DICHIARAZIONE LIBERATORIA

MINIBASKET SPINEA A.S.D.
MODULO UNICO DI ISCRIZIONE ANNO
SPORTIVO 2015-2016
(Da riconsegnare ai dirigenti del Centro con: copia della carta d'identità valida, certificato medico
per attività non agonistica e la quota per l’iscrizione )
(DATI DEI GENITORE COMPILANTE)
Cognome e nome : _________________________ Data di Nascita: ____/____/_______
Documento: ( ) Carta d'identità ( ) Patente numero ____________________
DICHIARA che tutti i dati di questo modulo sono validi e che si esercita la patria potestà o tutela
del minore.
FIRMA ___________________________________
DICHIARAZIONE LIBERATORIA
I sottoscritti:
(DATI DEI GENITORI)
Nome della madre: _________________________ Cellulare della madre: ___________________
Indirizzo di posta elettronica (E-Mail) ____________________@__________
Nome del padre: ____________________________ Cellulare del padre: ____________________
Indirizzo di posta elettronica (E-Mail) ____________________@__________
Numero tel. fisso abitazione: _________________________
Altro numero fisso (lavoro mamma, lavoro papà, nonni...) ________________________________
Numero principale da contattare: Madre ( ) Padre ( )
Codice fiscale del soggetto pagatore (per la ricevuta ai fini di detrazione fiscale)
_________________________________ ( CF del padre o della madre o del tutore )
DATI DEL MINORE (ATLETA)
Cognome e Nome _________________________
Data di Nascita: ____/____/________ Luogo di nascita _________________________
CODICE FISCALE _________________________
Comune di residenza _________________________
Indirizzo _________________________ C.A.P. _________
Allergie o altro (specificare): _____________________________________________________
MINIBASKET SPINEA Associazione Sportiva Dilettantistica , codice F.I.P. 100347
Sede legale: Via Tintoretto 30/b - Spinea (VE) - Partita Iva/Codice fiscale: 90171370274
www.minibasketspinea.it , [email protected]
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MODULO UNICO DI ISCRIZIONE ANNO
SPORTIVO 2015-2016
AUTORIZZANO
1. il proprio figlio a partecipare alle attività di minibasket organizzate dal Centro Minibasket FIP
della Minibasket Spinea A.S.D. (MB.S.asd) di Spinea, accettandone integralmente il
regolamento di seguito riportato e liberando espressamente la medesima associazione da ogni
pretesa risarcitoria eccedente i massimali previsti nella polizza assicurativa di MB.S.asd.
2. al ricevimento di ogni comunicazione inerente all’attività sportiva del figlio sull’indirizzo mail
indicato nel modulo di iscrizione, nel rispetto della normativa prevista dal D.Lgs. 196/2003.
3. alla pubblicazione di immagini del figlio eventualmente effettuate nel corso dell’attività sportiva
da incaricati dell’associazione, vietandone la riproduzione in qualsiasi contesto che ne
pregiudichi la dignità ed il decoro personale; la posa e l’utilizzo delle immagini sono da
considerarsi effettuate in forma gratuita.
SI DICHIARANO INFORMATI
4. che, ai sensi dell’art. 13 –D.Lgs. 196/2003, i dati personali che lo riguardano saranno utilizzati
dal Centro Minibasket e/o dagli Enti cui è affiliato per lo svolgimento dell’attività istituzionale e
non saranno comunicati a terzi; in relazione ai dati conferiti il firmatario potrà esercitare i diritti
di cui all’art. 7 D.Lgs. 196/2003: conferma dell’esistenza dei dati, origine, finalità,
aggiornamento, cancellazione, diritto di opposizione. Per esercitare tali diritti dovrà rivolgersi al
Dirigente Responsabile del Centro Minibasket che è anche responsabile del trattamento dati.
Spinea, li ___________________ ________________________
data
firma
______________________
firma
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Sede legale: Via Tintoretto 30/b - Spinea (VE) - Partita Iva/Codice fiscale: 90171370274
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MODULO UNICO DI ISCRIZIONE ANNO
SPORTIVO 2015-2016
REGOLAMENTO 2015-2016
1. Il Minibasket Spinea ASD (MB.S.asd) è un Centro Minibasket affiliato alla Federazione Italiana
Pallacanestro (F.I.P.) - Settore Minibasket (codice 100347) del quale ne osserva i regolamenti e le
disposizioni.
2. Il MB.S.asd partecipa all’attività istituzionale prevista dalla F.I.P. organizzando per i propri allievi
allenamenti e partecipando con squadre minibasket alle manifestazioni sportive avvalendosi di tecnici ed
istruttori F.I.P.
3. Possono partecipare all’attività i giovani di ambo i sessi nati negli anni compresi tra il 2007 ed il 2011.
4. L’iscrizione si effettua compilando e sottoscrivendo da parte del genitore/tutore la dichiarazione
liberatoria ed accettazione del presente regolamento sottoscritta da entrambi i genitori/tutori
accompagnata da un certificato medico (obbligatorio) di “idoneità sportiva non agonistica” .
5. L’allievo che entro 15 giorni dall’iscrizione non presenta il certificato medico di cui all’articolo
precedente dovrà interrompere i corsi fino alla consegna del certificato. In caso di mancata presentazione
del certificato non potranno essere richiesti rimborsi o decurtazioni del contributo versato.
6. É facoltà di ogni bambino sostenere gratuitamente un periodo di prova di due settimane; trascorso questo
periodo, dovrà essere confermata o meno l'iscrizione al Centro con le modalità previste ai punti
precedenti.
7. La responsabilità dello svolgimento dei programmi sportivi compete esclusivamente al Direttore Tecnico
dell’associazione.
8. I corsi prevedono due incontri settimanali .
9. Ogni giornata di allenamento coincidente con festività o vacanze scolastiche non sarà effettuata.
10. I corsi inizieranno il 3/10/2015 e si concluderanno il 28/05/2016.
11. Con l'iscrizione alle attività sportive di MB.S.asd , tutti gli allievi saranno automaticamente assicurati.
12. E’ facoltà dell’allievo sottoscrivere una polizza integrativa il cui costo sarà a suo carico.
13. Con l’iscrizione l’allievo accetta i termini e le condizioni previste nelle polizze base e/o integrativa
liberando espressamente il MB.S.asd da qualsiasi pretesa risarcitoria eccedente i limiti nelle stesse
specificati.
14. Il contributo annuo richiesto per la partecipazione alle attività relativo alle spese istruttori, utilizzo delle
palestre e delle attrezzature , corsi pulcini/scoiattoli (nati dal 2007 al 2011) (due allenamenti settimanali)
è da versare alternativamente
1. unica rata all’iscrizione o entro il 31 ottobre 2015. : 240,00€ + 20,00€ (assicurazione)
2. in due rate da effettuarsi
1. (prima rata) all'iscrizione o entro il 31 ottobre 2015: 140,00€ + 20,00€ (assicurazione)
2. (seconda rata) entro il 31 gennaio 2016 : 100,00€
3. Le famiglie con più di un figlio iscritto per l’intero corso beneficeranno sulla seconda rata di una
riduzione pari a euro 30,00 per ogni ulteriore figlio iscritto.
15. Ogni iscritto s’impegna con l'iscrizione al MB.S.asd a corrispondere l'intero contributo previsto al punto
precedente. Il ritiro dall’attività non prevede il rimborso di quanto già pagato. Sono esentati dal
pagamento, pro quota mensile, solo gli allievi costretti a sospendere l’attività per infortunio (comprovato
da certificato medico e con almeno 60 gg. di fermo) o per trasferimento di residenza in altro comune.
16. Ogni comunicazione inerente l’attività viene pubblicata sul website www.minibasketspinea.it o inviata
direttamente all'interessato via e-mail o sms.
MINIBASKET SPINEA Associazione Sportiva Dilettantistica , codice F.I.P. 100347
Sede legale: Via Tintoretto 30/b - Spinea (VE) - Partita Iva/Codice fiscale: 90171370274
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