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13 giugno 2016
HEALTHDESK
speciale ASCO 2016
Dove va la
lotta al cancro
Viviamo in un momento entusiasmante
della guerra contro i tumori.
L’immunoterapia ha aperto una nuova
breccia nelle difese della malattia.
La ricerca continua a fare progressi.
Ma non mancano i problemi
La lettura /
Immunoterapia: la
rivoluzione che rischia
di esploderci in mano
Nuove sfide /
Così non funzionano
più. È ora di mettere
mano ai trial clinici?
Con precisione /
C’è un tesoro da
scoprire nei vecchi
farmaci
Nel cuore della
guerra al cancro
speciale ASCO 2016
Nel cuore della guerra
al cancro
«Ogni anno, migliaia di oncologi e
milioni di pazienti in tutto il mondo
attendono le notizie che arrivano da
questo incontro: nuove scoperte,
nuove terapie, nuove promesse di
guarigione, speranza». Non si può
dare torto al vicepresidente Usa,
Joseph Biden, nel suo intervento
all'annuale meeting dell'Asco,
l'Associazione degli oncologi
americani, che quest'anno si è tenuto
dal 3 al 7 giugno a Chicago. Con i
consueti numeri monstre: dai 35 mila
iscritti al congresso fino agli oltre
5.800 abstract sottoposti alla
valutazione del Comitato scientifico,
di cui circa 2.200 selezionati per le
presentazioni orali e più di 2.700 per
la pubblicazione on line.
Giusto per ricordarlo, nel mondo ci
sono qualcosa come 16 milioni di
persone con il cancro, malattia che nel
2014 è costata circa 100 miliardi di
dollari soltanto per i farmaci, un terzo
più di quanto si era speso alla fine
degli anni Novanta, con un tasso di
crescita che fino al 2010 era stato
intorno al 6,5% l'anno per poi
arrivare al 10,4% nel 2014.
“Star” annunciate del meeting di
quest'anno sono state senza dubbio
l'immunoterapia e la medicina di
precisione, all'interno del tema
generale scelto dalla presidente Asco,
Julie M. Vose, cioè Saggezza collettiva: il
futuro di cura e ricerca centrate sul paziente.
I numeri impediscono di fatto di dare
un resoconto esaustivo di tutto ciò che
è accaduto al McCormick Place di
Chicago dal 3 al 7 giugno.
Di conseguenza, ci siamo presi la
responsabilità di selezionare alcuni
argomenti e di raccontarli così come li
abbiamo visti noi.
Calato quest'anno il sipario,
l'appuntamento è adesso per il
prossimo, nel 2017. Con aspettative
sempre più alte, viste le premesse.
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Sommario
IMMUNOTERAPIA
La bomba anticancro che rischia di
esploderci in mano
ECONOMIA
Il pazzo prezzo dei farmaci nel villaggio
globale
NUOVE SFIDE
Così non funzionano più. È tempo di
mettere mano ai trial clinici?
ACCESSO ALLE CURE
Quando sono i cittadini a riscrivere le
regole
MEDICINA DI PRECISIONE
C’è un tesoro da scoprire nei vecchi
farmaci
BURNOUT
Oncologo: una professione che ti mangia
dentro
4
13
16
23
26
30
Non serve tanto accanimento
31
In breve
34
L’Italia all’Asco
38
FINE VITA
IMMUNOTERAPIA
La bomba
anticancro che
rischia di
esploderci in mano
Ha consentito di raggiungere risultati fino a
pochi anni fa impensabili. Ma con un
numero crescente di aziende che si è buttato
a capofitto nello sviluppo di nuovi farmaci,
l’immuno-oncologia rischia di trasformarsi
in una bolla pronta a esplodere. E, come
per il mercato immobiliare americano,
potrebbe fare male a tutti, imprese e malati
speciale ASCO 2016
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È
da un quinquennio sulla cresta dell’onda: da quando dimostrò di
essere efficace anche contro tumori che non rispondevano a
nessun’altra terapia, come il melanoma metastatico o il tumore al
polmone non a piccole cellule. Così, in un batter di ciglia,
l’immunoterapia è diventata la star della lotta al cancro.
Centinaia di pubblicazioni e sperimentazioni cliniche, decine di
farmaci in sviluppo, miliardi di investimenti da parte delle aziende.
E non poteva mancare al meeting ASCO 2016, cioè il Congresso
dell’associazione degli oncologi Usa, il più importante appuntamento
dell’oncologia mondiale, nel corso del quale, anzi, è stata proclamata
Clinical Cancer Advance of the Year.
Come funziona
Dalla sua, oltre ai risultati fin qui entusiasmanti, l’immunoterapia ha
la capacità di stimolare l’immaginario. Per la prima volta, infatti, il
cancro non viene combattuto da armi che arrivano dall’esterno, ma è
lo stesso organismo attaccato a condurre la battaglia: i farmaci
immunoterapici hanno “soltanto” il compito di sbloccare il sistema
immunitario e sguinzagliarlo contro il tumore.
Il sistema immunitario, infatti, possiede diverse strategie per
combattere le cellule tumorali. Una tra le più importanti prevede
l’impiego di specifici linfociti T, anche se altre cellule del sistema
immunitario (per esempio le Natural Killer e i macrofagi) entrano in
gioco.
Le cellule tumorali hanno però la capacità di inibire la risposta dei
linfociti agendo su quelli che vengono definiti “checkpoint
immunitari”, meccanismi di segnalazione che funzionano come veri e
propri interruttori. Due di questi sono CTLA-4 e PD-1. Proprio su
questi ultimi agiscono i farmaci immunoterapici attualmente sul
mercato.
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speciale ASCO 2016
Il primo è stato ipilimumab
(prodotto da Bristol-Myers
Squibb) che agisce impedendo
alla proteina CTLA-4 di
“sedare” i linfociti T: nel 2011 è
stato approvato dalla Food and
Drug Administration nel
trattamento del melanoma
metastatico dimostrando la
capacità di aumentare
notevolmente la sopravvivenza
dei pazienti.
Poco dopo fu la volta di
nivolumab (anch’esso di BMS)
e pembrolizumab (Merck): in
questo caso, i due farmaci
agiscono inibendo il checkpoint
PD-1. In tal modo i linfociti T
specifici per le cellule tumorali
si riattivano e sono in grado di
fornire una risposta contro le
cellule tumorali.
Entrambi sono indicati nel
trattamento del melanoma
metastatico e nel tumore
polmonare non a piccole
cellule. Nivolumab è inoltre
approvato per il trattamento
del carcinoma renale.
Da pochi giorni l’Fda ha
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speciale ASCO 2016
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concesso l’approvazione anche ad atezolizumab (di Genentech/
Roche) per il trattamento del tumore della vescica e potrebbe arrivare
a breve l’ok per il trattamento del tumore al polmone.
Diversi altri farmaci sono inoltre in fase di sperimentazione, anche
molto avanzata. E, insieme, potrebbero cambiare radicalmente lo
scenario della lotta al cancro.
Il “rischio bolla”
Nonostante ciò, c’è chi non manca di vedere tra le pieghe di questo
successo un serio rischio.
E se l’immunoterapia, come spesso avviene per le innovazioni epocali,
rischiasse di trasformarsi in una bolla? Se lo è chiesto Anthony W.
Tolcher del South Texas Accelerated Research Institute di San
Antonio nel corso della sessione Novel Direction of Clinical Trial Design.
Non sarebbe una novità. È successo già in passato, per esempio negli
anni Settanta quando si scoprì la proprietà antineoplastica del
cisplatino.
«Abbiamo passato i successivi 30 anni a sviluppare più di 25 agenti
citotossici, molti dei quali si rivelarono deludenti» ricorda Tolcher.
«Molti di loro - aggiunge - hanno consentito un leggero
miglioramento [delle terapie] ma nessuno ha avuto lo stesso effetto
terapeutico del cisplatino».
«Dopo la scoperta del
cisplatino abbiamo
passato 30 anni a
sviluppare più di 25
agenti citotossici, molti
dei quali si rivelarono
deludenti»
Tolcher parla osservando l’attuale
scenario della ricerca immunooncologica: i primi inibitori del PD-1
hanno sortito effetti così ampi che è
difficile che siano eguagliati o superati
dai farmaci che sfruttano meccanismi
di funzionamento analoghi e sono
attualmente in sviluppo.
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speciale ASCO 2016
E se anche fossero altrettanto efficaci non sarà facile dimostrarlo: per
farlo occorrerebbero ampi trial clinici che comparassero l’efficacia dei
nuovi farmaci con quella dei medicinali già in commercio. Ma,
considerato l’elevato numero di molecole in fase di sviluppo e il fatto
che la gran parte di esse hanno le stesse indicazioni terapeutiche,
come si farà?
«Con così tante persone che seguono le stesse indicazioni, non
passerà molto che non ci saranno sufficienti pazienti per sostenere un
così alto numero di trial» prevede Tolcher.
Il problema principale, però, secondo l’oncologo non è questo. Bensì
la possibilità che l’immunoterapia rischi letteralmente di esploderci in
mano, come avvenne con il mercato immobiliare americano nel
2008, lasciando pazienti e aziende con il cerino in mano.
In oncologia si tratta di un fenomeno molto frequente, che si ripete
ogniqualvolta si apra un nuovo promettente filone terapeutico.
Abbiamo già visto il caso del cisplatino; non dissimile fu quello
dell’adriamicina e analoghe sono state le dinamiche che hanno
riguardato i più recenti farmaci a bersaglio molecolare indirizzati
contro l’Epidermal Growth Factor e il Vascular Endothelial Growth
Factor, ricorda Tolcher.
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speciale ASCO 2016
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Individuato il nuovo filone d’oro, aziende e investitori si tuffano a
capofitto e sono disposte a spendere cifre da capogiro per sviluppare
ex novo (o più spesso acquisire) nuovi farmaci. Così i prezzi
aumentano, mentre solo raramente i farmaci mantengono le
promesse sperate. Nel frattempo il mercato si satura, gli incassi sono
inferiori agli investimenti e la bolla esplode.
CHI RISPONDERÀ ALLE TERAPIE?
Se da una parte l’immunoterapia sta
aprendo uno spiraglio nel
trattamento di diverse neoplasie,
dall’altra restano diversi punti oscuri.
Il problema principale è
comprendere perché alcuni pazienti
rispondono meglio di altri e, in
secondo luogo, come selezionare i
malati che possono beneficiare dalle
terapie.
A questo scopo si stanno cercando di
identificare marcatori che prevedano
la risposta ai trattamenti.
Alcune forme di tumore al colon con
mutazioni a carico di una famiglia di
geni deputata alla correzione dei
difetti genetici (detti del “MisMatch
Repair”) si sono per esempio mostrate
particolarmente sensibili al
trattamento con pembrolizumab in
due studi presentati durante il
meeting ASCO. È quindi plausibile
utilizzare lo studio di queste
mutazioni per l’impiego di
pembrolizumab in queste forme
tumorali.
Analogo il caso di atezolizumab nel
trattamento del carcinoma uroteliale
metastatico: un abstract ha
evidenziato come sia possibile
prevedere le probabilità di risposta al
trattamento considerando, oltre allo
stato di PD-L1, altre variabili
genetiche.
Il messaggio di questi due studi «è
che i pazienti con tumori
caratterizzati dalla maggior quantità
di mutazioni sono quelli che godono
di maggiori miglioramenti nella
sopravvivenza globale. Al contrario,
quelli con poche mutazioni non
rispondono altrettanto bene: è su
questi i pazienti che dobbiamo
concentrare gli studi clinici» ha detto
Alexandra Snyder Charen del
Memorial Sloan Kettering Cancer
Center.
Ma per l’oncologa resta ancora da
capire perché il numero di mutazioni
sia così importante.
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speciale ASCO 2016
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È quella che all’inizio del millennio, di fronte alla bolla delle “dotcom”, il governatore della Federal Reserve, Alan Greenspan, definì
«esuberanza irrazionale». E le stesse parole usa oggi Tolcher di fronte
al mercato degli immunoterapici, ricordando che quando una bolla
esplode le risorse si prosciugano e gli investitori diventano cinici,
rifiutandosi di investire anche su idee meritevoli.
Il rischio per l’oncologo è di quelli da far accapponare la pelle:
aziende incapaci di investire per crisi di liquidità e prezzi dei farmaci
sempre più elevati per rientrare dagli investimenti infruttuosi.
Un mondo da scoprire
Difficile prevedere se la profezia di Tolcher si avvererà. Quel che è
che certo è che nonostante i risultati straordinari, l’immuno-oncologia
resta ancora un oggetto in parte sconosciuto.
«Benché l’immunoterapia stia producendo importanti storie di
successo per alcuni pazienti con diverse forme tumorali, la maggior
parte dei malati non trae benefici significativi da questo approccio»
dice Gregory Beatty, della University of Pennsylvania Perelman
School of Medicine (Education Session Immunotherapy: Beyond Checkpoint Inhibitors). «Ciò non significa che
«Benché
l’immunoterapia non possa essere utile
l’immunoterapia stia
per questi pazienti - prosegue - ma che,
producendo importanti come comunità di ricerca, abbiamo
bisogno di capire perché in molti casi
storie di successo per
l’immunoterapia non sta funzionando.
alcuni pazienti, la
E, inoltre, perché invece
maggior parte non trae l’immunoterapia per alcuni funziona».
benefici significativi da Siamo solo all’inizio, insomma.
questo approccio»
E potremmo aver grattato soltanto la
crosta del complesso rapporto tra
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speciale ASCO 2016
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cancro e sistema immunitario.
Innanzitutto, restano da esplorare altri checkpoint immunitari. Ma,
forse, ancor più interessanti sono le strategie completamente nuove.
Il ruolo dell’infiammazione nell’insorgenza e nello sviluppo tumorale,
per esempio, è sempre più chiaro. «Comprendere le strategie per
manipolare l’infiammazione nei tumori è fondamentale per capire
come combinare questa nuova strategia con le immunoterapie già
esistenti» sostiene Gregory Beatty, dell’University of Pennsylvania
Perelman School of Medicine. «Dal momento che la maggior parte
dei tumori solidi sono associati a una risposta infiammatoria - dice
Beatty - io vedo nell’infiammazione una potenziale opportunità e
spero che l’educazione di clinici ricercatori e aziende su questo
aspetto faccia crescere le ricerche su come usare l’infiammazione nei
tumori a scopi terapeutici».
Resta un campo aperto, poi, quello dei vaccini contro il cancro che,
peraltro, potrebbero agire in sinergia con gli inibitori dei checkpoint
del sistema immunitario: «Gli inibitori checkpoint funzionano
consentendo ai linfociti T di fare il loro lavoro nel microambiente
tumorale ostile» ipotizza George Earl Peoples, del San Antonio
Military Medical Center. Invece il compito primario dei vaccini è
quello di stimolare le cellule T. Ciò significa che una strategia può
rafforzare l’altra.
Per ora è un traguardo ancora lontano. Ma la strada intrapresa
sembra quella giusta. «Le persone cominciano a capire che
l’immunoterapia è qui per rimanere» osserva Peoples. «E che il
sistema immunitario ha la capacità di riconoscere e distruggere il
cancro. Non ci siamo ancora - conclude - ma abbiamo già fatto un
grande passo».
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speciale ASCO 2016
IMMUNOTERAPIA PIGLIATUTTO
Sono stati 246 i lavori sull’immunoterapia presentati al meeting
ASCO 2016. In pratica una ricerca ogni venti, tra quelle sottoposte al
congresso, ha avuto a oggetto questa nuova branca delle terapie
oncologiche. Eccone alcuni
Nivolumab ha confermato la sua
efficacia nel trattamento del carcinoma a
cellule renali in stadio avanzato
precedentemente trattato. In un
aggiornamento dello studio CA209-003 è
emerso che il 38% dei pazienti era vivo a
quattro anni dall’inizio del trattamento.
Inoltre, una nuova analisi dello studio
CheckMate -025, che ha valutato
nivolumab rispetto a una terapia standard
(everolimus), ha mostrato che il 55,4%
dei pazienti trattati con il farmaco
immunoterapico manifestava un
miglioramento importante dei sintomi
legati alla malattia, rispetto al 36,7% di
quelli trattati con everolimus.
Buoni risultati anche nel trattamento dei
tumori della testa e del collo in fase
avanzata: dallo studio CheckMate -141 è
emerso che il 36% dei pazienti in
trattamento con nivolumab è vivo a un
anno rispetto al16,6% ottenuto con la
chemioterapia di confronto.
Si sta studiando inoltre il farmaco in
associazione al “gemello” ipilimumab.
La combinazione, nei pazienti con
tumore avanzato del polmone non a
piccole cellule non trattati in precedenza
con la chemioterapia, ha mostrato tassi
di risposta obiettiva fino al 92% in
pazienti con espressione di PD-L1
maggiore del 50%. L’uso combinato dei
due farmaci ha inoltre ottenuto buoni
risultati anche nel trattamento del
melanoma.
Risultati importanti contro il melanoma
sono stati ottenuti anche da
pembrolizumab. Lo studio
KEYNOTE-006 ha mostrato che il 55%
dei pazienti colpiti da melanoma
metastatico o non operabile trattati con
pembrolizumab è vivo dopo due anni
dall’inizio del trattamento. Lo studio
KEYNOTE-001 ha inoltre dimostrato che
il beneficio di pembrolizumab si mantiene
nel tempo con il 40% delle persone vive
a distanza di tre anni. Il che fa sperare
«che le persone che sopravvivono al
secondo e terzo anno dall’inizio della
terapia siano vive anche a cinque anni e
dieci anni», ha detto il direttore della
Immunoterapia oncologica del Policlinico
Santa Maria alle Scotte dell’Università di
Siena, Michele Maio.
Pembrolizumab ha ottenuto inoltre buoni
risultati nel trattamento del carcinoma
polmonare non a piccole cellule (emersa
dallo studio KEYNOTE-010) ed è in
sperimentazione per numerose altre
neoplasie, anche molto rare.
Atezolizumab, recentemente approvato
dalla Food and Drug Administration per il
cancro della vescica localmente
avanzato o metastatico, ha evidenziato,
nello studio di fase II IMvigor210, di
ridurre la dimensione dei tumori nel 24%
dei pazienti con carcinoma uroteliale
localmente avanzato o metastatico. Si è
dimostrato inoltre in grado di aumentare
la sopravvivenza rispetto alla
chemioterapia (docetaxel) in pazienti con
tumore del polmone non a piccole cellule
in stadio avanzato precedentemente
trattati.
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ECONOMIA
Il pazzo prezzo dei farmaci
nel villaggio globale
L’India è il Paese in cui i medicinali oncologici
costano meno in termini assoluti. Ma anche quello
in cui hanno un peso maggiore per il potere di
acquisto dei cittadini. In Australia invece un mese
di terapia può costare meno di un paio di jeans
È
un puzzle che non sembra
avere possibilità di
comporsi, lo scenario
dei prezzi dei farmaci
oncologici su scala
globale. Un
mercato in cui il
valore di questo
speciale bene di
consumo,
nonostante le
abissali differenze
di prezzo, fa fatica
ad adattarsi al
speciale ASCO 2016
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potere d’acquisto locale.
Prendi l’India, per esempio. Un gigante da un miliardo e duecento
milioni di abitanti, il terzo produttore mondiale di farmaci. È il Paese
in cui in media il costo dei medicinali è il più basso del mondo
(mediamente un quinto degli USA).
Nonostante ciò, è tra i Paesi in cui le difficoltà di accesso ai
trattamenti dovute a ragioni economiche sono più diffuse:
il costo per un anno di cura con un farmaco di marca è pari a tre
volte lo stipendio medio, nel caso di un generico si scende al 33%. Per
fare un confronto, in Australia questi valori scendono rispettivamente
al 71% e 3%.
I dati emergono da uno studio pilota presentato al meeting ASCO
2016. A condurlo ricercatori del Rabin Medical Center di Petah
Tiqwa in Israele che hanno confrontato i prezzi di 23 farmaci
oncologici (15 generici e 8 branded) in sette Paesi: Australia, Cina,
India, Sudafrica, Regno Unito, Israele, Stati Uniti. Il prezzo è poi
stato pesato per il potere d’acquisto locale.
I ricercatori sono cauti: «Lo studio fornisce uno sguardo sui prezzi e
sull'accessibilità dei farmaci oncologici nel mondo e pone le basi per
ulteriori ricerche» dice l’autore Daniel A. Goldstein. «Però, le
implicazioni dei nostri risultati sono limitate perché non siamo stati in
grado di prendere in considerazione sconti e riduzioni, che meglio
avrebbero illustrato l'accessibilità ai farmaci».
Ciononostante, i dati tracciano uno scenario chiaro: il prezzo dei
farmaci contro il cancro ha una variabilità esagerata in giro per il
mondo e solo in parte è giustificata dalle peculiari condizioni
economiche del singolo Paese.
Dallo studio emerge che il prezzo mediano per un mese di
trattamento con un farmaco branded (aggiustato per potere
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speciale ASCO 2016
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d’acquisto) varia dai 1.515 dollari dell’India agli 8.649 degli USA. Per
un generico si va da 120 dollari del Sudafrica (e i 150 dell’India) ai
654 del USA.
La mappa cambia quando si raffronta il prezzo dei farmaci al potere
d’acquisto. L’Australia è il Paese in cui i farmaci sono più accessibili:
un mese di trattamento con un generico costa il 3% dello stipendio
medio (fatto un confronto con l’Italia, poco più di 70 euro al mese),
quello con un farmaco branded il 71% (restando al confronto con il
nostro Paese 1.800 euro). Cina e India sono quelli in cui si registrano
le maggiori disparità: in Cina il costo di un mese di trattamento con
un generico è pari al 48% dello stipendio, con un branded il 288%; in
India il generico costa il 33%, il branded il 313%. Quanto ad
accessibilità neanche gli USA se la passano benissimo: il costo del
trattamento con un generico è pari al 14% dello stipendio medio,
quello con un medicinale di marca al 192%.
Questi i numeri.
Che tuttavia dicono poco su quanto queste variazioni di prezzo si
riflettano effettivamente sulla possibilità dei malati di avere accesso
alle cure. La ricerca non prende infatti in considerazione le
caratteristiche dell’assistenza sanitaria nei diversi Paesi.
Chiunque sia il pagatore è però certo che tanto più alto è il prezzo dei
farmaci in rapporto al potere d’acquisto locale, tanto più grandi
saranno le difficoltà di accesso ai medicinali, siano essi a carico dei
cittadini o garantiti da un sistema sanitario universalistico o da
un’assicurazione privata.
«L’aumento dei prezzi sta mettendo in difficoltà i pazienti», dice
Patricia Ganz, esperta ASCO e docente alla UCLA Schools of
Medicine & Public Health. «E resta ancora molto da fare per rendere
i trattamenti economici e accessibili per tutti i pazienti».
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NUOVE SFIDE
Così non funzionano più.
È tempo di mettere mano
ai trial clinici?
Hanno a lungo permesso di garantire ai malati
farmaci efficaci e sicuri. Ma le sperimentazioni
cliniche, così come sono congegnate, sembrano
aver fatto il loro tempo e rischiano di rallentare lo
sviluppo di nuovi medicinali
speciale ASCO 2016
HEALTHDESK
D
opo oltre mezzo secolo di onorata carriera, la struttura dei trial
clinici, per come la conosciamo oggi, comincia a scricchiolare.
I sintomi si avvertono da tempo: difficoltà ad arruolare un numero
sufficiente di pazienti, tempi lunghi, costi crescenti.
L’oncologia è uno dei campi in cui questa inadeguatezza si avverte
con maggiore urgenza. Meno del 5 per cento dei pazienti adulti
partecipa a un trial clinico, con percentuali ancora più basse in
specifiche fasce della popolazione.
«La partecipazione alla sperimentazione clinica è un tema
fondamentale per far progredire nuovi trattamenti dalla fase
sperimentale alla pratica clinica» ricorda Joseph Unger, del Fred
Hutchinson Cancer Research Center nel corso della sessione Removing
Barriers to Clinical Trial Participation. «Le barriere alla partecipazione ai
trial sono numerose e spesso si rinforzano a vicenda. Forse per questo
motivo - suggerisce - il basso tasso di partecipazione alla
sperimentazione per i pazienti adulti affetti da cancro è abbastanza
stabile da molto tempo».
La questione è spinosa: scarsa partecipazione ai trial clinici significa
un allungamento dei tempi necessari a portare nuovi farmaci a
disposizione dei pazienti. Ma è anche una iattura per le aziende. La
difficoltà di reclutare i partecipanti si riflette direttamente sui costi di
sviluppo dei medicinali.
D’altro canto ci si chiede in che modo si possa modificare la
struttura dell’attuale processo di sperimentazione
salvaguardando i malati, mettendo cioè a loro
disposizione farmaci che abbiano dimostrato
di non nuocere e di offrire benefici.
A complicare le cose ci si mettono poi i
progressi compiuti dalla farmacologia
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speciale ASCO 2016
HEALTHDESK
negli ultimi anni che hanno consentito di mettere a punto farmaci a
bersaglio molecolare che rispondono poco alle vecchie classificazioni.
«Noi tutti abbiamo visto pazienti nella nostra attività clinica che
hanno uno stato funzionale compromesso, ma il cui tumore contiene
un marcatore che può essere colpito dai farmaci e che hanno tratto
grandi benefici dalla terapia a bersaglio molecolare» afferma Edward
S. Kim del Levine Cancer Institute.
Tutto dunque si gioca su un’espressione: i criteri di inclusione, vale a
dire le caratteristiche
richieste ai pazienti per
«Noi tutti abbiamo visto pazienti
poter essere arruolati
che hanno uno stato funzionale
nella sperimentazione.
Età, caratteristiche del
compromesso ma il cui tumore
tumore, specifici valori di
contiene un marcatore che può
riferimento, i trattamenti
essere colpito dai farmaci e che
assunti in precedenza:
hanno tratto grandi benefici dalla l’elenco può essere molto
terapia a bersaglio molecolare»
lungo (si veda box nelle
pagine seguenti).
Le ragioni sono semplici: i criteri di inclusione (ed esclusione) servono
da una parte a massimizzare le probabilità che il farmaco si dimostri
efficace conducendo la sperimentazione solo sui pazienti che hanno
maggiori chance di trarne benefici, dall’altra a proteggere i pazienti
da possibili effetti collaterali.
Tuttavia, non di rado ciò finisce per ridurre all’osso la popolazione
eleggibile a sperimentare il medicinale.
C’è spesso «un eccesso di criteri di ammissibilità non necessari nel
corso degli studi», dice Unger. «Credo che dovrebbe essere posto uno
sforzo maggiore per allentare o eliminare criteri di ammissibilità
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speciale ASCO 2016
quando possibile. Per esempio, alcuni valori di laboratorio che
possono escludere i pazienti o criteri di idoneità che precludono la
partecipazione dei sopravvissuti al cancro, che è un problema sempre
più frequente data la crescente popolazione sopravvissuta al cancro».
Al tema dei criteri di inclusione il meeting 2016 dell’ASCO ha
dedicato una sessione il cui titolo la dice lunga sullo stato dell’arte:
Criteri di eleggibilità nei trial clinici: tradizione vs realtà.
La sensazione, infatti, è proprio che la struttura delle sperimentazioni
si sia fossilizzata su un’altra epoca, un’altra medicina.
«C’è urgente bisogno di rimettere mano a dadi e bulloni dei protocolli
di sperimentazione clinica e cercare di includere le molte persone che
vogliono avere l'opportunità di partecipare a questi studi» dice
Edward S. Kim. «Modernizzare i criteri di ammissibilità è di
fondamentale importanza. Quando gli studi di ricerca non riflettono
la pratica clinica attuale, allora non si sta facendo un servizio a
nessuno. Le sperimentazioni devono essere rappresentative dei
pazienti nel mondo reale, la maggioranza dei quali non ha mai
partecipato a una sperimentazione clinica».
19
speciale ASCO 2016
UNA SPERIMENTAZIONE CON TROPPO
CRITERIO
Troppo lungo l’elenco dei requisiti che i pazienti devono possedere
per poter essere arruolati nei trial clinici, dicono gli oncologi. Per
toccare con mano l’attualità del loro appello ecco un esempio di
criteri di inclusione/esclusione tratto da un trial clinico attualmente in
corso.
Inclusion Criteria:
!
1.! Pathologically confirmed nonsmall lung cancer.
!
2.! Stage IV metastatic disease
with intracranial disease visible with
magnetic resonance image (MRI).
!
3.! At least one brain lesion size >/
=0.3 cm in the longest axis amenable to
radiation therapy (either via SRS or
WBRT)
!
4.! Be willing and able to provide
written informed consent/assent for the
trial.
!
5.! Be >/= 18 years of age on day
of signing informed consent
!
6.! Have a performance status of
0 or 1 on the Eastern Cooperative
Oncology Group (ECOG) Performance
Scale.
!
7.! Demonstrate adequate organ
function as defined in the table below, all
screening labs should be performed 28
days prior to study registration up to the
first dose of study drug.
!
8.! Adequate Organ Function
Laboratory Values:
HEMATOLOGICAL=Absolute neutrophil
count (ANC) >/=1,000 /mcL; Platelets >/=
100,000 /mcL; Hemoglobin >/= 9 g/dL or
>/= 5.6 mmol/L. RENAL=Serum
creatinine or Measured or calculated
creatinine clearance (GFR can also be
used in place of creatinine or CrCl) </
=1.5 X upper limit of normal (ULN) or >/=
40 mL/min CrCl using the CockcroftGault Formula. HEPATIC=Serum total
bilirubin </= 1.5 X ULN (except for
subjects with Gilbert Syndrome, who may
have total bilirubin <3.0 mg/dl) or Direct
bilirubin </=ULN for subjects with total
bilirubin levels > 1.5 x ULN; aspartate
aminotransferase (AST (SGOT)) and
alanine aminotransferase (ALT (SGPT))
</= 3 X ULN or </= 5 X ULN for subjects
with the liver metastases
!
9.! Inclusion #8 (continued):
COAGULATION=International
Normalized Ratio (INR) or Prothrombin
Time (PT) </= 1.5 X ULN unless subject
is receiving anticoagulant therapy as long
as PT or PTT is within therapeutic range
of intended use of anticoagulants.
Activated Partional Thromboplastin Time
(aPTT) </= 1.5 X ULN unless subject is
receiving anticoagulant therapy as long
as PT or PTT is within therapeutic range
of intended use of anticoagulants
!
10.! Female subject of childbearing
potential should have a negative urine or
serum pregnancy within 24 hours of
study enrollment up to administration of
the dose of study drug. If the urine test is
positive or cannot be confirmed as
negative, a serum pregnancy test will be
required
!
11.! Female subjects of
childbearing potential should be willing to
20
speciale ASCO 2016
use 2 methods of birth control or be
surgically sterile, or abstain from
heterosexual activity for the course of the
study through 31 weeks after the last
dose of study medication. Subjects of
childbearing potential are those who
have not been surgically sterilized or
have not been free from menses for > 1
year
!
12.! Male subjects should agree to
use an adequate method of
contraception starting with the first dose
of study therapy through 31 weeks after
the last dose of study therapy.
!
13.! We will allow prior radiation to
other sites, with no washout period, prior
to study entry as long as the high dose
regions of the prior and proposed
radiation fields do not overlap. In patients
where the prior high dose area would
overlap with the high dose area of the
intended radiation, a 4 month washout
period will be required. The safety of
such treatment will be at discretion of the
treating radiation oncologist.
!
14.! Prior central nervous system
(CNS) radiation is allowed as long as
cumulative radiation doses do not exceed
tolerance of critical structures as judged
by the treating radiation oncologist.
Exclusion Criteria:
!
1.! Is currently participating in or
has participated in a study of an
investigational agent or using an
investigational device within 4 weeks of
the first dose of treatment or 5 half-lives,
whichever is shorter.
!
2.! Has a diagnosis of severe
active scleroderma, lupus, other
rheumatologic or autoimmune disease
within the past 3 months. Patients with a
documented history of clinically severe
autoimmune disease or a syndrome
requiring systemic steroids or
immunosuppressive agents will not be
allowed on this study. Subjects with
vitiligo or resolved childhood asthma/
atopy are an exception to this rule.
Subjects that require intermittent use of
bronchodilators or local steroid injections
are not excluded from the study. Subjects
with hypothyroidism stable on hormone
replacement are not excluded from this
study.
!
3.! Has had a prior monoclonal
antibody within 4 weeks or 5 half-lives,
whichever is shorter, prior to study Day 1
or who has not recovered (i.e., </= Grade
1 or at baseline) from adverse events
due to agents administered more than 4
weeks earlier.
!
4.! Has had prior chemotherapy or
targeted small molecule therapy within 3
weeks prior to administration of the study
drug or who has not recovered (i.e., </=
Grade 1 or at baseline) from adverse
events due to a previously administered
agent. *Note: Subjects with permanent </
= Grade 2 toxicities (e.g. neuropathy) or
toxicities corrected through routine
medical management (e.g. thyroid
replacement for hypothyroidism), are an
exception to this criterion and may qualify
for the study. *Note: If subject received
major surgery, they must have recovered
adequately from the toxicity and/or
complications from the intervention prior
to starting therapy. *Note: Subjects with
</= Grade 2 amylase or lipase elevations
abnormalities that have no corresponding
clinical manifestations (e.g. manifestation
of pancreatitis), are an exception to this
criterion and may qualify for the study.
!
5.! Has a known additional
malignancy that is progressing or
requires active treatment. Exceptions
include basal cell carcinoma of the skin,
21
speciale ASCO 2016
squamous cell carcinoma of the skin,
indolent lymphomas, or in situ cervical
cancer that has undergone potentially
curative therapy
!
6.! Has known carcinomatous
meningitis (also known as
leptomeningeal disease).
!
7.! Has an active infection
requiring intravenous systemic therapy or
hospital admission.
!
8.! Has a history or current
evidence of any condition, therapy, or
laboratory abnormality, including
psychiatric or substance abuse disorder,
that might confound the results of the
trial, interfere with the subject's
participation for the full duration of the
trial, or is not in the best interest of the
subject to participate, in the opinion of
the treating investigator.
!
9.! Is pregnant or breastfeeding,
or expecting to conceive or father
children within the projected duration of
the trial, starting with the screening visit
through 31 weeks after the last dose of
trial treatment.
!
10.! Has a known history of Human
Immunodeficiency Virus (HIV) (HIV 1/2
antibodies).
!
11.! Patients should be excluded if
they are positive test for hepatitis B virus
surface antigen (HBV sAg) or hepatitis C
virus ribonucleic acid (HCV antibody)
indicating acute or chronic infection.
!
12.! Has received a live vaccine 30
days prior to the first dose of trial
treatment.
!
13.! Has experienced Grade 4
toxicity on treatment with prior radiation.
!
14.! Has experienced Grade 3-4
intracranial toxicity (hypophysitis or CNS
toxicity) with either prior intracranial
radiation, anti programmed cell death-1
(PD-1), or cytotoxic T-lymphocyteassociated protein 4 (CTLA-4) inhibitor
therapy.
!
15.! Is taking > 4mg/day of
dexamethasone or its equivalent at the
start of immunotherapy or has required >
4mg/day of dexamethasone or its
equivalent for 3 consecutive days within
1 week of starting treatment.
!
16.! Tumor exhibits epidermal
growth factor receptor (EGFR) mutations
or ALK re-arrangement that qualifies the
patient for treatment with a systemic
agent targeting these mutations.
!
17.! Allergies and adverse drug
reaction to the following: History of
allergy to study drug components; History
of severe hypersensitivity reaction to any
monoclonal antibody
!
18.! Previous CNS surgery within 2
weeks of enrollment, with the exception
of biopsy.
!
19.! Unable or unwilling to tolerate
an intracranial MRI.
!
20.! Prior systemic therapy utilizing
an anti CTLA-4 or PD-1 agent.
!
21.! In the first 5 patients enrolled in
treatment groups on part B of this study
(receiving combination ipilimumab and
nivolumab), patients may have had 1-0
prior lines of systemic therapy after being
diagnosed with metastatic disease. This
restriction will be lifted in all subsequent
cohorts of patients treated on part B.
Tratto da: Phase I/II Trial of Nivolumab With Radiation or Nivolumab and Ipilimumab With
Radiation for the Treatment of Intracranial Metastases From Non-Small Cell Lung Cancer
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02696993.
22
ACCESSO ALLE CURE
Quando sono i cittadini a
riscrivere le regole
È il 2011. In Brasile le assicurazioni private sono
obbligate a fornire ai cittadini soltanto i farmaci
usati in ospedali, così i chemioterapici orali sono
una chimera. Finché la società civile non si muove
e tutto cambia
speciale ASCO 2016
HEALTHDESK
I
n questi giorni lo abbiamo negli occhi come il Paese passato in
pochi anni dall’essere il faro a quello che incarna i vizi peggiori
dell’America latina.
Ma il Brasile, ha ricordato nel notiziario quotidiano del meeting 2016
dell’ASCO Gilberto de Lima Lopes, oncologo del Grupo Oncoclinica
e docente alla Johns Hopkins University, fornisce esempi di come il
processo democratico possa estendersi anche all’accesso ai farmaci.
Sono gli anni a a cavallo tra l’ultimo mandato presidenziale di Lula e
l’insediamento di Dilma
Rousseff. Con i suoi 200
milioni di abitanti, il
Fino al 2013 i chemioterapici orali
Brasile ha uno dei sistemi
erano una chimera. Le
sanitari pubblici più ampi
assicurazioni sanitarie erano
del mondo. Ma, in modo
analogo all’Italia, negli
obbligate a garantire ai cittadini
anni le inefficienze del
soltanto i farmaci dispensati in
sistema hanno spinto un
regime ospedaliero o ambulatoriale quarto della popolazione a
ricorrere ad assicurazioni
sanitarie private. Queste
ultime, in virtù della legislazione scritta a fine millennio durante il
periodo di privatizzazioni e liberalizzazioni della presidenza Cardoso,
potevano contare su un vantaggioso cavillo: dovevano garantire ai
cittadini soltanto i farmaci usati in regime ospedaliero.
Molti medicinali, compresi i chemioterapici orali, erano dunque a
carico del cittadino.
Finché nel 2011 qualcosa si muove: l’Instituto Oncoguia,
un’organizzazione senza fini di lucro attiva nell’advocacy a favore dei
pazienti con cancro, lancia la ”Campanha Pela Inclusão da Quimio
Oral” (Campagna per l’inclusione dei chemiterapici orali nei piani sanitari). Il
24
speciale ASCO 2016
HEALTHDESK
coinvolgimento pubblico è ampio, la collaborazione con altre
associazioni di pazienti rafforza la voce dell’Istituto Oncoguia, una
petizione indirizzata all’agenzia che controlla le assicurazioni private
raggiunge le 18 mila sottoscrizioni. Alla fine arriva il coinvolgimento
dei politici e la proposta giunge in Parlamento.
Dopo accese discussioni, con l’opposizione strenua delle assicurazioni,
il Senato approva la proposta e nel dicembre 2013 arriva finalmente
la firma della presidente Dilma Rousseff. Di lì a pochi mesi, 37
chemioterapici orali vengono inclusi tra i farmaci dispensati
gratuitamente dalle assicurazioni private ai cittadini e i dati di
consumo oggi disponibili confermano l’ampio accesso dei cittadini a
questi medicinali.
«Il caso di studio brasiliano suggerisce che la società civile gioca un
ruolo cruciale nel processo regolatorio» scrive Gilberto de Lima
Lopes. «I principali elementi che in questo caso hanno portato al
successo sono l’investimento in comunicazione strategica, il possesso
di conoscenze specifiche sui processi regolatori e la capacità di agire
attraverso i canali della rappresentanza politica».
Un esempio che potrebbe essere imitato ovunque nel mondo esistano
condizioni che consentano ai cittadini di condizionare le scelte
politiche. Perchè, ricorda infine de Lima Lopes usando le parole di
Martin Luther King, «“Di tutte le forme di diseguaglianza, le
ingiustizie nel settore della salute sono le più terribili e le più
disumane”. Cinquant'anni dopo, in Brasile, negli Stati Uniti e in tutto
il mondo abbiamo ancora del lavoro incompiuto da fare nella nostra
lotta per quello che è stato chiamato il diritto civile dimenticato:
l'assistenza sanitaria».
25
MEDICINA DI PRECISIONE
C’è un tesoro da scoprire
nei vecchi farmaci
Forse conosciamo solo una
piccola parte dell’efficacia
degli antitumorali già in
commercio. Che con i
dovuti accorgimenti
potrebbero rivelarsi vitali
in molti altri tumori oggi
senza cura
speciale ASCO 2016
HEALTHDESK
N
el momento in cui si sceglie una terapia per un tumore è così
rilevante l’organo in cui è localizzato o la cosa più importante
sono le sue caratteristiche genetiche?
La domanda non è peregrina e in giro per il mondo in molti
cominciano a porsela. Quasi tutti i farmaci contro il cancro giunti
nelle ultime due decadi sul mercato infatti sono costruiti per colpire
precise componenti molecolari del tumore. E se è vero che spesso
queste componenti sono specifiche per tipologia tumorale è
altrettanto vero che non di rado sono presenti in neoplasie
disparatissime (per esempio, alterazioni del gene HER2 sono presenti
sì nel cancro al seno, ma anche in alcune forme di cancro al colon).
Quasi senza accorgercene lentamente stiamo passando a un nuovo
approccio nel trattamento dei tumori, una medicina di precisione che
probabilmente da qui a pochi anni ci costringerà a ripensare
completamente la malattia.
Ed è ispirato a questo approccio uno studio di fase II presentato nel
corso del meeting ASCO 2016 in cui è stato condotto un esperimento
semplice quanto rivoluzionario: i ricercatori di 39 centri sparsi tra gli
Stati Uniti e l’Europa hanno identificato 129 pazienti con tumori che
non rispondevano alle terapie indicate per il trattamento della loro
neoplasia. I loro tumori però avevano peculiarità genetiche contro cui
agivano farmaci già disponibili, ma approvati per altre forme
tumorali: alterazioni nel gene HER2, BRAF e EGFR o nella via di
segnalazione di Hedgehog.
Hanno così somministrato al di fuori delle indicazioni cliniche
approvate i farmaci noti per agire su queste componenti: trastuzumab
o pertuzumab (indicati per il cancro al seno) in caso di anomalie a
HER2, vemurafenib (indicato nel melanoma) per mutazioni a carico
di BRAF, erlotinib (in uso per il tumore al polmone e al pancreas) per
le mutazioni a carico di EGFR.
27
speciale ASCO 2016
HEALTHDESK
Complessivamente 29 pazienti con
12 diverse forme tumorali hanno
risposto a questi trattamenti non
convenzionali. Apparentemente è
un numero esiguo (il 20 per cento
del totale): in realtà si tratta di
malati che avevano già provato
senza successo almeno tre regimi
terapeutici e non avrebbero avuto
altre possibilità di cura.
I migliori risultati sono stati ottenuti
nei pazienti con mutazioni a carico
di HER2 e BRAF.
«Con la sempre maggiore
disponibilità di test genetici per i
tumori, gli studi come il nostro
possono aiutare molti pazienti a
beneficiare della medicina di
precisione», dice il primo
firmatario dello studio, John D.
Hainsworth del Sarah Cannon
Research Institute di Nashville.
«Anche se è ancora presto per
trarre conclusioni, la nostra ricerca
suggerisce, per esempio, che le
indicazioni dei farmaci che
agiscono su HER2 possono essere
ampliate ad altre forme tumorali
oltre a quello del seno e dello
stomaco».
28
I BAMBINI PRIMA DI
TUTTO
Nel 2013 l’Institut national du
cancer francese ha varato il
programma AcSé (Accès Sécurisé à
des thérapies ciblées innovantes) il cui
obiettivo era quello di valutare
l’uso delle target therapy al di
fuori delle indicazioni
approvate.
Da allora ha avviato diverse
sperimentazioni e ora i risultati
di una di queste arrivano
all’ASCO, confermando la
validità di un approccio di
medicina di precisione anche
nei bambini.
Lo studio ha valutato l’utilizzo
di crizotinib in 11 bambini con
forme tumorali diverse (glioma,
linfoma anaplastico a grandi
cellule, neuroblastoma, tumore
infiammatorio miofibroblastico,
mesotelioma, meningioma
atipico), ma accomunate dalla
presenza di mutazioni a carico
dei geni ALK, MET o ROS1.
I risultati sono incoraggianti:
nei pazienti è stato osservato un
tasso di risposta del 45% e in
alcuni di loro si sono raggiunti i
due anni di sopravvivenza
senza progressione della
malattia, tanto che cinque sono
ancora in trattamento.
speciale ASCO 2016
HEALTHDESK
Lo studio ora continua: verranno arruolati altri 500 pazienti su cui
saranno sperimentati gli approcci che si sono rivelati più promettenti.
Inoltre, la stessa filosofia sarà applicata ad altri farmaci non inclusi in
questa prima fase della ricerca.
«Questo studio mostra l’incredibile potenziale della medicina di
precisione nell’aiutarci a identificare nuovi trattamenti, ma sottolinea
anche la necessità di esplorare questo approccio in un ambiente
controllato come un trial clinico», dice Sumanta Kumar Pal, esperto
ASCO nello sviluppo di nuove terapie. «È probabile che ci siano
fattori di cui non siamo ancora a conoscenza che spiegano perché
alcuni pazienti traggono benefici dalle terapie a bersaglio molecolare
mentre altri non lo fanno, anche quando i loro tumori hanno le stesse
caratteristiche molecolari. Abbiamo bisogno di trovare queste risposte
per identificare il maggior numero di pazienti che possano beneficiare
dei trattamenti e al contempo risparmiare ai pazienti trattamenti che
non hanno chance di migliorare o prolungare le loro vite».
LA CHEMIO VIAGGIA A BORDO DEI LIPOSOMI
Uno studio clinico di fase III presentato nel corso del meeting ASCO ha
mostrato l’efficacia di un nuovo composto nel trattamento della leucemia
mieloide acuta.
Il nuovo prodotto utilizza principi attivi già noti; è però una novità il modo in
cui questi vengono veicolati all’organismo: i chemioterapici citarabina e
daunorubicina sono infatti incapsulati all’interno di liposomi, vescicole delle
dimensioni di pochi nanometri in grado di penetrare nelle cellule tumorali.
Nella sperimentazione, condotta su più di 300 pazienti, il nuovo prodotto
(denominato CPX-351) è stato confrontato con il regime terapeutico
convenzionale che prevedeva la somministrazione di citarabina per sette
giorni consecutivi e della daunorubicina ai giorni 1, 3 e 5.
La sopravvivenza a due anni è stata del 31,1% nel gruppo di pazienti trattati
con CPX-351 e del 12,3% nel gruppo in trattamento con il regime
tradizionale.
29
BURNOUT
Oncologo: una professione
che ti mangia dentro
Circa l’80 per cento degli
oncologi non hanno
dubbi a sostenere che, se
dovessero farlo oggi, non
esiterebbero un attimo a
scegliere di nuovo la loro
specializzazione. Perché?
Per lo stretto rapporto
che si instaura con i
pazienti, per i costanti
stimoli intellettuali, per senso di vocazione, per gli entusiasmanti progressi che in
questa più che nelle altre branche della Medicina si susseguono costantemente.
Nonostante ciò, il 45 per cento degli oncologi americani riporta almeno un
sintomo di sindrome da burnout e secondo un’indagine condotta dall’ASCO
sono molti i medici che pensano di ridurre l’impegno lavorativo o addirittura
lasciare l’attuale incarico.
«I medici in tutte le specialità sono a rischio, ma ci sono differenze abbastanza
considerevoli nella prevalenza del burnout per le diverse specialità» dice Tait D.
Shanafelt, uno degli autori dell’indagine che ha consentito di comprendere
meglio la natura del fenomeno: per esempio, sembra chiaro che è a metà
carriera (tra i dieci e i venti anni di pratica) il momento in cui i medici hanno
maggiori difficoltà a bilanciare vita lavorativa, soddisfazioni professionali e vita
privata.
Visti i numeri, da un paio d’anni il meeting ASCO dedica alcune sessioni al
benessere professionale. L’obiettivo è dare la possibilità «ai partecipanti di
conoscere le abilità di resilienza in grado di prevenire il burnout» dice Anthony
L. Back, che alcune di queste sessioni ha coordinato.
FINE VITA
Non serve
tanto accanimento
Tre quarti dei pazienti con cancro allo stadio
terminale ricevono trattamenti inutili negli
ultimi trenta giorni di vita
speciale ASCO 2016
HEALTHDESK
N
el dibattito pubblico sembra ormai un argomento acquisito: le
cure contro il cancro sarebbero monche senza cure palliative.
Eppure, nella realtà le cose sono diverse.
Spesso, troppo spesso, il passaggio dalla lotta strenua al tumore ai
trattamenti di fine vita è tardivo o assente. Così fino al 75% dei malati
si trova, negli ultimi giorni che li separano dalla morte, a fare inutili
corse in ospedale per un ricovero di urgenza, a sottoporsi a estenuanti
radio o chemioterapie da cui non possono trarre alcun beneficio, a
volte a ricevere trattamenti invasivi.
I dati sono quelli di uno studio presentato al meeting ASCO 2016 che
ha preso in considerazione più di 28 mila pazienti con meno di 65
anni affetti da tumori solidi in fase avanzata. Il più ampio condotto sul
tema, secondo gli autori.
I tumori presi in considerazione sono stati solo cinque, ma si tratta di
un campione ben rappresentativo della realtà: cancro al polmone, al
colon, al seno, al pancreas e alla prostata. Gli interventi considerati
come troppo aggressivi per questa fase della malattia sono stati invece
le procedure invasive come le biopsie; radio e chemioterapia eseguiti
non a scopo palliativo; ricoveri o accessi al Pronto soccorso; ricoveri in
Terapia intensiva; decesso in ospedale. Interventi, questi, che la
comunità scientifica riconosce come più dannosi che benefici per un
paziente in stadio terminale.
Ebbene, l’analisi ha consentito di concludere che negli ultimi trenta
giorni di vita circa il 65% dei pazienti veniva ricoverato o faceva un
accesso al Pronto soccorso; il 35% moriva in ospedale invece che a
casa; fino al 33% si sottoponeva a chemio e fino al 21% a
radioterapia; fino al 31% veniva sottoposto a procedure invasive; il
21% finiva in terapia intensiva.
32
speciale ASCO 2016
HEALTHDESK
Infine, soltanto il 18% passava gli ultimi giorni di vita in un hospice.
Numeri che fanno concludere ai ricercatori che non ci siamo: «Le
linee guida da sole non sono sufficienti a indurre un cambiamento
sostanziale nella pratica. Abbiamo bisogno di educare medici e
pazienti alle cure palliative e all’uso degli hospice e abbiamo bisogno
di rendere questo tipo di cure più accessibili» conclude l’autore
principale dello studio, Ronald C. Chen, professore di Radioterapia
oncologica alla University of North Carolina di Chapel Hill.
Ma cosa bisognerebbe fare in concreto? L’ASCO nel 2012
raccomandò ai medici di evitare trattamenti indirizzati a contrastare
il cancro in pazienti con tumori solidi in stadio avanzato che non
potessero trarne beneficio; il consiglio era invece quello di scegliere
trattamenti che contrastassero i sintomi.
«Anche se può essere difficile prevedere quando un paziente si sta
avvicinando il suo ultimo mese di vita, abbiamo bisogno di fare un
lavoro migliore per ridimensionare i trattamenti diretti contro la
malattia e passare gradualmente alle terapie di fine vita dirette contro
i sintomi» dice ancora Chen.
Cosa certo non semplice, aggiunge Andrew Epstein, esperto ASCO
in cure palliative.
«I trattamenti di fine vita devono essere cuciti su misura del singolo
paziente e le cure palliative, incluso il ricorso agli hospice, rimangono
per noi la risorsa migliore e meno utilizzata» afferma. «Non c’è un
approccio al fine vita che vada bene per tutti; e non dovrebbe esserci.
A ogni passo del percorso di cura, i pazienti e i loro medici devono
discutere in maniera ponderata sul rapporto tra benefici e rischi,
compresi i costi e gli effetti collaterali. Il nostro obiettivo ultimo, come
oncologi, è aiutare i pazienti a vivere la più lunga e migliore vita
possibile, anche negli ultimi giorni di vita».
33
In breve
Meno recidive
col raddoppio della
terapia ormonale
CANCRO AL SENO Estendere
da cinque a dieci anni l’uso della
terapia ormonale nelle donne con
cancro al seno consente di ridurre
del 34 per cento le ricorrenze del
tumore. Inoltre non peggiora in
maniera significativa la qualità di
vita. È questo il dato saliente di
una sperimentazione i cui risultati
sono stati discussi nella sessione
plenaria del meeting Asco.
«Una terapia più lunga con gli
inibitori dell’aromatasi, inoltre, ha
mostrato un effetto preventivo sul
seno controlaterale sano», ha detto
il principale autore dello studio, il
direttore del Breast Cancer
Re s e a rc h a l M a s s a c h u s e t t s
General Hospital di Boston Paul
Goss.
Nonostante i risultati positivi sulla
comparsa di un nuovo tumore,
l’allungamento della terapia, però,
non sembra migliorare i tassi di
sopravvivenza.
L’onda lunga della chemio
DOPO IL CANCRO La diagnosi, la chirurgia e poi
chemio o radio. Alla fine, dopo una traversata
durata in alcuni casi anni, la consapevolezza che il
cancro è alle spalle. Ma il tumore lascia strascichi
che molte volte accompagnano il malato per il resto
della vita. Per esempio, la neuropatia periferica
indotta dalla chemioterapia. Si tratta di una
sindrome dovuta ai danni causati dai chemioterapici
al sistema nervoso e che si presenta con alterazioni
della sensibilità, formicolii, sensazione come di
punture di aghi soprattutto alle mani e ai piedi.
Secondo uno studio presentato al meeting ASCO
colpisce circa il 45 per cento delle donne che si
sottopongono a chemio e, oltre a essere
estremamente fastidiosa, raddoppia il rischio di
cadute. È perciò fondamentale adottare strategie per
la prevenzione delle cadute e delle fratture.
Novità e conferme per il mieloma multiplo
NUOVA ERA L’aggiunta di
daratumumab a bortezomib e al
desametasone migliora
drasticamente i risultati nel
trattamento del mieloma multiplo
con un 61% di riduzione del
rischio di progressione della
malattia e morte. Ad annunciare i
risultati «senza precedenti» del
trial CASTOR è stato Antonio
Palumbo, dell’Università di
Torino, durante la sessione
plenaria del meeting ASCO.
Italiano anche un altro studio che
ha confermato il trapianto
autologo di cellule staminali come
trattamento di prima scelta nel
mieloma. «Il ruolo del trapianto è
stato messo in discussione
nell’«era dei nuovi agenti
terapeutici» ha detto l’autore dello
studio, Michele Cavo,
dell’Università di Bologna.
Ma, alla luce di un trial condotto
su oltre mille persone, non ci sono
ragioni valide per sostituire la
pratica con le nuove terapie.
speciale ASCO 2016
HEALTHDESK
Un’arma in più contro
il tumore dei bambini
NEUROBLASTOMA Aggiungere
un secondo trapianto di cellule
staminali aumenta le probabilità di
guarigione dei bambini affetti da
neuroblastoma.
È il risultato di un trial che ha
confrontato su circa 350 bambini
le potenzialità terapeutiche del
singolo trapianto con quelle del
trapianto ripetuto a 6-8 settimane
dal primo. La ricerca ha mostrato
che i bambini che subivano il
doppio trattamento dopo tre anni
avevano il 61,4% di probabilità di
essere vivi e senza malattia a fronte
del 48,4% dei bambini che
avevano subito un solo trapianto.
«Questa scoperta cambierà il
modo in cui curiamo i bambini
con neuroblastoma ad alto rischio»
ha detto la prima firmataria dello
studio, Julie R. Park, del Seattle
Children’s Hospital. «Tuttavia, il
regime che abbiamo usato è anche
il più aggressivo e tossico tra quelli
usati per trattare i bambini con
cancro. Per questa ragione la
ricerca dovrà focalizzarsi su due
aspetti: esplorare i possibile effetti
nel lungo termine di questa terapia
e svilupparne di nuove e meno
tossiche».
Il neuroblastoma è il secondo più
frequente tumore solido nei
bambini e compare in genere
prima dei sei anni di età. Oggi solo
la metà dei bambini vive almeno
cinque anni dalla diagnosi.
UN PREMIO
PER GIANNI
BONADONNA
Una app allunga la vita
È stato
assegnato a
Kent Osborne
del Baylor
College of
Medicine di
Houston il
Gianni
Bonadonna
Breast Cancer
Award 2016. A
Osborne è stato
riconosciuto il
merito di aver
identificato
meccanismi
chiave nella
resistenza ai
farmaci ormonali
e anti HER2.
di un’applicazione web
attraverso cui i pazienti
con cancro al polmone
avanzato riportano con
cadenza settimanale i
sintomi della malattia
consente di prolungare
di sette mesi
l’aspettativa di vita.
Il funzionamento della
app è semplice: i dati
inseriti dal paziente
vengono valutati da un
algoritmo che, in caso
di peggioramento della
MEGLIO LA
MORFINA
Anche per il
dolore
oncologico lieve,
meglio la morfina
a bassi dosaggi
che oppioidi più
blandi. È quanto
emerge da uno
studio italiano
presentato al
meeting ASCO. I
pazienti in
trattamento con
morfina hanno
mostrato una
riduzione
significativa del
dolore nell’88%
dei casi rispetto
al 57% di quanti
erano in
trattamento con
altri oppioidi.
35
INNOVAZIONE L’uso
malattia, invia una
notifica al medico.
«Il follow up
per sonalizzato reso
possibile da questa
applicazione ci aiuta a
identificare le
complicanze e i segni di
recidive e offrire
precocemente le terapie
più appropriate» ha
detto Fabrice Denis,
ricercatore dell’Institut
Inter-regional de
C a n c é r o l o g i e Je a n
Bernard di Le Mans, in
Francia.
Grazie alla app,
l’aspettativa di
vita dei pazienti
è risultata essere
di 19 mesi a
fronte dei 12
mesi del gruppo
di controllo.
Le piccole attenzioni che
rinforzano la terapia
MAI SOLE Una ricerca della University of
California di Los Angeles ha evidenziato come per
le donne a basso reddito che abbiano superato la
prima fase dei trattamenti contro il cancro al seno
appositi piani di sostegno possono aumentare dell’8
per cento l’aderenza alle terapie.
Non c’è bisogno di molto: informazione mirata sulle
terapie, un infermiere che dedichi tempo a guidare
la donna in questa nuova fase della vita, un medico
(sempre lo stesso) disponibile e capace di instaurare
una relazione.
speciale ASCO 2016
HEALTHDESK
Mieloma: quando la
progressione è precoce
COMBINAZIONE In pazienti
con mieloma multiplo recidivato
con una malattia in progressione
precoce dopo la terapia iniziale o
dopo il trapianto, carfilzomib, in
combinazione con lenalidomide e
d e s a m e t a s o n e, m i g l i o r a l a
sopravvivenza libera da
progressione della malattia e la
percentuale di risposta completa
rispetto alla sola terapia a base di
lenalidomide e desametasone.
È il risultato principale di
un’analisi secondaria dello studio
registrativo di Fase III ASPIRE.
L’analisi ha dimostrato che i
pazienti andati incontro a una
recidiva entro un anno dalla
terapia iniziale, se trattati con la
combinazione KRd presentavano
una sopravvivenza mediana libera
da progressione di 24.1 mesi
contro i 12.5 mesi dei pazienti in
trattamento con Rd. Inoltre, la
percentuale di risposta completa
nel braccio KRd è stato di 79.3%
rispetto a 61.1% del braccio Rd.
Un passo avanti nella terapia
dei linfomi
TESTA A TESTA L’anticorpo monoclonale
obinutuzumab raddoppia la sopravvivenza senza
progressione della malattia (26,7 mesi vs 14,9 mesi)
dei pazienti affetti linfoma follicolare, la forma più
comune di linfoma non-Hodgkin indolente rispetto
a rituximab.
È il risultato dello studio registrativo di fase III
GALLIUM che ha confrontato il regime costituito
da obinutuzumab più chemioterapia seguito da
obinutuzumab in monoterapia, con rituximab più
chemioterapia seguito da rituximab in monoterapia.
«I pazienti affetti da linfoma follicolare hanno
bisogno continuamente di nuove e più efficaci
opzioni terapeutiche iniziali perché questa malattia
diventa sempre più difficile da trattare a ogni
recidiva» ha detto Sandra Horning, Chief Medical
Officer e Head of Global Product Development di
Roche.
NUOVA ARMA PER IL POLMONE
Alectinib, farmaco che inibisce l’attività di
ALK, riduce del 66% il rischio di
peggioramento della malattia rispetto a
crizotinib. Sono i dati di uno studio
condotto su pazienti con tumore del
polmone non a piccole cellule ALK+
avanzato o recidivante. Al termine dello
studio, durato quasi due anni, i pazienti in
cura con alectinib non erano ancora
andati in progressione rispetto alla
progressione libera da malattia di 10,2
mesi nei pazienti trattati con crizotinib.
Migliora la sopravvivenza
dei pazienti con cancro al rene
CABOZANTINIB Lo studio clinico di fase III METEOR,
condotto in pazienti con carcinoma renale in stadio avanzato che
non rispondevano a precedenti terapie, ha evidenziato un
aumento della sopravvivenza con il farmaco cabozantinib rispetto
a everolimus. In particolare, i pazienti in trattamento con il nuovo
medicinale hanno mostrato nel trial una sopravvivenza globale di
21,4 mesi rispetto ai 16,5 di quelli in cura con everolimus.
36
speciale ASCO 2016
HEALTHDESK
Manovra a tenaglia per il tumore ovarico
DOPPIA VIA Per le donne con
Cancro alla prostata:
farmaci alla prova
della vita reale
ABIRATERONE Risultati ottimi
tumore all’ovaio in stadio
avanzato che abbiano già subito
un intervento chirurgico, la
somministrazione della
chemioterapia per via
peritoneale (direttamente
nell’addome) oltre che endovena
è più efficace della sola
somministrazione per via
endovenosa.
nei trial clinici. Ma cosa succede
quando i farmaci si scontrano con
la complessità della vita reale?
A questa domanda hanno cercato
di rispondere quattro analisi
presentati all’ASCO 2016 che
hanno valutato gli effetti che può
avere la terapia con abiraterone in
termini di peggioramento, o
insorgenza, delle problematiche
che più frequentemente colpiscono
gli uomini affetti da tumore
metastatico alla prostata resistenti
alla castrazione. In particolare, le
analisi si sono concentrate sui
pazienti cardiopatici, quelli con
implicazioni cognitive e quelli con
patologie ossee. «Questo quadro di
patologie delinea una tipologia di
uomo che è poi quello che
curiamo nella pratica reale di tutti
i giorni» ha detto Giuseppe
Procopio, responsabile S.S.
Oncologia medica genito-urinaria
della Fondazione Irccs Istituto
nazionale dei tumori.
Tutte le analisi hanno confermato
il profilo di efficacia e sicurezza
favorevole per il farmaco.
In una sperimentazione condotta
su quasi 300 donne, quelle a cui
era praticata la doppia
somministrazione avevano un
rischio di peggioramento della
malattia del 23,3% rispetto al
42,2% di quelle che ricevevano la
chemio solo endovena. La
sopravvivenza globale è risultata
59,3 mesi nel primo gruppo e del
38,1 nel secondo.
Cancro al pancreas: c’è
chemio dopo la chemio
SECONDA LINEA La combinazione di nab-
paclitaxel e gemcitabina usata in prima linea nel
trattamento del tumore del pancreas consente a
un’ampia fetta di malati di ricevere un successivo
trattamento di seconda linea al momento della
progressione della malattia. È il risultato principale
di uno studio italiano presentato all’ASCO 2016 da
cui è emerso che oltre la metà dei pazienti (55%)
trattati con la combinazione ha potuto ricevere una
seconda linea; la prosecuzione del trattamento
antiblastico ha determinato un miglioramento della
sopravvivenza che si è attestata sui 13,5 mesi
rispetto ai 6,5 mesi dei pazienti che non hanno
ricevuto la seconda linea chemioterapica.
37
L’Italia all’Asco
La ricerca italiana non sfigura all’Asco. Se restano
inarrivabili gli Stati Uniti con 2.967 abstract
presentati al congresso, il nostro Paese si conferma
comunque tra i grandi della ricerca oncologica. Con
186 abstract si situa subito dopo Cina (279),
Giappone (270), Francia (245), Canada (242),
Germania (199), Inghilterra (195).
Quello che segue è l’elenco degli studi presentati al meeting ASCO
2016 il cui primo firmatario lavori per un’istituzione italiana (i titoli
rimandano agli abstract sul sito ASCO).
‣ Incidence, characteristics and treatment of
fatigue in oncological cancer patients (PTS)
in Italy: A cross-sectional study Fausto Roila et al.
‣ Variety of hormones produced by rare
neuroendocrine tumors (NETs): Examination
of epidemiology and prognostic factors for
NETs in Italy Silvia Fanello et al.
‣ Malignant pleural mesothelioma (MPM):
Outcome of 352 patients (pts) treated by a
dedicated multidisciplinary team (MT) in the
highly asbestos polluted area of Casale
Monferrato, Piedmont (Italy) Federica Grosso et al.
‣ Copy number analysis by high resolution
cytogenetic analysis affymetrix oncoscan
FFPE array of intraductal papillary
neoplasms of the pancreas Silvia Vecchiarelli et al.
‣ First-line FOLFIRI and bevacizumab in
patients with advanced colorectal cancer
prospectively stratified according to serum
LDH: Final results of the Italian Research
Group for Digestive Tract Cancer (GISCAD)
CENTRAL (ColorEctalvastiNTRiAlLdh)
and SENTRAL (Serum angiogenesiscENTRAL) analysis Mario Scartozzi et al
‣ Use of acute-devoted departments (ADD) in
cancer patients at the end of life in an Italian
homogeneous area: Preliminary data Ilaria Panzini et al.
PRO-BMI study: prognostic role of body
mass index (BMI) in metastatic castration
resistant prostate cancer (mCRPC) patients
receiving chemotherapy Marcello Tucci et al.
speciale ASCO 2016
HEALTHDESK
‣ Safety and efficacy of FOLFOXIRI with or
without targeted agents as first-line treatment
of selected elderly metastatic colorectal
cancer patients: A pooled analysis of GONO
studies Mariaelena Casagrande et al.
‣ CARAMEL study: Clinical prognostic
biomarkers for ipilimumab-related outcome
in metastatic melanoma patients. Laura Orgiano et al.
‣ TARIBO trial: Targeted therapy with or
without nephrectomy in metastatic renal cell
carcinoma (mRCC)—Liquid biopsy for
biomarkers discovery Elena Verzoni et al.
‣ First-line FOLFOX-4 plus panitumumab
followed by 5-FU/LV plus panitumumab or
single-agent panitumumab as maintenance
therapy in patients (pts) with RAS wild-type,
metastatic colorectal cancer (mCRC): The
VALENTINO study Filippo Pietrantonio et al.
‣ Cut-off analysis and prognostic relevance of
Ki67 for resected early stage pure invasive
lobular breast carcinoma (ILC) Luisa Carbognin et al.
‣ Open-label, randomized, multicenter, phase
II trial designed to compare the efficacy of
CAPTEM combination versus FOLFIRI as
second line treatment in patients (pts) who
have progressed on or after first-line
oxaliplatin-containing chemotherapy for
advanced, MGMT methylated, RAS mutated
colorectal cancer (CRC) Rosa Berenato et al.
‣ Italian multicenter phase III randomized
study of cisplatin-etoposide with or without
bevacizumab as first-line treatment in
extensive stage small cell lung cancer (SCLC):
GOIRC-AIFA FARM6PMFJM trial Marcello Tiseo et al.
‣ Vinflunine (VFL) in patients (pts) with
metastatic transitional cell carcinoma of the
urothelial tract (mTCCU): Clinical outcome
and prognostic factors in a nationwide, reallife setting (MOVIE trial) Rodolfo Passalacqua et al.
‣ Correlates of toxicity in metastatic melanoma
patients treated with ipilimumab Sara Valpione et al.
‣ Does the duration of adjuvant temozolomide
impact survival in glioblastoma patients? A
retrospective analysis from an Italian registry
(GLIOSTRY) Roberta Ruda et al.
‣ Lactate dehydrogenase (LDH) levels to
predict benefit from the continuation of
bevacizumab (bev) beyond progression in
metastatic colorectal cancer (mCRC):
Subgroup analysis of the randomized BEBYP
study Federica Marmorino et al.
‣ Italian cohort of nivolumab Expanded Access
Programme (EAP): preliminary data from a
real-world population Lucio Crino et al.
‣ TRIBE-2 by GONO group: A phase III
strategy study in the first- and second-line
treatment of unresectable metastatic
colorectal cancer (mCRC) patients Chiara Cremolini et al.
‣ Impact of second-line treatment (2L T) in
advanced pancreatic cancer (APDAC)
patients (pts) receiving first line NabPaclitaxel (nab-P) + Gemcitabine (G): an
Italian multicentre real life experience Guido Giordano et al.
‣ Oral Anticancer Therapy Project: clinical
utility of a specific home care nursing
program Massimo Cirillo et al.
‣ Real-life effectiveness of T-DM1 in heavily
pretreated HER2-positive advanced breast
cancer patients: An Italian observational
study Alessandra Fabi et al.
‣ Propensity score analysis investigating the role
of hormonal maintenance (HM) for
advanced breast carcinoma with luminal
subtype (ABC-Lum): Implication for
39
speciale ASCO 2016
HEALTHDESK
prognostic modeling, post-progression and
conditional survival (PPS/CS) Luisa Carbognin et al.
‣ Prognostic factors in 868 advanced gastric
cancer patients exposed to second-line
therapy Valentina Fanotto et al.
‣ Eribulin plus trastuzumab in pretreated
HER2-positive advanced breast cancer
(ABC) patients: Results on safety and efficacy
—An Italian multicenter experience Stefania Eufemia Lutrino et al.
‣ The role of clinical characteristics and
molecular biomarkers in low grade gliomas
(LGG): A GICNO study Alba Ariela Brandes et al.
‣ First-line pazopanib in non-clear cell renal
carcinoma: The Italian retrospective
multicenter PANORAMA study Sebastiano Buti et al.
‣ Ovarian stimulation for infertility treatment
and cancer risk: An Italian cohort study Matteo Puntoni et al.
‣ Poor prognosis of triple negative phenotype
in endometrial cancer patients Rosa Porzio et al.
‣ Analysis of early distant metastases of
STAR-01: A randomized phase III trial
comparing preoperative chemoradiation with
or without oxaliplatin in locally advanced
rectal cancer Sara Lonardi et al.
‣ Factors modulating worry and risk perception
of breast cancer in a prevention trial of low
dose tamoxifen in postmenopausal hormone
users Gabriella Rondanina et al.
‣ Modified FOLFOXIRI (mFOLFOXIRI) plus
cetuximab (cet), followed by cet or
bevacizumab (bev) maintenance, in RAS/
BRAF wild-type (wt) metastatic colorectal
cancer (mCRC): Results of the phase II
randomized MACBETH trial by GONO
Carlotta Antoniotti et al.
‣ A single-Institution retrospective analysis of
metastatic bronchial carcinoids with a focus
on recurrence pattern Marta Peri et al.
‣ Does oral alpha lipoic acid prevent
oxaliplatin-induced peripheral neuropathy? A
randomized, double-blind, parallel-arm,
placebo-controlled trial Maria Giuseppa Vitale et al.
‣ Final results of STAR-01: A randomized
phase III trial comparing preoperative
chemoradiation with or without oxaliplatin in
locally advanced rectal cancer Carlo Aschele et al.
‣ Radioembolization (SIRT) as a consolidation
treatment in colorectal liver metastases after
first line chemotherapy Enrico Cortesi et al.
‣ Mediterranean Diet influences breast cancer
relapse: preliminary results of the SETA
PROJECT Claudia Biasini et al.
‣ Anxiety, depression in lung cancer and the
predictive role of unmet needs: Data from a
national multicenter study (E-LUNG) Mario Airoldi et al.
‣ Trend in treatment aggressiveness at the end
of life in an Italian homogeneous area:
Preliminary data Davide Tassinari et al.
‣ Short, full-dose adjuvant chemotherapy (CT)
in high-risk adult soft tissue sarcomas (STS):
Long-term follow-up of a randomized
clinical trial from the Italian Sarcoma Group
and the Spanish Sarcoma Group Elena Palassini et al.
‣ Psychological status and pain outcome
evaluation in patients with painful bone
metastases from castration resistant prostate
cancer treated with 223Radium Viviana Frantellizzi et al.
40
speciale ASCO 2016
HEALTHDESK
‣ Tumor response assessment by Choi criteria
in localized high-risk soft tissue sarcoma
(STS) treated with chemotherapy (CT):
Update at 10-year follow-up of an
exploratory analysis on a phase III trial Silvia Stacchiotti et al.
‣ Pharmacological interaction and side effects
in oncohaematology: a retrospective
observational study Elena Tenti et al.
‣ The (Emotive) worm at the core: The role of
emotional problems in the process from
physical suffering to psychological distress—A
multiple step mediation analysis Alessandro Rossi et al.
‣ Individual patient data meta-analysis of the
IMPACT of treatment site on the outcome
of head and neck cancer patients treated
within 6 randomized trials Paolo Bossi et al.
‣ Italian perspective bone metastases (BM)
database: The first one-year experience Alberto Bongiovanni et al.
‣ A randomized, open label, multicenter phase
2 study to evaluate the efficacy of sorafenib in
patients (pts) with advanced renal cell
carcinoma (RCC) after radical resection of
metastases: RESORT trial Giuseppe Procopio et al.
Maria Ornella Nicoletto et al.
‣ Assessment of prognostic factors in metastatic
castration-resistant prostate cancer (mCRPC)
patients (pts) treated with abiraterone acetate
(AA) after docetaxel (DOC) Carla Cavaliere et al.
‣ Randomized phase II study of first-line
FOLFOX plus panitumumab (pan) versus
5FU plus pan in elderly RAS and BRAF
wild-type (wt) metastatic colorectal cancer
(mCRC) patients (pts): The PANDA study Roberto Moretto et al.
‣ An initial geriatric evaluation in older
patients with urological cancer to improve the
non-oncological side of follow Silvio Monfardini et al.
‣ Evaluation of safety and activity of
everolimus plus exemestane in metastatic
breast cancer: A single institution experience Ilaria Ferrarini et al.
‣ Assessment of nutritional and inflammatory
status to determine the prevalence of
malnutrition in patients undergoing surgery
for colorectal carcinoma Antonella Daniele et al.
‣ Assessment of clinical outcomes and
prognostic factors in patients (pts) with nonsmall cell lung carcinoma (NSCLC) and
brain metastases (BM): Results from a single
institution Mariachiara Dipasquale et al.
‣ MicroRNA and erlotinib: possible correlation
with the response in patients with metastatic
lung cancer Maria Pagano et al.
‣ Molecular profile in non-small cell lung
cancers (NSCLCs) occurring in elderly Caterina Fumagalli et al.
‣ Use of Meriva as complementary therapy of
locally advanced or metastatic pancreatic
cancer (PC) with gemcitabine (GEM) Caterina Solda et al.
‣ Results of the phase II TRUST trial of
induction treatment with FOLFOXIRI +
bevacizumab (BV) followed by chemoradiotherapy (CRT) plus BV and surgery in
locally advanced rectal carcinoma (LARC) Gianluca Masi et al.
‣ Efficacy and safety of bevacizumab in elderly
or unfit patients with metastatic colorectal
cancer: A systematic review and metaanalysis Lorenzo Antonuzzo et al.
‣ Intraperitoneal chemotherapy in pretreated
ovarian cancer patients matched with patients
treated with parenteral chemotherapy ‣ Survival and outcome data observed in 98
patients affected by acute myeloid leukemia
undergoing chemotherapy consolidation
41
speciale ASCO 2016
HEALTHDESK
courses treatment followed by autologous
bone marrow transplantation (auto-BMT) Giovanni Marconi et al.
Gianpiero Fasola et al.
‣ Prospective evaluation of the cardiovascular
safety profile of abiraterone acetate (AA) in
mCRPC patients (pts) Veronica Prati et al.
‣ Thyroid dysfunction in disguise and
treatment-related fatigue in the spotlight
among metastatic colorectal cancer patients
receiving regorafenib: Implications for
clinical management Laura Orgiano et al.
‣ The MITO8 phase III international
multicenter randomized study testing the
effect on survival of prolonging platinum-free
interval (PFI) in patients with ovarian cancer
(OC) recurring between 6 and 12 months
after previous platinum-based chemotherapy:
A collaboration of MITO, MANGO, AGO,
BGOG, ENGOT, and GCIG Sandro Pignata et al.
‣ Clonal evolution and drug resistance in the
blood of patients with metastatic solid tumors
responding to targeted therapies: The
CORNUCOPIA study Alberto Bardelli et al.
‣ Role of TP53 mutations in predicting
response to TKI treatment in EGFR-mutated
NSCLC patients Paola Ulivi et al.
‣ Association of different EGFR mutations
with different outcomes in EGFR-mutated
NSCLC patients treated with tyrosine kinase
inhibitors Paola Ulivi et al.
‣ A circulating miRNA signature to implement
diagnostic imaging analysis in young earlystage breast cancer patients Laura Paladini et al.
‣ Molecular biomarkers in early-stage lung
cancer Elena Guerini Rocco et al.
‣ Modified dose-dense taxotere cisplatin
fluorouracil regimen (mTCF-dd) in a large
cohort of patients (pts) with metastatic or
locally advanced non-squamous
gastroesophageal cancer (GEC) Laura Toppo et al.
‣ KRAS mutations as potential mechanism of
crizotinib acquired resistance: a study on
circulating tumor DNA Marzia Del Re et al.
‣ Fully automated PCR detection of KRAS
mutations on pancreatic endoscopic
ultrasound fine needle aspirates Dario De Biase et al.
‣ Prognostic and predictive role of tumorinfiltrating lymphocytes in luminal b subtype
breast cancer treated with neoadjuvant
chemotherapy: A retrospective monoinstitutional case series Matteo Duca et al.
‣ Everolimus in combination with Octreotide
LAR in first line setting for patients with
neuroendocrine tumors (I.T.M.O. study): A 5years update Emilio Bajetta et al.
‣ Cancer stem cells related marker CD44 and
Notch activation in metastatic colon cancer
patients Francesca Negri et al.
‣ EGFR mutation detection on lung cancer
cytological specimens by the rapid and fully
integrated Idylla molecular diagnostics
system Caterina de Luca et al.
‣ Adjuvant chemoradiotherapy association in
advanced soft tissue sarcoma patients: Safety
and outcome in a retrospective series Daniela Greto et al.
‣ Screening with low-dose computed
tomography (LDCT) of asbestos-exposed
subjects and lung cancer (LC) mortality ‣ Temozolamide and irinotecan in metastatic
Ewing sarcoma: An Italian Sarcoma Group
42
speciale ASCO 2016
HEALTHDESK
and Royal Marsden Hospital join study Emanuela Palmerini et al.
Giovannella Palmieri et al.
‣ Solitary fibrous tumour relapsing with a
single bone metastasis: Report of five cases Vittoria Colia et al.
‣ Percutaneous electrochemotherapy of
malignant main portal veins thrombosis: a
prospective case series Luciano Tarantino et al.
‣ BONADIUV trial: A single blind,
randomized placebo controlled phase II study
using oral ibandronate for osteopenic women
receiving adjuvant aromatase inhibitors: Final
safety analysis Lorenzo Livi et al.
‣ Progression patterns after EGFR tyrosine
kinase inhibitors (TKIs) in EGFR-mutated
(EGFR-mut+) non small cell lung cancers
(NSCLCs): Correlations with clinical
oucomes Alessandro Russo et al.
‣ Effectiveness of antiangiogenic drugs (ADs)
in glioblastoma (GBM) patients (PTS): A
metanalysis of randomized clinical trials
(RCTs) Giuseppe Lombardi et al.
‣ Prognostic factors in pancreatic
adenocarcinoma: Data from a high resolution
cancer registry (HRCR) of Reggio Emilia
province Romano Sassatelli et al.
‣ Preliminary safety and activity of
perioperative triplet chemotherapy plus
bevacizumab (bev) in patients with borderline
resectable colorectal cancer liver metastases
(CLM) Alessia Mennitto et al.
‣ Final results of neutrophil-to-lymphocyte
ratio (NLR) as a prognostic marker in
advanced pancreatic cancer patients treated
with Nab-paclitaxel plus Gemcitabine Jole Ventriglia et al.
‣ Functional imaging as a tool in individualized
treatment in advanced thymic epithelial
tumors Giovannella Palmieri et al.
‣ The FUNNEL: A molecular multiplex triage
for precision medicine in metastatic
colorectal cancer Francesco Leone et al.
‣ Tremelimumab and durvalumab
(MEDI4736) combination for first and
second-line treatment of mesothelioma
patients: The NIBIT-MESO-1 study Luana Calabrò et al.
‣ Human equilibrative nucleoside transporter 1
as a predictor of efficacy to gemcitabine in
angiosarcoma and leiomyosarcoma Bruno Vincenzi et al.
‣ Influence of ADIPOQ rs266729 G/C gene
polymorphism on serum adiponectin and
correlation with metabolic syndrome in
colorecatal cancer patients Rosa Divella et al.
‣ Influence of melanocortin-1 receptor
(MC1R) polymorphisms on clinical outcomes
of patients with metastatic melanoma
harboring the BRAF mutation and treated
with BRAF inhibitors Sabino Strippoli et al.
‣ Safety and efficacy of new techniques of
radiotherapy in oligometastatic recurrence
ovarian cancer (ROC) patients with BRCA
1/2 mutation. A monoistitutional experience Giuseppa Scandurra et al.
‣ Effect of radium 223 on remission of bone
metastases in androgen receptor-positive (AR
+) salivary duct carcinoma (SDC) of the
parotid Mario Airoldi et al.
‣ Cisplatin (C)-paclitaxel (P) chemotherapy
(CT) regimen with concurrent radiotherapy
(RT) in local advanced (LACC) or recurrent
(LRCC) cervical cancer: 14 year-results of a
‣ Thymic carcinomas are all the same disease?
A monocentric experience 43
speciale ASCO 2016
HEALTHDESK
‣ Translational impact of patient-derived
glioblastoma tumorspheres Maurizio Martini et al.
phase II study Milena Bruzzone et al.
‣ A phase 1b trial with the combination of
trabectedin and olaparib in relapsed patients
(pts) with advanced and unresectable bone
and soft tissue sarcomas (BSTS): An Italian
sarcoma group (ISG) study Giovanni Grignani et al.
‣ c-Myc expression as a key-marker in the
colorectal cancer resistance to EGFR
inhibitors Maurizio Martini et al.
‣ Weekly nab-paclitaxel in elderly patients with
classic Kaposi sarcoma. Francesco Iuliano et al.
‣ Predictive role of clinical benefit (CB) at 1st
line on the outcome of subsequent lines in
metastatic breast cancer (MBC) patients:
analysis of a “real life” population Ornella Garrone et al.
‣ Biological effects of cabozantinib on bone
microenvironment Francesco Pantano et al.
‣ Chemotherapy (CT) for advanced soft tissue
sarcoma (STS) in older patients (pts): Toxicity
and outcomes in a single center experience Antonella Brunello et al.
‣ Effectiveness of cytotoxic agent etoposide
after biological therapy in advanced thymic
tumours Vincenzo Damiano et al.
‣ Survival analysis of 409 consecutive patients
with newly diagnosed acute myeloid leukemia
treated with intensive induction therapy, with
or without the addition of gemtuzomabozagomicin (GO) Cristina Papayannidis et al.
‣ HER2-amplification level and tumorinfiltrating lymphocytes in breast cancer
patients treated with neoadjuvant
trastuzumab Cristina Masini et al.
‣ Sunitinib (SM) in advanced extraskeletal
myxoid chondrosarcoma (EMC): Updated
analysis in 11 patients (pts) Salvatore Provenzano et al.
‣ Association of increased survival in
glioblastoma patients treated with dendritic
cell vaccinations and temozolomide with
increased activity of NK cells and ABCC3
expression Gaetano Finocchiaro et al.
‣ Females versus males: Clinical features and
outcome differences in large molecularly
selected cohort of mCRC patients Marta Schirripa et al.
‣ Endocrine therapy for ovarian cancer: A
systematic review and meta-analysis of phase
II studies Laura Paleari et al.
‣ Development and validation of a new
prognostic score on 4,646 patients with
luminal-like breast cancer (BC) enrolled in 7
randomized prospective trials Caterina Fontanella et al.
‣ Doxorubicin plus dacarbazine (DTIC) in
advanced solitary fibrous tumor (SFT): An
Italian retrospective case series analysis Maristella Saponara et al.
‣ M1-polarized macrophages as predictor of
poor response to trabectedin treatment in
myxoid liposarcoma Bruno Vincenzi et al.
‣ Androgen receptor (AR)
immunohistochemical (IHC) expression in
muscle invasive (miUC) or metastatic
urothelial carcinoma (mUC): Evaluating a
potential target for treatment Daniele Raggi et al.
‣ Establishment of a “near patient model” of
dedifferentiated liposarcoma: A proof of
concept of the usefulness of zebrafish model 44
speciale ASCO 2016
HEALTHDESK
sequence analysis of tumor tissue specimens
limited by size and or tumor content Valeria Sero et al.
Chiara Liverani et al.
‣ Ranolazine after doxorubicin treatment:
Cardioprotective effects in vitro and in vivo Nicola Maurea et al.
‣ T memory cells in the tumor invasive
margins affect survival in colon cancer (CC)
but not in breast cancer (BC) Marco Carlo Merlano et al.
‣ Survival analysis of patients carrying
different FLT3 mutations (internal tandem
duplication (ITD) and tyrosine kinase domain
(TKD) mutations) in 459 consecutive non M3
newly diagnosed acute myeloid leukemia
(AML) Eugenia Franchini et al.
‣ Circulating AR copy number and outcome to
enzalutamide in patients with metastatic
castration-resistant prostate cancer after
docetaxel Samanta Salvi et al.
‣ Successful treatment of good syndrome and
pure red cell aplasia in thymic epithelial
tumors Margaret Ottaviano et al.
‣ NOS2 polymorphisms in the prediction of
benefit from FOLFIRI plus bevacizumab in
mCRC patients enrolled in TRIBE trial Marta Schirripa et al.
‣ Programmed cell death ligand 1(PD-L1),
Programmed death 1+(PD-1) lymphocytes
and Tumor infiltrating lymphocytes (TILs):
are they playing a role in predicting response
to anti-PD-1 therapies? Chiara Bennati et al.
‣ Neoadjuvant chemotherapy in cervical
cancer patients: a single institution
experience Matilde Destefanis et al.
‣ Prognostic and predictive role of circulating
eNOS and EPHB4 in metastatic colorectal
cancer patients receiving bevacizumab Giorgia Marisi et al.
‣ Serum metabolomics as biomarkers to
differentiate early from metastatic disease and
predict relapse in elderly colorectal cancer
(CRC) patients Anna Rachelle Austria Mislang et al.
‣ Impact on survival of catastrophic karyotype
events in 101 consecutive acute myeloid
leukemia (AML) patients: High risk karyotype
and chromothripsis Maria Chiara Fontana et al.
‣ Quantification and monitoring of treatment
response in EGFR mutant non-small cell
lung cancer patients using Digital PCR and
Therascreen in plasma cell-free tumour DNA Vienna Ludovini et al.
‣ Phase I study of mTORC1/2 inhibitor BI
860585 as single agent or with exemestane or
paclitaxel in patients with advanced solid
tumors Filippo G. De Braud et al.
‣ A phase Ib study combining the secondgeneration DNA hypomethylating agent
(DHA) guadecitabine (SGI-110) and
ipilimumab in patients with metastatic
melanoma: the NIBIT-M4 Study Anna Maria Di Giacomo et al.
‣ Circulating neuroendocrine transcripts and
gene cluster analysis to predict the efficacy of
peptide radioreceptor therapy Lisa Bodei et al.
‣ Identification of factors influencing
chemotherapy-induced nausea and vomiting
(CINV) treatment compliance – results from
quantitative market research Pierfrancesco Ruffo et al.
‣ ETNA (Evaluating Treatment with
Neoadjuvant Abraxane) randomized phase
III study comparing neoadjuvant nabpaclitaxel (nab-P) versus paclitaxel (P) both
followed by anthracycline regimens in women
with HER2-negative high-risk breast cancer:
‣ Single-cell sorting and recovery of pure
tumor cell populations to enable molecular
45
speciale ASCO 2016
HEALTHDESK
A MICHELANGO study Luca Gianni et al.
breast cancer Claudia Omarini et al.
‣ Risk of unplanned presentations and hospital
admission in lung cancer patients: Insights
from the experience of a single institution Elisa De Carlo et al.
‣ Role of SBRT with VMAT technique and
FFF beams for lymph-node metastases in
oligometastatic patients from genitourinary
malignancies Giuseppe Roberto D’Agostino et al.
‣ Impact of lactate dehydrogenase (LDH) and
absolute lymphocyte count (ALC) on
outcome of previously treated patients with
malignant pleural mesothelioma (MPM)
receiving chemotherapy (CT) with or without
NGR-hTNF in the phase 3 trial NGR015 Vanesa Gregorc et al.
‣ A randomized phase 2 study of abemaciclib
versus docetaxel in patients with stage IV
squamous cell lung cancer (SqCLC)
previously treated with platinum-based
chemotherapy Giorgio V. Scagliotti et al.
‣ Patient-reported outcomes (PROs) in the
double-blind phase 3 trial (NGR015) with
NGR-hTNF plus best investigator choice
(BIC) versus placebo plus BIC for previously
treated patients with malignant pleural
mesothelioma (MPM) Vanesa Gregorc et al.
‣ ReTHINK: A randomized, double-blind,
placebo-controlled, multicenter, phase 3 study
of ruxolitinib in early myelofibrosis patients Francesco Passamonti et al.
‣ Salvage high-dose chemotherapy in female
patients with relapsed/refractory germ cell
tumors: The EBMT experience Ugo De Giorgi et al.
‣ Prognosis of brain metastasis (BM) in
metastatic renal cell carcinoma (mRCC):
Experience from Gustave Roussy (IGR) Annalisa Guida et al.
‣ The RISC nomogram (RN) to predict overall
survival (OS) of patients (pts) with metastatic
urothelial carcinoma (mUC) receiving firstline platinum-based combination
chemotherapy (CT) Andrea Necchi et al.
‣ Residual disease after HER2-directed
therapies in the neosphere study: Modulation
of tumor lymphocyte infiltration (TIL) and
prognosis Giampaolo Bianchini et al.
‣ Upfront autologous stem cell transplantation
(ASCT) versus novel agent-based therapy for
multiple myeloma (MM): A randomized
phase 3 study of the European Myeloma
Network (EMN02/HO95 MM trial) Michele Cavo et al.
‣ Cell-free DNA detected by “liquid biopsy” as
a potential prognostic biomarker in patients
with different subtypes of breast cancer Sara Ravaioli et al.
‣ PD-1/PD-L1 expression and regorafenib
clinical efficacy on refractory pancreatic
cancer patient Veronica Varchetta et al.
‣ Suggested reclassification strategy applied to
intermediate and poor risk nonseminomatous
germ cell tumors (NSGCT): A two-institution
combined analysis Andrea Necchi et al.
‣ KRAS and BRAF as prognostic biomarkers
in patients undergoing surgical resection of
colorectal cancer liver metastasis: a systematic
review and meta-analysis Francesco Passiglia et al.
‣ Correlation of circulating tumor cells (CTCs)
with peripheral blood leukocytes to predict
outcome in metastatic breast cancer (MBC) Ugo De Giorgi et al.
‣ Predictive role of haemoglobin on disease
response to neoadjuvant chemotherapy in
‣ KEYNOTE-185: a randomized, open-label
phase 3 study of pembrolizumab in
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speciale ASCO 2016
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combination with lenalidomide and low-dose
dexamethasone in newly diagnosed and
treatment-naive multiple myeloma (MM) Antonio Palumbo et al.
survival rate and definition of a risk score for
recurrence Elettra Merola et al.
‣ BERIL-1: Biomarker results from targeted
sequencing of circulating tumor DNA
(ctDNA) and archival tissue in a randomized
phase II study of buparlisib (BKM120) or
placebo plus paclitaxel in patients with head
and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) Lisa F. Licitra et al.
‣ A phase Ib study of lapatinib plus pegylated
liposomal doxorubicin in patients with
advanced HER2-positive breast cancer Andrea Rocca et al.
‣ Early neutrophil to lymphocyte ratio
dynamics to predict progression free survival
in patients treated with immune-checkpoint
inhibitors Michele Moschetta et al.
‣ Lume-meso: A double-blind, randomized,
phase II/III study of nintedanib (N) +
pemetrexed (P)/cisplatin (C) followed by
maintenance N versus placebo + P/C
followed by maintenance placebo for patients
with unresectable malignant pleural
mesothelioma (MPM) Giorgio V. Scagliotti et al.
‣ Phase II trial of CC-486, a DNA
methyltransferase inhibitor, in combination
with fulvestrant in postmenopausal women
with ER+, HER2- metastatic breast cancer
who have progressed on an aromatase
inhibitor (AI) Mario Campone et al.
‣ Nivolumab (NIVO) safety in patients with
advanced melanoma (MEL) who have
progressed on or after ipilimumab (IPI): a
single-arm, open-label, multicenter, phase II
study (CheckMate 172) Paolo Antonio Ascierto et al.
‣ Prognostic effects of clinical and tumor (t)
factors in bevacizumab (BEV)-treated
patients (pts) with ovarian cancer (OC) Nicoletta Colombo et al.
‣ Two phase 3 studies of the oral proteasome
inhibitor (PI) ixazomib for multiple myeloma
(MM) in the maintenance setting:
TOURMALINE-MM3, and -MM4 Antonio Palumbo et al.
‣ Follow up analysis by exosomal miRNAs in
EGFR mutated non-small cell lung cancer
(NSCLC) patients during osimertinib
(AZD9291) treatment: A potential prognostic
biomarker tool Marco Giallombardo et al.
‣ A phase II, double-blind study of galunisertib
+gemcitabine (GG) vs gemcitabine+placebo
(GP) in patients (pts) with unresectable
pancreatic cancer (PC) Davide Melisi et al.
‣ ARGX-111 shows activity in MET-amplified
patients in a phase-I study and in preclinical
models of myeloid-derived suppressor cell
(MDSC) depletion in the tumor
microenvironment Christian Diego Rolfo et al.
‣ Phase III randomized controlled study of
daratumumab, bortezomib, and
dexamethasone (DVd) versus bortezomib and
dexamethasone (Vd) in patients (pts) with
relapsed or refractory multiple myeloma
(RRMM): CASTOR study Antonio Palumbo et al.
‣ The PRONTO amyloidosis study: A
randomized, double-blind, placebocontrolled, global, phase 2b study of
NEOD001 in previously treated subjects with
light chain amyloidosis and persistent cardiac
dysfunction Giampaolo Merlini et al.
‣ Baseline quality of life (QOL) as a predictor
of stopping chemotherapy early, and of
overall survival, in platinum-resistant/
refractory ovarian cancer (PRROC): The
GCIG symptom benefit study (SBS) Felicia Roncolato et al.
‣ Curative resection in digestive
neuroendocrine neoplasms: Recurrence-free
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direttore responsabile: Michele Musso
Speciale Asco a cura di Antonino Michienzi
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