Modulo richiesta anticipazione

MODULO RICHIESTA ANTICIPAZIONE
Fondo Pensione EURORISPARMIO
Previdenza Complementare Fondo Pensione Aperto
Società che ha istituito e gestisce il Fondo Pensione Aperto Eurorisparmio
EURORISPARMIO
MODULO RICHIESTA ANTICIPAZIONE
1.DATI ANAGRAFICI ADERENTE
Il sottoscritto
Cognome
Nome
Codice Fiscale
Data di Nascita
Località di Nascita
Provincia di Nascita
Indirizzo di Residenza
Comune di Residenza
Cap
E-mail
Telefono
Prov.
2.RICHIESTA ANTICIPAZIONE
Il sottoscritto CHIEDE di conseguire una ANTICIPAZIONE della prestazione pari a (completare una sola opzione):
______ , __
_____ %
Indicare l’importo lordo richiesto, che non potrà comunque superare il limite max consentito e/o documentato
Indicare la percentuale richiesta sul montante maturato, che non potrà comunque superare il limite max consentito e/o documentato
Per il seguente motivo (barrare una sola casella):
A
SPESE SANITARIE a seguito di gravissime situazioni relative a sé, al coniuge e ai figli per terapie e interventi straordinari
da allegare:
- certificazione ASL (struttura pubblica competente) attestante il carattere straordinario della terapia o dell’intervento – allegato 1;
- copia delle fatture o ricevute fiscali attestanti gli oneri sostenuti (oppure copia dei preventivi di spesa ferma restando l’esigenza di produrre appena possibile la
documentazione indicata);
- eventuale liberatoria del soggetto creditore in presenza di cessioni del quinto dello stipendio notificate al Fondo;
- lettera informativa e richiesta consenso al trattamento dei dati – allegato 2;
- copia di un documento d’identità in corso di validità.
B
ACQUISTO PRIMA CASA di abitazione per sé o per i figli
da allegare:
- documentazione notarile attestante che trattasi di acquisto della prima casa di abitazione (oppure copia del preliminare di acquisto, ferma restando l’esigenza di
produrre appena possibile la documentazione indicata);
- in caso di acquisto della prima casa di abitazione dei figli, documentazione idonea ed attestante il legame di parentela tra l’aderente ed i figli, lettera informativa e
richiesta consenso al trattamento dei dati – allegato 3;
- eventuale liberatoria del soggetto creditore in presenza di cessioni del quinto dello stipendio notificate al Fondo;
- copia di un documento d’identità in corso di validità.
C
RISTRUTTURAZIONE, manutenzione, restauro e risanamento sulla prima casa di abitazione propria o dei propri figli
da allegare:
- copia dell’atto attestante la proprietà dell’immobile da ristrutturare;
- in caso di ristrutturazione della prima casa di abitazione dei figli, documentazione idonea ed attestante il legame di parentela tra l’aderente ed i figli, lettera
informativa e richiesta consenso al trattamento dei dati – allegato 3;
- copia delle fatture/bonifici attestanti le spese sostenute (oppure copia dei preventivi di spesa, ferma restando l’esigenza di produrre appena possibile la
documentazione indicata);
- autocertificazione – allegato 4;
- eventuale liberatoria del soggetto creditore in presenza di cessioni del quinto dello stipendio notificate al Fondo;
- copia di un documento d’identità in corso di validità.
D
ULTERIORI ESIGENZE dell’aderente
da allegare:
- copia di un documento d’identità in corso di validità.
3.COORDINATE BANCARIE
Codice IBAN
Cod. Paese
Cod. Controllo
Banca e Filiale
CIN
ABI (5 caratteri)
CAB (5 caratteri)
numero conto corrente (12 caratteri)
Intestato a
Il sottoscritto dichiara, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e successive modificazioni e sotto la propria esclusiva responsabilità, di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti
dalla normativa vigente per l’esercizio dell’opzione prescelta. E’ consapevole, altresì, delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del predetto D.P.R., nel caso di dichiarazioni non
veritiere, di formazione o uso di atti falsi.
Data Compilazione
Firma
Versione Marzo 2015
ALLEGATO 1 alla richiesta di Anticipazione
DICHIARAZIONE ASL O STRUTTURA PUBBLICA COMPETENTE
Per richiedere al Fondo Pensione un’anticipazione per spese sanitarie a seguito di gravissime situazioni relative a sé, al coniuge e ai figli
per terapie e interventi straordinari riconosciuti dalle competenti strutture pubbliche
Al Fondo Pensione EURORISPARMIO
In relazione alla domanda presentata dal Vs. aderente:
Cognome
Nome
Nato/a a
il
al fine di ottenere un’anticipazione dei contributi accumulati nel Fondo Pensione, come previsto dall’art. 11, comma 7, del D.Lgs. n° 252
del 05/12/2005,
SI DICHIARA CHE
il Sig./Sig.ra
(riportare il nome dell’aderente al Fondo Pensione o del familiare dell’aderente)
deve sostenere:
TERAPIE/INTERVENTI LEGATI A GRAVISSIME SITUAZIONI
ED AVENTI CARATTERE DI STRAORDINARIETÀ SOTTO IL PROFILO MEDICO.
Luogo e data
Timbro e Firma
ISTRUZIONI:
-
La certificazione può essere rilasciata anche dal medico curante convenzionato o da Istituti o Cliniche convenzionate;
il Timbro e la firma della presente Certificazione sono obbligatori e devono consentire l’esatta identificazione del soggetto che ha
attestato la situazione sanitaria; a tal fine la Certificazione può essere prodotta su carta intestata;
in caso di spese sostenute per il familiare, allegare documentazione idonea e attestante il rapporto di parentela con l’aderente.
Versione Marzo 2015
ALLEGATO 2 alla richiesta di Anticipazione
DA COMPILARE E CONSEGNARE A SELLA GESTIONI SGR
IN CASO DI RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE PER SPESE SANITARIE
Lettera Informativa
(ai sensi del Decreto Legislativo n° 196 del 30 giugno 2003 – Codice in materia di protezione dei dati personali)
1. I dati personali richiesti sono destinati a trattamento manuale e/o informatico in relazione alle operazioni inerenti alla adesione ad Eurorisparmio previdenza complementare
Fondo Pensione Aperto attuata nei modi e termini descritti nel relativo Regolamento e nella Nota Informativa.
2. Per trattamento dei dati il Decreto Legislativo 196/2003 (art. 4, comma 1, lettera a) intende qualunque operazione complesso di operazioni, effettuati anche senza l’ausilio
di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la conservazione, la consultazione, l’elaborazione, la modificazione, la selezione,
l’estrazione, il raffronto, l’utilizzo, l’interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distruzione di dati, anche se non registrati in una banca di
dati.
3. Il conferimento dei dati è obbligatorio; il mancato conferimento dei dati comporta la mancata esecuzione del contratto. Le finalità del trattamento sono connesse con
obblighi di legge o regolamento nonché con gli obblighi contrattuali derivanti dalla sottoscrizione di quote del Fondo.
4. Saranno richiesti e trattati dati personali sensibili nel caso di adesione alla convenzione per l’assicurazione temporanea per il caso di morte e di invalidità totale e
permanente e/o di richiesta anticipazione per spese sanitarie. Il rifiuto a fornire tali dati o a non rilasciare il consenso al trattamento comporta l’impossibilità di dar seguito a
quanto eventualmente richiesto.
5. Possono essere trattati dati giudiziari solo se autorizzati da espressa disposizione di legge o dell’Autorità.
6. I dati personali oggetto del trattamento potranno essere comunicati, oltre ai soggetti ai quali la comunicazione sia dovuta per obblighi di legge, anche ad altri Soggetti, tra
cui le Società del Gruppo per finalità legate all’adesione al fondo pensione, fornitori di servizi amministrativi, informatici, fornitori di servizi di postalizzazione, di posta
elettronica e di spedizione prescelti dalla Società di gestione. Con riferimento a tali categorie si rappresenta che eventuali trattamenti da questi effettuati dei dati comunicati
sono da considerarsi compiuti sotto la diretta responsabilità degli stessi.
L’elenco dei Soggetti ai quali potranno essere comunicati i dati è disponibile presso la Sede della Società.
7. Diritti dell’interessato:
L’art. 7 del D.Lgs 196/2003 (diritto di accesso ai dati personali e altri diritti) conferisce ai soggetti interessati l’esercizio di specifici diritti. In particolare: l’interessato ha diritto di
ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati e la loro comunicazione in forma intelligibile, di conoscere
l’origine dei dati personali, le finalità e modalità del trattamento, la logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici, gli estremi identificativi
del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’art. 5, comma 2, i soggetti e le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere
comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. L’interessato ha altresì il diritto di
ottenere: l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati
trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati,
l’attestazione che tali operazioni sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi,
eccettuato il caso per cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. L’interessato ha
diritto di opporsi, in tutto o in parte: per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, al trattamento di dati
personali che lo riguardano ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di
comunicazione commerciale.
8. La presente informativa è stata redatta da Sella Gestioni S.G.R. S.p.A. (Titolare del trattamento) – Via Vittor Pisani, 13 – 20124 Milano.
Responsabile del trattamento dei dati è il Dott. Nicola Trivelli domiciliato per la carica presso la sede sociale della Società.
TUTELA DELLE PERSONE RISPETTO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI – RICHIESTA CONSENSO
Il sottoscritto
(Cognome e Nome in stampatello del soggetto per il quale viene richiesta l’anticipazione)
ha preso visione dell’informativa che è stata fornita ai sensi del Decreto Legislativo n.196 del 30 giugno 2003 – Codice in Materia di
Protezione di Dati Personali –
Per quanto riguarda il trattamento dei miei dati personali SENSIBILI per la richiesta di anticipazione
□ dà il consenso □ nega il consenso
Luogo e data
Firma (in caso di minore, firma del rappresentante legale)
Versione Marzo 2015
ALLEGATO 3 alla richiesta di Anticipazione
DA COMPILARE E CONSEGNARE A SELLA GESTIONI SGR
IN CASO DI RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE PER SPESE ACQUISTO E/O RISTRUTTURAZIONE PRIMA CASA
PER I FIGLI
Lettera Informativa
(ai sensi dell’art. 13, del D.Lgs 196/2003)
Il Fondo Eurorisparmio informa che la documentazione richiesta contiene dati personali che verranno trattati, sia con supporto cartaceo sia con l’ausilio di strumenti
elettronici, ai fini della liquidazione delle quote versate al Fondo.
Il conferimento di tali dati è necessario alla liquidazione delle spettanze dovute e, pertanto, il rifiuto a fornire la documentazione di cui sopra ed il mancato consenso alle fasi
del trattamento rendono impossibile l’espletamento di tale attività.
I dati personali possono essere comunicati:
ai soggetti deputati alla gestione dei contributi previdenziali complementari e all’erogazione delle prestazioni pensionistiche complementari quali lo stesso Fondo
Eurorisparmio, il Service Amministrativo Previnet, la Banca Depositaria Istituto Centrale delle Banche Popolari Italiane SpA;
a terzi per la fornitura di servizi informatici e di archiviazione.
Titolare del trattamento dati è il Fondo Eurorisparmio, con sede legale in Milano, Via Vittor Pisani n.13.
All’interessato competono tutti i diritti di cui all’art. 7, del D.Lgs 196/2003.
TUTELA DELLE PERSONE RISPETTO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI – RICHIESTA CONSENSO
Il sottoscritto
(Cognome e Nome in stampatello del soggetto per il quale viene richiesta l’anticipazione)
ha preso visione dell’informativa che è stata fornita ai sensi del Decreto Legislativo n.196 del 30 giugno 2003 – Codice in Materia di
Protezione di Dati Personali –
Per quanto riguarda il trattamento dei miei dati personali SENSIBILI per la richiesta di anticipazione
□ dà il consenso □ nega il consenso
Luogo e data
Firma (in caso di minore, firma del rappresentante legale)
Versione Marzo 2015
ALLEGATO 4 alla richiesta di Anticipazione
AUTOCERTIFICAZIONE PER LA RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE PER INTERVENTI DI
MANUTENZIONE/RISTRUTTURAZIONE
di cui alle lettere a), b), c) e d) del comma 1, art. 3, del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia
edilizia di cui al D.P.R. 380/2001, relativamente alla prima casa di abitazione, documentabili come previsto dalla normativa
stabilita ai sensi dell’articolo 1, comma 3, L. 449/1997.
(Dichiarazione sostitutiva di atto notorio ai sensi del D.P.R. 445 del 28/12/2000)
1.DATI PROPRIETARIO IMMOBILE
Cognome
Nome
Codice Fiscale
Data di Nascita
Località di Nascita
Provincia di Nascita
Indirizzo di Residenza
Comune di Residenza
Cap
E-mail
Telefono
Prov.
2.DATI DELL’IMMOBILE
Sito in (Comune)
Provincia
Cap
Indirizzo
Numero Civico
3.DICHIARAZIONE
Il sottoscritto
Cognome
Nome
Codice Fiscale
Data di Nascita
Località di Nascita
Provincia di Nascita
in qualità di aderente al Fondo Pensione Euorisparmio, avendo sostenuto/dovendo sostenere spese per interventi di recupero di cui alle
lettere a), b), c) e d) del comma 1 dell’art. 3 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari di materia edilizia di cui al D.P.R.
n. 380/12001, sull’immobile sopra descritto, prima casa di abitazione propria/dei propri figli come sopra identificata,
DICHIARA
di essere disponibile a produrre la documentazione prevista dall’articolo 1, comma 3, della Legge 27 dicembre 1997, n. 449 e dell’art. 16Bis del Tuir (documenti necessari per fruire della detrazione in sede di dichiarazione dei redditi)
Data Compilazione
Firma
4.ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE
Compilare il paragrafo “Dati proprietario immobile” solo se diverso dall’aderente al Fondo Pensione.
Versione Marzo 2015