ASCUS in screening

© Springer-Verlag 2001
Pathologica (2001) 93:645-650
A RT I C O L O O R I G I NA L E
L. Caprara · F. Monari · P. Sassoli De Bianchi · A. Amadori · A. Bondi
ASCUS in screening
Riassunto Il significato e l’uso della diagnosi citologica di
ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) restano un problema irrisolto dello screening cervicale. La prevalenza di ASCUS in funzione dell’età è un
aspetto poco indagato. Questo studio ha lo scopo di mostrare la prevalenza di ASCUS in una larghissima serie di Pap
test di screening provenienti dalla Regione Emilia-Romagna.
Sono stati considerati i dati raccolti dalla Regione EmiliaRomagna per il primo triennio (1997-1999) di screening cervicale effettuato sulla totalità della popolazione residente
femminile di 25-64 anni. La frequenza delle diagnosi di
ASCUS è stata calcolata come tasso di prevalenza su 1000
pazienti, età specifico (classi quinquiennali). In totale, sono
state esaminate 597.386 donne. Il 49% dei richiami per colposcopia (n=16.871 per un tasso totale di 28.2/1000) è stato
determinato dalle diagnosi di ASCUS (n=8205 per un tasso
di 13.7/1000). Mentre per la diagnosi di LG SIL si è riscontrata una progressiva diminuzione della prevalenza con l’età
e la prevalenza di HG SIL ha mostrato tassi moderatamente
L. Caprara () • A. Amadori • A. Bondi
Anatomia Patologica Imola,
Vecchio Ospedale,
Via Amendola 2, I-40026 Imola, Italia
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F. Monari • P. Sassoli De Bianchi
Centro Documentazione per la Salute,
Agenzia Sanitaria Regionale dell’Emilia Romagna,
Bologna, Italia
più alti tra i 30 e 39 anni, la prevalenza di ASCUS ha mostrato un picco a 45-49 anni (17.3/1000). Si suggerisce l’ipotesi che il picco osservato rifletta la prevalenza: (1) delle
alterazioni citologiche proprie della perimenopausa e almeno compatibili con la diagnosi di ASCUS, (2) delle alterazioni citologiche indotte dai trattamenti sostitutivi estro-progestinici, anch’essi suscettibili della stessa diagnosi.
Parole chiave ASCUS • Screening • Pap test • Carcinoma
cervicale
Key words ASCUS • Screening • Pap smear • Cervical carcinoma
Introduzione
Il termine ASCUS (atypical squamous cells of undetermined
significance) fu introdotto in citologia cervico-vaginale dal
Sistema Bethesda nel 1988 [1] e confermato nella revisione
del 1991 [2]. L’ASCUS non descrive una vera entità diagnostica, ma comprende uno spettro ampio di alterazioni cellulari che possono avere una patogenesi infettiva, flogistica, reattiva, metaplastica e anche neoplastica: in una percentuale
compresa fra il 5% ed il 13% dei casi di ASCUS, con studi di
follow-up si è dimostrata l’esistenza di SIL di alto grado [3].
Nella “Conferenza di Consenso” per la definizione dei
criteri diagnostici dell’ASCUS, Peter Vooijs afferma che
l’ASCUS è una mera invenzione americana, derivata dalla
pratica della citologia difensiva, volta ad evitare, quanto più
è possibile, il falso negativo diagnostico, che spesso è l’innesco per azioni legali di rivalsa [4].
È innegabile che il sistema Bethesda abbia contribuito, in
alcuni Paesi, ad unificare delle terminologie quanto mai varie e perfino bizzarre (classi, sottoclassi, categorie di probabilità/possibilità/compatibilità diagnostica) e ha migliorato
così la comunicazione fra citologo e clinico. La soggettività
di giudizio e i casi con criteri sfumati sono caratteristiche in-
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Materiali e metodi
Sono stati considerati i dati raccolti dal Centro Documentazione Salute (CDS) relativi al primo triennio di screening
per il carcinoma della cervice uterina, effettuato nelle 13
Aziende USL della regione Emilia Romagna. Il periodo di
osservazione comprende il triennio 1997-1999, durante il
quale 597.386 donne hanno avuto un Pap test di screening.
Il sistema di refertazione di Bethesda è usato in tutti laboratori citologici della regione. La lettura è eseguita con metodi convenzionali. L’impiego di apparecchi per la lettura computer-assistita dei Pap test non riguarda lo screening di base
ed è limitato al controllo di qualità.
Secondo il protocollo regionale di screening, tutte le
donne con diagnosi di ASCUS vengono richiamate immediatamente per colposcopia e biopsia.
La frequenza delle diverse classi citologiche diagnosticate è stata calcolata come tasso di prevalenza per mille, specifico per età (classi quinquennali).
Fig. 1 Distribuzione delle diagnosi citologiche in Pap test di screening positivi (donne aderenti all’invito + adesioni spontanee)
ASCUS sono state 8205/597.386 (13.7/1000). Esse hanno
rappresentato circa il 50% delle donne richiamate per colposcopia.
La Fig. 2 mostra le curve di prevalenza per età delle diagnosi citologiche. Le lesioni squamose intraepiteliali di basso grado (LG SIL) presentano una progressiva riduzione di
prevalenza con l’età, le lesioni di alto grado (HG SIL) sono
più frequenti nella fascia 35-39 anni, mentre i pochi casi di
carcinoma diagnosticato in citologia sono distribuiti in modo più uniforme con un aumento apprezzabile tra i 60 e i 64
anni. Le diagnosi di ASCUS mostrano un picco di prevalenza tra le donne di 45-49 anni.
I dati sul follow-up colposcopico sono stati ottenuti per
6631 delle 8205 donne con diagnosi di ASCUS (80.8%). Tra
queste, 3641 (54.9%) hanno avuto un risultato colposcopico
negativo. Le restanti 2990 sono state sottoposte a biopsia.
Nella diagnostica istologica sugli stessi casi, sono state raggruppate le diagnosi di neoplasia cervicale intraepiteliale – grado 1 (CIN 1) con le alterazioni da Papillomavirus (HPV) con massima frequenza tra i 25 e 29 anni. Le
diagnosi di CIN 2/CIN 3 sono risultate più frequenti nella
fascia 30-34 anni, mentre i carcinomi (non distinti fra
squamoso e ghiandolare) tendono ad aumentare lievemente con l’età.
(‰)
trinseche della citologia (e dell’istologia), come sono oggi
praticate, ed è dubbio che la sola applicazione di un nomenclatore possa riuscire a cancellare queste prerogative. L’ASCUS trasmette al fruitore dell’indagine citologica una incertezza interpretativa del citologo [5]: rappresenta il residuo
unificato delle molte classi intermedie di Papanicolaou [6].
Il “sistema Bethesda” è stato accettato, in Italia, anche
per gli screening di prevenzione operanti a livello generale;
nel “Documento di Consenso sugli screening in Oncologia”
[7], si raccomanda di classificare i Pap test di screening secondo la classificazione di Bethesda. Questo concetto è ripreso anche nelle “Linee guida della Commissione
Oncologica Nazionale sulla organizzazione di iniziative di
prevenzione oncologica da parte del Servizio Sanitario
Nazionale” [8], dove esplicitamente si cita l’ASCUS come
lesione borderline (vs. neoplasia) meritevole di studio del
DNA del Papillomavirus.
La Regione Emilia Romagna ha promosso uno screening
in tutte le Aziende USL del proprio territorio (Delibere
Giunta Regionale 1995/897 e 1996/2332) ed effettua una
sorveglianza sia dell’organizzazione che di alcuni indicatori
di processo. I dati raccolti hanno consentito un’osservazione inattesa riguardante la prevalenza delle diagnosi di
ASCUS in funzione dell’età, che può contribuire a comprendere la complessità del problema ASCUS. Essa viene
brevemente descritta in questo articolo.
L. Caprara et al.: ASCUS in screening
Risultati
La Fig. 1 riporta la distribuzione percentuale e il numero assoluto delle diagnosi citologiche. Le donne con diagnosi di
Fig. 2 Frequenza delle lesioni citologiche (‰) per età: ASCUS
(––), LG SIL (––), HG SIL (––), cellule tumorali (––)
L. Caprara et al.: ASCUS in screening
Discussione
Il programma di screening citologico per il carcinoma del collo dell’utero ha lo scopo di individuare le lesioni pre-invasive
della cervice per ridurre l’incidenza dei tumori invasivi e quindi della mortalità. Per questa ragione, la popolazione obiettivo
è rappresentata da donne sane in età compresa tra i 25 e 64 anni.
Le lesioni pre-invasive non rappresentano una neoplasia
vera e propria ma, come spesso è stato dimostrato, il tumore alla cervice evolve attraverso lesioni squamose intraepiteliali. Lievi displasie della cervice (CIN 1) possono regredire spontaneamente, persistere per lunghi periodi o progredire in forme più gravi nel 15% dei casi [9]. La displasia media (CIN 2) è più instabile [10]: studi di follow-up hanno dimostrato la progressione verso il carcinoma in situ o invasivo in un arco di tempo compreso fra i 3 e 9 anni [11].
Evoluzione della SIL e frequenza delle diagnosi citologiche
Questi fatti trovano conferma nei dati riportati nel grafico relativo alla frequenza delle lesioni istologiche per età (Fig. 3):
esso, infatti, mette in evidenza come la displasia lieve (CIN 1)
si manifesti con frequenza maggiore in donne giovani (tra i 2529 anni), quella moderata e severa (CIN 2-3) possieda, nella
fascia di età 30-34 anni, un picco inferiore al precedente, per
la regressione di alcuni casi, mentre i pochi casi di neoplasia
interessino soprattutto le donne fra i 40 e 49 anni e oltre i 60.
Confrontando tale curva con quella che mostra la frequenza delle lesioni citologiche per età è possibile verificare che tra le due esiste una certa coerenza: di fatto i picchi
relativi alle lesioni squamose intraepiteliali di basso e alto
grado (rispettivamente LG SIL e HG SIL) interessano pressoché le stesse fasce di età che hanno evidenziato la frequenza più alta di CIN 1-2-3.
Frequenza ASCUS differente da SIL
Questa correlazione cito-istologica, d’altra parte, non comprende i casi di ASCUS, che nel grafico mostrano un anda-
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mento del tutto caratteristico e peculiare: la loro massima frequenza si riscontra in donne tra i 45 e 49 anni, età che coincide col periodo della perimenopausa. Questa osservazione
(che non ci risulta sia mai stata riportata con il dovuto rilievo) merita un commento e un tentativo di interpretazione.
Come prima spiegazione, si può ipotizzare che la perimenopausa sia responsabile di un aumento di frequenza delle alterazioni citologiche corrispondenti alla definizione canonica di ASCUS oppure dei quadri citologici solo compatibili con ASCUS.
I criteri dell’ASCUS
È necessario riassumere la definizione di ASCUS: modificazioni cellulari più severe di quelle attribuibili a processi
benigni e reattivi ma che non raggiungono i requisiti per
una diagnosi di SIL. Secondo Kurman e Solomon [12], i
criteri per la diagnosi di ASCUS sono (Tab. 1): allargamenti nucleari 2-3 volte superiori al nucleo di una cellula intermedia, lieve aumento del rapporto nucleo/citoplasma, variazioni nelle dimensioni e nella forma del nucleo, possibile binucleazione, lieve ipercromasia, cromatina ben distribuita con lieve granularità, contorni lisci e regolari o solo
leggermente irregolari (Fig. 4a, b). Tuttavia, altre situazioni
in cui ASCUS può essere una diagnosi appropriata comprendono (Tab. 2): alterazioni cellulari a carico del nucleo
Tabella 1 Criteri per la diagnosi di ASCUS
1. Allargamenti nucleari 2-3 volte superiori a quelli di una cellula squamosa
2. Lieve aumento del rapporto nucleo/citoplasma
3. Variazioni nelle dimensioni e nella forma del nucleo
4. Possibile binucleazione
5. Lieve ipercromasia
6. Cromatina ben distribuita con lieve granularità
7. Membrana nucleare liscia e regolare o solo leggermente irregolare
(da [12])
(‰)
Tabella 2 Condizioni in cui la diagnosi di ASCUS può essere appropriata
Fig. 3 Frequenza delle lesioni istologiche (‰) per età: HPV/CIN
1 (––), CIN 2/CIN 3 (––), SqCa + AdCa (––)
1. Cellule in cui il nucleo, ma non il citoplasma, presentano alterazioni indicative di infezione da HPV
2. Metaplasia squamosa atipica
3. Fenomeni riparativi atipici (sovrapposizione nucleare, anisonucleosi, cromatina irregolare)
4. Striscio atrofico con allargamento nucleare, irregolarità della
membrana nucleare e nella distribuzione della cromatina, marcato pleomorfismo del nucleo
5. Paracheratosi atipica (aggregati tridimensionali con pleomorfismo cellulare, aumento delle dimensioni del nucleo e ipercromasia
(da [12])
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L. Caprara et al.: ASCUS in screening
a
b
Fig. 4a, b Due distinti casi di ASCUS provenienti dal programma di screening della Regione Emilia-Romagna. I campi sono stati selezionati e fotografati con uno scanner PapNet [13]. Sono evidenti gli allargamenti nucleari con alterazione del rapporto nucleo-citoplasma
e le alterazioni della forma del nucleo.
L. Caprara et al.: ASCUS in screening
indicative ma non patognomoniche di infezione da HPV,
metaplasia squamosa atipica, fenomeni riparativi atipici
(sovrapposizione nucleare, anisonucleosi, cromatina irregolare), strisci atrofici (con allargamento nucleare, irregolarità
della membrana nucleare e nella distribuzione della cromatina, marcato pleomorfismo del nucleo) e paracheratosi atipica (con aggregati tridimensionali, pleomorfismo cellulare, aumento delle dimensioni del nucleo e ipercromasia).
ASCUS e menopausa
Tornando alla nostra ipotesi, quali di questi quadri diventano
più frequenti in perimenopausa? Questa è una fase transitoria, che varia da soggetto a soggetto, durante la quale, in rapporto alla progressiva involuzione delle ovaie, si instaura un
nuovo equilibrio ormonale che determina l’esistenza di vari
quadri citologici spesso anche contrapposti tra loro. Prima
dell’inizio della menopausa possono esservi sia cicli ovulatori con i comuni aspetti citologici sia cicli anovulatori [14].
Dupré-Froment [15] ha accuratamente descritto i quadri
citologici principali. Nei cicli anovulatori lo striscio mostra
caratteristiche iperestrogeniche che comprendono: (1) predominanza di grandi cellule superficiali con nucleo picnotico,
(2) elevato grado di maturazione cellulare e (3) metaplasia
squamosa alla giunzione squamo-colonnare associata a grandi cellule basali con doppio contorno, moderata discheratosi,
forma ovale, talora vacuolizzate. Per contro, il quadro associato a ipoestrinismo (con o senza ovulazione) è costituito da
tassi modesti di picnosi e acidofilia, con predominanza di cellule basofile a grosso nucleo di tipo superficiale e intermedio.
Benché anche la metaplasia squamosa alla giunzione squamocolonnare possa talora mostrare caratteristiche citologiche
compatibili con la diagnosi di ASCUS, questo si verifica molto più probabilmente in caso di presenza di cellule con nucleo
di volume aumentato. Altri Autori hanno puntualizzato che le
modificazioni citologiche della perimenopausa possono comprendere le manifestazioni precoci della cosiddetta atipia post-menopausale. Fanno parte di questo quadro ipercromasia
nucleare, variabilità delle dimensioni nucleari, aloni perinucleari marcati e multinuclearità [16]. Tra questi aspetti, la presenza di ipercromasia nucleare e di nuclei di dimensioni aumentate potrebbero portare alla diagnosi di ASCUS.
Tuttavia, l’utilizzo della diagnosi di ASCUS per tutte
queste manifestazioni precoci della menopausa è di dubbia
correttezza. Secondo Koss [17], lo striscio della paziente perimenopausale è essenzialmente lo stesso osservabile durante l’età fertile tranne che per una riduzione nel numero e nelle dimensioni delle cellule squamose superficiali e la presenza di cellule intermedie con nuclei vescicolari di dimensioni normali. L’Autore ha sottolineato che le dimensioni generalmente ridotte delle cellule possono portare un osservatore superficiale all’errata conclusione che le dimensioni dei
nuclei siano aumentate.
Una seconda ipotesi, non necessariamente alternativa alla
precedente, è che il picco di prevalenza delle diagnosi di
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ASCUS in perimenopausa dipenda dagli effetti della terapia
ormonale sostitutiva di tipo sistemico (evidentemente, l’eventuale impiego della terapia estrogenica locale a seguito di una
diagnosi di ASCUS, per risolvere il dubbio diagnostico, non
è pertinente con le nostre osservazioni). La perimenopausa
precede la menopausa di parecchi anni. Benché le manifestazioni cliniche della perimenopausa non siano completamente
chiarite, alcuni dei suoi sintomi maggiori – particolarmente i
cosiddetti hot flashes – compaiono precocemente, in generale
prima dei 50 anni [18]. Seguendo la nostra ipotesi, la relativa
precocità del picco osservato in Emilia-Romagna potrebbe riflettere la tendenza all’utilizzo della terapia ormonale per il
trattamento dei sintomi perimenopausali e per la prevenzione
delle complicanze croniche della menopausa [18]. Rader e
coll. [19] hanno riportato che tra le pazienti con ASCUS in
menopausa vi era una frequenza di trattamenti ormonali sostitutivi tre volte più alta che tra le pazienti della stessa età con
striscio negativo. Gli Autori hanno proposto due possibili interpretazioni: (1) che il trattamento determini una forte stimolazione estrogenica e induca una maturazione dell’epitelio
squamoso che favorirebbe l’identificazione delle ASCUS, e
(2) che le pazienti trattate siano più spesso sessualmente attive e quindi a più alto rischio di ASCUS o displasia. In altri
termini, l’associazione della terapia ormonale sostitutiva con
le ASCUS può riflettere un effetto biologico oppure un fenomeno di selezione. Per inciso, è importante notare che la terapia ormonale sostitutiva e l’attività sessuale sono probabili
fattori di selezione per l’adesione allo screening. Valente e
coll. [20] hanno confermato che i casi di ASCUS tra le pazienti trattate sono caratterizzati da un elevato rapporto nucleo/citoplasma e da ipercromasia delle cellule parabasali.
Recenti studi hanno anche suggerito un’associazione fra
i trattamenti ormonali e la prevalenza del DNA dell’HPV. Tra
le donne con elevati livelli di progesterone [21] e in quelle
trattate con estroprogestinici [22] è stato dimostrato un incremento del numero di casi positivi al DNA di HPV. Questi
dati sono in accordo con l’osservazione che la prevalenza citologica dell’HPV tra le donne di una zona rurale del Costa
Rica (molto probabilmente non trattate con terapia ormonale
sostitutiva) aumentava dopo i 55 anni di età [23]. In generale, questo conferma i risultati di precedenti studi in vitro riguardanti gli effetti del progesterone sulla regolazione dei geni virali [22]. La relazione tra trattamenti ormonali sostitutivi e la prevalenza di HPV è stata smentita solo da alcuni studi [24]. In sintesi, le due componenti delle associazioni estroprogestiniche avrebbero effetti diversi: aumentata identificazione delle ASCUS per lo stimolo estrogenico, aumento della diagnosticabilità dell’HPV per quello progestinico.
Tuttavia, non è irrealistico ammettere che entrambi possano
tradursi in un aumento della frequenza dei referti di ASCUS.
Considerando queste ipotesi in modo complessivo, si
può concludere che il picco di ASCUS nella perimenopausa
rifletterebbe, in primo luogo, un effettivo aumento di quadri
citologici che possono essere suscettibili di questa diagnosi.
Meno importante appare il peso delle misinterpretazioni di
650
aspetti citologici in cui l’utilizzo della diagnosi di ASCUS
non è corretta. In breve, la nostra osservazione è compatibile con alcune ipotesi che confermerebbero – sia pure da un
punto di vista insolito – la natura contraddittoria e ambigua
di questa classe citologica.
Ringraziamenti Gli Autori ringraziano il Dr. Lauro Bucchi
(Istituto Oncologico Romagnolo, Forlì) per i preziosi consigli e la
revisione critica del manoscritto.
Summary The significance and use of the cytological diagnosis “atypical squamous cells of undetermined significance” (ASCUS) remain a major problem in cervical cancer
screening. The prevalence of ASCUS by patient age has seldom been investigated. The present paper reports the prevalence of ASCUS in a large series of screening Pap smears
from the Italian region of Emilia-Romagna. The study was
based on the data collected by the Department of Health of
the Emilia-Romagna Region for the first 3-year round
(1997-1999) of a population-based screening programme
(target age, 25-64 years). The age-specific frequency of ASCUS has been calculated as a prevalence rate per 1000
screened patients. A total of 597 386 women participated in
the programme. Women diagnosed with ASCUS (n=8205 or
13.7 per 1000) accounted for 49% of the recalls for colposcopy (n=16871, or 28.2 per 1000). The prevalence of diagnoses of low-grade squamous intraepithelial lesions (LGSIL) decreased progressively with age while that of highgrade SIL was slightly higher between 30 and 39 years. The
prevalence of ASCUS peaked at age 45-49 years (17.3 per
1000 subjects). The observed peak reflects the prevalence of
(1) cytological changes closely associated with perimenopausal age and at least compatible with the ASCUS diagnosis, and (2) cytological abnormalities induced by hormone replacement therapy.
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