinzi
Sergio Segato
Alessandro Zambelli
Maurizio Bersani
Dario Conte
-
-
U.O.C. Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
A.O. San Carlo Borromeo di Milano
U.O.C. Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
Ospedale Valduce di Como
U.O.C. Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
A.O. Fondazione Macchi
Ospedale di Circolo di Varese
U.O.C. Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
Ospedale di Crema
U.O. Programmazione e Sviluppo Piani
Direzione Generale Sanità
Regione Lombardia
U.O.C Gastroenterologia 2
Ospedale Maggiore Policlinico
Fondazione IRCCS Cà Granda
Università degli Studi di Milano
I servizi di emergenza
In Europa, contrariamente a quanto avviene negli USA,
la sanità è organizzata come servizio con equo accesso a tutta la popolazione e, in tutti i paesi europei, esiste
una rete di ospedali, pianificata e amministrata centralmente in alcune Nazioni (Francia e Gran Bretagna), decentrata in altre (Italia, Germania, Spagna).
Che una rete di Ospedali sia rilevante, è dimostrato dalla seconda edizione di “Health at a glance” che ha recentemente pubblicato gli indicatori chiave dei Sistemi
Sanitari Nazionali di 35 Paesi europei (1). Questo rapporto mostra, per esempio, come la mortalità per infarto e ictus sia drammaticamente diminuita tra il 2000 e il
2009 grazie all’accesso facilitato dei Pazienti a strutture
dedicate e a linee guida che migliorano l’outcome (2).
Giorn Ital End Dig 2014;37:63-67
La rete regionale di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva nasce dalla
necessità di offrire cure migliori a tutti
i pazienti con patologie dell’apparato
digerente indipendentemente dal luogo
di residenza. Questa rete risponde
alla prevista carenza di specialisti in
Gastroenterologia ed Endoscopia
Digestiva nei prossimi anni e al
desiderio-necessità di razionalizzazione
ospedaliera e riduzione dei costi. Punto
di partenza della rete è la creazione
di un Gruppo di Approfondimento
Tecnico (GAT) che, grazie alla sinergia
tra le competenze degli specialisti della
FISMAD e quelle dei funzionari regionali
della Direzione Generale Sanità,
elabora documenti di organizzazione e
indirizzo per la gestione dei pazienti con
patologie dell’apparato digerente.
Iniziative Formative
> Comunicazione e management
Organizzazione a rete
e management
dell’emergenza-urgenza
di gastroenterologia
ed endoscopia in Lombardia
63
IF
Iniziative Formative
> Comunicazione e management
I servizi di emergenza
in Endoscopia Digestiva
Soncini Marco et al > Management dell’emergenza urgenza in Lombardia
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Come avviene per infarto e stroke, vi sono evidenze che
anche i pazienti con sanguinamento gastro-intestinale,
pancreatite acuta e malattie epatiche acute abbiamo un
outcome migliore se curati da specialisti appropriati (3).
Recenti dati inglesi indicano che molti District General Hospital non hanno sufficienti risorse per garantire
servizi di endoscopia aperti giorno e notte per tutta la
settimana (4).
Per ovviare a tale difficoltà organizzativa la British Society of Gastroenterology, già nel 2007, aveva suggerito una rete di strutture ospedaliere che garantisse un
servizio continuo 24/24ore (5). Quando questi requisiti
vengono a mancare, le conseguenze possono essere
di impatto rilevante.
Per esempio Button LA et al (6), nella rilevazione condotta nel Galles tra il 1999 e il 2007, hanno dimostrato
come la mortalità per sanguinamento digestivo superiore acuto si incrementi del 13% per i pazienti ricoverati
durante il week-end e del 41% durante le feste nazionali.
Questi dati confermati anche nel Nord America (7), possono essere secondari a ridotto personale durante il fine
settimana, mancanza di specialisti, possibile ritardo della endoscopia negli ospedali senza servizio continuato.
Nell’ambito del sanguinamento gastro-intestinale superiore acuto, le linee guida rilasciate dal National Institute
for Clinical Excellence (NICE) inglese nel giugno 2012
e basate su una survey condotta nella maggior parte
degli ospedali inglesi tra il 1 maggio e il 30 giugno del
2007 raccomandano di offrire l’endoscopia ai pazienti
instabili con sanguinamento gastro-intestinale superiore acuto grave immediatamente dopo la stabilizzazione
delle condizioni cardio-circolatorie e comunque entro 24
ore dal ricovero in tutti gli altri soggetti (8).
La survey aveva evidenziato come la distribuzione sul
territorio nazionale inglese dei servizi di endoscopia
aperti 24/24 ore fosse altamente variabile sotto il profilo
geografico , come molti di tali pazienti venissero sottoposti ad endoscopia più di 24 ore dopo il loro ingresso in Ospedale, e in particolare come solo il 38% dei
pazienti ricoverati durante il week-end ricevesse l’endoscopia entro le 24 ore in confronto al 55% di quelli
ricoverati nei giorni feriali, e infine come solo il 74% dei
pazienti venissero sottoposti ad endoscopia durante il
ricovero (9).
Questi dati sottolineano la notevole discrepanza tra raccomandazioni NICE e la real practice.
Il Guideline Development Group inglese, basandosi sulle
raccomandazioni NICE, ha valutato che la strategia più
cost-effectiveness dipende anche dal numero di pazienti che annualmente afferiscono al Pronto Soccorso con
sanguinamento digestivo e che, per generare economie
di scopo e di scala, non sia più possibile avere tutti i servizi necessari in tutti gli ospedali, proponendo pertanto
l’istituzione di “network arrangements”, cioè di una rete.
Un sistema a rete con endoscopia 24/24 ore è stato introdotto nell’ottobre 2006 nel Portogallo settentrionale.
In questo sistema i pazienti vengono stabilizzati nell’ospedale più vicino alla abitazione o di primo ricovero e
quindi, se necessario, trasferiti nel centro regionale di
endoscopia dopo accordi intercorsi tra le due strutture
(3). In questo modello portoghese vengono sistematicamente analizzati i tempi che intercorrono tra l’evento
sanguinamento e l’esecuzione della endoscopia di urgenza. La necessità di istituire un modello organizzativo
dell’emergenza emorragica digestiva su più livelli di intervento in base alle caratteristiche delle strutture ospedaliere è stato indicato anche dal “Libro bianco della
Gastroenterologia italiana” (10) presentato nel 2011 al
Governo Nazionale e successivamente ai Governatori e
ai Direttori Generali e regionali.
Strutture e competenze specialistiche sembrano garantire outcomes migliori come riportato in un recente studio retrospettivo delle sezioni regionali AIGO,SIED,SIGE
del Lazio, con una mortalità a 30 giorni inferiore quando i
pazienti con sanguinamento digestivo venivano ricoverati in Dipartimenti di Emergenza con maggiori risorse (11).
La rete delle emorragie
digestive in Lombardia
Da sempre attenta a incoraggiare un rapporto di sussidiarietà tra Istituzioni e Associazioni di professionisti, nel
2007, prima in Italia, Regione Lombardia ha riconosciuto la FISMAD Lombardia (Associazione costituita dalle
rappresentanze regionali delle tre società scientifiche
AIGO, SIED e SIGE) come unico interlocutore per le Malattie Digestive, incoraggiando la partecipazione di una
sua rappresentanza regionale alle attività di programmazione in ambito di studio, ricerca e cura delle Malattie
dell’Apparato Digerente e dell’Endoscopia Digestiva,
anche ai fini della determinazione del regime tariffario.
Dalla collaborazione della FISMAD Lombardia con la
Regione Lombardia sono scaturiti atti concreti quali
l’inserimento nel tariffario regionale di metodiche come
l’enteroscopia DA, l’enteroscopia con video capsula,
l’ecoendoscopia superiore e inferiore, l’impedenziometria, la mucosectomia, la dissezione endoscopica e la
radiofrequenza su esofago di Barrett, permettendo così
di disporre anche di una gestione ambulatoriale.
A FISMAD Lombardia è stato richiesto di svolgere anche una azione di monitoraggio con l’attivazione di registri di attività (12).
IF
Iniziative Formative
> Comunicazione e management
Proseguendo l’attività di sinergia con l’istituzione regionale, in data 15.02.2011 il Direttore Generale della Sanità Lombardia, (con atto 4857) ha deliberato la
formazione di un GAT sulle Emergenze Emorragiche
Digestive. Questo provvedimento, in linea con il Piano Socio Sanitario Regionale 2010-2014 approvato
dal Consiglio Regionale con atto d.c.r. n. IX/088 del 17
Novembre 2010, prevedeva l’istituzione di reti di patologia col fine di consentire ai professionisti condivisione
dei protocolli sulla base della best practice e di sinergie
nella loro applicazione. Per Regione Lombardia le reti
di patologia rappresentano un modello in grado di coniugare le esigenze di specializzazione delle strutture
sanitarie e socio sanitarie con la diffusione sul territorio
di centri di eccellenza e di tecnologie ad elevato standard e con la sostenibilità economica, in grado inoltre
di rispondere ai fabbisogni della collettività e dei professionisti. L’obiettivo finale è quello di portare a regime
ed estendere le reti di patologia in modo da permettere
un’omogeneità delle cure prestate su tutto il territorio
regionale. A tal fine, nell’allegato 4. “Piani e programmi di sviluppo” - la Delibera delle regole 2011 - DGR
IX/937 del 1 Dicembre 2010 inserisce la Rete Gastroenterologica Lombarda che nella prima fase si dovrà
occupare degli interventi ospedalieri urgenti.
Componenti del GAT
La Direzione Generale Sanità, intendendo sviluppare un
modello di coordinamento per le strutture che si occupano di Emergenze Emorragiche Digestive, ha ritenuto di avvalersi delle competenze e conoscenze clinico
scientifiche del GAT, costituito da 2 gastroenterologi in
attività presso A.O. pubbliche dell’area non metropolitana, dai 3 rappresentati regionali FISMAD, da 3 dirigenti
di Direzione Sanitaria di struttura Ospedaliera, ASL e
della Azienda Regionale Emergenza Urgenza (AREU).
Obiettivi prioritari del GAT
Ai Componenti del GAT è stato richiesto di:
• formulare proposte propedeutiche alla creazione di una specifica rete di patologia
• individuare e classificare opportunamente
le strutture che a livello regionale possano
trattare la patologia in oggetto
• promuovere azioni per lo sviluppo di una
metodologia automatizzata per la raccolta
e la fruibilità ai fini gestionali, scientifici e
programmatici di specifiche informazioni
sulla casistica delle emergenze emorragiche digestive (EED).
Ai lavori del GAT hanno partecipato rappresentanti della Direzione Generale Sanità con funzioni di Coordinamento e Segreteria. Ai componenti del GAT non veniva
riconosciuto alcun gettone di presenza e i documenti
redatti sono stati sottoposti alla valutazione della Direzione generale Sanità e, laddove pertinente, formalmente condivisi.
Decreto Direttore Generale 11 giugno 2012
n.5168 (13)
Organizzazione in rete per la cura delle emorragie digestive alte (EDA) approvazione degli indirizzi di gestione.
Il decreto richiamava le già citate d.c.r. n.IX/088 del 17
Novembre 2010 e la d.g.r. n.IX/937 del 1dicembre 2010
e anche la d.g.r. n.IX/2633 del 6 dicembre 2011 “Determinazione in ordine alla gestione del servizio socio
sanitario regionale per l’esercizio 2012” e in particolare,
l’allegato 6 “Piani e programmi di sviluppo”, che prevedeva l’evoluzione della rete attraverso la sperimentazione del percorso degli interventi ospedalieri urgenti
presso alcune strutture sanitarie, quindi, l’identificazione sul territorio regionale delle strutture corrispondenti
ai diversi livelli della rete. Al decreto venivano acclusi
due documenti tecnici elaborati dal GAT:
• all. 1 - Organizzazione in rete per la cura
delle emorragie digestive alte
• all. 2 - Indirizzi di gestione delle emorragie
digestive alte.
Tali documenti illustravano ampiamente le modalità organizzative per la gestione della rete per l’EDA, nonché gli
indirizzi di gestione delle EDA, e risultavano coerenti e funzionali al raggiungimento degli obiettivi previsti per questa
Rete, rappresentando, un supporto tecnico-organizzativo
da destinare alle AO, alle ASL, agli IRCCS di diritto pubblico e privato, nonché agli Ospedali accreditati e un’informativa generale rivolta ai Medici di Medicina Generale e di
continuità assistenziale compresi tutti gli attori coinvolti nel
processo di cura con l’intento di garantire idonei percorsi
di cura per il paziente affetto da EDA. Il decreto formalizzava l’invito alle Aziende ospedaliere, gli IRCCS di diritto
pubblico e privato, nonché gli Ospedali accreditati, a voler
rispondere alla Direzione Generale Sanità - UO Programmazione e sviluppo piani - entro tre mesi dalla pubblicazione, la propria appartenenza ai livelli indicati nell’allegato 1. La lettera, sottoscritta dal Legale Rappresentante,
doveva contenere le caratteristiche della struttura in linea
con quanto definito per i singoli livelli di identificazione nella Rete. Infine veniva indicato di aggiornare l’Agenzia Regionale Emergenza Urgenza (AREU), in merito ai risultati
dei dati pervenuti, al fine di razionalizzare gli interventi in
urgenza e anche di disporre la pubblicazione dell’atto sul
Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia e sul sito web
della Direzione Generale Sanità.
Giorn Ital End Dig 2014;37:63-67
Costituzione del Gruppo
di Approfondimento Tecnico (GAT)
per le Emergenze Emorragiche Digestive
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IF
tabella 2: indicatori di riferimento
Iniziative Formative
> Comunicazione e management
Indicatori di riferimento
Ospedali di I-II-III livello
L’allegato 1 del decreto dell’11 giugno 2012 prevede
che le strutture di ricovero che accettano i pazienti con
EDA dispongano di Unità di Cura per le Emorragie Digestive (UCED) di tipo funzionale che si articolano su 3 livelli
organizzativi aventi come finalità di stabilizzare il paziente
e prestare le cure necessarie sino al rinvio al domicilio
con un programma di continuità assistenziale. I professionisti che afferiscono alle UCED devono avere competenze documentate per affrontare l’emergenza-urgenza
e si caratterizzano e qualificano per specifica esperienza
e percorsi formativi tracciabili nel fascicolo personale.
Le UCED sono dotate di pertinente percorso diagnostico-terapeutico (PDT), di un registro delle attività in urgenza e di un registro delle complicanze. Il PDT di riferimento
è quello condiviso da FISMAD Lombardia e incluso nel
decreto come allegato 2. Le UCED si attengono alle regole di gestione della documentazione clinica e del sistema di qualità della Azienda nella quale operano.
Viene identificato un Responsabile della UCED che esercita funzioni organizzative e di coordinamento anche in
riferimento agli aspetti di aggiornamento del personale e
di conservazione dei documenti sanitari e della verifica
del sistema di qualità.
Le caratteristiche delle UCED su tre livelli sono riportate
nella tabella 1.
Trasporto
Tempo di arrivo alle UCED con SSUE 118
Rispetto del criterio di invio del paziente
alla UCED appropriata
Struttura
Adozione formale del PDT
Timing della visita in Pronto Soccorso
Timing dell’esame endoscopico
Giornate di degenza nelle differenti UUOO
Uso delle trasfusioni di sangue
Personale
Specifici percorsi formativi del personale
Numerosità della casistica trattata
Gestione complessiva
Mortalità intraospedaliera
Mortalità a 30 giorni
Le UCED inoltre adottano un sistema di monitoraggio
della gestione appropriata del paziente con EDA, che si
avvale di indicatori di riferimento riportati nella tabella 2.
Una volta raccolte le adesioni da parte dei Direttori Generali delle Aziende Ospedaliere lombarde e verificata l’adeguata copertura del territorio , è ipotizzabile un numero di UCED di 2-3 livello pari a 1 ogni 300.000 abitanti,
che in Lombardia significa circa 33-35 strutture. Questa
organizzazione porterà una centralizzazione delle cure
per EDA rispetto a quanto emerso da una analisi dei
dati della nostra regione, relativi al periodo 2005-2010,
che dimostrava un’attività per EDA in circa 150 presidi
ospedalieri lombardi, alcuni dei quali sprovvisti anche di
quei requisiti minimi previsti per le UCED di 1 livello.
tabella 1: strutture di ricovero - UCED*
Soncini Marco et al > Management dell’emergenza urgenza in Lombardia
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UCED di 1° livello - Requisiti minimi
Organizzazione
(convenzionata con una struttura sede di UCED di 2°o 3° livello)
Pronto Soccorso
UUOO di Medicina
UUOO di Chirurgia
Personale
Medici endoscopisti e infermieri con attività gastroenterologia-endoscopica 10/5
(dalle ore8 alle ore 18 dal lunedì al venerdì)
UCED di 2° livello - Requisiti minimi
Organizzazione
(convenzionata con una struttura sede di UCED di 3° livello)
Pronto Soccorso/DEA/EAS
UUOO di Medicina
UUOO di Chirugia
UO di Gastroenterologia
Servizio di Radiologia interventistica
anche in emergenza
Terapia intensiva
Personale
Almeno 4 Medici Endoscopisti e staff infermieristico dedicato 24 ore su 24
UCED di 3° livello - Requisiti minimi
Organizzazione
Si qualificano per comprovata competenza su patologie digestive
ad alta complessità diagnostica e terapeutica e si qualificano
per professionalità e tecnologia tali da costituire un riferimento
Regionale per tutte le procedure di Endoscopia/Radiologia
interventistica comprensive di TIPS**
Pronto Soccorso/DEA/EAS
UUOO di Medicina
UUOO di Chirurgia
UO di Gastroenterologia
Servizio di Radiologia interventistica con reperibilità
Terapia intensiva
Personale
Almeno 4 Medici Endoscopisti e staff infermieristico dedicato 24 ore su 24
*UCED: Unità di Cura per l’Emorragia Digestiva
**TIPS: Trans-jugular Intrahepatic Porto-Systemic Shunt
IF
Iniziative Formative
> Comunicazione e management
U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
A.O. San Carlo Borromeo Milano
Via Pio II, 3 - 20149 Milano
Tel. + 39 02 40222322
Fax + 39 02 40222810
e-mail: [email protected]
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Giorn Ital End Dig 2014;37:63-67
Corrispondenza
67