La preparazione intestinaLe deL coLon prima deLLa

La preparazione intestinale
del colon prima
della colonscopia
Cristina Bucci1, Cesare Hassan2
U.O.C. di Gastroenterologia, Università di Salerno
2
Ospedale Nuova Regina Margherita di Roma
1
Revisione a cura di Riccardo Marmo
Ospedale L. Curto di Polla (SA)
La colonscopia rappresenta attualmente il gold standard
per lo studio della mucosa del colon sia nel campo oncologico sia nella diagnosi e follow-up di patologie gastrointestinali. Nell’ultimo ventennio, l’utilizzo di tale metodica ha avuto un globale aumento di richieste, in parte
dovuto all’inizio di campagne di screening del cancro del
colon-retto ed in parte dovuto all’ottimizzazione e standardizzazione della procedura stessa. Punto chiave della
colonscopia rimane la preparazione intestinale. È stato
infatti dimostrato che una scarsa preparazione intestinale
diminuisce la capacità di individuare lesioni precancerose (polipi ed adenomi), aumenta il numero di procedure
incomplete, i tempi necessari all’esecuzione dell’esame
ed i rischi legati alla procedura stessa, oltreché riduce
l’accettazione dell’esame da parte dei pazienti (1). Circa
il 30% dei pazienti presenta un livello inadeguato di preparazione e attualmente non esistono modelli predittivi
validati che possano identificare correttamente il livello di
preparazione prima dell’esame. Lo scopo di queste raccomandazioni è quello di fornire una revisione della letteratura per evidenziare quali strategie e quali accorgimenti
devono oggi essere utilizzati per ottenere il miglior grado
di pulizia del colon prima della colonscopia tradizionale.
Cosa fare prima dell’assunzione
del purgante
Gli adiuvanti alla preparazione
Molti sono gli accorgimenti utilizzati nella pratica clinica
per favorire la preparazione intestinale. L’efficacia di diete
a basso contenuto di scorie è dimostrata da limitati studi
clinici che hanno confrontato, a parità di preparazione,
l’efficacia della dieta liquida vs tale dieta il giorno precedente l’esame (2).
Nel gruppo che ha assunto una dieta a basso contenuto di scorie il livello di preparazione intestinale è migliore
e tale dieta è risultata meglio tollerata rispetto a quella
liquida (2). Per contro non esistono evidenze certe sulla
durata ottimale della dieta senza fibre, quindi non sussiste alcuna indicazione se sia meglio prescriverla per 1 o 3
giorni precedenti l’esame.
Similmente l’uso del clistere prima della colonscopia è da
scoraggiarsi poiché non è in grado di modificare la preparazione intestinale, aumenta il discomfort dei pazienti e
non sono state notate differenze significative in termini di
pulizia fra pazienti preparati con clistere aggiunto a diversi
tipi di preparazione.
Anche l’uso di procinetici in aggiunta alla preparazione intestinale è tuttora da scoraggiare. Infatti, studi clinici hanno dimostrato che l’uso di tali presidi non ha modificato
né la tollerabilità né il livello di preparazione.
Modalità di assunzione del purgante
Negli ultimi anni, modalità di assunzione alternative rispetto alla classica preparazione effettuata il giorno precedente l’esame hanno iniziato a guadagnare terreno.
Nello specifico quella che attualmente viene raccomandata è l’assunzione frazionata del lassativo (split-dose):
il paziente assume metà della dose il giorno precedente
l’esame e la seconda metà la mattina dell’esame. Una
meta-analisi di 5 studi in cui venivano paragonate le preparazioni intestinali frazionate vs tutto il giorno prima,
concludeva che la preparazione split-dose presentava
una più alta percentuale di pazienti con pulizia adeguata, una maggiore tollerabilità ed una minore incidenza
di effetti collaterali (3). Per quei pazienti in cui invece la
colonscopia è prevista nel pomeriggio, la preparazione
“same-day” potrebbe rappresentare una possibile nuova
modalità di assunzione. Tale protocollo prevede l’assunzione delle dosi del purgante solo la mattina dell’esame.
La validità di tale regime è stata confermata da studi che
hanno evidenziato come l’assunzione della dose intera
la mattina dell’esame, anziché il giorno prima, determina
una migliore pulizia intestinale, meno disturbi del sonno e
minore distensione addominale e che inficia di meno la
qualità di vita dei pazienti riducendo il discomfort e l’interferenza sull’attività lavorativa rendendo la preparazione
più accettabile (4).
La scelta del purgante
Attualmente sono in commercio differenti tipi di lassativi
che sfruttano differenti meccanismi d’azione per ottenere
l’effetto purgante. Quelli più utilizzati sono i lassativi a base
di Macrogol (PEG) che presentano un migliore profilo di
sicurezza e un buon livello di efficacia, sebbene risultino
scarsamente tollerati dai pazienti per gli elevati volumi e la
scarsa palatabilità. L’alternativa è rappresentata dai purganti a base di sodio fosfato (NaP) che, pur ottenendo
un ottimo livello di pulizia intestinale con piccoli volumi,
presentano un basso profilo di sicurezza. Diversi lavori
hanno paragonato il PEG al NaP in termini di efficacia di
pulizia intestinale (5-7). In alcuni studi i risultati hanno favorito le preparazioni a base di NaP (75%-82% vs. 70%77%) (5,7,8), mentre in altri non sono emerse differenze
statisticamente significative (6). In termini di compliance,
diversi lavori hanno dimostrato che la compliance è maggiore per i preparati a base di NaP rispetto a quelli a base
di PEG (5, 7, 9) (nello specifico il 97% per il NaP vs il 90%
per il PEG 4Lt). Due meta-analisi hanno comparato il grado di tollerabilità al PEG e al NaP dei pazienti sottoposti a
colonscopia (5, 10) dimostrando che dei 25 studi inclusi
in cui erano disponibili dati sulla tollerabilità, 14 erano a
favore del NaP, 1 era a favore del PEG e 10 non notavano
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Introduzione
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nessuna differenza. La causa più frequenti di scarsa compliance del PEG è dovuta alla quantità di liquido da assumere (2-4 Lt di PEG vs. 1,5-2 Lt di NaP). In commercio sono
presenti più formulazioni di PEG che in generale presentano
ridotti effetti collaterali. In alcune può essere presente aspartame che le controindica in caso di fenilchetonuria o altre,
per la presenza di ascorbato, sono controindicate in caso di
deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi.
Il NaP è associato a rischio di nefrotossicità e di squilibri
idroelettrolitici (iperfosfatemia, ipocalcemia, ipokaliemia e
iper o iponatriemia). In uno studio su 21 pazienti con danni
renali da NaP, l’insorgenza del danno renale si è avuta entro
poche settimane dalla colonscopia indice, con solo relativi
miglioramenti nel tempo e sviluppo di insufficienza renale
cronica con necessità di dialisi in 4 pazienti (11). L’uso del
NaP è pertanto da evitare nei pazienti nefropatici o in coloro
di cui non si conoscono le comorbidità associate. Il suo
utilizzo routinario è pertanto sconsigliato nei centri endoscopici con “accesso aperto”, come lo sono la maggior
parte dei centri in Italia (per le principali controindicazione
dei preparati maggiormente usati vedi Tabella 1).
Un’alternativa al PEG 4Lt sembra essere il PEG low volume
(2 litri) e in generale i purganti a basso volume. La mag-
gioranza degli studi pubblicati sul tema ha confrontato la
somministrazione di purganti ad alto volume vs PEG low
volume (12,13) dimostrando che i due prodotti sono equivalenti in termini di pulizia intestinale.
Il timing della preparazione
Numerose recenti pubblicazioni hanno messo in risalto il
ruolo dell’intervallo di tempo intercorso (runway time) tra
fine della preparazione ed inizio dell’esame come uno dei
fattori fondamentali per l’adeguatezza della pulizia. È stato
dimostrato che per ottenere un migliore grado di pulizia intestinale non dovrebbero trascorrere più di 4 ore tra la fine
della preparazione e l’inizio della colonscopia. La presenza
di una correlazione tra tale intervallo temporale e il grado
di pulizia era già stata valutata nel 2009 (14). Gli autori in
questo studio sottolineano l’esistenza di una correlazione inversa tra la qualità della preparazione intestinale e il
runway time. Gli autori dimostrano infatti che la probabilità
di avere una preparazione del colon prossimale buona/eccellente decresce del 10% per ogni ora in più. Da allora,
altri studi hanno valutato l’effetto del tempo sulla qualità
della preparazione intestinale, concludendo che i pazienti
con un grado di preparazione migliore presentino il mino-
Tabella 1: controindicazioni all’uso dei diversi lassativi presenti in commercio
Cristina Bucci et al > La preparazione intestinale prima della colonscopia
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1
Controindicazioni assolute
• Ostruzione o perforazione gastrointestinale
• Disturbi legati allo svuotamento gastrico
• Ileo
• Fenilchetonuria (a causa della presenza di aspartame)
• Carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi
(a causa della presenza di ascorbato)
• Megacolon tossico
Controindicazioni relative
• Insufficienza renale di grado severo (clearance della creatinina
< 30 ml/min)
• Insufficienza cardiaca (classe III o IV NYHA)
• Disidratazione
Controindicazioni assolute
• Insufficienza cardiaca congestizia
• Disturbi legati allo svuotamento gastrico
• Megacolon tossico
• Ileo
• Condizioni chirurgiche addominali acute quali appendicite acuta
• Ostruzione o perforazione gastrointestinale
• Grave disidratazione
• Rabdomiolisi
• Ipermagnesiemia
• In pazienti con grave riduzione della funzionalità renale
si può verificare un accumulo plasmatico di magnesio
Controindicazioni relative
• In pazienti in trattamento con farmaci che possono influenzare
l’equilibrio idrico e/o elettrolitico
• Bambini, gli anziani, i pazienti debilitati e i pazienti a rischio
di ipo o iperpotassiemia
Controindicazioni assolute
• Gravidanza
• L’età < 18 anni
• Uno stadio 3-5 di insufficienza renale cronica
• Incapacità ad assumere adeguate quantità di liquidi
• Preesistenti disturbi elettrolitici
• Ascite
• Cardiopatia congestizia sintomatica
• Recente cardiopatia ischemica (< 6 mesi)
• Cardiopatia ischemica sintomatica (angina instabile, infarto
del miocardio)
Controindicazioni relative
• Malattie infiammatorie croniche intestinali
• Pregressa asportazione delle paratiroidi
• Transito intestinale lento
PEG
Sodio picosolfato
Sodio fosfato
re runway time tra l’ultima dose assunta e la colonscopia
(13). Numerose sono state le obiezioni mosse contro un
breve intervallo di tempo viste le possibili difficoltà pratiche nell’assunzione della preparazione al mattino presto o
la possibilità di incontinenza durante il tragitto o ancora il
rischio di aspirazione nelle vie aeree in caso di sedazione
profonda per la possibile presenza di residuo gastrico. In
risposta al primo punto, uno studio che ha preso in considerazione 300 pazienti ha dimostrato che, se informati
sui vantaggi della preparazione frazionata, circa l’80% dei
pazienti era più propensa ad alzarsi durante la notte per
prendere la seconda dose di una preparazione split piuttosto che eseguire tutta la preparazione il giorno prima.
Inoltre, due studi prospettici non hanno riscontrato differenze in termini di movimenti intestinali durante il tragitto
verso l’ospedale in pazienti che avevano assunto il lassativo il giorno prima, il giorno della colonscopia o in maniera
split con un incidenza complessiva di eventi verificatisi nel
5-16% dei pazienti indipendentemente dal tipo di assunzione. Infine, per quanto concerne il rischio di polmonite ab
ingestis in caso di sedazione profonda, tale monito deriva
dalle indicazioni poste dalle linee guida dell’American Society of Anesthesiologists che raccomandano un digiuno
di almeno 2 ore dall’ultima assunzione di liquidi prima di
ricevere sedazione o anestesia (15).
L’intervallo di tempo di 4 ore sembrerebbe un tempo adeguato per lo svuotamento gastrico e inoltre in uno studio
del 2010, il residuo gastrico medio dei pazienti che assumevano la preparazione split e non split è stato quantificato
endoscopicamente (tramite EGDS) dimostrando che non
vi erano differenze significative nei due gruppi.
In conclusione, le recenti evidenze suggeriscono come il
timing della preparazione sia l’elemento critico per la buona riuscita della preparazione stessa e di conseguenza per
una qualità ottimale dell’esame endoscopico (16).
Questa evidenza consiglia una possibile riorganizzazione dell’attività dei vari centri di Endoscopia al fine di minimizzare l’intervallo tra la fine della preparazione e l’inizio
dell’esame, ed in particolare l’adozione di schemi split per
la preparazione.
Flow chart finale
Una scarsa preparazione intestinale diminuisce la capacità di individuare lesioni precancerose
La dieta a basso contenuto di scorie è più efficace e meglio tollerata della dieta liquida
L’uso del clistere o di procinetici prima della colonscopia non migliora la pulizia
La dose frazionata è da preferirsi tra le modalità di assunzione del purgante
Le preparazioni a base di PEG 4 L, somministrate in modo frazionato, rappresentano le preparazioni
di scelta in termini di sicurezza ed efficacia. Le preparazioni a basso volume rappresentano una valida
alternativa, specie nei pazienti senza fattori di rischio predittivi per preparazione inadeguata
Corrispondenza
Cesare Hassan
Ospedale Nuova Regina Margherita
Via Morosini, 30 - 00153 Roma
Tel. + 39 06 58446608
Fax + 39 06 58446533
e-mail: [email protected]
Cristina Bucci
U.O.C. di Gastroenterologia
A.O.U. San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona
Dipartimento di Medicina e Chirurgia
Università di Salerno
Largo città di Ippocrate - 84131 Salerno
Tel. e Fax + 39 089 672452
e-mail: [email protected]
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LUNEDì
- I SESSIONE
Si raccomanda un intervallo di tempo tra la fine dell’assunzione del purgante
e l’inizio dell’esame endoscopico ≤ 4 ore
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gie.2014.05.320. [Epub ahead of print] Review.