Ufficio di Piano DOMANDA PER LA MISURA B2 PER PERSONE

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DOMANDA PER LA MISURA B2 PER PERSONE CON DISABILITA’ GRAVE E PER PERSONE
NON AUTOSUFFICIENTI
Spett. Azienda insieme per il sociale
Distretto di RESIDENZA n°___
Il/La sottoscritto/a
Cognome _________________________________
Nome_________________________________
nato/a a ________________________________prov. (______) il ______/______/__________
ai sensi della DGR 5940/2016
residente a _______________________ prov. (____) cap _______________
via __________________________________________ n° _____
codice fiscale
__________________________________________telefono________________________
cell. _________________________________ indirizzo e-mail
____________________________________
Azienda Speciale Consortile “Insieme per il Sociale”
Sede legale e Sede operativa: via Azalee, 14 - 20095 - Cusano Milanino (MI)
Telefono: 02.66.40.99.76 - Fax: 02.61359721- e-mail: [email protected]
C.F./ P.IVA: 08030790961– REA: MI-1998531
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OPPURE
(da compilarsi fino a “CHIEDE” solo qualora il dichiarante non sia il diretto
interessato barrando SOLO UNO dei quadratini sottostanti e compilando i dati della
persona)
Nel caso la persona affetta da grave disabilità o non autosufficiente versi in uno
stato di impedimento permanente:
(indicare estremi del provvedimento di
nomina:____________________________________________)
nomina:____________________________________________)
nomina:____________________________________________)
(SOLO nel caso la procura lo preveda: in questo caro è necessario allegare l’atto di
procura generale notarile)
Nel caso in cui la persona sia un minore:
rcente la potestà genitoriale in modo congiunto,
madre _____________________________________________________ (nome e cognome)
padre _____________________________________________________ (nome e cognome)
(N.B.: nel caso la potestà genitoriale sia esercitata in modo congiunto è necessario
che la domanda, pur compilata da uno di essi, sia sottoscritta per
adesione/accettazione da entrambi i genitori del minore)
Nel caso in cui la persona sia impedita a presentare la domanda:
sua assenza, figlio o, in mancanza di questi, altro
parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado se convivente (indicare
relazione di parentela:_____________________)
(N.B.: in questo caso è necessario rendere una dichiarazione ai sensi dell’art. 4
D.P.R. 445/2000, compilando il modello 1 di fronte ad un pubblico ufficiale)
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del/la Sig./Sig.ra in qualità di persona affetta grave disabilità e non autosufficiente:
Cognome _________________________________ Nome
_________________________________
nato/a a ________________________________prov. (______) il ______/______/__________
residente a _______________________ prov. (____) cap _______________
via __________________________________________ n° _____
codice fiscale __________________________________________
telefono________________________
cell. _________________________________ indirizzo e-mail
___________________________________
CHIEDE
il riconoscimento dello strumento di cui alla EX DGR 4249/2015
STRUMENTO
Buono sociale per care giver familiare e/o
assistente familiare
Buono sociale per la vita indipendente
Contributi sociali per periodi di sollievo
Voucher sociali per interventi complementari e/o
integrativi al sostegno della domiciliarità
Voucher sociali per la vita di relazione di minori
con disabilità
Potenziamento SAD
Al fine del riconoscimento della misura B2, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445 del
28/12/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti
sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75 e art. 76 del D.P.R. 445/2000), sotto la
propria responsabilità
DICHIARA
1. che la persona affetta da disabilità grave e non autosufficiente è residente
nel territorio dell’ASL di Milano;
2. di essere in possesso di invalidità civile del cento per cento
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3. che, qualora la presente richiesta di attivazione della misura B2 venga
accolta, l’Azienda speciale insieme per il sociale provveda a liquidare
l’importo maturato mediante bonifico sul conto corrente identificato dalle
seguenti coordinate:
Istituto ________________________________ Agenzia _________________________________
Codice IBAN del conto corrente (27 caratteri)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__
|__|__|__|
Codice Fiscale del cointestatario del conto corrente
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(in caso di soggetto minorenne) intestato/cointestato ai seguenti genitori
Genitore A
Cognome e nome del intestatario del conto corrente
_________________________________________________________________________________
___
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Genitore B
Cognome e nome del cointestatario del conto corrente
_________________________________________________________________________________
___
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ovvero
a riscuotere per conto della persona affetta da disabilità grave e non
autosufficiente (e con ciò liberando i terzi da ogni e qualsiasi responsabilità in
merito) il buono che le/gli spetta in quanto titolare
il sig./la sig.a
Cognome _________________________________ Nome
_________________________________
nato/a a ________________________________prov. (______) il ______/______/__________
residente in _______________________ prov. (____) cap _______________
via __________________________________________ n° _____
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(in questo caso è necessario presentare delega ai sensi dell’art. 21 c. 2 e art 47
D.P.R. 445/2000, compilando il modello 2 di fronte a pubblico ufficiale)
Aggiornamento modulistica dicembre 2014
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4. che, qualora la presente richiesta di attivazione della Misura B2 venga accolta, si
impegna a comunicare tempestivamente all’ l’Azienda speciale insieme per il
sociale qualunque fatto che implichi la sospensione o l’interruzione della misura
concordata.
La concessione del buono ha la durata massima di 12 mesi e l’erogazione del buono
avviene a cadenza mensile.
La decadenza del beneficio è prevista nei seguenti casi:
1) mancata riscossione del buono mensile entro 60 giorni dalla data di erogazione
(corrispondente alla data di spedizione del mandato di pagamento);
2) mancato rispetto del progetto d’intervento. In tal caso l’assistente sociale
referente segnala la non realizzazione degli obiettivi;
3) non veridicità delle dichiarazioni rese;
In caso di decadenza l’erogazione del buono viene immediatamente interrotta con
determinazione dirigenziale e il beneficiario è tenuto a restituire (nei casi 2 e 3)
quanto già indebitamente introitato.
L’interruzione dell’erogazione del beneficio è prevista per accertata modificazione
dello stato di bisogno dipendente da uno o più fattori sotto riportati:
-
Inserimento in struttura residenziale a lungo termine;
-
Trasferimento in altro comune;
-
Decesso della persona fragile
La comunicazione della decadenza o dell’interruzione verrà formalizzata dall’Ufficio
competente di ciascun Comune, direttamente ai sottoscrittori del PAI.
Nel caso in cui si venisse a modificare uno dei seguenti fattori:
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-
modifica migliorativa situazione ISEE che faccia venire meno il requisito per il
riconoscimento del buono;
-
fine rapporto con l’Assistente Familiare
i sottoscrittori del PAI saranno chiamati a rivedere il valore del buono sociale.
nonché a trasmettere ai medesimi contatti documentazione aggiornata ed in
corso di validità laddove a termine (es. permesso di soggiorno)
5. di essere a conoscenza di quanto previsto dalla DGR 2883 del 12/2014 rispetto ai
criteri previsti per il riconoscimento della Misura B2, alle tipologie di intervento
previste (buono mensile)
6. di essere consapevole del fatto che l’effettuazione di una valutazione
multidimensionale della propria situazione può richiedere anche un accesso
domiciliare da parte di personale dei Comuni di residenza e del Distretto 7 Asl
Milano
7. di aver preso visione dell’informativa all’utenza e di esprimere il proprio consenso
affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del Decreto
Legislativo n. 196 del 30.06.2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali),
per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
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ALLEGA





certificazione legge 104/92 (art.3 comma 3)
verbale di invalidità
certificazione isee
-contratto copia assunzione eventuale assistente famigliare\ badante
-In caso di cittadino non comunitario copia permesso di soggiorno in corso di
validità
Luogo e data Firma (1)
____________________ ____________________________________________
(firma del dichiarante)
____________________________________________
(firma dell’altro genitore esercente la potestà genitoriale)
(1) nel caso in cui la domanda riguarda un minore, e sia compilata da uno dei
genitori esercenti la potestà genitoriale in maniera congiunta, deve essere
sottoscritta per adesione/accettazione da entrambi i genitori.
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