Slides 1° incontro

Accoglienza pediatrica al
neonato: tra ospedale e territorio
DI CHI STIAMO PARLANDO
di neonati (coppia mamma-neonato)
di operatori dei Punti Nascita,
di operatori territoriali
Tariamo il vocabolario
• Neonato = dalla nascita ai 30 giorni
• Nato a termine = nato tra 37 - 41 sett.+5 giorni
34.242
• Pretermine = <37 settimane
2859 =7,7%
prematurità moderata tra 32 e 36 sett.
2469 6,6%
grande prematurità (very low gestational age VLGA) tra 28 e 31 263 0,7%
grandissima prematurità (extremely low gestational age ELGA) <28 115 0,3%
• Punto Nascita= insieme dei reparti di ostetricia-sala parto-nido
• Operatori territoriali= pediatri di famiglia-pediatri consultorialioperatori non medici dei consultori (nei cui curricula formativi
non è dato grande spazio al neonato sano)
DI COSA STIAMO PARLANDO
di “accoglienza al neonato”
Il termine “Accoglienza” introduce un modello
relazionale non solo tecnico-professionale,
l’aspetto più specificamente sanitario è
sottolineato dall’aggettivo “pediatrica” che
comprende ovviamente l’insieme degli
operatori medici e non medici
salvare
curare
prendere in
carico
accogliere
eco degli
ipertrofizzati effetti
dell’ospedalizzazio
ne della nascita in
termini di riduzione
della mortalità
perinatale
neonati tutti
potenzialmente
malati fino a
dimostrazione
del contrario
assumere la
responsabilità
della
“cura/accudimento”
del neonato
L’ospedalizzazione
della nascita ha
contribuito ad un
modello di salute
neonatale deviante
Curare i malati,
quindi
discernere
sano/malato
la mamma può
essere sentita
come fonte di
rischio per la
incolumità del
piccolo di cui si ha
la responsabilità
insieme con i
genitori, mettere a
disposizione le
proprie competenze
tecniche,
scientifiche e di
esperienza, cioè i
nostri “saperi”
dimensione di
accompagnamento
PERCHE’ NE STIAMO PARLANDO
•
•
•
Perché il periodo neonatale è quello in cui ci sono
alte possibilità di stabilire un rapporto corretto tra
famiglia e sanità. Questo può avvenire solo se c’è
una visione abbastanza univoca tra i vari operatori
che girano intorno ai neonati.
Perché in questo momento è possibile un impegno
congiunto tra ACPO e SIN Piemontese che
potrebbe portare a dei risvolti pratici anche al di
fuori dell’ambito ACPO
Perché molte delle cose dibattute nei sottogruppi
ACPO (genitorialità, bioetica, EBM) si prestano
bene a trovare implicazioni pratiche nelle modalità
di accoglienza ai neonati
DI COSA PARLEREMO STASERA
di
Modelli di salute neonatale
Cosa intendiamo per modello di salute
Definizioni:
• OMS (1948): “ La salute è uno stato di completo
benessere fisico, psicologico e sociale e non
solo l’assenza di malattia e di infermità”
• La salute è il miglior equilibrio possibile tra
l’individuo e l’ambiente
• OMS (1998): “Salute è la condizione in cui il
soggetto o una comunità è in grado di realizzare
le proprie aspirazioni, soddisfare i bisogni e
tenere testa con successo alle situazioni
ambientali”
• Art. 32 della Costituzione: la Repubblica tutela la
salute come fondamentale diritto dell’individuo
e interesse della collettività e garantisce cure
gratuite agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato a un determinato
trattamento sanitario se non per disposizione di
legge. La legge non può in nessun caso violare i
limiti imposti dal rispetto della persona umana”
• Passaggio di denominazione da Ministero della
Sanità a Ministero della Salute, idem per
l’Assessorato
Dato per scontato “Il carattere segreto della salute”
(da Gadamer “Dove si nasconde la salute?”)
• Cosa intendiamo per “modello di salute neonatale”?
il riferimento teorico cui ci rifacciamo per:
- promuovere la salute del neonato,
- “diagnosticare” che un neonato è sano, sta bene, è in
buona salute, è in salute, non è malato? Sono sinonimi?
- impostare la pratica quotidiana dei nostri interventi
• Su cosa si basa il modello degli operatori della nascita?
gli ospedalieri, i PdF, i consultoriali si basano sugli stessi
elementi? condividono lo stesso modello?
• Il modello è lo stesso per operatori medici e non medici?
• Quali sono i modelli prevalenti dei genitori?
Modello di salute / Modello assistenziale
Modello assistenziale = la prassi, i protocolli operativi, ecc.
Cosa c’è dietro?
• sicuramente il bagaglio delle conoscenze scientifiche, EBM,
LG, ecc
• sicuramente l’esperienza professionale e lo scambio di
opinioni con i colleghi, ecc
• sicuramente come si vive il proprio ruolo professionale e il
ruolo della Medicina
• ma anche i modelli “teorici” che derivano dalla società in cui
viviamo, dalle ideologie che ci ispirano, dalle aspettative che
noi abbiamo per noi stessi e per gli altri, dalla cultura in cui
siamo cresciuti, dai valori etici che abbiamo introiettato,ecc
PERCHE’ NE PARLIAMO
•
•
Perché pensiamo che la consapevolezza dei
modelli di riferimento possa essere utile a
costruire una accoglienza migliore soprattutto
nel senso di maggiore collaborazione fra tutti
(operatori sanitari tra loro e operatori sanitari e
genitori) a tutto vantaggio della costruzione di un
“clima” salubre per lo sviluppo del neonato
Perché pensiamo sia importante creare
continuità tra il modello degli operatori
ospedalieri e quello degli operatori territoriali
(es. allattamento al seno)
Breve excursus storico
• Con la nascita della Medicina scientifica (fine ‘700) nasce nella
medicina il modello bio-medico che si occupa in realtà più della
malattia che della salute. Nel xx secolo si sviluppa una specializzazione
esasperata per cui si tende ad identificare l’individuo con una sua sola
“parte”, un “organo”
• La pediatria (e la neonatologia) nascono come specializzazioni ma
fanno eccezione rispetto all’approccio al paziente mantenendo
l’unitarietà dell’approccio, inoltre si trovano per una parte considerevole
del proprio lavoro ad occuparsi di “salute” e non di malattia
• La neonatologia è disciplina ancora piuttosto giovane così come il
riconoscimento del neonato come soggetto di diritti: passaggio da non
visibilità del neonato (es.culle non calcolate tra i letti di degenza,
assenza di cartella clinica) fino agli attuali DRG neonatali,
all’investimento sulla sua salute (= esclusività del pediatra, BdS, ecc)
• I modelli di salute neonatale hanno avuto una evoluzione notevole: dalla
sostanziale negazione della salute in epoche e società ad alta mortalità
neonatale per cui in pratica non si scioglieva la prognosi fino ai 4 anni,
ad un modello molto medicalizzato introdotto dalla ospedalizzazione
della nascita,ad un modello rispettoso della fisiologia, ad uno che
riconosce le competenze neonatali e materne nella costruzione della
propria salute
da una lettera di Pedrotti
La neonatologia deve porsi le seguenti domande:
• Quanti bambini vivi, quanti sani, quanti felici, nel territorio in
cui opera?
“l’ultima è la domanda a cui è più difficile rispondere. Se i
genitori hanno avuto la fortuna di avere un bambino vivo e
sano (capita nel 90% dei casi alla nascita e nel 98% dopo
le cure neonatali), devono concentrare i loro sforzi perché
resti vivo e sano: ci sono fin troppi aiuti dati dalla medicina,
se conosciuti e ben applicati; ci sono situazioni sociali
negative da affrontare. Occorre sforzarsi soprattutto perché
il bambino cresca in un ambiente sereno e comprensivo in
modo responsabile e maturo.
Sarebbe un fallimento aver avuto un bel figlio, vivo e sano e
avere un delinquente o un’infelice a vent’anni
modello “unicità del neonato e della sua mamma
in grado di comunicarci che cosa li fa stare bene”
il modello assistenziale è osservazionale, interventismo
ridotto al minimo, il riferimento è la conoscenza della
fisiologia dell’adattamento postnatale e della relazione
mamma-neonato. Relazione di collaborazione e di dialogo
tra operatore che accoglie la coppia e la coppia stessa,
riduzione dei ruoli gerarchici tra medico, infermiere, mamma.
Il modello di salute che ne sta alla base è che la salute
neonatale si osserva nel contesto relazionale neonato-mamma
di cui è fatta, che il neonato che ha superato il “drammatico”
passaggio dalla vita intrauterina a quella fuori dall’utero ha già
espresso al massimo le sue potenzialità vitali, che la sua storia
di gravidanza dice parecchie cose sul suo stato di salute, che il
rispetto della fisiologia contribuisce in modo determinante alla
salute
modello “garantistico-difensivo”:
il modello assistenziale è subordinato al contenimento di
tutti i possibili rischi del medico; si utilizzano tutti gli esami e
le precauzioni per non rischiare; il principio è “ non mi deve
sfuggire nessuna malattia”; il periodo di degenza è un
check-up continuo da svolgere sotto continua osservazione
di personale sanitario. Mamma in attesa di un verdetto,
espropriata della sua conoscenza del piccolo che ha tenuto
in grembo per nove mesi. Relazione gerarchica tra medico,
infermiere e mamma
il modello di salute che ne sta alla base è che la salute
neonatale deve essere dimostrata dal pediatra attraverso
l’esclusione di tutte le malattie o rischi di malattia che
possono essere identificate in epoca neonatale
modello “statistico-matematico”
nel modello assistenziale si riduce il numero dei sorvegliati,
rispetto al modello difensivo, sulla base di un principio
probabilistico = concetto dei percentili, delle code della curva
di distribuzione normale, cioè sono stabilite delle soglie per
alcuni parametri applicati alla vita neonatale: essere oltre
soglia induce una assistenza più “intensiva”.
Il modello di salute è probabilistico non osservazionale.
Mamma in attesa del risultato della prima scrematura che però
non le offre “garanzie” e anche qui la espropria di un proprio
ruolo
modello “naturalistico-ecologico
es. parto in casa: supremazia del ruolo materno, il pediatra è
un consulente per di più privato dei suoi supporti tecnologici.
La salute deriva dal rispetto del corso naturale degli eventi, la
Natura è madre, non matrigna quindi porta alla salute,
dovrebbe accompagnarsi alla accettazione anche dell’evento
avverso
• Modello “bio-medico” solo esclusione di malattia,
necessita di una buona anamnesi + attento esame
clinico + approfondimenti strumentali: la salute va
documentata per esclusione
•
modello “difensivo” non ci si sbilancia nell’affermarla
e anzi si ricercano tutti i test che escludano malattie
indipendentemente dalla frequenza attesa delle stesse e
si lascia sempre intendere che la malattia è in agguato
• modello “predittivo”, la salute è una “costruzione” di cui
sono artefici i genitori obbedienti ai dettati del pediatra;
introduzione del concetto di rischio (es. screening
neonatale) più che un accompagnamento lungo i
percorsi di vita è un prossimamente di tutti gli ostacoli
che si possono trovare sul percorso
• modello “naturalistico- ecologico” la salute come
effetto del rispetto del corso naturale degli eventi
Nell'ottica del pediatra di base il modello di salute si
focalizza sulla coppia mamma-bambino, sulle
competenze che il bambino stesso raggiunge
progressivamente ,anche se una parte dell'attenzione
non può prescindere dalla diagnosi tempestiva di
eventuali patologie
Nel modello assistenziale del PdF
un punto di forza del PDF, che permette un approccio
osservazionale, è che non deve fare tutto al primo incontro,
ma può riprogrammare un nuovo incontro a distanza di pochi
gg e/o farsi ricontattare telefonicamente :il PDF è proiettato
nel tempo per seguire il bambino nel suo divenire, non deve
esaurire il suo compito in pochi gg
Nell'ottica del pediatra di base il modello di salute si
focalizza sulla coppia mamma-bambino, sulle
competenze che il bambino stesso raggiunge
progressivamente ,anche se una parte dell'attenzione
non può prescindere dalla diagnosi tempestiva di
eventuali patologie
La mamma come elemento di salute per il
neonato
in ospedale sono accuditi entrambi, insieme, ed è coerente
con il primo modello di salute fare in modo che possano stare
insieme tutto il tempo della degenza, e sottolineare alla
mamma le sue competenze materne e le competenze del
neonato, MA in qualche modo la responsabilità dell’accudimento
rimane degli operatori ospedalieri.
dal momento in cui torna a casa la mamma assume un ruolo
molto più attivo, più personale, caricato della responsabilità
delle scelte di accudimento. Il suo modello di salute neonatale
ha maggiori possibilità di venire espresso e sicuramente di venir
agito. L’operatore che li accoglie dopo le dimissioni
necessariamente si troverà a confrontarsi con questo modello e
meglio con questi (genitori + nonni + altri eventuali)
Al prossimo incontro i collegamenti
con il
BdS neonatale in ospedale
e
quello del PdF