Marzo 2012 - I provider d`informazione sui farmaci

Periodico della Società Italiana di Farmacologia - fondata nel 1939 - ANNO VIII n. 29 – Marzo 2012
Riconosciuto con D.M. del MURST del 02/01/1996 - Iscritta Prefettura di Milano n. 467 pag. 722 vol. 2°
ISSN 2039-9561
I provider d’informazione sui farmaci:
i bollettini indipendenti
Maria Font
Vicedirettore Dialogo sui Farmaci, Verona, Past President Società Internazionale
dei Bollettini Indipendenti (ISDB)
I primi bollettini
d’informazione indipendente
sui farmaci
Le prime forme editoriali d’informazione indipendente sui farmaci nascono negli anni ‘60 in
concomitanza con la rivoluzione
farmacologica di questi anni, che
vede l’entrata in commercio di un
gran numero di nuovi farmaci e,
nello stesso tempo, un ruolo prevalente dell’Industria farmaceutica nella promozione di queste
novità alla classe medica.
Una massa critica di prescrittori sente il bisogno di attingere
a fonti d’informazione diverse da
quelle promozionali.
Inoltre, il disastro generato
dall’utilizzo di talidomide negli
stessi anni comportò anche un
significativo cambiamento dei
requisiti regolatori per i nuovi farmaci, ma, soprattutto, una
maggiore consapevolezza tra il
pubblico dell’importanza dell’accertamento, prima della commercializzazione, della sicurezza dei
nuovi medicinali.
Appare negli stessi anni un progressivo interessamento delle
8 - Quaderni della SIF (2012) vol. 29
associazioni di consumatori per
la politica sanitaria e di fatto il
primo bollettino indipendente
d’informazione sui farmaci appare nell’anno 1959 pubblicato
da Harold Aaron, un consulente
della potente associazione di consumatori americana, Consumer’s
Association.
Il nuovo bollettino si chiama
Medical Letter e sarà adattato per
i prescrittori inglesi nel 1962.
Nel 1963 però diventa un bollettino a sè chiamato Drug and Therapeutic Bulletin (DTB), mentre
il Ministro della Salute inglese
pubblica il Prescriber’s Notes per
i medici del NHS. Nei successivi
30 anni, nascono un numero rilevante di bollettini d’informazione
sui farmaci per i prescrittori in
molti paesi, in particolare in Europa.
Cos’è l’ISDB
La Società Internazionale dei
Bollettini Indipendenti (ISDB),
nasce come società nel 1986, con
il supporto dell’Ufficio Regionale dell’OMS Europa, consapevole
delle specificità di questo tipo di
editoria, ponendosi come obiettivi quelli di incoraggiare lo sviluppo dei bollettini indipendenti
d’informazione sui farmaci, promuovere lo scambio a livello internazionale d’informazione di
buona qualità su farmaci e terapie
in generale.
Perché un bollettino sia ammesso nella società deve dimostrare di essere prodotto da un
team indipendente che lavora in
una struttura capace di garantirne l’indipendenza editoriale.
Le risorse finanziarie per garantire l’attività editoriale devono provenire da enti governativi,
ONG, associazioni di consumatori, oppure da strutture finanziate
attraverso l’abbonamento dei lettori.
Non devono contenere pubblicità.
Attualmente l’ISDB accoglie 65
pubblicazioni, divulgate in più di
40 paesi dei 5 continenti, per lo
più indirizzate ai prescrittori. Oltre al formato classico di bollettino coesistono formati elettronici,
Formulari, Linee guida e pubblicazioni rivolte ai consumatori.
In Italia, 5 bollettini aderiscono
all’ISDB.
La caratteristica comune di
questi bollettini è un approccio
critico e pratico per un utilizzo
sicuro ed efficiente dei farmaci.
Le attività della società e le varie
pubblicazioni sono disponibili nel
sito della società: www.isdbweb.
org.
Contesto attuale
e caratteristiche
dell’informazione sui farmaci
L’insieme delle evidenze a supporto dell’efficacia e della sicurezza dei nuovi farmaci costituisce
ancora oggi un insieme di informazioni che condividono l’industria che produce il nuovo farmaco e l’agenzia regolatoria (o le
agenzie) che lo valuta e ne decide
l’autorizzazione all’immissione
in commercio, la rimborsabilità e
il prezzo.
L’informazione su questo farmaco accessibile agli operatori
sanitari è variabile dipendendo se
il farmaco è stato autorizzato per
procedura centralizzata EMA, nel
cui caso l’informazione ufficiale
rende disponibile la scientific discussion dell’EMA e il riassunto
delle caratteristiche del prodotto.
Se l’autorizzazione all’immissione in commercio è per la procedura di mutuo riconoscimento
o decentralizzata oppure per via
nazionale, questi documenti ufficiali non sono disponibili. Per
quanto riguarda la pubblicazione
degli studi registrativi, è variabile da un farmaco all’altro e non è
infrequente che la maggioranza
degli studi sottoposti ai regolatori
non siano stati pubblicati e quindi
siano inaccessibili per una valutazione esterna.
Nel processo di documentazione dei nuovi farmaci, necessario
per una valutazione critica ed indipendente, tre sono gli aspetti
limitanti:
1. Come sono valutati e approvati i farmaci (prima e dopo
l’AIC). Le modalità di valutazione
dei medicinali da parte delle agen-
zie regolatorie rendono incerto
il rapporto beneficio/rischio dei
nuovi farmaci. Ciò è dovuto alle
caratteristiche degli studi clinici
inclusi nel dossier registrativo, in
particolare quelli di fase III con la
scelta di end point surrogati e con
comparator spesso inadeguati e
per tempi brevi anche quando si
tratta di condizioni croniche. Il
recente ritiro di rosiglitazone è un
esempio dell’inadeguatezza delle
valutazioni dei medicinali per uso
cronico basati su end point surrogati, con studi a breve termine e
con un tardivo e sostanzialmente
inadeguato accertamento della sicurezza (1, 2).
2. Quanta di questa informazione è accessibile: c’è un percettibile problema di trasparenza per
l’accesso all’informazione disponibile dalle agenzie. Vari articoli recenti hanno reso manifesto
il problema di accesso ai dati da
parte dell’EMA (3, 4). I dati disponibili sulla scientific discussion
dell’EPAR non sono adeguati per
una accurata valutazione delle
evidenze disponibili (5). È necessaria una maggiore trasparenza
nell’accesso
all’informazione,
una valutazione dell’efficacia più
accurata e un coinvolgimento più
allargato nella farmacovigilanza
post-marketing dei medicinali attraverso una rete europea di
sorveglianza per la rilevazione di
segnali di tossicità e/o di mancata
efficacia (6).
Il finanziamento dell’EMA, per
la maggior parte dipendente dalle
tasse dell’industria farmaceutica (che supera l’80% del budget
dell’agenzia), rende difficile l’auspicabile indipendenza che si attende di una agenzia regolatoria.
3. Quale informazione arriva
agli operatori sanitari/decisori
(Promozione vs informazione).
Il rapporto fra informazione indipendente e quella proporzionale è largamente asimmetrico. Le
fonti d’informazione sui farmaci
maggiormente usate dai prescrittori, siano questi medici di famiglia che specialisti, è quella pro-
veniente dall’industria farmaceutica. L’informazione promozionale raggiunge anche altri target,
oltre i prescrittori, quali i media
e indirettamente, attraverso la
stampa laica, i cittadini/pazienti.
Il giudizio su un nuovo farmaco e le raccomandazioni d’uso
cambieranno considerevolmente
tra quelle proposte direttamente
dall’industria rispetto a quelle dei
bollettini indipendenti da essa. È
interessante però far notare che le
raccomandazioni (e quindi i giudizi impliciti che le sostengono)
cambieranno anche in funzione
del tipo di finanziamento della
pubblicazione. Un recente articolo ha riportato i risultati della
valutazione delle raccomandazioni sui nuovi farmaci documentate
da 11 diversi bollettini tedeschi: 5
distribuiti gratuitamente e contenenti pubblicità; 5 finanziati attraverso abbonamento dei lettori,
3 dei quali appartenenti all’ISDB;
1 con finanziamento misto. Sono
state analizzate 9 classi di farmaci, fortemente promossi dal 2007,
erano più cari rispetto a categorie
analoghe e c’erano alcune controversie sulla loro reale efficacia.
Come mostra la Tabella 1, le
raccomandazioni d’uso per questi farmaci sono diametralmente
opposte tra i bollettini finanziati
attraverso la pubblicità rispetto
a quelli finanziati attraverso abbonamento dei lettori. L’unico
bollettino a finanziamento misto
ha una posizione tendenzialmente più vicina ai bollettini gratuiti
con il 57% degli articoli che esprimono una forte raccomandazione
d’uso per il farmaco documentato. Gli autori dell’articolo concludono che mostra valori intermedi fra i due tipi di bollettini, le
raccomandazioni per l’uso di un
farmaco dipendono dalla fonte di
finanziamento del giornale. Quelli gratuiti contenenti pubblicità
raccomandano sempre l’utilizzo
dei nuovi farmaci, mentre quelli
a sottoscrizione si pronunciano
quasi sempre contro il loro utilizzo (7). Per quanto l’informazione
Quaderni della SIF (2012) vol. 29- 9
cartacea come unica fonte d’informazione abbia una efficacia
limitata, risulta ancora una fonte
importante di aggiornamento per
i prescrittori.
I
requisiti
d’indipendenza
dell’ISDB, cioè l’indipendenza
intellettuale e finanziaria dall’industria farmaceutica da parte di
chi fa informazione sui farmaci,
si confermano quindi imprescindibili per garantire una informazione obiettiva e attendibile.
Il ruolo dei bollettini indipendenti è anche quello di analizzare e portare all’attenzione degli
operatori sanitari e dei decisori
alcuni problemi che riguardano
l’accesso ai farmaci (o all’informazione su di essi) oppure sulle
decisioni regolatorie non adeguatamente sostenute dall’evidenza.
A questo proposito, si portano all’attenzione alcuni esempi
pubblicati dal bollettino Dialogo
sui Farmaci che riguardano le
anomalie della lista di trasparenza AIFA sui farmaci equivalenti a
fine 2010. In questa analisi si osserva che il 25% delle specialità
della lista hanno un prezzo superiore a quello di riferimento quindi i pazienti devono pagare la differenza. Inoltre, queste specialità
sono anche quelle più prescritte.
L’articolo forniva anche alcune
proposte per migliorare questa
situazione (8). Contrariamente a
ciò, la quota a carico del cittadino è ulteriormente aumentata da
aprile 2011 con l’entrata in vigore
dei nuovi prezzi di riferimento.
Questa misura, che beneficia al
SSN e all’industria farmaceutica,
può risultare penalizzante per i
pazienti cronici con comorbilità e
per i cui trattamenti non ci sono
attualmente alternative a costo
zero (9). In una logica d’interlocuzione fra le autorità sanitarie e
operatori e cittadini ci si augurerebbe che la correzione della lista
di trasparenza fosse avvenuta per
un intervento più deciso dell’AIFA. Rendere effettiva una lista con
più della metà dei farmaci non allineati rende ancora più difficile
10 - Quaderni della SIF (2012) vol. 29
sottoscrizione
Tabella 1. Raccomandazione (Raccom) dei nuovi farmaci e fonti di finanziamento
dei giornali (7).
l’affermazione dei farmaci equivalenti e più velleitaria la politica
di rigore che ci si aspetta da una
Agenzia regolatoria.
Un altro articolo del 2011 sulla
lista AIFA dei farmaci innovativi
non ha riscontrato adeguate evidenze a supporto dell’innovatività
per la maggior parte di loro, né
l’agenzia ha ritenuto necessario
fornire le evidenze che ne giustifichino l’inclusione nella lista. Una
maggiore trasparenza sui motivi
alla base delle decisioni regolatorie è tuttora imprescindibile (10).
Infine, l’accesso pubblico alle informazioni ufficiali sui farmaci
come il riassunto delle caratteristiche dei prodotti medicinali
(RCP) è oramai necessaria. Da
un’analisi effettuata da DsF, l’Italia è uno dei pochi paesi europei a
non fornire un database pubblico
e gratuito di accesso a tali documenti (11).
Un miglior utilizzo dei farmaci
richiede, tra altri fattori, una informazione non fuorviata d’interessi diversi da quelli del paziente. A questo obiettivo contribuiscono da molti anni i bollettini
indipendenti. Sarebbe auspicabile
che anche le agenzie regolatorie
ottimizzassero il loro contributo a tale obiettivo modificando
adeguatamente i criteri di valutazione dei medicinali e rendendo maggiormente trasparenti e
accessibili i dati sui quali si sono
basate le loro decisioni.
BIBLIOGRAFIA
1 Garattini S, Bertele V: Rosiglitazone and the need for a new drug safety agency. Personal view. BMJ
2010;341:c5506.
2 Frau S, Font Pous M, Luppino MR,
Conforti A Risk Management Plans:
are they a tool for improving drug
safety? Eur J Clin Pharmacol DOI
10.1007/s00228-010-0848-8.
3. Gøtzsche P, Jørgensen A: Opening
up data at the European Medicines
Agency. BMJ 2011;342:d2686 doi:
10.1136/bmj.d2686.
4. European Drug Agency Under Fire.
Critics Charge That Trial Data Are
Too Inaccessible JAMA, August 10,
2011 – Vol 306, No. 6 593.
5. Barbui C, Baschiirotto C, Cipriani A:
EMA must improve the quality of
its clinical trial reports. BMJ. 2011
May 25;342:d2291. doi: 10.1136/bmj.
d2291.
6. Garattini S, Bertele’V: Europe’s opportunity to open up drug regulation.
BMJ 2010;340:c1578.
7. Becker A., Dörter F, Eckhardt K et al:
The association between a journal’s
source of revenue and the drug recommendations made in the articles
it publishes. CMAJ 2011; 183: 544-8.
8. Schievenin F, Font M: Anomalie della
Lista di trasparenza AIFA: a farne le
spese sono i cittadini. Dialogo su Farmaci 2010: 1; 10-13.
9. Amedei S, Pilati P, Torbol M, et al: Perché parlare ancora di farmaci equivalenti?. DsF 2011, 5.206-8.
10. Frau S, Zimol R: Farmaci innovativi
le criticità della lista dell’AIFA. Dialogo su Farmaci 2011, 3:96-101.
11. Le schede tecniche dei medicinali. la
situazione italiana e internazionale.
Dialogo su Farmaci 2009; 3: 113-4.
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