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U.O. Servizi educativi per l’Infanzia COMUNE DI PIACENZA Servizi Educativi e Formazione Prot. N° …………. DOMANDA DI ISCRIZIONE AL NIDO D’INFANZIA PER L’ANNO EDUCATIVO 2016/17 PER LA BAMBINA/IL BAMBINO: ………………………………………………………………………… Nata/o a ………………………….. il …………………… residente a ……………………………………. Codice Fiscale del Bambino ………………………………………………………………………………… Via ……………………… n° ……. Nazionalità ………………………… Tel ……………………………. cell. md…………….…………cell pd…..…. …………….e-mail……. …………………………………… AVVERTENZA: 1) Consultate la Guida allegata prima di operare la scelta del/i nido/i ponendo particolare attenzione ai limiti di età previsti in alcune strutture. 2) Indicate i Nidi in ordine di preferenza da 1 a 3. 3) E’ possibile anche esprimere preferenze aggiuntive compilando l’ultima pagina del modulo di domanda. Nidi d’infanzia comunali Orario massimo di apertura: 7.30/18.00 N° preferenza nome N° preferenza Nidi d’infanzia convenzionati Orario di apertura: 7.30/16.00 nome indirizzo N° ….. AFFA LA GIRAFFA V. Foresti 6 indirizzo N° ….. CASA MORGANA V. Taverna 37 V. Tomba 33 N° ….. AQUILONE V. Ottolenghi 19 N° ….. CASA TURCHINA N° ….. ARCOBALENO V. Penitenti 9 N° ….. N° ….. GIRASOLE V. Sarmato 19 N° ….. CON LA TESTA FRA LE V. Porta Puglia 12 G NUVOLE V. Giordani 25 IL NIDO DEL FACSAL N° ….. IL PICCOLO NIDO Pubb. Passeggio 52 N° ….. IL NIDO FARNESIANA V. Farnesiana 25 N°…… LILLIPUT V. Farnesiana 26 N° ….. MARCO POLO V. Rigolli 23 MIRRA V. Campagna 40 N°…… OASI V. Boreca 2 N° ….. S. EUFEMIA V. S. Marco 37 Nidi d’infanzia comunali Orario massimo di apertura 7.30/16.00 N° ….. GIROTONDO V. Don Dieci 9 N° ….. ASTAMBLAM V. Guarnaschelli 4 N° ….. N°…… PETTIROSSO V. Pettorelli 10 NIDO PART-TIME: IL GIARDINO DI ALICE - via Sarmato 19 (orario: 7.30 - 13.30) AVVERTENZA: per la compilazione della domanda consultare l’apposita Guida. COMPOSIZIONE DELLA FAMIGLIA DEL BAMBINO/A PADRE Cognome e nome ______________________________ nato/a a ______________________ il __________ Cittadinanza ______________________________________ È presente nel nucleo del bambino/a? SI NO in caso di risposta negativa specificare il motivo: _______________________________________________________________________________________ MADRE Cognome e nome ______________________________ nato/a a ____________________ il ____________ Cittadinanza ______________________________________ È presente nel nucleo del bambino/a? SI NO in caso di risposta negativa specificare il motivo: _______________________________________________________________________________________ Sorelle/fratelli Cognome e nome _______________________________ nato/a a ________________ il ________________ _______________________________ nato/a a ________________ il ________________ _______________________________ nato/a a ________________ il ________________ _______________________________ nato/a a ________________ il ________________ _______________________________ nato/a a ________________ il ________________ ALTRI COMPONENTI Cognome e nome _______________________________ nato/a a ________________ il ________________ Cognome e nome _______________________________ nato/a a ________________ il ________________ Cognome e nome _______________________________ nato/a a ________________ il ________________ Cognome e nome _______________________________ nato/a a ________________ il ________________ totale componenti nucleo familiare ……………… In caso di separazione legale riportare gli estremi del decreto di omologa: N° …..….… Data ………….……… Pediatra di famiglia …………………………………………………………………………………………. Per le famiglie non italiane: specificare la lingua parlata in famiglia ………………….…………………….. e il livello di comprensione della lingua italiana BUONO SUFFICIENTE SCARSO SEGNALAZIONE DI EVENTUALI PROBLEMI DI SALUTE E/O DISABILITÀ DEL BAMBINO PER IL QUALE SI PRESENTA LA DOMANDA DI ISCRIZIONE ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ (i problemi di salute e la condizione di disabilità del/la bambino/a devono essere documentati mediante certificazione medica) 2 CARICO FAMILIARE ATTENZIONE L’attribuzione dei punteggi è riservata all’Ufficio Assenza dal nucleo familiare di 1 genitore per: decesso mancato riconoscimento del figlio separazione divorzio genitori non conviventi abbandono del nucleo …. altro………………….…….. Presenza di un genitore disabile o con invalidità superiore ai 2/3 ………………... Presenza di un genitore con grado di invalidità dal 33% al 67% …………...……. Presenza di un fratello o sorella diversamente abili …………………………....…. Presenza di altri invalidi con totale e permanente inabilità e con assegno di accompagnamento ai sensi della Legge 18/80 purché conviventi e residenti nel nucleo Gemelli …………………………………………………………..…….….……… (i gemelli non devono essere conteggiati nei casi sottoriportati) N° figli in età 0-3 anni: (escluso quello per cui è stata presentata la domanda) N° 1 ……………………………………………………………………………….. N° 2 ……………………………………………………………………………….. Altro/a bambino/a già inserito/a al nido…………………………………………… Indicare il nido già frequentato……………………………………………………. questa domanda viene presentata insieme ad un’altra per un fratello/sorella? (Barrare la casella in caso affermativo) Se si per quale nido ?………………………………. N° figli in età 4-8 anni N° 1 ……………………………………………………………………………….. N° 2 ……………………………………………………………………………….. Oltre ……………………………………………………………………………….. N° figli in età 9-18 anni N° 1 ………………………………………………………………………………. N° 2 ……………………………………………………………………….………. Oltre ………………………………………………………………………………. Presenza nel nucleo familiare di bambino/a in affido ……………………………. Nuova gravidanza ………………………………………………………………… CARICO SOCIALE La famiglia del bambino/a è in carico al Servizio Sociale? SI NO Indicare l’Assistente Sociale di riferimento ……………………………………………………………… Bambino svantaggiato in carico ai Servizi per: Stato di grave disagio in conseguenza di condizioni socio-familiari problematiche e non imputabile esclusivamente a fattori economici……………………………….… Stato di disagio economico-sociale ………………… …..………………………….… Bambino in affidamento (si intende il bambino per cui si presenta la domanda) ……. 3 SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEI GENITORI MADRE Ogni requisito occupazionale si intende riferito al momento della presentazione della domanda e comunque posseduto entro la scadenza del bando. Cognome e nome ______________________________________________________________________ LAVORATRICE DIPENDENTE Qualifica professionale ______________________________ (operaia, impiegata, quadro, dirigente, ecc.) Ente/Ditta _________________________ sede di lavoro ____________________ Tel. Contratto a termine? si _____________ no lavoro subordinato a tempo indeterminato Data assunzione ______________________ Incarichi a tempo determinato superiori ai 9 mesi all’anno con caratteristiche di continuità e rinnovabilità emergenti dalla natura del contratto di lavoro Data assunzione _______________________ scadenza contratto ___________________ Incarichi a tempo determinato di durata compresa fra i 4 e i 9 mesi all’anno e non aventi le caratteristiche di cui al punto precedente Data inizio contratto ___________________________ data fine contratto ___________ Lavori saltuari di durata inferiore a mesi 4 Data inizio contratto ___________________________ data fine contratto ___________ *************************************************************************** LAVORATRICE AUTONOMA Professione esercitata _____________________________________________________ (artigiana, commerciante, imprenditrice, libero professionista …..) Ramo di attività _________________________________________________________ (edilizia, trasporti, servizi, alimentari, consulenze, ecc.) Ragione sociale e natura giuridica della ditta ________________________________________ Indirizzo ditta ______________________________________________ ________________ Posizione occupata: socio titolare coadiuvante collaboratore familiare altro _________ Sede di lavoro (se diversa dall’indirizzo della Ditta) ___________________________________ Data inizio attività __________________________ N° dipendenti Ditta ___________________ prestazioni occasionali di lavoro autonomo ulteriore attività documentabile fiscalmente Specificare _____________________________________________________________ *************************************************************************** 4 Orario settimanale di lavoro madre: per le lavoratrici dipendenti, collaboratrici coordinate continuative, collaboratrici occasionali, collaboratrici a progetto si considera l’orario contrattuale applicato nell’azienda/ente presso cui si svolge l’attività lavorativa Oltre 40 ore (senza straordinari)………………………………………….... Da 35 a 40 ore (l’orario degli insegnanti statali a tempo pieno è fissato convenzionalmente in 35 ore) ……………………………… Da 26 a 34 ore ………………………………………………………..………. Da 18 a 25 ore …………………………………………………….…………. Meno di 18 ore …………………………………………………….………… Assenza prolungata da casa con pernottamento per motivi di lavoro per un periodo oltre a 240 giorni l’anno….………………………………………. . per un periodo fino a 239 giorni l’anno …………..……………….……………… per un periodo fino a 160 giorni l’anno ………………………………….………. per un periodo fino a 90 giorni l’anno ……………………………………………. per un periodo fino a 30 giorni l’anno …………………………………….……… per un periodo di almeno 15 giorni l’anno ……………………………………….. (per periodo si intende il cumulo dei giorni di assenza) Turni Orari di lavoro: ……………………………………………………………………. Pendolarità (distanza fra comune di residenza e comune sede di lavoro) Distanza superiore a 50 Km. o senza sede fissa …………………………….……. Distanza compresa fra 30 e 50 Km ………………………………………………… Distanza compresa fra 15 e 30 Km ……………………………….……………….. ********************************************************************************* STUDENTESSA Scuola/Università _________________________________________ Sede ____________________________________________________ Ente di formazione _____________ inizio corso _______ fine corso______ orario giornaliero ________ Iscrizione a corsi con obbligo di frequenza quotidiana: corsi di studi riconosciuti, facoltà universitarie, dottorati di ricerca, borse di studio, scuole di specializzazione, praticantati, tirocini obbligatori di durata minima pari a 1 anno scolastico …………… Iscrizione fuori corso a facoltà universitarie, iscrizioni ad altri corsi di studio purchè di durata minima di 6 mesi …………………………………………..………………….…. Specificare …………………………………………………………………………...….. ***************************************************************** DISOCCUPATA con documentazione (dichiarazione di immediata disponibilità al lavoro resa presso un Centro per l’impiego) ……………………………………..… ALTRA CONDIZIONE (specificare)………………………………………………… 5 SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEI GENITORI PADRE Ogni requisito occupazionale si intende riferito al momento della presentazione della domanda e comunque posseduto entro la scadenza del bando. Cognome e nome ______________________________________________________________________ LAVORATORE DIPENDENTE Qualifica professionale ________________________________ (operaio, impiegato, quadro, dirigente, ecc) Ente/Ditta _______________________ sede di lavoro _______________ Tel. Contratto a termine? si ______________ no lavoro subordinato a tempo indeterminato Data assunzione ____________________ Incarichi a tempo determinato superiori ai 9 mesi all’anno con caratteristiche di continuità e rinnovabilità emergenti dalla natura del contratto di lavoro Data assunzione _____________________ scadenza contratto _____________________ incarichi a tempo determinato di durata compresa fra i 4 e i 9 mesi all’anno e non aventi le caratteristiche di cui al punto precedente Data inizio contratto ___________________________ data fine contratto ___________ Lavori saltuari di durata inferiore a mesi 4 Data inizio contratto ___________________________ data fine contratto ____________ *************************************************************************** LAVORATORE AUTONOMO Professione esercitata _____________________________________________________ (artigiano, commerciante, imprenditore, libero professionista …..) Ramo di attività _________________________________________________________________ (edilizia, trasporti, servizi, alimentari, consulenze, ecc) Ragione sociale e natura giuridica della ditta _______________________________________________ Indirizzo ditta _________________________________________________ ___________________ Posizione occupata: socio titolare coadiuvante collaboratore familiare altro _________ Sede di lavoro (se diversa dall’indirizzo della Ditta) __________________________________________ Data inizio attività ___________________________ N° dipendenti Ditta _________________ Prestazioni occasionali di lavoro autonomo Ulteriore attività documentabile fiscalmente Specificare _____________________________________________________________ *************************************************************************** 6 Orario settimanale di lavoro PADRE: per i lavoratori dipendenti, collaboratori coordinati continuativi, collaboratori occasionali, collaboratori a progetto si considera l’orario contrattuale applicato nell’azienda/ente presso cui si svolge l’attività lavorativa Oltre 40 ore (senza straordinari)……………………………..……………….. Da 35 a 40 ore (l’orario degli insegnanti statali a tempo pieno è fissato convenzionalmente in 35 ore) ……………………………….. Da 26 a 34 ore ………………………………………………………..………. Da 18 a 25 ore …………………………………………………….…………. Meno di 18 ore …………………………………………………….………… Assenza prolungata da casa con pernottamento per motivi di lavoro per un periodo oltre a 240 giorni l’anno….………………………. per un periodo fino a 239 giorni l’anno …………..……………….……………… per un periodo fino a 160 giorni l’anno ………………………………….………. per un periodo fino a 90 giorni l’anno ……………………………………………. per un periodo fino a 30 giorni l’anno …………………………………….……… per un periodo di almeno 15 giorni l’anno ……………………………………….. (per periodo si intende il cumulo dei giorni di assenza) Turni Orari di lavoro: …………………………………………………………………… Pendolarità (distanza fra comune di residenza e comune sede di lavoro) Distanza dal luogo di lavoro superiore a 50 Km. o senza sede fissa ……….……. Distanza compresa fra 30 e 50 Km ………………………………………………… Distanza compresa fra 15 e 30 Km ……………………………….……………….. ****************************************************************** STUDENTE Scuola/Università __________________________________________ Sede ____________________________________________________ Ente di formazione _____________ inizio corso _______ fine corso______ orario giornaliero ________ Iscrizione a corsi con obbligo di frequenza quotidiana: corsi di studi riconosciuti, facoltà universitarie, dottorati di ricerca, borse di studio, scuole di specializzazione, praticantati, tirocini obbligatori di durata minima pari a 1 anno scolastico, …………… Iscrizione fuori corso a facoltà universitarie, iscrizione ad altri corsi di studio purché di durata minima di 6 mesi …………………………………………..……………………. Specificare ……………………………………………………………………….. ***************************************************************** DISOCCUPATO con documentazione (dichiarazione di immediata disponibilità al lavoro resa presso un Centro per l’impiego) …………………………………..…… ALTRA CONDIZIONE (specificare)………………………………………………… 7 CONDIZIONE ECONOMICA DEL NUCLEO FAMILIARE SITUAZIONE ECONOMICA determinata ai sensi dei D.P.C.M. 159/2013e D.M.L. 267/2014 VALORE ISEE * €………………………………… DATA DI RILASCIO ISEE ………………….…. * La compilazione può essere omessa allegando la certificazione ISEE Dichiaro di avere conoscenza che, nel caso di assegnazione di posto al nido, ai sensi dell’art. 11 del D.P.C.M.159/2013, possono essere eseguiti controlli, anche da parte della Guardia di Finanza, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite; tali controlli sono effettuati presso gli istituti di credito, altri intermediari finanziari e l’Agenzia delle Entrate. DICHIARO DI NON PRESENTARE LA DICHIARAZIONE ISEE In caso di ammissione i genitori, di comune accordo, richiedono che il pagamento della retta mensile sia intestato a: Padre Madre CODICE FISCALE del padre …………….…………………………….…………………………………… CODICE FISCALE della madre …………….…………………………….………………………………… Si chiede la disponibilità ad utilizzare mail e/o sms per effettuare comunicazioni di servizio relative alle rette o alla frequenza del bambino SI NO Firma per accettazione ……………………………………………………………………………………… Si allega: ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE O PROBLEMI CHE SI RITIENE OPPORTUNO SEGNALARE DICHIARA 8 INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. 196/2003 Ai sensi dell’art. 13 del D.L.vo 196/2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) ed in relazione ai dati personali che si intendono trattare, secondo i principi di liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza, La informiamo di quanto segue: I dati da Lei forniti verranno trattati per la formazione delle graduatorie di accesso e per la frequenza al nido d’infanzia Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale e informatica. Il conferimento dei dati è obbligatorio per attribuire i punteggi di ammissione. L’eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà la mancata collocazione della domanda nella graduatoria di ammissione al nido. I dati saranno comunicati a: Azienda USL, Gestori privati dei nidi in convenzione e Cooperative/Ditte appaltatrici e diffusi presso l’Albo Pretorio e le pagine internet del Comune di Piacenza. Se nel trattamento sono coinvolti dati sensibili, occorre integrare la dichiarazione: Il trattamento riguarderà anche dati personali rientranti nel novero dei dati sensibili e/o giudiziari. Il trattamento su tali dati sensibili e/o giudiziari sarà effettuato ai sensi della seguente normativa: Regolamento comunale per l’accesso ai servizi educativi per la prima infanzia. Il trattamento medesimo ha le seguenti finalità: iscrizione e frequenza ai servizi educativi per la prima infanzia I dati in questione saranno comunicati a: Azienda USL, Gestori privati dei nidi in convenzione, Cooperative/Ditte appaltatrici. La informiamo che il conferimento di questi dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto comporterà l’esclusione dal diritto di frequenza. Il Titolare del trattamento è: Il Comune di Piacenza, Piazza Cavalli 2 – 29121 Piacenza. Il Responsabile del trattamento è il Dirigente della D.O. Servizi Educativi, Formazione e Giovani L’elenco aggiornato dei Responsabili del trattamento dei dati nel Comune di Piacenza è consultabile nel sito Internet : www.comune.piacenza.it In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti, ai sensi dell’art. 7 del D.L.vo 196/2003 che si trascrive integralmente. Decreto Legislativo n.196/2003, Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell’origine dei dati personali, b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Per presa visione Firma dell’interessata/o ....................……........... 9 LA/IL SOTTOSCRITTA/O CHIEDE L’AMMISSIONE AL NIDO PER LA/IL BAMBINA/O…………………………………... E DICHIARA CHE QUANTO AFFERMATO IN OGNI PARTE DELLA PRESENTE DOMANDA CORRISPONDE AL VERO ed inoltre: Autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati nella presente domanda; Si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti nell’ambito di tali verifiche; È consapevole che in caso di non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dal diritto di assegnazione del servizio eventualmente conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera; È consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell’art. 76 del DPR 445 del 28.12.00 per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dall’assegnazione del servizio. Autorizza il Comune di Piacenza ad inviare le comunicazioni riguardanti i pagamenti del servizio, compresi gli avvisi, che saranno emessi nei confronti dello scrivente a mezzo posta elettronica, in sostituzione dell’invio della documentazione cartacea. A tale riguardo, l’indirizzo e-mail al quale si chiede di inviare i documenti è il seguente (scrivere in maiuscolo): ................................................................................. Tale autorizzazione avrà efficacia a condizione che il Comune di Piacenza attivi la modalità di invio con posta elettronica. Sino ad allora le comunicazioni avverranno con modalità cartacea. La revoca o la modifica della presente autorizzazione potrà essere effettuata da una qualunque di entrambe le parti all’altra con apposita comunicazione che osservi le medesime formalità previste per la presentazione della presente Firma della/del dichiarante (un genitore o chi ne fa le veci) ___________________________________________ ATTENZIONE: la firma deve essere apposta in ufficio davanti all’incaricata/o della raccolta. Nel caso la domanda sia spedita o consegnata da altri, si deve allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento di chi ha firmato in corso di validità. Piacenza, lì _____________________ RISERVATO ALL’UFFICIO Si attesta, ai sensi dell’art. 38 del DPR 445 del 28.12.2000, che il/la dichiarante ha sottoscritto la presente dichiarazione in mia presenza. Piacenza, lì ______________________ L’addetta/o ___________________ SCELTE AGGIUNTIVE DEL NIDO E’ possibile esprimere ulteriori preferenze in aggiunta alle 3 precedentemente indicate ( 4°, 5° ..) Fermo restando il rispetto dell’ordine indicato nella graduatoria generale per età, l’ufficio, qualora risultino esauriti i posti nei 3 nidi prescelti, può procedere ad assegnare i posti eventualmente ancora disponibili presso le strutture aggiuntive di seguito indicate: AQUILONE ASTAMBLAM ARCOBALENO GIRASOLE GIROTONDO PETTIROSSO AFFA LA GIRAFFA CASA MORGANA CASA TURCHINA CON LA TESTA FRA LE NUVOLE IL NIDO DEL FACSAL IL NIDO FARNESIANA IL PICCOLO NIDO LILLIPUT MARCO POLO MIRRA OASI S. EUFEMIA 11 COMUNE DI PIACENZA D. O. Servizi educativi e formazione U.O. Servizi educativi per l’Infanzia Viale Beverora, 59 - 29121 PIACENZA TEL. 0523 – 492577/09 FAX 0523 - 492515 e-mail: [email protected] orari di apertura: Lunedì, Martedì, Giovedì Mercoledì, Venerdì Sabato 8,15 – 17,00 8,15 – 13,30 8,15 – 12,15 web: www.comune.piacenza.it 12