DECIPHER VET Programma - ADAM - Leonardo da Vinci Projects

Transcript

2010
DECIPHER VET
Programma
Sviluppo di un approccio basato su dati a
livello di città la sanità pubblica per gli
investimenti nei paesi europei
Centre for Health & Social Care Research, Sheffield Hallam University (Eds.)
DECiPHEr TEAM
Sheffield Hallam University
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9/8/2010
Decipher VET training programme was financed by the European Commission and was developed
as a part of the Leonardo da Vinci DECiPHEr project (the Leonardo da Vinci Transfer of
Information Agreement number UK/08/Llp-Ldv?Toi/163_140; Project Number 2008-1-Gb2-Leo050020).
The project was led by Sheffield Hallam University and is conducted in cooperation with City of
Helsignborg (Sweden), City of Turku (Finland), City of Udine (Italy), Sheffield City Council and
National School of Public Health and Health Service Management in Romania.
Sheffield Hallam University holds intellectual property rights to the content of this training
programme.
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Sheffield Hallam University, Centre for Health & Social Care Research, September 2010
Authors:Sheffield Hallam University, England
Malcolm Whitfield
Kasia Machaczek
Geoff Green
Other contributors:
National School of Public Health, Bucharest, Romania
Daniela Valceanu
Sheffield City Council, Sheffield, England
Natalie Pugh
Sheffield Hallam University, England
Mubarak Ismail
Other members of the project group
Abo, Finland
Heini Parkkunen
Maisa Kuusela
Udine, Italy
Gianna Zamaro
Stefania Pascut
Helsingborg, Sweden
Elisabeth Bengtsson
Stefan Jendteg
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DECiPHEr VET: Modulo 1
Le malattie Cardiovascolari
1. Introduzione
Questo modulo intende introdurre ai decisori politici locali il tema delle malattie cardiovascolari.
L'intero programma educativo-formativo è incentrato sullo studio delle malattie cardiovascolari
per tre ragioni fondamentali: 1. sono la principale causa di morte e malattia in Europa; 2.
possono essere prevenute attraverso una riduzione dei fattori di rischio associati agli stili di vita;
3. nelle città europee, nei governi locali e loro partner esse hanno un impatto significativo sulle
condizioni di vita e di lavoro che possono influenzare gli stili di vita e, di conseguenza, anche I
fattori di rischio. Il presente modulo analizza la malattia in se stessa definendo quali sono le
malattie cardiovascolari, descrivendone la natura e la prevalenza, nello specifico la distribuzione
disuguale nella popolazione e infine indicandone l'impatto economico.
2. Processo di formazione
Per tutti I moduli del VET è stato proposto un ciclo di apprendimento che si sviluppa a partire
dall'esperienza concreta dei partecipanti, stimola la riflessione ed è orientato all'azione. Nello
specifico, si raccomanda il ciclo per l'apprendimento di Kolb (Experiential Learning Cycle di Kolb,
1984).1 “L'apprendimento è un processo dove la conoscenza si crea dalla trasformazione
dell'esperienza” (1984, p. 38) e comprende quattro fasi: (1) l'esperienza concreta – acquisire
consapevolezza rispetto al problema che nasce da uno scarso stato di salute e dalle malattie
cardiovascolari; (2) l'osservazione meditata (osservatore) – riflettere su come le malattie
cardiovascolari influenzano il benessere della popolazione; (3) concettualizzazione astratta
(pensiero) – elaborare idee di investimento della città, utilizzando le statistiche raccolte in questo
modulo per fornire motivazioni tangibili per un investimento sulla salute pubblica a livello
cittadino; (4) sperimentazione attiva – giustificare le idee di investimento in gruppi.
1 Kolb, David A. 1984. Experiential Learning: Experience as the Source of Learning and Development. Prentice-Hall, Inc., Englewood Cliffs, N.J.
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Fig. 1. Experiential Learning Cycle di Kolb.
3. Definizione delle malattie cardiovascolari
La definizione di “malattie cardiovascolari” è un termine collettivo utilizzato per indicare I
disturbi che riguardano l'apparato cardiocircolatorio.2 Si intendono incluse in tale definizione la
cardiopatia coronarica, l'angina pectoris, l'attacco cardiaco e il colpo apoplettico. 1. La
cardiopatia coronarica è causata dal graduale depositarsi di uno strato adiposo sulle pareti delle
arterie che mano mano si restringono e non sono più in grado di fornire al muscolo cardiaco la
necessaria quantità di ossigeno e sangue. Il termine medico per definire questa condizione è
arteriosclerosi e lo strato adiposo si chiama ateroma. 2. L'angina è un dolore o malessere al
petto causato da un restringimento delle arterie che non riescono a fornire una quantità
sufficiente di ossigeno al sangue. 3. Un attacco cardiaco si manifesta quando un pezzo
dell'ateroma si stacca dalle pareti delle arterie e crea un embolo che impedisce all'arteria di
portare l'ossigeno al cuore. 4. Il colpo apoplettico è causato dal blocco di un'arteria che porta il
sangue al cervello; il danno causato dall'ictus può compromettere gravemente le funzionalità del
corpo e I processi mentali.”
4. Disuguaglianze nelle malattie cardiovascolari
Investimenti efficaci dipendono da una conoscenza approfondita delle caratteristiche delle
malattie cardiovascolari. Esistono infatti differenze sostanziali tra le varie città europee e anche
all'interno delle stesse città tra le diverse comunità o quartieri. La Fig. 2 mostra le differenze
nella città di Sheffield. Queste disuguaglianze in salute sono associate al diverso impatto di
2 Definizioni tratte dalla British Heart Foundation 2008, 2009.
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determinanti di salute quali lo stato socio-economico (misurato attraverso la classe sociale o
lavorativa, l'istruzione, il reddito, il lavoro). Per esempio, il reddito familiare o l'istruzione dei
genitori gioca un ruolo fondamentale sia per quanto riguarda l'eziologia che il protrarsi delle
malattie cardiovascolari. E' opportuno confrontare I dati riguardanti lo stato socio-economico e
le malattie cardiovascolari nei vari quartieri delle città.
Fig. 2. Caratteristiche delle malattie cardiovascolari a Sheffield.
5. Impatto economico
Le malattie cardiovascolari causano all'Unione Europea una spesa annuale di circa 192 miliardi di
euro, di cui indicativamente il 57% è attribuibile a costi di assistenza diretta, il 21% a perdite
nella produttività e il 22 % a costi di assistenza informale a persone che soffrono di malattie
cardiovascolari British Heart Foundation, 2008). Il carico economico dovuto alle malattie
cardiovascolari croniche include I costi delle cure mediche (cure primarie, costi ambulatoriali,
emergenze, cure ospedaliere, unità di assistenza sanitaria, costi dei farmaci); costi di cure
informali – per esempio la perdita in produttività dovuta a morte prematura, disabilità a breve e
a lungo termine, costi di viaggio per il paziente e altre spese quali assistenza all'infanzia, presidi
domiciliari, medicinali da banco (Leal et al., 2005).
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Comprendere la salute pubblica
1. Introduzione
Questo modulo mira a fornire ai decisori politici locali informazioni utili ad una comprensione
basilare del concetto di salute pubblica e del ruolo dei governi locali nella promozione della
salute della popolazione. In molte “Città Sane” questo modulo può non essere applicato poichè I
partecipanti hanno già una buona conoscenza di questi elementi.
2. Processo di apprendimento
Viene adottato l 'Experiential Learning Cycle di Kolb riassunto nel 1 modulo e si raccomandano
giochi di ruolo che stimolino I partecipanti a riflettere sia sul loro stato di salute che su quello
degli altri membri del gruppo.
3. Definizione di salute
Questo modulo si pone come obiettivo quello di superare una credenza consolidatasi nel
ventesimo secolo ossia quella secondo cui la salute sarebbe solamente l'assenza di malattia e,
per tale motivo, di pertinenza esclusiva dei medici. Viene pertanto ribadita ai partecipanti la più
completa definizione lanciata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità nella carta di Ottawa,
ovvero uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale (WHO. 1948).
4. Definizione di salute pubblica
'La scienza e l'arte di prevenire la malattia, prolungare la vita e promuovere la salute attraverso
un impegno organizzato e scelte informate da parte della società tutta, delle organizzazioni,
pubbliche e private, delle comunità e degli individui.' (C.E.A. Winslow, 1920)
La missione della Salute Pubblica è quella di migliorare la salute delle popolazioni. In molte città
europee la salute pubblica è una responsabilità del settore sanitario, garantito dai medici che
cercano di indirizzare gli stili di vita individuali, I determinanti prossimali delle malattie
cardiovascolari. Il modello sociale di salute qui citato (fig. 3) attribuisce invece uguale importanza
ai determinanti di salute distali.
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Figure 3
5. Ruolo dei governi locali
I governi locali e I loro partner hanno un ruolo chiave nell'influenzare le condizioni di vita e di
lavoro che contribuiscono ad influenzare gli stili di vita e I fattori di rischio delle malattie
cardiovascolari. I moduli 2, 5 e 6 descriveranno tale ruolo.
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Il contesto delle politiche europee
1. Introduzione
Questo modulo ribadisce la legittimità del ruolo dei governi locali nella promozione della salute
fornendo l'expertise di alcune agenzie internazionali, in particolare l'Organizzazione Mondiale
della Sanità. I politici, pur non essendo formalmente responsabili dei servizi sanitari, devono
dimostrare coraggio e lungimiranza. Il presente modulo rinforza due messaggi: da un lato, il fatto
che la salute sia un 'affare di tutti' e che I governi locali abbiano un ruolo chiave nel coordinare il
contributo di tutti I soggetti provenienti dai vari settori, dall'altro, il fatto che I governi debbano
garantire che 'le scelte più sane siano anche quelle più facili.'
Oltre che ai decisori politici, che sono in ultima battuta I responsabili delle decisioni sugli
investimenti, questo modulo è rivolto anche ai tecnici e al personale di supporto che pianifica e
implementa I programmi che hanno un impatto sulla salute. Questo modulo utilizza un processo
di apprendimento esperienziale, adattando l'apèproccio di Kolb (descritto nel modulo 1) e il
modello a quattro fasi sviluppato originariamente da Tuckman.3
Fase
Processo
Attività raccomandate per il programma di
apprendimento del DECiPHEr
Formare
Inizio del lavoro di gruppo
Introdurre il concetto di azione intersettoriale
e promozione della salute.
Condividere Definizione dei ruoli
Chiedere ai partecipanti di discutere in
gruppo delle proprie percezioni rispetto al
ruolo dei decisori politici nella prevenzione
della malattia e promozione della salute.
Strutturare
Chiedere ai partecipanti di scrivere un caso
studio in cui investano in interventi di
Acquisizione di una
maggior coscienza del
3 Bruce Tuckman (1965) Developmental sequence in small groups. Psychological Bulletin. 63 (6): 384-99
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Realizzare
proprio ruolo nel gruppo
prevenzione.
Consolidamento della
sicurezza del proprio ruolo
(acquisito)
Chiedere ai partecipanti di difendere la
propria di investimenti in piccoli gruppi.
3. ‘La salute è affare di tutti’
Nonostante l'enfasi che l'OMS aveva posto sul benessere fisico, sociale e mentale nella Carta del
1948 (modulo 2), nei 30 anni successivi I governi europei hanno comunque considerato prioritario
l'obiettivo di costruire dei sistemi di assistenza secondaria che curano e gestiscono la malattia.
Più tardi, nella Dichiarazione di Alma Ata4, sottoscritta dalla 22° Assemblea dell'OMS maggior
importanza è stata data alle cure primarie, nelle quali, in senso più ampio, rientrava anche il
contributo dei settori educativo e ambientale. In Europa l'enfasi sulla necessità di un'azione
intersettoriale è stata poi proseguita attraverso la strategia dell'OMS Europeo 'Salute per Tutti.’ 5
Le città e i governi locali sono stati sostenuti dall’OMS nel loro ruolo di leader per la salute6 7 e i
membri della Rete Europea Città Sane hanno potuto sviluppare delle forti partnership
intersettoriali.8 Tale approccio di largo respiro è stato poi supportato anche dal Libro Bianco
dell’UE 2008-2013 che ribadisce la necessità di considerare i temi di salute come parte
integrante di tutti gli aspetti di governo di una città.
4. ‘Rendere le scelte più sane le scelte più facili’
Anche il concetto e la pratica della Promozione della salute vanta un’importante esperienza
internazionale. Sei sono state le conferenze finora organizzate dall’OMS su questo tema: Ottawa
(1986); Adelaide (1988); Sundsvall (1991); Jakarta (1997); Messico (2000) e Bangkok (2005). Esse
si sono in particolare incentrate sull’individuo e sui processi che possono favorirne
l’empowerment e il coinvolgimento utili a condurre una vita sana e soddisfacente.
4 WHO (1978) Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care, , 6-12 September. 1978. Available at
<http://www.who.int/hpr/archive/
5 WHO (1978) Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care, , 6-12 September. 1978. Available at
<http://www.who.int/hpr/archive/
6 Tsouros A. (1994) Action for health in cities. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen
7 Green G. & Tsouros A. (2008) City leadership for Health. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen
8 Green G., Price C., Lipp A., Priestly R. (2009) Partnership structures in the WHO European Healthy Cities Project. Health Promotion
International.
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Ponendo enfasi sugli stili di vita individuali, gli esperti di promozione della salute identificano i
determinanti prossimali (relativi ai comportamenti) dei fattori di rischio delle malattie
cardiovascolari quali l’esercizio fisico e l’abitudine al fumo. Tuttavia, questo punto di vista rischia
di tralasciare i fattori contestuali di più ampia portata (detti distali ed evidenziati nelle sei
dichiarazioni) che possono favorire l’impegno dell’individuo ad adottare comportamenti più sani.
Riconoscendo l’importanza dei fattori sia distali che prossimali, il DECiPHEr richiama un modello9
tratto dalla Strategia Globale dell’OMS su Alimentazione, Attività Fisica e Salute (WHO’s Global
Strategy on Diet, Physical Activity and Health).
Il modulo 6e stimola la discussione sugli interventi prossimali che possono incoraggiare
comportamenti sani quali smettere di fumare o praticare il pilates. È importante che i
partecipanti in questo terzo modulo parlino anche dell’interazione tra i determinanti prossimali e
l’ambiente su cui i governi locali e loro partner possono in qualche modo agire.
9Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. (Document WHA57, 2004) WHO. Geneva.
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Determinanti delle malattie cardiovascolari
1. Introduzione
Questo modulo si riallaccia al modulo 3 fornendo ai partecipanti l'evidenza di alcuni percorsi
specifici che collegano la struttura di ampio respiro delle comunità europee alle cause delle
malattie cardiovascolari legate agli stili di vita prossimali. La nuova agenda per la Salute Pubblica
riconosce un ruolo chiave alle città europee nella promozione della salute delle proprie
popolazioni. Tuttavia, l'evidenza che dovrebbe indirizzare le diverse tipologie di investimento in
città è spesso poco mirata, frammentarie e difficile da interpretare. Questo modulo, pertanto, si
concentra sulla raccolta di prove che evidenzino il legame tra cinque domini all'interno della
comunità e cinque determinanti prossimali delle malattie cardiovascolari. Ciò consente ai
decisori politici di confrontare e paragonare l'evidenza raccolta al fine di valutare gli interventi
più efficaci. Il modulo 5 indica invece se effettivamente I governi locali hanno la facoltà di
intervenire.
I gruppi target per questo modulo sono I tecnici e il personale di supporto dei governi e delle
agenzie locali. Più tecnico dei moduli 1-3, il quarto intende rafforzare le competenze dei due
gruppi, da un lato I dirigenti che hanno una visione più ampia delle strategie complessive,
dall'altro I responsabili dei programmi nei domini specifici dei seguenti settori: economia,
istruzione, sicurezza, ambiente e housing. Questo modulo applica un modello di apprendimento
esperienziale, adattando l'approccio di Kolb (descritto nel modulo 1) e il modello a quattro fasi di
Tuckman (descritto nel modulo 3).
3. Determinanti prossimali delle malattie cardiovascolari.
Ai partecipanti viene ricordato il modello dinamico dell'OMS (modulo 3) che distingue tra cause
prossimali delle malattie cardiovascolari – mancanza di attività fisica, alimentazione, consumo di
tabacco e abuso di alcol – dai fattori di rischio fisiologici e patofisiologici quali pressione
sanguigna, livello di colesterolo e metabolismo del glucosio, legata al possibile insorgere del
diabete. Questi fattori di rischio sono stati inclusi nello Shefftool. Per I partecipanti meno esperti
questo modulo semplifica il quadro concentrandosi sulle quattro cause prossimali più il benessere
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psicosociale (e il suo contrario, ovvero lo stress emozionale), come citati nelle statistiche sulle
malattie cardiovascolari ('Cardio-vascular disease statistics') publicate dalla British Heart
Foundation. Anche se non è necessaria una conoscenza dettagliata di queste correlazioni, è
importanti che I partecipanti sappiano che gli stili di vita individuali influiscono sul rischio che si
manifestino malattie cardiovascolari per il 60%.
4. Un intervento agli inizi del corso della vita
gli stili di vita possono essere modificati durante tutto l'arco della vita di una persona al fine di
ridurre il rischio di malattie cardiovascolari e dipendenza. È fondamentale ricordare ai
partecipanti l'approccio life course che l'OMS ha adottato rispetto all'invecchiamento in salute10
e il razionale che sta alla base degli interventi di prevenzione primaria, secondaria e terziaria. La
linea tratteggiata nella Fig. 5 (tratta dal programma di valutazione dei bisogni redatto in Scozia Scottish Needs Assessment Programme)11 illustra una tipica progressione verso le malattie
cardiovascolari che avviene con l'età e che dimostra come I problemi fisiologici riscontrati nel
periodo dell'infanzia e dell'età adulta manifestino I sintomi solo in età avanzata. La linea 1
rappresenta l'effetto di un intervento sugli stili di vita in giovane età al fine di ridurre il rischio di
malattie cardiovascolari durante l'intero corso della vita. La progressione della malattia è
talmente lenta che I sintomi non si manifestano mai anche se si verifica un restringimento delle
arterie. Le linee 2 e 3 mostrano come la malattia sia rallentata e I sintomi ritardati da un
intervento efficace attraverso I servizi di prevenzione primaria e secondaria.
Figure 5: Options for intervention for CVD
10 Noncommunicable diseases prevention and health promotion department (2002) Active Ageing: A Policy Framework. World
Health Organization. Geneva.
11 Hanlon P., et al. (1998) Coronary Heart Disease: Scottish Needs Assessment Programme.
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5. Determinanti distali
La seguente parte del modello riassume l’nfluenza di cinque determinanti distali di salute su
quelli prossimali descritti nella prima parte. Lo scopo è offrire ai partecipanti un panorama
esemplificato delle principali correlazioni esistenti per prepararli all’azione.nel modulo 6 vengono
anche fornite prove a supporto delle stesse.
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6.
Istruzione
Una prevenzione delle malattie cardiovascolari che si estenda per tutto il corso della vita
dell’individuo (fig. 5) sottolinea l’importanza di stili di vita sani nell’infanzia. A tal fine, è utile per
i comuni e le aziende sanitarie locali aderire alle ‘scuole promotrici di salute’, programma
lanciato dall’OMS.
Un approccio scolastico a tutto tondo (fig. 6) che trasmetta l’informazione sulla salute attraverso
il piano di studi scolastico, deve essere rinforzato da un ambiente che preveda anche adeguate
mense scolastiche, esercizio fisico e programmi di incentivazione dell’uso della bicicletta; la
familiarizzazione con stili di vita sani può essere incoraggiata anche da genitori e amici.
Fig. 6
7. Economia
La Misura dell’anima12(The Spirit Level) fa parte di una serie di report che correlano la salute allo
stato socio-economico all’interno delle nazioni nonché tra e nelle città. le disuguaglianze di
salute sembrano essere endemiche in economie con mercati poco equi; tuttavia, ci sono anche
interventi che possono fare la differenza. Lo sviluppo economico delle città e dei quartieri e un
adeguato sostegno sociale per i disoccupati innalza il reddito e riduce l’esclusione sociale,
facilitando stili di vita più sani. Le municipalità e loro partner possono anche promuovere buone
condizioni di lavoro per impiegati e liberi professionisti, fornendo cibo sano nelle cantine,
incoraggiando l’utilizzo della bicicletta o il movimento a piedi e riducendo lo stress nei luoghi di
lavoro.
12 Wilkinson R., Pickett K. (2009). The Spirit Level; Why More Equal Societies Almost Always Do Better. Allen Lane. London.
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Fig. 7
8. Ambiente
La pianificazione urbana per la salute (HUP – Healthy Urban Planning) promosso dall’OMS
nell’ambito della Rete Europea delle Città Sane13 intende rinforzare le condizioni favorevoli alla
salute sia nell’ambiente costruito che in quello naturale e nel trasporto che fa da collegamento
tra i due (fig. 8). L’ambiente naturale di parchi e spazi verdi migliora la qualità dell’aria, stimola
l’esercizio fisico e il coinvolgimento della comunità. L’ambiente costruito può stimolare una dieta
più sana sostenendo i piccoli negozi di quartiere e rimuovendo i ‘food deserts.’ Le città possono
migliorare la qualità dell’aria anche attraverso un’adeguata pianificazione dei trasporti che
incentivino l’andare a piedi o in bici a scapito dell’auto privata.
Fig. 8
13 Barton H., & Tsourou C. (2000) Healthy Urban Planning; A WHO Guide to Planning for People. E&FN Spon. London
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9. Housing
Esistono due grandi tipologie di interventi sull’housing (fig. 9) che possono avere un impatto
sulla salute.14 Per esempio, nei paesi europei, abitazioni troppo fredde causano nei mesi
invernali circa la metà delle morti attribuibili a malattie cardiovascolari; migliorare l’efficienza
nell’utilizzo dell’energia domestica, come ai livelli della Scandinavia, con misure di insolazione e
impianti di riscaldamento centralizzato efficiente, contribuisce ad aumentare le temperature
indoor e a ridurre i sintomi della EWD e delle malattie cardiovascolar. Questo intervento può
inoltre limitare la carenza di combustibile e consentire ai nuclei familiari una maggior sicurezza.
Come punto di riferimento in un mondo di incertezze, una buona politica di housing può ridurre
lo stress emozionale e diminuire il rischio di malattie cardiovascolari.
Fig. 9
10. Sicurezza personale
La sicurezza personale è diversa dalla sicurezza ‘esistenziale’ che è invece riferita all’ambiente di
vita; in questo caso sicurezza significa tutela da minacce all’integrità personale, percepite o reali,
che causano stress and aumentano il rischio di malattie cardiovascolari. Lo stesso avviene nel
caso di una violenza domestica persistente, effettiva o minacciata. Al contrario, ridurre il
bullismo a scuola e al lavoro riduce lo stress e abbassa il rischio di malattie cardiovascolari nel
lungo periodo e, nello stesso tempo, incentiva il movimento a piedi nella comunità locale e
l’interazione tra quartieri.
14 Green G., & Gilbertson J. & the Warm Front Study Group (2008) Warm Front: Better Health: Health Impact Evaluation of the
Warm Front Scheme. Sheffield Hallam University.
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Fig. 10
11. Riepilogo
Questo modulo fornisce un quadro generale dell’influenza che cinque determinanti di salute
distali – istruzione, economia, ambiente, housing e sicurezza personale – hanno sulla salute che,
a sua volta, conta il 60% dei fattori di rischio di malattie cardiovascolari. Il modulo successivo (6)
riepiloga l’influenza che i comuni e loro partner possono avere sui determinanti distali, indicando
la misura in cui essi avranno la facoltà di farlo.
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Competenze comunali.
1. Introduzione
I decisori politici delle città hanno una buona dimestichezza con i comuni poteri e competenze
finanziarie dei governi locali e dei loro partner nel rispettivo stato dell’UE. Questo modulo,
introducendo un modello dinamico che include sei settori, sottolinea le nuove potenzialità che i
comuni possono avere in termini di investimenti per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari.
Anche se i loro poteri sono limitati in quanto a sfera di intervento – ne sono escluse per esempio
le politiche macroeconomiche – le municipalità europee possono influenzare sei aree chiave nei
seguenti modi: 1. fornendo una cornice strategica per lo sviluppo della città, 2. fornendo
direttamente servizi e investimenti dal budget comunale, 3. acquistando servizi da agenzie
esterne, 4. influenzando i programmi di investimento e i servizi delle agenzie consociate.
Le aree di influenza del presente modulo sono state selezionate e sviluppate direttamente dalle
quattro città. i gruppi target sono i politici dei governi locali, i funzionari dei partner strategici
nonché i professionisti e il personale di supporto che opera nei governi e nelle agenzie locali.
Questo modulo mira a rafforzare la visione strategica di due gruppi: 1. i direttori che hanno una
visione delle strategie comuni e 2. i responsabili dei programmi delle aree di intervento
specifiche di economia, istruzione, sicurezza, ambiente e housing. Il modulo utilizza un processo
di apprendimento esperienziale, adattando l’approccio di Kolb (descritto nel modulo 1) e il
modello a quattro fasi di Tuckman (descritto nel modulo 3).
3. Un modello dinamico.
Ai partecipanti viene ricordato il modello dinamico dell’OMS (modulo 3) che illustra
schematicamente come i diversi domini distali (D1, D2, D3+) influenzino un certo numero di
determinanti prossimali (p1, P2, P3+). La struttura (fig. 10) delineata dal DECiPHEr adatta il
modello dell’OMS identificando sei domini di investimento comunale, ognuno dei quali ha un
impatto sugli altri domini. Si invitano i partecipanti a superare l’approccio ‘a silo’, limitato
unicamente al proprio dominio e a considerare l’impatto dinamico che i loro programmi di
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investimento possono avere sulla salute, con particolare riferimento ai fattori di rischio delle
malattie cardiovascolari.
Di fatto, le città europee prese in considerazione hanno poteri e competenze diverse
nell’influenzare i fattori di rischio delle malattie cardiovascolari. Esse hanno compilato una griglia
riepilogativa dei poteri e delle competenze comunali (C), così da poter autonomamente valutare
le differenze e confrontare le possibilità che hanno di agire sulle sei aree, pur nel rispetto dei
limiti della politica, della normativa e del budget del governo centrale (GC).
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Istruzione
Helsingborg
Sheffield
Udine
Turku
21 | P a g e
Il sistema educativo dall’asili nido alla scuola secondaria superiore (1-19) è in buona
parte gestito e finanziato dai Comuni (M). Le scuole private (20-30%) per il 95% sono
finanziate con imposte locali. Il programma scolastico e la Azioni della Scuola sono
fissate dal CG e tutte le scuole locali fanno riferimento all’Agenzia Nazionale Svedese
per l'Istruzione (CG), nonché alle locali Commissioni Scolastiche (M).
Il Comune (M) ha un controllo diretto sul finanziamento della maggior parte delle
scuole primarie (5-11) e secondarie (12-18) e sull’impiego degli insegnanti. Il
programma scolastico è stabilito (90%) dal governo centrale (CG), ma i contenuti dei
progetti di 'scuole della salute' sono a discrezione locale.
Il Comune (M) ha il controllo diretto sui finanziamenti ed è responsabile per la
maggior parte delle infrastrutture delle scuole materne, 1e scuole primarie (6-11) e
secondarie (12-14) ) e dell’impiego degli insegnanti. Le scuole superiori (15-19) sono
gestite dalla Provincia. Il 90% del programma scolastico è impostato dal governo
centrale (CG), ma a livello locale c’è margine di discrezionalità per i progetti 'scuole
sane'.
Il Comune (M) controlla i finanziamenti per la scuola materna, primaria (7-15) e
secondaria (16-18), l’impiego degli insegnanti e del personale scolastico impiegato
nelle cucine, per la manutenzione, ecc. . Il programma scolastico è impostato dal CG,
ma l’applicazione può variare nei M e nelle scuole.
Ambiente
Helsingborg
Sheffield
Udine
Turku
22 | P a g e
La legge ambientale e il quadro nazionale per lo sviluppo ambientale sono stabiliti e
verificati dal CG. Il M ha influenza sulla pianificazione urbanistica e sulla disciplina
dello sviluppo della città, sull'utilizzo del territorio e delle infrastrutture dedicate ai
trasporti, l'aria e l'inquinamento acustico. Al M spetta il controllo degli alimentari,
bestiame e protezione degli animali, acqua e servizi igienico-sanitari, la gestione dei
rifiuti e l'ambiente in-door. Il M è responsabile per le strategie in materia di energia,
clima e la protezione delle aree verdi e delle spiagge.
I dipartimenti di pianificazione comunali regolano la localizzazione e la densità di
abitazioni e esercizi commerciali/imprese industriali oltre alle infrastrutture dedicate
ai trasporti, all'interno di un quadro di direttive del CG. Il M ha una certa influenza
sulla Pianificazione urbana della Salute. I politici comunali nominano 9 dirigenti del
trasporto (di passeggeri) metropolitano, che influenza, ma non controlla, il trasporto
pubblico e privato in città. Il Dipartimento per la salute ambientale del M disciplina
l'inquinamento atmosferico, ora prevalentemente causato dal trasporto su strada.
I dipartimenti di pianificazione comunali regolano lo sviluppo urbanistico della città e
delle infrastrutture di trasporto all'interno di un quadro di direttive del CG.
Ciononostante, il M non disciplina il trasporto pubblico e privato che è gestito da un
ente privato. La Pianificazione urbana della Salute è promossa dal Dipartimento di
pianificazione comunale. Il Dipartimento Ambientale comunale disciplina
l'inquinamento atmosferico da trasporto stradale in collaborazione con l'Agenzia
Regionale per la Protezione Ambientale.
Il consiglio Comunale dirige strategicamente il Dipartimento di pianificazione
ambientale. Ha come obbiettivo principale lo sviluppo sostenibile, guidato da una
sana pianificazione urbana. Il M è responsabile dello sviluppo, della destinazione dei
terreni di proprietà della città, attività regolata da specifiche norme nazionali (CG). Il
dipartimento comunale per la protezione ambientale monitora e controlla l’aria, il
rumore e livelli di inquinamento; attività che svolta congiuntamente con i
Dipartimenti e le Commissioni di Costruzioni e Trasporti Pubblici. Immobili, impianti e
acquedotti sono gestiti da aziende municipalizzate.
Housing
Helsingborg
Sheffield
Udine
Turku
23 | P a g e
Il M definisce il quadro strategico per lo sviluppo di abitazioni e regola la suddivisione
in zone e la densità di alloggi all'interno di apposite leggi pianificazione e costruzione
(CG). Il M regola la qualità abitativa e gli standard relativi, inoltre controlla / possiede
gran parte del patrimonio immobiliare-abitativo della città.
I controlli del M hanno migliorato (attraverso i fondi CG) il 18% delle abitazioni (di
proprietà del Comune) della città. Il Dipartimento di Salute Ambientale disciplina le
condizioni per il 13% del patrimonio abitativo privato concesso in affitto. Il
Dipartimento comunale per l’Abitazione stabilisce un quadro strategico per il mercato
immobiliare e lo sviluppo dei quartieri.
La gestione, manutenzione e sviluppo dell’edilizia residenziale pubblica sono guidati
da un Agenzia privata locale che dovrebbe rispettare il regolamento comunale. Il
comune controlla e porta migliorie (con fondi CG) in alcuni locali a Udine, in parte
destinati ad uso commerciale, in parte a scopi sociali. Il Dipartimento comunale
preposto stabilisce un quadro strategico per lo sviluppo del quartiere.
2 / 3 delle famiglie finlandesi sono proprietari degli immobili che occupano. Il M ha
11.000 alloggi in affitto per nessuno e ci sono degli affitti privati appartamenti. La
fondazione Student Village offre 7.000 locali residenziali per gli studenti. Per le
questioni residenziali, Turku ha un consigliere speciale che fornisce supporto alle
persone con esigenze particolari o difficoltà finanziarie, in due grandi quartieri.
Economy
Helsingborg
Sheffield
Udine
Turku
24 | P a g e
Il CG controlla la politica macro-economica e regola le condizioni di lavoro. Il M è
spesso il principale datore di lavoro nei comuni svedesi e ha un alto grado di
indipendenza e finanzia le proprie attività soprattutto attraverso le imposte locali. Il M
inoltre controlla l’insediamento la localizzazione di imprese commerciali e industriali.
Il CG controlla la politica macro-economica. Il M conduce a livello cittadino strategia
economica di partnernariato per promuovere la rigenerazione economica e il
Dipartimento di pianificazione del M controlla localizzazione delle imprese. Il M e il
Servizio Sanitario Nazionale sono i datori di lavoro più grande (1 º e 2 º) nelle città
inglesi. Il M regolamenta le condizioni di lavoro delle piccole imprese. Il CG affida
all'Health and Safety Executive il compito di regolamentare le condizioni di lavoro
delle grandi imprese.
Il CG controlla la politica macro-economica. Il Governo Regionale coordina la
formazione, le competenze e le infrastrutture. Il M ha partnership con le
organizzazioni economiche e le imprese private per promuovere la rigenerazione
economica e lo sviluppo. Il M regola la suddivisione in zone e la densità di abitazioni e
commerciale / imprese industriali. Il Governo regionale disciplina il commercio locale
attraverso le leggi regionali, ma il M ha un margine di discrezionalità sugli orari di
apertura e chiusura delle attività oltre che sulle condizioni di lavoro. Il M e le autorità
sanitarie sono i principali datori di lavoro nelle città italiane, anche se 1° e 2° sono
difficili da identificare in quanto l’Azienda Sanitaria Locale copre un territorio che
comprende diversi comuni
Il CG controlla la politica macro-economica. Il M è il principale datore di lavoro a
Turku, metà degli impiegati lavorano nei servizi sanitaria e sociali. Il Turku Area
Development Centre (M) ha collaborazioni strategiche con aziende / imprese,
organizzate in distretti, per lo sviluppo dell’economia e del business. Ci sono 10
aziende municipalizzate / aziende con Consigli Direttivi politici nominati dal Consiglio
comunale.
Health
Helsingborg
Sheffield
Udine
Turku
25 | P a g e
Le norme che regolano i servizi sanitari svedesi sono fissate dal CG e monitorate dal
Consiglio nazionale della sanità e del benessere. I servizi sanitari, decentralizzati in
Consigli regionali (RC) forniscono l’assistenza sanitaria primaria e cure ospedaliere. Gli
enti che forniscono l’assistenza sanitaria possono essere gestiti sia pubblicamente che
privatamente, ma il 95% dei servizi di assistenza sanitaria svedesi sono finanziati da
imposte sul reddito regionale. Vi è un’elevata percentuale di servizi di prevenzione
sanitaria fornito tramite i datori di lavoro. L’informazione e la promozione della salute
pubblica sono promosse a tutti e tre livelli (CG, RC, e M). Oltre la rete nazionale di
farmacie offre molte informazioni sulla salute.
Il Servizio Sanitario Nazionale è centralizzato, controllato e finanziato dal CG. Nelle città
inglesi la gestione spetta a specifiche Amministrazioni che si occupano delle cure
primarie. A Sheffield coincide con il M. . Mira a migliorare la salute e il benessere, e a
fornire i servizi sanitari. Il direttore della sanità pubblica, è di nomina congiunta di M e
PCT. Strategie di promozione della salute sono condotte attraverso opportune
partnership che vedono la significativa adesione del M.
Il Servizio Sanitario Nazionale è centralizzato, controllato e finanziato dal CG. La Giunta
regionale del Friuli Venezia Giulia adotta linee guida del CG, ma è dotata di autonomia
speciale per l'amministrazione del bilancio (principalmente utilizzato per il servizio
Salute). Il Direttore della sanità pubblica è nominato dalla Giunta regionale. L'Azienda
Sanitaria Locale comprende i servizi primari di cura. Le strategie di promozione della
salute e i servizi sociali sono gestiti dal M (spesso membro di un gruppo di più comuni) e
dalla Azienda Sanitaria Locale. Il Distretto Sanitario e i Servizi Sociali del M lavorano in
collaborazione su molti progetti e il direttore del Distretto è nominato congiuntamente
dal M e del Direttore della sanità pubblica.
I comuni hanno il compito di organizzare sia l'assistenza sanitaria primaria che
secondaria. Gli ospedali sono di proprietà dei distretti ospedalieri (federazioni di città
/comuni, così come le università locali). (Ci sono servizi di assistenza sanitaria privata,
una parte dei costi sono coperti dall’Istituto di Previdenza Nazionale).Circa 1/3 delle
spese di funzionamento netto di Turku è utilizzato per i servizi sanitari. La gestione
politica dei servizi sociali e sanitari è diretto dal Consiglio di Sanità e servizi sociali (del
Consiglio Comunale e del Comitato Cittadino).
Security
Helsingborg
Sheffield
Udine
Turku
26 | P a g e
La polizia svedese è controllato e finanziato dal CG. Unità cumunali per la prevenzione
della criminalità sono finanziate congiuntamente da AC e M.
Nel Regno Unito operano 43 autorità di polizia, il M nomina di nove politici in ogni
commissione, composta da 1 elementi. La commissione definisce il bilancio e priorità
che deve avere l’approvazione del GC. È stata ideata una partnership (guidata da M)
tra M e l’autorità sanitaria (PCT) per incrementare la sicurezza (creata con una
normative del 1998 in tema di disordine e criminalità) . CG stabilisce gli standard
nazionali e fondi di parte.
Sicurezza nelle città italiane è garantita attraverso due tipi di forze di polizia, una
controllata dal CG e l'altra coordinata dal M. La prima si occupa della sicurezza nelle
città in generale , la seconda si occupa anche di traffico e sicurezza stradale ed è in
stretto contatto con i cittadini. Il CG stabilisce gli standard nazionali e le priorità, e
parte dei fondi del bilancio.
Il dipartimento regionale di soccorso (vigili del fuoco, ambulanze) per il Sud-Ovest
della Finlandia RG è amministrato dal M di Turku. Polizia e guardia costiera, di norma
sono al 100% amministrate e finanziato dalla CG. Hanno il controllo sulla strada /
sicurezza del traffico, criminalità ecc. . C'è una buona collaborazione tra M e queste
autorità, ad esempio, Turku sta preparando una "Piano di sicurezza" in collaborazione
con M, RG e CG.
DECiPHEr VET: Modulo 6a
Interventi sull'economia locale
1. Introduzione
Il modulo 4 intende rispondere alla necessità di supportare con delle prove l'ipotesi che tassi più
bassi di incidenza delle malattie cardiovascolari siano legati: 1. a città europee economicamente
più ricche e 2. all'interno delle città, alle fasce con uno stato socio-economico più alto. La
maggior parte delle decisioni che riguardano gli investimenti e che influenzano la fortuna
economica delle città vengono comunque prese, a livello nazionale e globale, dalle aziende, dai
governi e dall'Unione Europea. Nel rispetto di questi limiti (modulo 5), anche I governi locali
possono agire con le proprie decisioni sugli investimenti; questo modulo fornisce tre esempi.
Le politiche economiche di investimento nelle città europee mirano in primo luogo ad assicurare
un certo grado di prosperità. Questo modulo cerca di sostituire il tipico modello 'a silo' con un
modello dinamico (modulo 5) che includa anche una dimensione di salute; esso dovrebbe
rivolgersi ai decisori politici e al loro personale di supporto e ispirare tutto il percorso di
programmazione economica e dei processi di sviluppo.
%
Dominio
Intervento
Obiettivo
Entità di
Impatto sui
Fiducia nel
populatione
competenz
determinanti
possibile
mente
potenzialm.
a comunale
prossimali
impatto
efficace
affetta
Progetti di
Econo
mia
20%
Ridurre la
recupero urbano
povertà nei
rivolti ai quartier
quartieri più
poveri
poveri
Rivalorizzazione
100%
prosperità della
città
città
salute dei
per I dipendenti
lavoratori
comunali
Esercizio fisico,
Stress
Alimentazione,
3
Esercizio fisico,
Stress
Migliorare la
Servizi sanitari
27 | P a g e
4
Aumentare la
economica della
3%
Alimentazione,
Alimentazione,
9
Esercizio fisico,
Stress
Economica
3. Calcolo
Gli interventi sono stati sostenuti dalle città partner e il loro impatto è soggetto a una serie di
problematiche15; la catena causale che lega gli interventi economici al rischio di malattie
cardiovascolari è infatti complesso e la qualità dell'evidenza è mutevole anche se
l'alimentazione, l'esercizio fisico e lo stress vengono considerati determinanti intermedi (modulo
4). La popolazione interessata dall'intervento varia da città a città, quindi è possibile ottenere
solo una media per I quattro partner; gli obiettivi si applicano alla popolazione target. Il team del
DECiPHEr ha operato una prima valutazione di: 1. l'influenza comunale sull'intervento (da 1 –
bassa a 10 – alta), 2. il grado di fiducia (da 1 a 3 stelle) nel fatto che l'intervento abbia un impatto
sulle malattie cardiovascolari e 3. l'efficacia economica dell'intervento. Si consiglia anche ai
partecipanti di fare una propria valutazione.
15
DECiPHEr team (2010) Distal Interventions by Municipal partnerships to reduce risk of Cardiovascular Disease in city populations.
28 | P a g e
DECiPHEr VET: Modulo 6b
Interventi sull’istruzione
1. Introduzione
Il modulo 4 intende rispondere alla necessità di supportare con delle prove l'ipotesi che gli stili di
vita sani adottati nell’infanzia siano poi mantenuti per l’intero corso della vita e che riducano il
rischio di malattie cardiovascolari in età avanzata. Anche se l’apprendimento è un processo
permanente, i comuni (modulo 5) possono intervenire in particolare sull’istruzione scolastica che
rappresenta comunque una componente significativa della popolazione delle città. Questo
modulo illustra tre elementi delle scuole promotrici di salute che vengono raccomandati
dall’OMS.
I dirigenti scolastici e i comuni in molte città europee sostengono il principio delle scuole
promotrici di salute. Tuttavia, in un momento di austerità come quello attuale, anch’essi possono
essere costretti a ridurre i finanziamenti dedicati a programmi di salute specifici. Questo modulo
fornisce ai partecipanti una solida evidenza al legame tra gli interventi scolastici e la riduzione
del rischio di malattie cardiovascolari. È rivolto ai decisori politici e al loro personale di supporto
responsabile dello sviluppo e del finanziamento dei programmi legati all’istruzione.
3. Interventi
%
Dominio
Intervento
Entità di
Impatto sui
Fiducia nel
Economica
populatione
competenz
determinanti
possibile
mente
potenzialm.
a comunale
prossimali
impatto
efficace
affetta
29 | P a g e
Obiettivo
%
Dominio
Intervento
Obiettivo
Entità di
Impatto sui
Fiducia nel
Economica
populatione
competenz
determinanti
possibile
mente
potenzialm.
a comunale
prossimali
impatto
efficace
affetta
Piano di
studi delle
15% 16
Alfabetizzazion
e alla salute
scuole
+5% 17
Alimentazione,
6
esercizio fisico,
fumo
promotrici
Istruzione
di salute
Mense delle
scuole
15%
Sana
alimentazione
promotrici
9
Alimentazione
9
Esercizio fisico
+ 10%
di salute
Esercizio fisico
Cortili delle
scuole
15%
nella pausa
merenda e nel
doposcuola
5%
problematiche. 18 Gli interventi scolastici non hanno un impatto immediato e dimostrabile sulle
malattie cardiovascolari; la catena causale si espande quasi per l’intera durata della vita di una
persona. I bambini in età scolastica (5-18 anni) rappresentano una componente simile di
popolazione nella maggior parte delle città europee. Gli obiettivi si applicano alla popolazione
target. Il team del DECiPHEr ha operato una prima valutazione di: 1. l'influenza comunale
sull'intervento (da 1 – bassa a 10 – alta), 2. il grado di fiducia (da 1 a 3 stelle) nel fatto che
l'intervento abbia un impatto sulle malattie cardiovascolari e 3. l'efficacia economica
dell'intervento. Si consiglia anche ai partecipanti di fare una propria valutazione.
16
Average school age population
Assumes a third of school children will improve health literacy in diet and exercise.
18
DECiPHEr team (2010) Distal Interventions by Municipal partnerships to reduce risk of Cardiovascular Disease in city populations.
17
30 | P a g e
DECiPHEr VET: ModulO 6c
Interventi sull’ambiente locale
1. Introduzione
Il modulo 4 intende rispondere alla necessità (modulo 4) di supportare con delle prove l'ipotesi
che tassi più bassi di incidenza delle malattie cardiovascolari siano legati ad ambienti cittadini
naturali e costruiti e ai sistemi di trasporto che li connettono, sempre di alta qualità. Molte
decisioni di investimento per controllare i mutamenti climatici o per migliorare la comunicazione
vengono prese a livello nazionale o globale, da aziende, governi e dall’Unione Europea. Tuttavia,
all’interno di questa cornice, anche le decisioni prese dai governi locali (modulo 5) hanno avuto
tradizionalmente un impatto importante sulla qualità dell’ambiente. Questo modello riassume
sei esempi.
La maggior parte dei decisori politici e del loro personale di supporto che sono responsabili degli
interventi sugli ambienti cittadini, sono consapevoli delle tradizionali fonti di inquinamento
ambientale. Spesso esiste un conflitto percepito tra le forme più nuove di rischio ambientale
(associato per esempio al trasporto via mezzo privato) e le decisioni di investimento volte a
promuovere la prosperità economica. Questo modulo mira ad accrescere le conoscenze dei
partecipanti sugli interventi che rispondono a questi obiettivi comunali. Dovrebbe rivolgersi ai
decisori politici e al loro personale di supporto e ispirare una programmazione strategica
economica e ambientale e i processi di sviluppo.
3. Intervento
%
Dominio
Intervento
Entità di
Impatto sui
Fiducia nel
Economica
populatione
competenz
determinanti
possibile
mente
potenzialm.
a comunale
prossimali
impatto
efficace
affetta
31 | P a g e
Obiettivo
%
Dominio
Intervento
Obiettivo
Entità di
Impatto sui
Fiducia nel
Economica
populatione
competenz
determinanti
possibile
mente
potenzialm.
a comunale
prossimali
impatto
efficace
affetta
Commutare
52%19
ciclabilità + 5%
infrastrutture
7
Esercizio fisico
5
Esercizio fisico
per ciclabilità
Luogo di
lavoro
52%
Movimento a
piedi + 5%20
accessibile
tramite
trasporto
pubblico
Ambiente
Migliorare I
95%21
parchi in città
Camminare
+5%
8
Esercizio fisico,
AQ. Stress
Stress -5%
Migliorare la
pedonalità
95%
Camminare
8
nelle strade
Esercizio fisico,
AQ. Stress
del quartiere
Ridurre il
rumore da
100%
Stress -5%
traffico nelle
Sts, Esercizio
6
fisico, AQ.
Stress
strade
residenziali
Ridurre
l’inquinament
o dell’aria
19
Inalazione di
100%
gas tossici10%
6
Esercizio fisico,
AQ. Stress, BP
Popolazione in età lavorativa = 64%. Popolazione Economicamente Attiva = 52%.Viaggio/trasferta al lavoro 40%. (fonte NOMIS) attuale
suddivisione della modalità di spostamento, Auto 53%.Trasporto Pubblico 38%, a piedi 8%. In bici 0.6 %. (fonte: Sheffield City Council).
20
Camminare dalla fermata dell’autobus a casa.
21
Assumes that population of any age can benefit with the exception of those in hospital/residential/nursing institutions and those who are
housebound.Those who cannot walk - children under the age of two, and wheelchair users will benefit from fresh air and raising spirits.
Estimate of exceptions = 5%.
32 | P a g e
problematiche; la catena causale che lega la qualità ambientale al rischio di malattie
cardiovascolari (attraverso la qualità dell’aria, l’esercizio fisico,lo stress e la pressione sanguigna)
è vincolante anche se l’evidenza su interventi specifici che raggiungano i loro obiettivi non è
sempre così solida. La popolazione interessata dall'intervento varia da città a città, quindi è
possibile ottenere solo una media per I quattro partner; gli obiettivi si applicano alla popolazione
target. Il team del DECiPHEr ha operato una prima valutazione di: 1. l'influenza comunale
sull'intervento (da 1 – bassa a 10 – alta), 2. il grado di fiducia (da 1 a 3 stelle) nel fatto che
l'intervento abbia un impatto sulle malattie cardiovascolari e 3. l'efficacia economica
33 | P a g e
DECiPHEr VET: Modulo 6d
Interventi sull’housing
1. Introduzione
Il modulo 4 risponde alla necessità di fornire adeguata evidenza all’ipotesi che abitazioni di buon
qualità e prezzo (case e appartamenti) riducano il rischio di malattie cardiovascolari nel breve
periodo e lungo tutta la vita. La maggior parte delle municipalità europee (modulo 5) ha un
controllo diretto su parte degli edifici in città, con una più ampia strategica visione dello sviluppo
dell’housing e più poteri regolamentari sulla qualità. Questo modulo illustra due interventi. Le
città scandinave hanno già raggiunto alti livelli di efficienza energetica con un impatto
dimostrabile sulla riduzione delle malattie cardiovascolari.
Questo modulo fornisce ai partecipanti evidenza, fornita dalle città scandinave, del fatto che
livelli elevati di energia domestica si possono ottenere attraverso un aumento delle temperature
indoor e meno stress associato agli alti costi del combustibile. I partecipanti dovrebbero anche
considerare la componente di sostegno sull’abitazione (housing resilience) incluso il supporto
finanziario. Il modulo dovrebbe rivolgersi ai decisori politici e al loro personale di supporto
responsabile del miglioramento delle condizioni delle abitazioni e della concessione di aiuti
finanziari ai nuclei familiari.
3. Interventi
%
Dominio
Intervento
Obiettivo
Entità di
Impatto sui
Fiducia nel
Economica
populatione
competenz
determinanti
possibile
mente
potenzialm.
a comunale
prossimali
impatto
efficace
6
BP.
affetta
Housing
100%
Ridurre le
Efficienza
condizioni di
energetica
freddo
34 | P a g e
-8%
%
Dominio
Intervento
Obiettivo
Entità di
Impatto sui
Fiducia nel
Economica
populatione
competenz
determinanti
possibile
mente
potenzialm.
a comunale
prossimali
impatto
efficace
2
Sts
affetta
Sostegno
per l’housing
‘resilience’
100%
Ridurre lo
stress
finanziario
-8% -
problematiche.22 Gli interventi sull’housing possono avere un effetto immediato e dimostrabile
sul rischio di malattie cardiovascolari e sull’intera vita della persona. Tutta la popolazione
cittadina può trarre beneficio da abitazioni di buona qualità e a buon prezzo; gli obiettivi si
applicano a tutti. Il team del DECiPHEr ha operato una prima valutazione di: 1. l'influenza
comunale sull'intervento (da 1 – bassa a 10 – alta), 2. il grado di fiducia (da 1 a 3 stelle) nel fatto
che l'intervento abbia un impatto sulle malattie cardiovascolari e 3. l'efficacia economica
22
DECiPHEr team (2010) Distal Interventions by Municipal partnerships to reduce risk of Cardiovascular Disease
in city populations. Sheffield Hallam University
35 | P a g e
DECiPHEr VET: Modulo 6e
Health promotion interventions
1. Introduzione
Il modulo 4 risponde alla necessità di dimostrare che stili di vita sani sono strettamente legati ai
fattori di rischio di malattie cardiovascolari. I comuni possono attivare autonomamente
programmi individualizzati che promuovano una miglior alimentazione, maggior esercizio fisico,
e che riducano il consumo di tabacco mentre molte volte queste attività vengono svolte
dall’azienda sanitaria locale. Questo modulo illustra tre esempi di iniziative di promozione della
salute che agiscono su questi determinanti distali.
Gli esperti di promozione della salute hanno una certa dimestichezza nel considerare l’impatto
che gli stili di vita hanno sul rischio di malattie cardiovascolari e questo modulo mira ad integrare
le loro conoscenze sull’efficacia dei diversi programmi per sostenere il processo di
alfabetizzazione alla salute (health literacy) e i cambiamenti rispetto agli stili di vita delle
persone.
3.
Interventi
%
Dominio
Intervento
Obiettivo
Entità di
Impatto sui
Fiducia nel
populatione
competenz
determinanti
possibile
mente
potenzialm.
a comunale
prossimali
impatto
efficace
3
Fumo .
23
della salute
Promozione
affetta
Informazioni
e supporto
per la lotta
25% 23
Riduzione del
consumo di
al fumo
Average percentage of tobacco smokers
36 | P a g e
tabacco
-15%
Economica
%
Dominio
Intervento
Obiettivo
Entità di
Impatto sui
Fiducia nel
Economica
populatione
competenz
determinanti
possibile
mente
potenzialm.
a comunale
prossimali
impatto
efficace
3
Alimentazione
3
Esercizio fisico
affetta
Informazioni
e supporto
25%24
Sana
alimentazione
per una sana
+ 10%
alimentazion
e
Informazioni
e supporto
Vita attiva
25%
per
promuovere
+ 5%
l’attività
fisica
problematiche.25 Esiste un’evidenza assolutamente vincolante sul legame tra gli stili di vita
(determinanti prossimali) e il rischio di malattie cardiovascolari e un’evidenza emergente
sull’efficacia degli interventi di promozione della salute. I fumatori, le persone soprappeso o
inattive sono la popolazione target e gli obiettivi si applicano a questa popolazione. Il team del
DECiPHEr ha operato una prima valutazione di: 1. l'influenza comunale sull'intervento, 2. il grado
di fiducia (da 1 a 3 stelle) nel fatto che l'intervento abbia un impatto sulle malattie
cardiovascolari e 3.
l'efficacia economica dell'intervento. Si consiglia anche ai partecipanti di fare una propria
valutazione.
24
Average percentage overweight
25
37 | P a g e
DECiPHEr VET: Modulo 6b
Interventi sulla sicurezza
4. Introduzione
Module 4 refers to compelling evidence that personal and neighbourhood security reduce CVD
risk over the life course. Security is here defined as protection against personal harm from other
people. Though national and regional police forces provide most dedicated protection in Europe,
municipalities can have a significant role in reducing neighbourhood disorder and supporting
vulnerable people. This module summarises two interventions.
This module equips participants with evidence of the links between personal insecurity and the
risk of CVD, helping them reinforce their claim for investment funds. This module should be
targeted at decision-makers, their professional support staff and NGOs engaged in ‘Safer
Community/Neighbourhood Partnerships’ and support for women suffering domestic abuse.
6.
Interventi
%
Dominio
Intervento
Obiettivo
Entità di
Impatto sui
Fiducia nel
Economica
populatione
competenz
determinanti
possibile
mente
potenzialm.
a comunale
prossimali
impatto
efficace
affetta
Sicurezza
90%
Migliorare la
sicurezza del
quartiere26
Atti di
criminalit
à & paura
del
7
stress
esercizio fisico
crimine
- 10%27
26
'Target sicurezza' = misure fisiche precauzionali per migliorare la sicurezza delle abitazioni o del quartiere, per
esempio porte/finestre più resistenti, cancelli di sicurezza per chiudere l’accesso, miglior illuminazione sulle
strade).
27
Percentuale di adulti che nel Regno Unito si sentono in pericolo camminando nel proprio quartiere di
notte = 32% (Fonte: indagine UE, ref 16).
38 | P a g e
%
Dominio
Intervento
Obiettivo
Entità di
Impatto sui
Fiducia nel
Economica
populatione
competenz
determinanti
possibile
mente
potenzialm.
a comunale
prossimali
impatto
efficace
7
stress
affetta
Servizio di
soccorso per
le donne
35%28
Violenza
domestic
a
-11%
problematiche.29 Migliorare la sicurezza del quartiere può avere un impatto immediato ed
evidente sui livelli di stress mentre risolvere i casi di abuso domestico può prevenire situazioni
più gravi in futuro. Una parte significativa della popolazione ne può trarre beneficio. Il team del
DECiPHEr ha operato una prima valutazione di: 1. l'influenza comunale sull'intervento (da 1 –
bassa a 10 – alta), 2. il grado di fiducia (da 1 a 3 stelle) nel fatto che l'intervento abbia un impatto
sulle malattie cardiovascolari e 3. l'efficacia economica dell'intervento. Si consiglia anche ai
partecipanti di fare una propria valutazione.
28
La violenza domestica riguarda il più delle volte partner, bambini e genitori. Il servizio di soccorso alle donne si
concentra in primis sul rapporto con i partner: Il 35% della popolazione è costituito da ragazze e donne tra I
15 e I 70 anni; una percentuale tra il 22% e il 24% hanno subito violenze domestiche nell’arco della loro vita
(Fonte: 14, 15, e 16).
29
39 | P a g e
Modulo 7
L’approccio del DECiPHEr agli investimenti sulla salute
pubblica a livello cittadino
1. Introduzione.
Questo modulo introduce il modello del DECiPHEr costruito su un approccio sistematico agli
investimenti sulla salute pubblica a livello cittadino.
2. Definire come prioritario l’investimento sulla salute e la prevenzione delle malattie
cardiovascolari.
La prevalenza delle malattie cardiovascolari sta aumentando ad una velocità allarmante. Il livello
e il carico di questa particolare tipologia di malattie richiede ai decisori politici di: 1. investire in
prevenzione e 2. avere adeguata evidenza dell’efficacia, anche economica, degli interventi sulla
salute pubblica cittadina e del loro impatto in termini di riduzione del livello e del carico di
malattia cardiovascolare.
MA … PER QUALE MOTIVO DOVREMMO INVESTIRE SULLA SALUTEPUBBLICA?

Una buona salute è già di per sé un valore.

Investendo sulla promozione della salute e sul benessere oggi si possono ridurre
i costi di domani.
"I costi dovuti all’esclusione permanente di un giovane dal mercato del lavoro, calcolati
fino all’età di 60 anni ammontano a circa 1 milione di euro. Quando è necessario attivare gli
investimenti?"

Se non siamo in grado di ridurre l’abitudine al fumo, all’abuso di alcol e il
sovrappeso che implicano assenze per malattia, pensioni anticipate e morti premature, dovremo
far fronte alla perdita del potenziale lavorativo di migliaia di persone.

La riduzione di un quinto nell’impatto di questi fattori e, di conseguenza, delle
malattie correlate, significa un aumento del 3% nel tasso di occupazione.
40 | P a g e
a.
L’attuale approccio alla definizione delle priorità nel processo decisionale delle
città.
Nonostante i comuni e I loro partner di settore siano stati riconosciuti come soggetti
chiave nello sviluppo della salute (Green, 1998; Green & Tsouros, 2008), spesso manca di fatto
un processo formale di definizione delle priorità che esamini in modo sistematico l’efficacia,
anche economica, degli interventi di prevenzione delle malattie cardiovascolari a livello
cittadino. Il risultato è che ile municipalità europee, i professionisti e i politici prendono spesso
decisioni e operano in compartimenti stagni, ovvero secondo un approccio ‘a silo’.
Al contrario, nel progetto DECiPHEr le città partner sono ‘Città Sane’ e adottano un
approccio ‘dinamico’ che mette in correlazione I benefici di salute con gli investimenti fatti in
diversi settori. Questo approccio viene esemplificato nel Piano di Salute delle città, un requisito
fondamentale delle fasi II, III e IV del Progetto Città Sane dell’Organizzazione Mondiale della
Sanità.esempi eccellenti di piani per la salute sono quello di Helsingborg (Plan for Sustainable
Development in Helsingborg 2008,30 ) di Udine (Udine City Health Development Plan31) e la
strategia di Turku (Turku Strategy32).
b.
Il modello DECiPHEr – un sistema dinamico per gli interventi di prevenzione
delle malattie cardiovascolari nelle città
Innanzitutto è fondamentale distinguere tra il DECiPHEr e lo SHEFTOOL.
Per quanto attiene lo scopo di questo programma di formazione, il modello del DECiPHEr
viene definito come un sistema percettivo dinamico per gli interventi di prevenzione delle
malattie cardiovascolari a livello cittadino, mentre lo SHEFTOOL è uno strumento di definizione
delle priorità negli investimenti riguardanti la prevenzione. Sia il DECiPHEr che lo SHEFTOOL
rappresentano in ogni caso un approccio innovativo e pionieristico rispetto alla necessità di
individuare delle priorità in questo tipo di interventi che riguardano le città.
30
Department for Sustainable Development/Municipal Executive Committee (2008) Plan for Sustainable Development in Helsingborg. City of
Helsingborg. Sweden.
31
Centro Studi e Formazione Social. (2003) Udine City Health Development Plan. City of Udine.
32
Turku Strategy 2005-2008 (2005) City of Turku.
41 | P a g e
L’approccio del DECiPHEr & dello SHEFTOOL forniscono ai decisori politici l’adeguata
evidenza sull’efficacia, anche economica, dei vari tipi di interventi di prevenzione.
Il modello del DECiPHEr indica la necessità di un approccio dinamico agli investimenti
sulla prevenzione a livello locale. Questo sistema dinamico indica come gli investimenti in
un’area abbiano un impatto su tutte le altre aree di intervento (vedasi l’illustrazione sottostante).
Il modello del DECiPHEr dimostra come, intervendo su uno dei sei domini, I decisori
politici possano creare un ambiente che favorisca scelte e stili di vita sani, che includono
comportamenti quali la tipologia di alimentazione, il livello di esercizio fisico o il consumo di
tabacco. Questi comportamenti hanno a loro volta un impatto sui fattori di rischio delle malattie
cardiovascolari come l’Indice di Massa Corporea, i livelli di colesterolo nel sangue, la pressione
sanguigna o l’abitudine al fumo. I fattori di rischio portano ovviamente agli eventi acuti correlati
alle malattie cardiovascolari.
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Modulo 8
Uno strumento di supporto al processo decisionale per gli
investimenti sulla salute pubblica a livello locale –
un’introduzione allo SHEFTOOL - Sheffield Health
Effectiveness Framework (Una Struttura Efficace per la
Salute)
1. INTRODUZIONE
Questo modello introduce lo SHEFTOOL (Sheffield Health Effectiveness Framework) – uno
strumento di supporto al processo decisionale riguardante gli investimenti sulla salute pubblica a
livello locale, in particolare su sei domini diversi: economia, istruzione, ambiente, housing,
salute, sicurezza e il loro impatto sulla salute della popolazione e sull’economia. Lo strumento è
stato sviluppato dal Professor Malcolm David Whitfield del Centre for Care & Social Care
Research (CHSCR) della Sheffield Hallam University (SHU).
2. SHEFTOOL – CHE COS’È?
Lo SHEFTOOL è un modello predittivo basato su evidenza e rivolto ai decisori politici delle città,
che stima I benefici economici e di salute a lungo termine (periodo di 5 anni) derivanti dagli
investimenti sulla salute pubblica a livello cittadino. Lo SHEFTOOL traduce I benefici degli
investimenti sulla salute in tre risultati fondamentali:
• L’aspetto del risparmio di fondi;
• I ricoveri ospedalieri evitati per Eventi Coronarici Acuti (eventi correlate alle
malattie cardiovascolari).
• Le morti evitate per malattie cardiovascolari.
Questo strumento stima l’impatto degli investimenti sui fattori di rischio di malattie
cardiovascolari dal momento che questi ultimi rappresentano più del 33% del carico di malattia a
livello mondiale. Carico di malattia significa il peggioramento dello stato di salute che in qualche
modo porta ad un aumento significativo dei costi delle cure sanitarie e delle perdite in
produttività dovute a malattia (con conseguenze economiche e sociali). Come l’approccio del
DECiPHEr agli investimenti sulla salute pubblica a livello locale (vedasi modulo 7), così anche lo
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SHEFTOOL si base sulla premessa che i fattori di rischio che causano gli eventi cardiovascolari
sono
influenzati
dai
determinanti
culturali,
socio-economici
e
ambientali
(citati
precedentemente come determinanti di salute). i decisori politici locali possono intervenire sui
determinanti distali attraverso l’investimento e la programmazione. Lo SHEFTOOL permette loro
di stimare anche i benefici di una serie di investimenti e interventi a livello cittadino.
Lo strumento utilizza le tecniche dei modelli economici e la miglior evidenza disponibile
sull’impatto di vari investimenti e interventi a livello cittadino sui fattori di rischio delle malattie
cardiovascolari. Esso include, in modo sistematico,sistemi di codificazione ospedaliera.
Il presente strumento si basa sul presupposto che gli investimenti sulla salute pubblica a livello
locale possano portare a:

Un miglioramento significativo della salute della popolazione;

Un vantaggio in termini economici alla città.
3. COME FUNZIONA LO SHEFTOOL?
Lo SHEFTOOL cerca di stimare l’efficacia degli interventi (distali) a livello cittadino volti a ridurre il
carico di malattie cardiovascolari in una determinate popolazione. Il possibile impatto può essere
poi focalizzato su un particolare gruppo che sperimenta un determinato intervento (nell’ambito
del quale l’intervento viene promosso).
Esistono molte misure di valutazione dell’efficacia degli interventi distali di salute pubblica che
mirano a diminuire il rischio di malattie cardiovascolari in una popolazione e risulta spesso
difficile confrontare l’efficacia di questi interventi. In che modo lo SHEFTOOL risolve questo
problema?
Lo SHEFTOOL prevede uno misurazione di risultato comune dell’efficacia degli investimenti e
interventi sulla salute pubblica. Questa misura comune prende in considerazione l’entità di
diminuzione dei fattori di rischio delle malattie cardiovascolari che si ottiene nelle varie città
partner grazie agli interventi sulla salute (indice di massa corporea, livelli di colesterolo,
pressione sanguigna e consume di tobacco). La misura di risultato comune alle città permette un
confronto diretto dell’efficacia tra i vari interventi distali.
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Per ulteriori informazioni sulla metodologia adottata dallo SHEFTOOL e per un’applicazione
pratica dello strumento, consultare: http://www.decipherproject.com/project/pages/sheftool
4. PERCHÈ USARE LO SHEFTOOL?
Lo SHEFTOOL può essere utilizzato per: fornire argomentazioni di tipo economico e una serie di
possibili scelte in tema di investimenti sulla salute delle città così da rafforzare il processo
decisionale a livello locale. Per ulteriori informazioni sui vantaggi dell’utilizzo dello SHEFTOOL,
consultare: http://www.decipherproject.com/project/pages/sheftool.
5. SHEFTOOL – UNO STRUMENTO PER L’ECCELLENZA
Lo SHEFTOOL si basa sull’evidenza riguardante l’impatto dei vari interventi che a livello locale
vengono realizzati per prevenire I fattori di rischio delle malattie cardiovascolari e sull’affidabilità
dei modelli economici. Come detto sopra, lo strumento utilizza dati che provengono da discipline
diverse ed è probabilmente proprio in questa combinazione di dati che troviamo le maggiori
potenzialità del modello ma anche le probabilità di errore. La scelta di quali prove (evidenza)
includere o escludere, come valutare la validità delle informazioni raccolte, come quantificare il
grado di confidenza, come bilanciare la dimensione del campione con la riduzione di
compatibilità, sono aspetti che in qualche modo possono compromettere la precisione dei
risultati delle tecniche dei modelli economici. Nello SHEFTOOL questi problemi sono aggravati
dal fatto che questo strumento considera un certo numero di variabili come i fattori di rischio
indipendenti per una serie di malattie, l’evidenza riguardante il livello di impatto dei diversi
investimenti sui fattori di rischio delle malattie cardiovascolari, i ricoveri ospedalieri e i costi del
servizio sanitario, e calcola intuitivamente la correlazione tra queste variabili per stimare il
potenziale risparmio per un particolare percorso d’azione.
6. GARANZIA DI QUALITÀ DELLO SHEFTOOL
Per assicurare la qualità e la precisione dei risultati prodotti dallo SHEFTOOL, lo strumento
utilizza le migliori prove d’evidenza disponibili e I relative aggiornamenti. Inoltre, il gruppo di
esperti accademici in modelli economici, monitora periodicamente il funzionamento dello
SHEFTOOL e fornisce adeguata consulenza rispetto a possibili ulteriori sviluppi/miglioramenti.
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References
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Development. Prentice-Hall, Inc., Englewood Cliffs, N.J.
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63 (6): 384-99.
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6-12 September. 1978. Available at <http://www.who.int/hpr/archive/
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strategy for health for all. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen.
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6. Green G. & Tsouros A. (2008) City leadership for Health. WHO Regional Office for Europe,
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7. Green G., Price C., Lipp A., Priestly R. (2009) Partnership structures in the WHO European
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12. Barton H., & Tsourou C. (2000) Healthy Urban Planning; A WHO Guide to Planning for
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Health: Health Impact Evaluation of the Warm Front Scheme. Sheffield Hallam
University.
14. DECiPHEr team (2010) Distal Interventions by Municipal partnerships to reduce risk of
Cardiovascular Disease in city populations. Sheffield Hallam University
15. Average school age population
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16. Assumes a third of school children will improve health literacy in diet and exercise.
18. Population of working age = 64%. Economically Active Population = 52%.
Travel/Commute to work 40%. (Source NOMIS) Current Modal travel split, Car 53%.
Public Transport 38%, walk 8%. cycle 0.6 %. (Source: Sheffield City Council).
19. Walking home from public transport stop.
20. Assumes that population of any age can benefit with the exception of those in
hospital/residential/nursing institutions and those who are housebound. Those who
cannot walk - children under the age of two, and wheelchair users will benefit from fresh
air and raising spirits. Estimate of exceptions = 5%.
21. Intervention measures = cavity wall insulation, double glazing, under floor insulation,
central heating condensing boilers.
23. Department for Sustainable Development/Municipal Executive Committee (2008) Plan
for Sustainable Development in Helsingborg. City of Helsingborg. Sweden.
24. Centro Studie Formazione Social. (2003) Udine City Health Development Plan. City of
Udine.
25. Turku Strategy 2005-2008 (2005) City of Turku.
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DECIPHER VET Programma - ADAM - Leonardo da Vinci Projects

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