Studio del SNV del piano perineale

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Studio del SNV del piano perineale
G. de Scisciolo
(con la collaborazione di: R. Caramelli - F. Del Corso - E.Provvedi - M. Donati)
A) Review sulla risposta SSR
B) Articoli trovati sulla risposta SSR a livello genitale perineale
C) Altre indagini simili alla SSR per esplorare il SNA pelvico
D) Conclusioni con tabelle riassuntive
La risposta simpatico cutanea (SSR ) è stata descritta per la prima volta da Tarchanoff nel 1890, ma
è stata introdotta nella pratica clinica dei laboratori di neurofisiologia solo dopo il lavoro di Shahani
e coll nel 1984 e poi di diKnezeviv e Badjada nel 1985.
La SSR rappresenta la registrazione di una transitoria modificazione del voltaggio rilevato alla
superficie cutanea, indotta da differenti tipi di stimolo sia endogeni (inspirazione forzata, colpi di
tosse, etc) che esogeni (stimolazione elettrica, visiva, acustica, etc): essi sono in grado di provocare
un arousal e quindi di attivare in maniera sincrona le ghiandole sudoripare eccrine, innervate dal
sistema nervoso simpatico colinergico.
La densità delle ghiandole condiziona la sede cutanea da esplorare, ed è per questo che, essendo
maggiore la concentrazione delle stesse a livello palmare e plantare, questi sedi costituiscono il sito
di registrazione per eccellenza. E’ vero però che la SSR può essere registrata da qualsiasi area
cutanea, compresa quella perineale-sacrale di pertinenza del n. pudendo..
La SSR può dunque essere considerata un riflesso in cui la via afferente nel caso della stimolazione
elettrica (sicuramente la più utilizzata nei laboratori di neurofisiopatologia) è costituita da fibre
sensitive mieliniche del gruppo II, mentre la via efferente è costituita da fibre simpatiche amieliniche
di tipo C, che hanno i neuroni preganglionari nelle colonne intermedio-laterali della sostanza grigia
toraco-midollare compresa fra T2 e L2, mentre i neuroni post-ganglionari originano dai gangli.
Meno note sono le vie a livello centrale ed i centri di integrazione.
Sicuramente sono coinvolti i già noti centri a livello ipotalamico e limbico, così come strutture quali
la parte ventrolaterale del troncoencefalo, quella mediale e basale del lobo frontale, la porzione
mediale del lobo temporale (Kucera P et al, 2004)
Mentre è accertato che la componente efferente terminale, costituita da contingente simpatico
amielinico colinergico post-ganglionare è in grado di condizionare, con la sua lunghezza e bassa
velocità di conduzione, la latenza della risposta (Fagius e Wallin, 1980), non risulta ancora
definitivamente chiarito in che modo i centri sovrasegmentari siano in grado di modularla.
La SSR rappresenta dunque una risposta riflessa (polisinaptica) del simpatico colinergico nella sua
globalità (pre- e post-gangliare), non potendo con questa tecnica discriminare le due componenti
coinvolte nel controllo della funzione sudomotoria esclusivamente su base emotiva e correlata con il
fenomeno di arousal.
1
Come abbiamo già detto la SSR può essere registrata anche dalle aree cutanee di pertinenza sacrale e
del n. pudendo potendo così dare un’informazione sulla funzionalità dell’innervazione simpatico
colinergica.
Poiché tutte le altre valutazioni neurofisiologiche sulla funzionalità degli organi sacrali si basano sui
test a carico delle vie somatiche del n. pudendo (riflesso sacrale, EMG, PES, PEM) ,la SSR, pur con
i limiti di esplorare solo il simpatico colinergico, costituisce l’unico esame che esplora il sistema
nervoso autonomo che rappresenta sicuramente l’innervazione più importante degli organi pelvici.
REVIEW
Podnar S Neurophysiology of the neurogenic lower urinary tract disorders. ClinNeurophys 118, 1423-1437,
2007Review completa delle principali metodiche (EMG, Riflesso Sacrale, SEP, MEP, SSR)- la risposta SSR
non è trattata molto in esteso; si rifa ai lavori di Daffertshofer et al (1994) e di Opsomer et al (1993) per i dati
normativi a livello penieno (1.5-2.3 sec). Suggerisce di considerare realmente alterata solo l’assenza della
risposta
- Lefaucheur JP. Neurophysiological testing in anorectal disorders. MuscleNerve 33, 324-333, 2006 Gli
AA parlano di regione perineale senza specificare bene la sede, pur affermando che varia in funzione della
patologia esaminata. La SSR del piano perineale è più sensibile nella valutazione delle disfunzioni erettili e
dell’eiaculazione che nelle patologie anorettali. Suggeriscono poi di utilizzare il parametro soglia riferito
all’intensità di stimolazione dell’area sacrale per ottenere la SSR a livello mani/piedi
- Kucera P, Goldenberg Z, Kurca E. SSR: review of the method and its clinical use. BratislLekListy 105,
108-116, 2004 Anche se non parla della SSR a livello perineale e una buona review sulla metodica SSR
-Amarenco G, Kerdraon J. Apport des investigations electrophysiologiquesperinealesdans les dysfunctions
erectiles. Ann M ed Interne 144, 383-388, 1993Review degli esami neurofisiologici, compresa la SSRp
ABBREVIAZIONI
SSRp: risposta simpatico cutanea registrata a livello perineale o genitale come verrà precisato di
volta in volta
ns: non specificato/a
nv: non valutata (valutabile)
M: maschi; F: femmine
SCI: spinalcordinjury
-
Ertekin C. et al, 1987
(Actaneurol Scand., 76,28-36,1987)
STIMOLO
Tipo: elettrico
Sede: n. mediano al polso o n. peroneo alla testa fibula e glande
Intensità: 20-30 mA
2
Durata: 0.2 msec
Frequenza : random
REGISTRAZIONE
Elettrodi: superficie,
Filtri: 0.5-2000 Hz
Sede: dorso del pene con referenza sovra pubica (meno ampie le risposte se utilizzato come ref. la
cresta iliaca o il pene stesso)
Modalità: almeno 10 risposte (con intervallo di almeno 1 min)
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: minima della più precoce
Ampiezza: picco-picco
CAMPIONE studiato
Controllo: 28 M (età 19-68: 18 sotto i 50aa e 10 sopra)
Pazienti: 50 M, di cui 40 diabetici
RISULTATI controlli:
Variabile ma sovrapponibile a seconda sede stimolazione (n. mediano o n. peroneo o glande ) e del gruppo
di età (vedi diapositiva successiva). In generale però gli AA concludono affermando che una SSRp è
patologica quando la latenza è
> 2.0 sec e di ampiezza minore di 0.1 mV
Controlli (28pz; 18 stim.mediano/peron; 16pz stim.glande)
Gruppo < 50aa (18pz)
Stim.Mediano: Lat. 1.47+/-0.07 sec;
Amp. 0.9+/-0.2 mV
Stim. Peroneo.: Lat. 1.5 0+/-0.05 sec; Amp. 0.8+/-0.16 mV
Stim. Glande :
Lat. 1.37+/-0.04 sec;
Amp. 1.0+/-0.28 mV
Gruppo > 50aa (10pz)
Stim.Mediano: Lat . 1.50+/- 0.06 sec; Amp. 0.58+/-0.17 mV
Stim. Peron.:
Lat. 1.50+/-0.08 sec; Amp. 0.56+/-0.12 mV
Stim. Glande:
Lat. 1.48+/- 0.08 sec; Amp. 0.48+/-0.12 mV
Pazienti (50pz; 40 pz diabetici)
Gruppo FunctionalImpotence
3
Stim.Mediano(10): Lat. 1.5+/-0.1 sec; Amp. 0.7+/-0.16 mV
Stim. Peroneo(10): Lat. 1.6 0+/-0.1 sec; Amp. 0.9+/-0.2 mV
Stim. Glande(10): Lat. 1.47+/-0.06 sec;
Amp. 0.9+/-0.23 mV
Gruppo Diabetic impotence with polyneuropathy*
Stim.Mediano(10): Lat . 1.7+/- 0.3 sec; Amp. 0.58+/-0.1 mV
Stim. Peron.(9):
Stim. Glande(10):
Lat. 2.0+/-0.1 sec; Amp. 0.4+/-0.08 mV
Lat. 1.7+/- 0.1 sec; Amp. 0.6+/-0.17 mV
*nessuna risposta in 7 casi
Pazienti (50pz; 40 pz diabetici)
Gruppo Normopotentdiabetics
Stim.Mediano(8): Lat. 1.5+/-0.1 sec; Amp. 0.9+/-0.1 mV
Stim. Peroneo(8): Lat. 1.6 0+/-0.1 sec; Amp. 0.9+/-0.2 mV
Stim. Glande(7): Lat. 1.5+/-0.08 sec;
Amp. 0.8+/-0.3 mV
Gruppo Diabetic impotence without polyneuropathy*
Stim.Mediano(11): Lat . 1.8+/- 0.15 sec; Amp. 0.7+/-0.16 mV
Stim. Peron.(11):
Lat. 1.7+/-0.1 sec; Amp. 0.5+/-0.13 mV
Stim. Glande(10):
Lat. 1.6+/- 0.1 sec; Amp. 0.7+/-0.27 mV
*nessuna risposta in 4 casi
(EurNeurol., 30, 334-337, 1990)
Il protocollo di studio è del tutto analogo a quello del lavoro del 1987 così come il dati relativi al
gruppo di controllo
La registrazione della SSRp avviene con elettrodi di superficie a livello penieno (attivo) con
riferimento sovrapubico
Esaminato un gruppo di 15 paz. maschi con impotenza da prolungato alcoolismo
Pazienti: 15pz (33aa-46.8aa )affetti da alcoolismo cronico;
4
(average durata alcoolismo:19.7aa)
Stim.Mediano: Lat. 1.54+/-0.05 sec; Amp. 0.88+/-0.23 mV
Stim. Peroneo: Lat. 1.49 0+/-0.04 sec; Amp. 0.71+/-0.17 mV
Stim. Glande: Lat. 1.5+/-0.05 sec;
Amp. 0.71+/-0.23 m
Amarenco G. et al, 1993
(AnnMed Interne. 144,6, 383-388, 1993)
STIMOLO
Tipo: elettrico
Sede: n. mediano al polso
Intensità: non specificata (ns)
Durata: ns
Frequenza: ns
REGISTRAZIONE
Elettrodi: superficie
Filtri: ns
Sede: pene (non meglio precisato)
Modalità:ns
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: minima della più precoce
Ampiezza: soprattutto presenza/assenza
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli: ns
Pazienti: 423 pz con disfunzioni erettile
RISULTATI
Non forniti i dati normativi
Nota: La risposta SSR viene valutata insieme ad altri test di esplorazione del n. pudendo (riflesso sacrale,
PES, EMG e la VCS del n. dorsale del pene)
CAMPIONE ESAMINATO
5
Controlli: ns
Pazienti: 423 pz con disfunzioni erettile
RISULTATI
Non forniti i dati normativi
Un’alterazione di almeno uno dei test registrati era trovata nel 49% dei pazienti. Il test più
frequentemente alterato risultava la conduzione sensitiva del n. dorsale del pene in pazienti
neurologici (64-5%)La risposta SSR specificamente risultava alterata nel 15% dei pazienti
Rossini P.M. et al, 1993
(ElectroencephclinNeurophysiol, 41,124-133,1990)
STIMOLO
Tipo: elettrico; magnetico
Sede: n. mediano al polso (elettr.); cranio C3 o C4(magnet.)
Intensità: 2-2.5 la soglia (elettr.); 20% sopra soglia (magnet.)
Durata: ns
Frequenza: random ogni 10-20 sec
REGISTRAZIONE
Filtri: 1-100 Hz
Tempo di analisi: 10 sec
Sede: perineo (non meglio specificato ) con ref. al pube(SSRp)
Modalità: 8-15 risposte; pre- e post-analisi
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: minima (all’insorgenza dell’iniziale deflessione) e quella del picco successivo
Ampiezza: picco (iniziale)-picco (successivo)
Rapporto sia Lat.max/Latmin che Ampmax/Ampmin
CAMPIONE ESAMINATO
6
Controlli: 25 volontari (16M e 9F) (età 16-68 aa; media 35.3 aa)
Pazienti: nessuno
RISULTATI ( controlli)
Stim.elettr.(n.mediano): SSRp : 1.40 +/- 0.18 sec
136+/-97 uV
Stim.magnet.cer.: SSRp: 1.36+/-011sec
142+/-102 uV
Nota: Gli AA sottolineano l’estrema variabilità sia inter- che intrasoggetto della risposta SSR che ne
limiterebbe l’applicazione clinica
Opsomer R.J. et al, 1993
(ActaUrolBelgica, 61,4, 21-23, 1993
STIMOLO
Tipo: elettrico
Sede: n. mediano al polso; n. dorsale del pene
Intensità: 4 volte la soglia sensitiva
Durata: ns
Frequenza: 0.05 Hz
REGISTRAZIONE
Filtri: ns
Sede: perineo (attivo) – pube (referenza)
Modalità: 5- 6 risposte sono sufficienti se riproducibili
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: minima
Ampiezza: non valutata (solo assenza/presenza)
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli: ns
7
RISULTATI (solo controlli)
Dopo stimolazione n. mediano: 1.42 +/- 0.2 sec
Dopo stimolazione .dorsale del pene: 1.45 +/- 0.2 sec
Amarenco G. et al, 1994
(NeurophysiolClin, 24,380-387, 1994)
STIMOLO
Tipo: elettrico
Sede: n.mediano al polso
Intensità: ns
Durata:ns
Frequenza: random con intervallo almeno di 30 sec
REGISTRAZIONE
Filtri: ns
Sede: per i M sup.dorsale del pene (refer.superf.ventrale); per le F vicino grandi labbra (refer. pube)
Modalità: almeno 5 stimoli
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: minima
Ampiezza:non considerata per l’estrema variabilità e alta DS (presenza/assenza)
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli: 18 (10 M e 8 F; età media 54.9aa)
Pazienti: 68 (43M e 25 F) (età media 56.14aa) con alterazioni sfera uroanogenitale
RISULTATI (controlli)
Controlli: SSRp : 1.685 +/- 0.220 sec
Pazienti: 68 (43M e 25 F) (età media 56.14aa) con alterazioni sfera uroanogenitale
RISULTATI SSRp (pazienti) (lat.media)
Pz (21) con turbe urinarie non neurologiche: 1.524 sec
8
Pz (13) con turbe urinarie in paz neurologici: 1.722 sec(+4 ass.)
Pz (13) con nevralgia perineale: 1.563 sec (+3 assente)
Pz (4) con turbe anorettali idiopatiche: 1.560 sec(+1 assente)
Pz (17) con turbe genito-sessuali (impot/eiacul): 1.599 sec (+ 2
assente)
Bombardi R. et al, 1994
STIMOLO
Tipo: elettrico o inspirazione profonda o acustico
Sede: n. mediano al polso per la stimol. elettrica
Intensità: 80-130 V per la stim. elettrica
Durata: 0.2 msec
Frequenza: random con intervallo almeno di 30 sec
REGISTRAZIONE
Elettrodi: superficie ad anello
Filtri: 0.1- 2000 Hz
Sede: pene
Modalità: ns
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: minima
Ampiezza: picco/picco
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli: 8 M (23-67 aa)
RISULTATI
SSRp : Latenza (stim.elettr): 1.39 +/- 0.23 sec
Ampiezza (stim.elettr): 0.27+/- 0.11 mV
(acustica): 0.17 +/- 0.07 mV
(respiro): 0.14 +/- 0.05 sec
9
Amarenco G, Kerdraon J, 1994
(Diabete Metab, 20,60-63, 1994)
Studio degli esami neurofisiologici del piano perineale in pazienti diabetici con disfunzione erettile
Non si segnala il numero di pazienti né quello dei controlli né vengono forniti valori numerici
Stimolazione del n. Mediano al polso e derivazione a livello penieno per quanto riguarda la SSRp
La SSRp rappresenta, insieme ai PES e alla VCS del n. dorsale del pene, l’esame più significativo ad
evidenziare una neuropatia diabetica perineale
(J Urol., 153, 76-79, 1995)
STIMOLO
Tipo: elettrico
Sede: n. mediano al polso o n. peroneo alla testa fibula
Durata: 0.2 msec
Frequenza: random (con intervallo minimo di un minuto)
REGISTRAZIONE
Filtri: 0.1-100Hz
Sede: area perineale fra lo scroto e l’ano con refer.sul pube (risposta più ampia dal dorso del pene
ma non idonea per lo studio in atto, basato sulla registrazione a riposo e durante erezione)
Modalità: almeno 10 risposte
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: minima
Ampiezza:nv
10
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli: 14 M (età media 36aa+/-7.8; 25-63aa)
Pazienti: 18 M (età media 33.9+/-10.6; 22-55aa) affetti da eiaculazione precoce
Nei soggetti normali la risposta SSRp (ma non quella sulla mano) si riduce (e talora anche scompare)
significativamente durante l’erezione* (mentre nei paz. con eiaculazione precoce entrambe le
risposte sono soppresse o ridotte)
*
Pene flaccido: 1.088+/-892 uV; pene eretto: 553+/-591 uV
(p value: < 0.05)
RISULTATI (pazienti)
Soggetti (18) con eiaculazione precoce:
Pene flaccido: 1.272+/- 1498 uV; pene eretto: 846 +/-913 uV
(p value: non significant)
Anche il confronto fra SSR dei pazienti e SSR dei controlli risulta non significant sia a pene flaccido
che a pene eretto, mentre diventa significativo (<0.05) allorchè si esamini il rapporto dell’ampiezza
della risposta SSR a pene flaccido e pene eretto
Derouet H. al, 1995
(EurUrol., 28,314-319, 1995)
STIMOLO
Tipo: elettrico
Intensità: alto (doloroso), ma non specifica
Durata: ns
Frequenza: ns
REGISTRAZIONE
Filtri: ns
Sede: pene (posizione laterale per evitare artefatti vascolari) con referenza sul glande (privo di
gh.sudoripare)
11
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: minima
Ampiezza: non attendibile (la risposta SSRp è assente per gli AA nel 20% dei normali
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli: 20 M (20-56aa)
Pazienti: 46 M (21-70 aa) con disfunzione erettile
SSRp registrata nell’80% dei soggetti normali
SSRp : lat. 1.413 sec (1.100-1.600 sec) (la risposta viene considerata patologica allorchè supera 1.6
sec)
Pazienti: 46 M (21-70 aa) con disfunzione erettile
RISULTATI ( pazienti)
SSRp registrata nell’78%
SSRp : lat. 1.847 sec (1.140-3.640 sec) In particolare la risposta risulta superiore a 1.8 sec
(considetratocone valore limite superiore) nel 26% dei pazienti
Opsomer R.J. et al, 1996
(ElectroencephclinNeurophysiol., 101,25-31, 1996)
STIMOLO
Tipo: elettrico
Sede: n.mediano al polso; n.dorsale del pene/clitoride (ndpc)
Intensità: sufficiente a provocale il twitch del pollice per il n. mediano; 3 volte la soglia sensitiva
per il ndpc
Durata: 1.00 msec
Frequenza: random (con intervallo almeno 10-20 sec); pre e post-stimolo analisi di 5 sec
REGISTRAZIONE
Filtri: 1Hz- 1Khz
12
Sede: pene (ventrale con refer.dorsale); perineale con ref.sovrapubica
Modalità: 8-15 risposte
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: minima
Ampiezza: primo picco-picco successivo
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli: 40 (20M e 20F); 16-68aa (media 35aa)
Pazienti: 42 con disfunzioni urologiche e/o sessuali
Non significative differenze stimolando il n. mediano o il n. dorsale del pene/clitoride; SSRp
registrata a livello penieno meno ampia che a livello perineale e non registrabile in 2 controlli
(10%).
Dati normativi nei M e F: vedi tabella diapositiva successiva
Volontari sani M (20)
Stimolazione :
n. Mediano
Perineo: 1.46+/0.12 sec ; 108+/40 uV
Pene: 1.43+/-013 sec;
65+/23 uV
n.Dorsale Pene Perineo 1.46+/- 0.14 sec; 127+/- 67 uV
………………………………………………………………………
….
Volontari sani F (20)
Stimolazione :
n. Mediano Perineo: 1.50/0 +/- 0.02 sec ;
130+/108 uV
n.Dorsale Clitoride Perineo 1.48+/- 0.21 sec; 121+/- 72 uV
RISULTATI (relativi a 23 pazienti con disfunzioni
neurourologiche )
Non vengono forniti valori numerici sulla latenza e/o ampiezza, mentre viene descritto solo se la
risposta (lat. e/o amp.) sono alterate o assenti. Ne deriva che a seconda stimolazione:
13
n. Mediano :
SSR Perineo: Assente in 12pz, Latenza alterata in 4pz,
SSR Pene: Assente in 8, alter.lat. in 3pz, (in 5pz non
perché femmine)
eseguita
n.Dorsale Pene
SSR Perineo: Assente in 11pz, Lat.alterata in 5pz
Courtois FJ al, 1998
(SpinalCord, 36, 125-131, 1998)
STIMOLO
Tipo: elettrico
Intensità: 20 mV
Durata: 0.2- 0.5 msec
Frequenza: random con almeno 30 sec di intervallo
REGISTRAZIONE
Filtri: ns
Sede: sup.dorsale del pene con referenza sovra pubica
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: minima
Ampiezza: non considerata perché troppo variabile
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli: 15 M (26-65aa)
Pazienti: 54 M ( 16-54aa) con SCI e disfunzione erettile
No dati normativi (gli AA vogliono dimostrare che l’erezione psicogena è conservata quanto SSRp
è normalmente presente e che invece l’assenza della SSRp in paz con lesione sopra centro simpatico
toraco-lombare si accompagna all’assenza di erezione psicogena
14
de Scisciolo G. et al, 1999
( EFAS, 1 Europ Fed Aut Soc Meeting, 1-3, Bologna, 109,
1999
STIMOLO
Tipo: elettrico
Sede: n. mediano al polso o n. trigemino sovraorbitario
Intensità: 200-250 V
Durata: 0.2-0.3 msec
Frequenza: random (con intervallo almeno di 30 sec)
REGISTRAZIONE
Filtri: 0.2- 2 Khz
Sede: peniena/clitoridea con referenza sovrapubica
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: minima
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli: 20 (10 M e 10 F)
Pazienti: 90 (69M, 21 F; 20-75aa) con SCI o patologia modollare vascolare
SSRp LAT: 1.53+/-0.16 sec;
AMP: 0.45 +/-0.36 mV
RISULTATI
Pazienti: 90 (69M, 21 F; 20-75aa) con SCI o patologia modollare vascolare
15
Nessun valore numerico sui pazienti.
Si evince che la SSRp è assente o alterata in tutti pazienti con lesione midollare cervico-dorsale
completa o parziale, andando di pari passo con la risposta SSR derivata dai piedi, mentre per le
lesioni a livello del passaggio dorso-lomare o lombo-sacrale la risposta può presentare un
comportamento diverso da caso a caso.
Rodic B. et al, 2000
(J urol., 163,1223-1227, 2000
STIMOLO
Tipo: elettrico
Durata: 0.2 msec
Frequenza: random, con almeno un intervallo di 60 sec
REGISTRAZIONE
Filtri: 0.3- 3 kHz
Sede: perineo con referenza sovrapubica
Modalità: 5-6 simoli
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: mimima
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli:ns
Pazienti: 90 pz con disfunzione vescicale neurogena di cui 66 con SCI e 24 con les. Cauda equina
SSRp: Lat: 1.39 +/0.16 sec; Amp: 0.28 +/- 0.26 mV
Confrontati valori SSR con esame urodinamico , cistouretromanometria e livello lesionale
16
RISULTATI (pazienti)
SSRp: Non forniti valori numerici dei pazienti
Nei pazienti con lesione midollare completa assenza della risposta per livelli rostrali a L2. Per lesioni
cono/cauda risposta presente con valori generalmente nei limiti: 1.34 sec+/-0.7 ; 0.38 mV+/-0.26
Confrontati valori SSR con esame urodinamico , cistouretromanometria e livello lesionale
Zhu G-Y et al, 2001
( Asian J Androl, 3,45-48, 2001 )
STIMOLO
Tipo: elettrico
Sede: n. mediano sn al polso
Durata: ns
Frequenza: random con intervallo almeno 15 sec
REGISTRAZIONE
Filtri: 1-100 Hz
Sede: pene con referenza cresta iliaca
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: minima e latenza del primo picco negativo
Durata
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli: 30 (24-50aa)
Pazienti: 20 (22-55aa) con disfunzione erettile da lesioni varie (fratture pelviche, spinali,
ipertensione,etc)
17
SSRp: LAT: 1.249+/- 0.11 sec;
AMP: 470 +/- 235 uV
Patologici se LAT > 1.471 sec e AMP < 235 nV (cioè <50%norm) o assente
RISULTATI :20 pazienti con disfunzione erettile da lesioni varie (fratture pelviche, spinali, ipertensione,etc)
SSRp aveva una latenza aumentata in 11pz (55%), mentre l’ampiezza era ridotta in 14 pz (70%)
Schmid D.M. et al, 2003
( NeurourolUrodynam, 22,314-321, 2003 )
STIMOLO
Tipo: elettrico
Durata: 0.2 msec
Frequenza: random
REGISTRAZIONE
Filtri: 0.3-3kHz
Sede: perineo con riferimento area sovrapubica
Modalità: almeno 3 risposte consecutive ripetibili
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: minima
Ampiezza: assenza o non ripetibilità della risposta
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli:ns
Pazienti: 32 SCI (18-57aa;media 35aa); 23 acuti e 9 cronici
SSRp: viene valutata solo assenza/presenza
18
RISULTATI (pazienti: 32 SCI (18-57aa;media 35aa); 23 acuti e 9 cronici)
Nessun valore numerico anche perché abbiamo detto viene considerata soprattutto l’assenza/presenza della
risposta.
Gli AA hanno trovato in 29 di 32pz, pari al 91%, una significativa correlazione (P<0.001) fra preservazione
e scomparsa, rispettivamente dell’erezione psicogena e risposta SSRp. Tutti i pazienti (17) con assenza di
erezione psicogena avevanoassenza della SSRp (perineale)
Secil Y. et al, 2005
( Neurophysiologieclinique, 35,11-17, 2005 )
STIMOLO
Tipo: elettrico
Intensità: 300 V
Durata: 0.5 msec
Frequenza: random
REGISTRAZIONE
Filtri: 0.1-300 Hz
Sede: a) perineo ( fra vagina e sfint.anale) riferito a elettrodo 1(risp.più ampia e ripetibile)
b) perineo con rifer.areasovrapubica (risp.meno ampia)
A) Modalità: 5 (ma talora fino a 10-15 risposte )
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: minima
Ampiezza: assenza/presenza o riduz.ampiezza
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli: 20 F (30-61aa, media 42.5 aa)
Pazienti: 20 F (36-68aa,media 52.8aa) con diabete
19
1.5 cm laterale grandi labbra
SSRp (perineo/pube): lat 1.350 +/- 0.50.1 sec (0.99-1.755)
amp 2232.4 +/-429 uV (500-5234)
RISULTATI (20 F pazienti con diabete)
SSRp (perineo/pube): lat 1376 .9 +/- 74.8 msec (1164-2178)
amp 1707.8 +/- 472 uV (123-5598)
La riduzione di ampiezza rispetto al gruppo di controllo risulta significativa (p<0.05). La risposta inoltre è
assente in 7 dei 20 pazienti.
Unlu E. et al, 2006
(Rheumatol Int, 26,1025-1030, 2006 )
STIMOLO
Tipo: elettrico
Durata: 0.1-0.2 ms
Tempo di analisi: 1-5 sec per divisione
Frequenza: random
REGISTRAZIONE
Filtri: 0,1-1000 Hz
Sede: grandi labbra con referenza sovrapubica
Modalità: 5 risposte + avarage delle risposte
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: la più precoce (all’inizio deflessione positiva)
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli: 18 F (età 35 +/- 8 aa)
Pazienti: 28 F (età 35+/- 9 aa) con Fibromialgia
20
SSRp: Lat: 1.31 sec (1.24-1.63) ; Amp: 1.93 mV (1.31-2.32)
RISULTATI (28 pz F con fibromialgia)
SSRp: Lat: 1.38 sec (0.99-1.69) ; Amp: 0.69 mV (0.34-2.01)
La riduzione di ampiezza nel gruppo di paz.confibromialgia rispetto al gruppo di controllo risulta
significativa (p< 0.004).
Questo è stato visto anche per la risposta SSR derivata dalle mani e piedi.
Non è però stata vista nessuna correlazione fra SSRp e problemi sessuali delle pazienti.
Soylu A. et al, 2006
( NeurourolUrodynam, 25, 243-248, 2006)
STIMOLO
Tipo: elettrico
Sede: n. mediano dx al polso
Durata: 0.2 msec
Timpo di analisi: 10 sec
Frequenza: random (con intervallo di almeno un minuto)
REGISTRAZIONE
Filtri: 0.2-100 Hz
Sede: sovrapubica con referenza cresta iliaca sn
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: la più precoce
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli: 19 bambini (13.1 +/- 0.6 aa)
Pazienti: 24 bambini (età 13.8 +/- 0.6 aa) con DM 1
21
SSRp: LAT: 1.280 +/- 0.20 sec; AMP: 7131 +/- 696 uV)
RISULTATI (pazienti:24 bambini con DM 1)
SSRp (24pz): LAT: 1.350 +/- 0.25 sec; AMP: 5035 +/- 586 uV
SSR (18 pz con alterato esame urodinamico):
1.379+/-30 sec; 4924+/- 270 uV
SSR (6 pz con normale esame urodinamico)
1.265+/- 14 sec; 5369+/- 1002 uV
Dunque dal lavoro emerge che la latenza della SSRp è aumentata e soprattutto l’ampiezza è ridotta nel
gruppo di pz con DM e che tali alterazioni sono maggiori nei bambino con alterato esame urodinamico
Secil Y et al, 2007
( Multiple Sclerosis, 13, 742-748,2007)
STIMOLO
Tipo: elettrico
Sede: n. mediano dx al polso
Intensità: 300 V
Durata: 0.5 msec
Frequenza: random
REGISTRAZIONE
Filtri: 0.1- 300 Hz
Sede: 1-1.5 cm lateralmalle grandi labbra vs perineo (nel mezzo fra entrata vagina e sfintere anale
est)
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: minima
Ampiezza: assenza o meno risposta
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli: 20 F (età media 42.5aa; 36-61aa)
Pazienti: 40 F (età media 36.3aa; 24-47aa) con MS definita
22
SSRp:
LAT: 1350 +/50.1 msec ( 990-1755msec)
AMP: 2332.4 +/- 429.4 uV ( 500-5354 uV)
RISULTATI ( 40pazienti F con MS definita)
SSRp:
LAT: 1147.2 +/- 112.3 msec ( 1054-2190 msec)
p > 0.05 (rispetto gruppo di controllo)
AMP: 1270.5 +/- 242.3 uV ( 232-5532 uV)
p< 0.005 (rispetto gruppo di controllo)
Dall’articolo emerge che i pazienti con MS hanno una maggior alterazione a carico della SSRp (area
genitale) rispetto alla SSR mano e piede, ma non è stata trovata nessuna correlazione significativa fra SSRp e
«sexualdysfunction» of MS patients.
Tas I. et al, 2007
( SpinalCord, 45, 298-303, 2007 )
STIMOLO
Tipo: elettrico
Durata: 0.2 msec
Frequenza: random (con intervallo di almeno un minuto
REGISTRAZIONE
Filtri: 0.5 Hz- 2kHz
Sede: regione perineale (nel mezzo dietro lo scroto o la vulva)
Modalità: 3 risposte
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: non valutata
23
con referenza sovrapubica
Ampiezza: solo assenza/presenza
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli: ns
Pazienti: 25, di cui 17M (21-53aa) e 8F (22-56aa) con SCI(esaminati non prima di 4 mesi (4-127m)
con disfunzione sessuale
RISULTATI (normali)
SSRp: valutata solo la presenza/assenza della risposta
RISULTATI
SSRp: valutata solo la presenza/assenza della risposta
Pazienti: 25, di cui 17M (21-53aa) e 8F (22-56aa) con SCI(esaminati non prima di 4 mesi (4-127m) con
disfunzione sessuale
AA hanno osservato che:
Le alterazioni dell’eiaculazione e orgasmo non sono correlati in modo significativo con i dati
neurofisiologici, ma
L’eiaculazione era sempre preservata in tutti gli uomini con livello lesionale caudale a T12 e SSRp
preservata
L’erezione psicogena era correlato significativamente con la preservazione della risposta SSRp negli
uomini
de Scisciolo G. et al, 2008
(Incontro Agg.Congiunto SINC-SIUD, 12-13Dic,2008)
STIMOLO
Tipo: elettrico
Sede: n. mediano al polso o n.trigemino (sovraorbitario)
Durata: 0.2-0.5 msec
REGISTRAZIONE
24
Filtri: 0.3 Hz- 2kHz
Sede: pene/clitoride; perineale; perianale (a seconda della patologia) con referenza variabile in base
all’elettrodo esplor.
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: la minima
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli: 102
RISULTATI (normali)
SSRperianale: LAT: 1431.4 +/-223.8 msec (1207.6-1655.6)
AMP: 1.1 +/- 1.0 mV (0.1-2.1)
Valles-Antuna C. et al, 2009
( BJUI, 104, 1709-1712, 2009 )
STIMOLO
Tipo: elettrico
Intensità: ns (“strong but not noxius)
Durata: 0.2 msec
Frequenza: random (2 cicli di 8 stimoli con intervallo di 1 min)
REGISTRAZIONE
Filtri: ns
Sede: pene
Modalità: risposte secondarie ai due cicli di 8 stimoli
PARAMETRI VALUTATI
25
Latenza: mimima
Ampiezza: picco/picco (ma sopratt.assenza/presenza)
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli: ns
Pazienti: 82 M con disfunzione erettile (da cause neurologiche, diabete,vascolare)
RISULTATI (normali)
SSRp LAT <1.50 (1.30+/- 0.34 sec; 1.00-1.50)
RISULTATI
Pazienti: 82 M con disfunzione erettile (da cause neurologiche, diabete,vascolare,altro)
La SSRp era normale in 14pz (17%), alterata in 37pz (45%) e assente in 31 (38%).
Nel gruppo di pazienti con SSRp alterata i valori medi di latenza erano: 2.10 sec +/- 0.19; 2.0-3.0)
Pietrangeli A. et al, 2009
(Journal Experimental Clinical Cancer Research, 28,128, 2009
)
STIMOLO
Tipo: elettrico
Intensità: due volte la soglia sensitiva
Durata:ns
Frequenza: random (con intervallo di almeno 20 sec)
REGISTRAZIONE
Filtri:ns
Sede: perineo (attivo) con refer. pube
Modalità: otto stimoli
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: la più precoce
26
Ampiezza:ns
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli: 67 pazienti con tumore del retto prima intervento
Pazienti: 57 (43M e 14F; età media 57.9aa, 29-72aa) sottoposti ad intervento chirurgico per
adenocarcinoma retto
RISULTATI (gruppo di controllo)
SSRp: LAT: 1.66 +/-0.21 sec; normale < 1.7 sec)
RISULTATI ( 67 e 57 Pazienti)
(SSRp: LAT normale < 1.7 sec)
Gruppo A (non operati: 67pz): SSRp esaminata in 44 pz;
normale in 24pz (54.5%) e alterata in 20pz (45.5%)
Gruppo B (operati: 57pz): SSRp esaminata in 28pz
normale in 8pz (28.6%), alterata in 20pz (71.4%)
La risposta SSRp insieme ai PES, Riflesso Sacrale, EMG costitusce un gruppo di tests atti a monitorare
meglio le disfunzioni genito/urinarie e sessuali in questi pazienti con tumori rettali o comunque pelvici, oltre
a poter aiutare nell’ impostare la più corretta terapia riabilitativa.
Lavori che descrivono TECNICHE di
registrazione riguardanti il SNA
al di fuori della SSRp
Yilmaz U. et al. Dartos Reflex: a sympathetically mediated scrotal reflex. MuscleNerve 33,363-368,
2006b (vedi diapositive successive)
Yilmaz U et al. Evoked cavernous activity (ECA). J Urol. 167, 188-191, 2002a
Yilmaz U. et al. Evoked cavernous activity (ECA): measuring penile autonomic innervation
following pelvic surgery. Internat Journal of ImpotenceResearch 18,296-301, 2006a
Yilmaz U. et al. Clitoral electromyography. J Urol, 167, 616-620, 2002
Shafik A. Objective assessment of rectal sensation: a novel approach. Frontiers in Bioscience, 9,
159-163, 2004
Yilmaz U et al, 2006a (ECA…,etc)
STIMOLO
27
Tipo: elettrico
Intensità: 7-8 mA
Durata: ns
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: minima
Ampiezza:picco-picco
(risposta SSR mano/piede e ECA bulbo cavernoso)
REGISTRAZIONE
Elettrodi: 2 ad ago (20mm lungh e 0.4mm diam)
Filtri: ns
Sede: Corpo cavernoso dx e sn (ECA:evokedcavernousactivity)
SSR mano e piedi
Modalità: 6-10risposte
Yilmaz U et al, 2006b
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: minima
Ampiezza:picco-picco
(risposta SSR mano/piede e ECA bulbo cavernoso)
CAMPIONE ESAMINATO
“Controlli”: 16 M (età media 59.9aa) con “nervesparing radical prostatectomy (NS)
“Pazienti”: 11 M (età media 72.5) con “non-nervesparingprostatectomy (non-NS)
RISULTATI
ECA presente in tutti i pazienti del gruppo NS, assente in 8 del gruppo non-NS e di latenza
aumentata in un altro paziente
ECA sn: LAT 1669.4 +/- 323.7 msec;
28
AMP: 228.1 (171.4) uV
ECA dx: LAT 1765.6 +/-367.0 msec;
AMP: 295.6 (183.9) uV
Frequenza: random (con intervallo almeno un minuto)
Yilmaz U et al, 2006b (Dartos Reflex…,etc)
STIMOLO
Tipo: elettrico
Sede: n.genito femorale (sup. cutanea coscia int)
Durata: 0.5 msec
Tempo di analisi: 5sec/div
Frequenza: random (con intervallo almeno un minuto)
REGISTRAZIONE
Filtri: 0.2-100 Hz
Sede: DR:emiscroto (dx e sn) con elettrodo di refer.linea
mediana del perineo.
SSRp: perineo con ref. cresta iliaca anter. super.
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: minima
Ampiezza:ns
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli: 20 M (età media 41.8aa
RISULTATI
Left DR:
LAT: 4.9 +/- 32 sec (1.5-11.6 sec)
Right DR: LAT: 5.5 +/-3.5 sec (1.5-12.8 sec)
SSRp:
LAT: 1.6 +/- 0.4 sec (1.2-2.3 sec)
Ylmaz U et al, 2004 (Clitor/Bulbo activity…,etc)
29
STIMOLO
Tipo: elettrico
Durata: 0.5 msec
Tempo di analisi: 5sec/div
REGISTRAZIONE
Elettrodi: ad ago (20mm lungh.,0.4 mm)
Filtri: 0.2-100 Hz
Sede: clitoride e bulbo vestibolare
Modalità: almeno 6-10 risposte
Yilmaz U et al, 2006b
PARAMETRI VALUTATI
Latenza: minima
Ampiezza:
CAMPIONE ESAMINATO
Controlli: 21 F (bulbo vestib.); 18 F (clitoride)
RISULTATI
Bulbo vest.: LAT: 1714.8 +/- 584.8 ms; AMP: 323.9 +/- 347.7 uV
Clitoride: LAT: 1731.1 +/- 526.0 ms; AMP: 220.4 +/- 156.5 uV
30
Elenco di alcuni lavori sulla SSR derivata non a livello
perineale/genitale ma dalla pianta dei piedi dopo
stimolazione del n. pudendo partendo dal presupposto che
l’innervazione autonomica relativa agli arti inferiori e alle
vie genitourinarie segue le stesse vie anatomiche.
Park Y-C jet al. SSR: a new test to diagnose ejaculatory dysfunction. J. Urol, 139, 539-541, 1988
Zarola F. Analysis of SSR in a group of healthy subjects and in patients affected by sphincter disorders and
impotence. 1991
Dettmers Ch et al. Evaluation of erectile dysfunction with the SSR in comparison to bulbocavernosus reflex
and somatosensory evoked potentials of the pudendal nerve. Electromyogr clin Neurophysiol, 34, 437-444,
1994
Curt A. et al. Significance of SSR in the assessment of autonomic failure in patients with spinal cord injury.
J. Auton. Nerv. Syst., 61, 175-180, 1996
Schrch B. et al. The value of SSR recordings in the assessment of the vescicourethral autonomic nervous
dysfunction in SCI patients. J. Urol., 157, 2230-2233, 1997
Reitz A jet al. Organisation of the SSR in spinal cord injury. J NeurolNeurosurg Psychiatry, 74, 1008, 2003
Schmid D.M. jet al Urethral evoked SSR and viscerosensory evoked potenmtials as diagnostic tools to
evaluate urogenital autonomic afferent innervation in SCI patients. J Urol., 171, 1156-1160, 2004
Conclusioni
Stimolo
Quasi tutti gli AA utilizzano lo stimolo elettrico (n. mediano al polso, più raramente n. peroneo alla
testa della fibula).
31
Intensità (quando specificata) variabile da lavoro a lavoro (da 10mA a 90 mA); talora utilizzata la
soglia sensitiva (2-3 volte); l’intensità più frequentemente utilizzata cade comunque fra 20-40 mA
Durata (quando specificata) generalmente varia fra 0.2 e 0.5 msec
Stimolazione random con intervallo variabile da 10 sec ad un minuto (più frequentemente 30-60 sec)
Rossini, Opsomer (1993) hanno utilizzato anche lo stimolo magnetico (20% soprasoglia stimolando
su C3/C4)
Raramente vengono utilizzati altri stimoli nei laboratori di neurofisiologia (acustico, etc) più
frequentemente utilizzati in psicofisiologia.
REGISTRAZIONE
Sempre utilizzati elettrodi di superficie
Numero di risposte ottenute da 3 a 10/15, più frequentemente 5-10
Tempo di analisi quasi sempre 10 sec
Molta diversità nella banda passante utilizzata invece, potendosi trovare per il filtro passa alto valori
da 0,1 a 1.0 Hz
e per il filtro passa basso da 100/200 a 2000/3000 Hz .
Noi negli ultimi anni nel nostro laboratorio utilizziamo una banda 0.3-2000 Hz
MONTAGGIO
ELETTRODO ESPLORANTE:
Pene/Grandi labbra
Perineo: per lo più lungo la linea mediano dietro lo scroto o vulva oppure nel mezzo fra pene (vulva)
ed ano
Perianale
ELETTRODO di RIFERIMENTO:
Gli stessi di prima oppure più spesso sovrapubico o (più raramente) cresta iliaca anteriore superiore
Misurazioni
LATENZA: generalmente l’inizio della prima deflessione della risposta più precoce
AMPIEZZA: picco-picco è la modalità più utilizzata; diversi AA non la considerano (valutano
patologica solo l’assenza per la variabilità interindividuale e intraindividuale della risposta.
32
Nell’esperienza del nostro laboratorio (basata su più di mille pazienti esaminati, fra cui diversi
funzionali “normali”), la risposta viene sempre registrata e, pur con molto cautela, è valutabile
sempre anche l’ampiezza, soprattutto le asimmetrie fra i due lati e le differenze fra distretto
anteriore urogenitale e posteriore ano-perineale
Tabelle riassuntive
Non riportati:
La sede di stimolazione (n. mediano al polso in quella elettrica)
il tipo di elettrodo perché è sempre di superficie
la frequenza di stimolazione (quasi esclusivamente) random
Il tempo di analisi (quasi sempre 10 sec)
33
34
35

Studio del SNV del piano perineale

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