Sindrome Femororotulea - Raschi

IX CONGRESSO NAZIONALE GTM
Le sindromi dolorose dell’arto inferiore:
il ruolo centrale dell’anca
Sindrome femororotulea: ruolo marginale del vasto
mediale e ruolo centrale dell’anca - nuove
prospettive
A.Raschi
Ft. – O.M.T. – Collab. MRDM UNIGE
Fibre vasto mediale obliquo (VMO)
essenziali per evitare la sublussazione
laterale della rotula
Lieb and Perry, J Bone Joint Surg, 1968
Deficit di equilibrio tra VMO e VL è
largamente accettato dalla letteratura
come fattore causale del malallineamento
Powers, Jospt, 1998 - Review
Insufficienza del VMO associata ad atrofia, ipoplasia,
inibizione e alterato controllo motorio
Powers, Jospt, 1998
Obiettivi e strategie:
Recuperare l’equilibrio dinamico tra il VMO e il VL per
correggere il malallineamento;
Migliorare il timing di attivazione del VMO rispetto al VL;
Utilizzare supporti esterni (bendaggi e tutori) per supportare
gli esercizi di rinforzo del VMO.
Sofia et all.The extensor mechanism of the knee joint: an anatomical study, Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc (2006)
Vasto Mediale
Fibre prossimali
Vasto mediale longus (VML)
Fibre distali
Vasto mediale obliquo (VMO)
Sofia et all.The extensor mechanism of the knee joint: an anatomical study, Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc (2006)
Koskinen SK, Kujala UM (1992) Patellofemoral relationships and distal insertion of the vastus medialis
muscle:a magnetic resonance imaging study in non symptomatic subjects and in patients with patellar
dislocation. Arthroscopy
Orientamento delle fibre
Presenza di un setto
Innervazione
26 articoli :
- 699 gin. sane
- 591 gin. con PFPS
Allineamento delle fibre :
• VMO : 44° a 70°
• VML : 11.5° a 35°
49.9°
21.8°
Hubbard et al. evidenzia come non ci siano differenze
statisticamente significantive riguardanti l’orientamento delle
fibre ed il grado di degenerazione dell’art. femoro rotulea
Farahmand (1998) e Bennett (1993) evidenziano piccole
differenze tra i sessi
Singolo tronco nervoso presente nel 59 %
Doppio tronco nervoso presente nel 41 %
In ginocchia con assenza di patologie
degenerative
NEL CASO SIANO STATE IDENTIFICATE
2 BRANCHE, ENTRAMBE PROVENIVANO DAL
NERVO FEMORALE
Questa revisione supporta le intuizioni di Lieb and Perry’s
(1968) sulla presenza di una notevole differenza di
orientamento tra fibre prossimale (VML) e distali (VMO)
non ci sono delle chiare evidenze sulla presenza di un setto
che divida le due componenti del muscolo
nella maggior parte degli studi non è presente una
innervazione doppia
Risulta quindi opportuno pensare che dal
punto di vista anatomico, non è possibile
richiedere un’attivazione selettiva del VMO
durante il rinforzo del quadricipite
Questa conclusione non è supportata
esclusivamente da delle convinzioni
anatomiche ma anche da ….
Pazienti con PFPS :
- training VMO
- training aspecifico quad.
Entrambi i gruppi manifestavano una riduzione dei
sintomi, un miglioramento della funzione e della qualità
della vita
Lo stesso studio dimostra che non c’è un miglioramento
significativo del gruppo VMO rispetto al gruppo del
training aspecifico
Già nel 1995, Key Cerry affermava:
che era impossibilile reclutare
selettivamente il vmo
Confermato poi ad oggi da….
Can vastus medialis oblique be preferentially
activated? A systematic review of
electromyographic studies.
Smith TO et al. 2009
Anche se sono state intercettate numerose
limitazioni metodologiche negli studi esaminati (20),
l’aggiunta di co-contrazioni e l’alterazione
dell’allineamento degli arti inferiori, sembra non
siano in grado di produrre una attivazione
preferenziale del VMO
Sembra che ci sia una tendenza al ritardo di
attivazione del VMO nella discesa delle scale.
La differenza non è SS nella salita delle scale
Presente sempre una notevole variabilità anche nei
soggetti sani
VM : VL ratio
Sembra che sia presente nei pazienti PFPS un ritardo di
attivazione del VM rispetto al VL di circa 10-25 ms
Il ritardo di attivazione non determina sempre PFPS, ma può
essere considerato un fattore di rischio
Maggiore è il ritardo maggiore è la probabilità di sviluppare
sintomi (Van Tiggelen, 2009)
Un trattamento non specifico riesce comunque a migliorare il
deficit nel timing di attivazione e la sintomatologia
Angolo Q
statico
Brattstrom H: Shape of the intercondylar groove normally and in recurrent dislocation of the
patella. Acta Orthop Scand 68(Supp/): 1- 1 48, 1964
Se cerchiamo di comprendere
la complessa cinematica
dell’articolazione femororotulea , risulta riduttivo
l’interpretazione della
cinematica solo
esclusivamente attraverso
l’osservazione dell’angolo Q
statico
Angolo Q dinamico
Influenzato da :
• fattori prossimali
• fattori distali
Angolo Q dinamico
Influenzato da :
• fattori prossimali
• fattori distali
Fattori Prossimali
Rotazione Interna Anca
Adduzione Anca
Dominanza Quadricipite
Rotazione Femorale
Powers (2003) ha dimostrato che in
attività di carico, è il femore ad
eseguire la rotazione interna
rispetto la rotula in pz. con PFPS
Questo si verifica negli ultimi gradi
di estensione e sotto carico
Mentre YANG (2011) evidenzia come la rotazione
interna femorale eccessiva possa incrementare le
pressioni sulla faccetta laterale della rotula in
maniera esponenziale
valutazione della
cinematica dell’anca:
40 soggetti
20 PFPS
20 Controllo
Controllo della forza con
dinamometro e analisi
del movimento tramite
markers
Incremento della
rotazione interna del
femore in soggetti con
PFPS
Diminuzione della forza
isometrica in soggetti con
PFPS
14 % abduttori
17% estensori
Adduzione Femorale
Dominanza Quadricipitale
Quando siamo di fronte ad una condizione
di non debolezza del quadricipite
Tale condizione può essere intercettata anche
attraverso l’osservazione della gestualità specifica o
semplici compiti motori
ginocchia di fronte ai piedi
eccessiva dorsiflessione
limitata flessione di anca
sollevamento dei talloni dal terreno
Linee guida al
trattamento
Hip Strengthening as a Treatment
for Patellofemoral Pain
Nakagawa et al. 2009
Fukada et al. 2010
…l’approccio rieducativo combinato sul
rinforzo muscolare dell’anca e del quadricipite
è meglio del solo rinforzo del quadricipite.
Hip Strengthening as a Treatment
for Patellofemoral Pain
Mascal et al, 2003
• 2 case series
• miglioramento della forza e della cinetica
dell’anca
• riduzione del dolore e miglioramento della
funzione
Earl e Hoch, 2011
• 19 case series
• miglioramento della forza e della cinetica
dell’anca
• riduzione del dolore e miglioramento della
funzione
Linee guida al
trattamento
1. Esercizi non in carico
2. Esercizi in carico
• Appoggio bipodalico (statici)
• Appoggio monopodalico (statici)
• Appoggio bipodalico (dinamici)
• Appoggio monopodalico (dinamici)
• Appoggio bipodalico (balistici)
• Appoggio monopodalico (balistici)
3. Allenamento sport specifico
S.E.R.F. Strap™ DonJoy
In conclusione….
Sembra quindi ormai chiaro che
paziente con PFPS possano
presentare un’alterata cinematica
dell’arto inferiore per problematiche
funzionali prossimali
Risulta quindi indicato, in presenza di
tali problematiche, incentrare un
programma specifico per la
muscolatura dell’anca