SCADENZA ADESIONI 12 APRILE 2016 Spett.le BANCA DI

SCADENZA ADESIONI 12 APRILE 2016
Spett.le
BANCA DI CREDITO COOPERATIVO DI
MONTERENZIO
Ufficio Soci
Via Centrale, 13
40050 MONTERENZIO (BO)
Modulo di adesione
GITA SOCIALE
MOSCA E SAN PIETROBURGO
27 GIUGNO – 3 LUGLIO 2016
Il/la sottoscritto/a ________________________________________ in qualità di Socio/a della BCC di Monterenzio,
telefono _________________________, comunica la disponibilità dei seguenti nominativi a partecipare alla
gita sociale “MOSCA E SAN PIETROBURGO”, consapevole che la gita si svolgerà al raggiungimento di
21 partecipanti:
1) Sig.
Socio
Residente in
2) Sig.
Socio
Residente in
3) Sig.
Socio
Residente in
4) Sig.
Socio
Residente in
5) Sig.
Socio
Residente in
QUOTA INDIVIDUALE DI PARTECIPAZIONE:
Minimo 21 partecipanti………………………………………… € 1.980,00
Minimo 35 partecipanti………………………………………… € 1.920,00
Maggiorazione per

Supplemento camera singola……………. € 340,00

Polizza annullamento viaggio…………….. € 60,00
- Qualora si raggiunga il numero minimo di partecipanti, autorizzo l’addebito sul c/c
n._____________, intestato a _____________________________, della somma di € _________ (€ 500,00 per ogni
partecipante) a titolo di acconto che vorrete riconoscere alla Gebus Viaggi, sul rapporto avente le
seguenti coordinate bancarie IT 10 L 08672 37000 035000037248.
- Provvederò ad effettuare bonifico per il saldo entro il 7 giugno 2016 (€ 1.480,00 o € 1.420,00 a
persona in base al numero totale dei partecipanti che verrà comunicato dopo la scadenza adesioni).
- Provvederò alla consegna in filiale di passaporto, fototessera e modulo formulario per ottenere il
visto consolare debitamente firmato (all.) entro il 10 maggio 2016.
Data ____/___/______
Firma
___________________________________
Sigla di chi raccoglie
l’adesione ___________
All.: modulo formulario per visto consolare
Organizzazione tecnica: Gebus Viaggi Via Andrea Costa 90/f Rastignano (Bo) tel. 051.744589, Fax 051.6268827
[email protected]
1 copia per il Socio
2 copia per la Filiale
3 copia per servizio Soci
MODULO RICHIESTA VISTO
ATTENZIONE! Si prega di scrivere con penna a sfera o stampare.
Dichiaro che le informazioni da me indicate nel presente modulo sono complete e veritiere. Sono stato avvisato che qualsiasi
informazione mendace può portare al rifiuto del rilascio del visto o ad annullamento del visto già rilasciato, nonché alle altre azioni
previste dalla legislazione russa. Dopo aver ottenuto il visto mi obbligo a lasciare il territorio russo prima della scadenza del visto. Sono
stato avvisato che il possesso di un visto non abilita automaticamente all’ingresso in Russia. In caso l’ingresso sia rifiutato io non
chiederò risarcimento di eventuali danni.
1. Cittadinanza (Se aveva cittadinanza dell’URSS o della Russia quando e per quale motivo è
cessata)
7. Motivo dell’ingresso
8. Categoria e tipo del visto
2. Cognome (come nel passaporto)
9. Numero di ingressi
1
3. Nome, altri nomi, patronimico (come nel passaporto)
2
10. Data di ingresso in Russia
multiplo
11. Data dell’uscita dalla Russia
(gg/mm/aa)
4. Data di nascita (gg/mm/aa)
5. Sesso
M
(gg/mm/aa)
12. Quante volte ha visitato la Russia?
F
6. Numero del passaporto
Date del Suo ultimo viaggio in Russia (gg/mm/aa)
Data di rilascio
Valido fino al
dal
al
(gg/mm/aa)
(gg/mm/aa)
13. Quale ente intende visitare? (per turisti – denominazione e il numero di riferimento dell’agenzia turistica, per visti d’affari – denominazione dell’ente che La riceve e la città, per visti privati
– cognome, nome, patronimico e domicilio della persona che l’ha invitato)
14. Itinerario (località)
15. Ha un documento di assicurazione medica valido sul territorio russo?
si
Quale?
no
16. Minori fino a 16 anni e altri parenti iscritti nel Suo passaporto e viaggianti con Lei:
no
Cognome, primo nome, data di nascita (gg/mm/aa), domicilio
17. Altri nomi precedenti (prima del matrimonio, pseudonimo, dignità religiosa etc.)
18. Domicilio permanente, telefono, fax, e-mail
Spazio per foto
19. Luogo di nascita (se è nato in Russia indicare quando e nel quale paese ha emigrato)
20. Ente dove lavora o studia, posizione (denominazione, indirizzo, telefono, fax, e-mail)
Acconsento il trattamento ed il successivo
trasferimento in forma digitale dei miei dati
personali per decidere sul rilascio del visto
Data (gg/mm/aa), firma personale
21. Ha attualmente dei parenti sul territorio russo?
(nome completo, grado di parentela, data di nascita, domicilio)
si