Servizio sanitario L`accreditamento: un sistema per la qualità in

Servizio sanitario
L’accreditamento: un sistema per la qualità in piena evoluzione
La ricostruzione legislativa della normativa in materia
Maurizio De Nuccio *
La definizione data da Wikipedia, l'enciclopedia libera, così recita:
L’accreditamento è una attestazione della capacità di operare che un soggetto di riconosciuta
autorità rilascia nei confronti di chi svolge un ruolo in un determinato contesto sociale. In
generale, il soggetto che opera in un campo particolarmente importante (nella sanità, nella
sicurezza sociale, nelle transazioni commerciali), dove è necessaria competenza, indipendenza,
onestà, capacità organizzativa, rispetto di standard elevati, viene ritenuto “custode” della qualità
delle prestazioni fornite. L’adagio di Giovenale: “quis custodiet ipsos custodes?” (“chi sorveglierà
i sorveglianti?”) si traduce, oggi, nel seguente interrogativo: chi assicura gli utenti finali dei
servizi ritenuti così importanti che i soggetti che li erogano siano “affidabili”? Il significato
letterale di accreditamento assume quindi, in questo contesto, il suo reale valore: attribuire (o
attestare) la credibilità di chi dichiara la conformità ad una norma di qualità, ambientale, di igiene
o di sicurezza.
A livello internazionale l’accreditamento nasce come un’iniziativa volontaria delle strutture
sanitarie e dei professionisti stessi per attestare la qualità del proprio lavoro e favorire, al contempo,
il miglioramento dei livelli qualitativi delle attività professionali del settore perché messi a
confronto con determinati standard. La valutazione non è finalizzata soltanto alla qualità tecnicoprofessionale, ma anche, e soprattutto, agli aspetti organizzativi e agli indicatori di processo e di
esito.
Le caratteristiche dei sistemi di accreditamento internazionali sono le seguenti:
-
si tratta di sistemi volontari;
attuati fra pari e con il coinvolgimento delle associazioni professionali;
effettuati da un ente terzo (organismo indipendente).
In generale, l’attivazione di programmi di accreditamento è sostenuta da diverse motivazioni.
Innanzitutto è da riportare ad una volontà delle strutture sanitarie e dei professionisti di avere una
valutazione oggettiva dei propri livelli qualitativi. In secondo luogo, l’accreditamento riflette
l’interesse delle associazioni professionali e delle società scientifiche ad attivare processi di
miglioramento che vedano i professionisti come parte attiva, che favoriscano la crescita culturale
degli operatori e che garantiscano i migliori risultati sui pazienti. Questo per quanto riguarda i
processi di accreditamento volontario.
Per quanto riguarda, invece, l’accreditamento ‘obbligatorio’ o ‘istituzionale’, come è quello italiano
(e quello della Catalogna e della Francia, ma solo a partire dal 2002), alla base dell’attivazione di un
programma di accreditamento vi è un’ulteriore motivazione: quella di rispondere all’esigenza del
servizio sanitario (o del sistema assicurativo) di poter selezionare gli erogatori ai quali retribuire le
prestazioni tra quelli rispondenti a determinati livelli qualitativi.
In Italia, chi intende erogare prestazioni sanitarie per conto del Servizio Sanitario Nazionale ha
l’obbligo di accreditarsi, per tale motivo il sistema dell’accreditamento viene definito ‘obbligatorio’
o ‘istituzionale’. Se una struttura non è accreditata essa non può entrare a far parte dei soggetti
erogatori per conto del SSN. In particolare l’aggettivo ‘istituzionale’ si riferisce al fatto che
l’accreditamento sia specificamente previsto e disciplinato da norme di legge, che attribuiscono ad
uno stesso soggetto istituzionale, la Regione, sia la definizione di regole, procedure e controlli, sia
la competenza a finanziare il sistema.
A differenza dell’accreditamento volontario o di eccellenza, l’accreditamento istituzionale mira ad
elevare le condizioni dell’intero sistema di erogatori, ossia a muovere la generalità delle strutture
verso una buona assistenza ai cittadini, anziché incentivare solo alcuni verso l’eccellenza.
Occorre tenere presente che con il termine ‘accreditamento’ si fa riferimento, nel nostro Paese, sia
all’intero processo che ad una fase specifica dello stesso. Il sistema dell’accreditamento indica tutto
l’iter che va dalla nascita di una struttura sanitaria fino al suo riconoscimento, su richiesta, come
erogatore in nome e per conto del SSN. Più precisamente, il termine accreditamento è usato per
indicare una delle fasi di un complesso processo tecnico amministrativo, così scandito:
1. autorizzazione alla realizzazione
2. autorizzazione all’esercizio (in base a requisiti minimi - DPR 14 gennaio 1997)
3. accreditamento vero e proprio (requisiti ulteriori e fabbisogno)
4. accordo contrattuale/contratto (stipulato da ASL o Regione in base alle tipologie di attività).
L’accreditamento è sorto all’inizio degli anni ‘90 come risposta ai problemi causati dal precedente
“sistema del convenzionamento” e alle mutate esigenze in ambito di tutela del diritto alla salute.
Mentre il convenzionamento disciplinava l’apporto delle strutture private come eventuale ed
integrativo rispetto a quello pubblico (funzione meramente sussidiaria del privato), l’accreditamento
introduce strumenti di concorrenza tra soggetti pubblici e privati, attraverso la definizione di regole
comuni, al fine di incentivare l’efficienza del sistema e migliorare i livelli qualitativi delle
prestazioni. La scelta fondamentale è quella di una competizione per la qualità, quindi, dove la
libera scelta del cittadino rispetto al luogo di cura, doveva fungere come ago della bilancia,
spingendo l’insieme delle strutture verso una continua ricerca della qualità dell’assistenza. Lo scopo
di tale sistema è quello di promuovere un processo di miglioramento continuo della qualità delle
prestazioni, dell’efficienza dell’organizzazione, dell’uso delle risorse e della formazione.
Il modello italiano di accreditamento è così riassumibile:
-
la Regione è l’organismo istituzionale che rilascia l’accreditamento a soggetti pubblici o
privati che intendono operare nell’ambito del Servizio sanitario nazionale;
-
l’autorizzazione costituisce, per le strutture, prerequisito essenziale per la richiesta di
accreditamento;
l’accreditamento è condizionato: dal vincolo della programmazione regionale (funzionalità
rispetto agli indirizzi di programmazione regionale); dalla rispondenza a specifici requisiti di
qualità, riferiti alle caratteristiche di struttura e all’organizzazione, relativi cioè alle
potenziali capacità produttive; dalla valutazione dell’attività effettivamente svolta.
A questi elementi se ne aggiungono altri altrettanto importanti: un sistema interno alla struttura di
verifica della qualità, nonché l’accettazione di controlli esterni.
Questa impostazione ha portato allo sviluppo di sistemi regionali di accreditamento
notevolmente diversi tra loro, mentre risulta carente un disegno unitario del sistema
dell’accreditamento a livello nazionale, cui le Regioni possano ispirarsi nell’organizzare il proprio
sistema. In questa fase si sta evidenziando la necessità di una più chiara definizione di principi di
unitarietà e di criteri condivisi a livello nazionale, anche in prospettiva della evoluzione normativa
europea in materia.
I passaggi normativi del sistema dell’accreditamento
La disciplina dell’accreditamento è contenuta principalmente nei seguenti atti normativi:
D.Lgs 502/92 (da art. 8-bis a art. 8-sexies) e successive modificazioni, tra cui in particolare:
-
D.Lgs 517/93
D.Lgs 229/99
L. 133/2008
DPR 14 gennaio 1997 stabilisce i requisiti minimi per l’autorizzazione all’esercizio
Diverse leggi Finanziarie, che, nel tempo hanno chiarito diversi aspetti del sistema, tra cui il
rapporto tra accreditamento e fabbisogno, in particolare:
-
L.724/1994 accreditamento transitorio per strutture già convenzionate al 1.1.1993
L. 549/1995, piano annuale preventivo
L. 296/2006 ricognizione regionale del fabbisogno; modalità e tempi per il passaggio
all’accreditamento definitivo
L. 191/2009 proroga del termine per arrivare all’accreditamento definitivo
Inoltre, sono fondamentali i seguenti documenti di concertazione:
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Patto per la Salute 2006-2008 proroga termini per accreditamento definitivo al 1°gennaio
2010
Patto per la Salute 2010-2012 proroga termini per accreditamento definitivo al 1° gennaio
2011 e revisione normativa nell’ottica del coinvolgimento dei soggetti privati alla
programmazione.
L’accreditamento entra a far parte della normativa sanitaria, con il decreto legislativo n. 517 del
1993, di modifica del decreto legislativo n. 502 del 1992 allo scopo di introdurre metodi di
valutazione sistematica e periodica della qualità e di individuare, sulla base di predefiniti criteri di
qualità, i soggetti erogatori per conto del Servizio Sanitario Nazionale.
Il sistema dell’accreditamento prefigurato nel 1992-1993 richiedeva ulteriori specificazioni per
essere concretamente applicato sul territorio. In particolare rispetto alle modalità attuative, nonché
ai meccanismi di controllo della spesa a fronte dell’apertura di un mercato sanitario, e alla
definizione degli strumenti di regolazione della domanda per guidare l’utilizzo dell’offerta in forma
appropriata.
Le leggi finanziarie degli anni successivi (Finanziaria 1995 e Finanziaria 1996) hanno inserito
importanti chiarimenti sul sistema.
In particolare, la Finanziaria 1995 (L. 724/94) ha eliminato il principio secondo cui il privato
rappresenta una “integrazione” del servizio pubblico ed ha chiarito che la facoltà di libera scelta del
cittadino si esercita con riferimento ai soli soggetti accreditati dal SSN. La legge ha previsto che le
strutture convenzionate alla data del 1° gennaio 1993 (data di entrata in vigore del D.Lgs. 502/1992)
venissero accreditate transitoriamente, previa accettazione del sistema di pagamento a prestazione
effettuata. La norma consentiva un passaggio quasi automatico dal sistema del convenzionamento a
quello dell’accreditamento per le strutture che fossero già convenzionate alla data del 1° gennaio
1993, senza necessità di attivare alcuna procedura di verifica e revisione della qualità. La deroga era
prevista solo per una fase transitoria, che riguardava gli anni 1995-1996, al fine di garantire un
passaggio graduale dal sistema di convenzionamento a quello dell’accreditamento. Tale sistema in
realtà si è protratto ben più a lungo e si è mantenuto vigente fino al 1° gennaio 2008 in diverse
Regioni. Questo stato di fatto rende evidente le difficoltà incontrate nell’attuazione
dell’accreditamento istituzionale.
La Finanziaria 1996 (L. 549/95) ha introdotto un aspetto programmatorio nel sistema,
richiedendo alla Regione e alla Usl di contrattare, con le strutture accreditate, un Piano annuale
preventivo che definisca quantità presunte e tipologia delle prestazioni da erogare.
Altra tappa fondamentale è l’approvazione del D.P.R. 14 gennaio 1997, che indica i requisiti
strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle
strutture pubbliche e private. Alla Regione è riconosciuta la competenza nella definizione di tutto il
percorso per l’autorizzazione all’esercizio, dalla richiesta al rilascio, alle modalità di accertamento e
verifica del rispetto dei requisiti minimi e della loro permanenza, alla scelta dei verificatori e alla
formazione degli stessi. Pur in assenza di una previsione esplicita, diverse Regioni hanno definito
autonomamente, in ragione della situazione specifica locale e della propria pregressa normativa,
requisiti minimi aggiuntivi, rispetto a quelli nazionali indicati dal DPR 14 gennaio 1997, che si
inseriscono nel sistema autorizzativo. È proprio a seguito dell’approvazione di tale decreto che
iniziano le prime esperienze regionali in materia di autorizzazione ed accreditamento.
Il sistema dell’autorizzazione all’esercizio definito dal DPR 14 gennaio 1997 si fonda
principalmente su disposizioni volte a garantire la sicurezza della persona; si tratta pertanto della
base minima, definita a livello nazionale, di garanzia per il cittadino. Nell’evoluzione successiva, è
sempre più evidente che le norme specifiche sulla comunicazione e sull’organizzazione interna
delle strutture sono per lo più richieste in sede di accreditamento istituzionale, mentre le norme
essenziali di sicurezza, strutturali, tecnologiche e di personale, sono richieste a livello autorizzativo.
Successivamente il decreto legislativo n. 229 del 1999, di modifica del D.Lgs. 502/92,
riorganizza la materia e delinea un complesso sistema, conosciuto come delle “quattro A”
(autorizzazione alla realizzazione; autorizzazione all’esercizio di attività sanitarie; accreditamento;
accordi contrattuali), che traccia uno stretto rapporto tra la programmazione regionale e il processo
di accreditamento, nei suoi diversi passaggi, e – come rilevato dalla dottrina prevalente – si orienta
verso un modello di integrazione tra pubblico e privato piuttosto che su un sistema di concorrenza
per la qualità. L’obiettivo è quello di garantire al cittadino che le strutture che operano in nome e
per conto del SSN rispondano a precisi criteri di sicurezza e qualità e promuovano percorsi di
miglioramento continuo della stessa. Lo stesso decreto prevede, peraltro, che siano accreditati
quantità di prestazioni in eccesso rispetto al fabbisogno programmato, entro limiti che devono
essere previamente definiti (e non meglio precisati) dalle Regioni, in modo da assicurare un’efficace
competizione tra le strutture accreditate.
Il Patto per la Salute 2006-2008 contiene delle importanti indicazioni sul tema, in quanto
Ministero e Regioni convengono sulla necessità di superare l’accreditamento transitorio delle
strutture private ex convenzionate (come era previsto dalla L.724/94), per pervenire
all’accreditamento istituzionale definitivo nel termine del 1° gennaio 2010 con la possibilità di un
passaggio graduale all’accreditamento definitivo nel biennio 2008-2009.
Queste disposizioni sono state recepite dalla Finanziaria 2007 (L. 296/2006), che prevedeva:
-
la riorganizzazione della rete delle strutture pubbliche e private accreditate;
le modalità ed i tempi per pervenire al sistema dell’accreditamento definitivo;
l’adozione di un provvedimento di ricognizione regionale, da trasmettere al Comitato di
verifica dei LEA (condizione che dimostra come l’accreditamento possa essere considerato
un elemento di garanzia dei LEA).
Va rilevato che tale norma prendeva in considerazione solo i transitori accreditamenti delle strutture
private già convenzionate, ex legge 724/94, mentre il sistema dell’accreditamento si applica
all’insieme delle strutture pubbliche e private. Pertanto, la sua attuazione dovrebbe essere
inquadrata nel sistema più generale comprendente sia le strutture private che quelle pubbliche.
Di recente il sistema è stato ulteriormente modificato dalla legge n. 133 del 2008, che all’art. 79
contiene una serie di disposizioni dirette a modificare ed integrare alcuni aspetti del sistema
dell’accreditamento e degli accordi contrattuali delineato dal D.Lgs. 502/92. Gli aspetti salienti del
sistema dell’accreditamento che vengono toccati da tali norme riguardano:
-
la determinazione del fabbisogno sulla base dei costi standard;
la possibilità per le Regioni di individuare prestazioni o gruppi di prestazioni per le quali
stabilire una preventiva autorizzazione all’erogazione delle stesse;
la sospensione dell’accreditamento in caso di mancata stipula degli accordi contrattuali.
Da ultimo il Patto per la Salute 2010-2012 ha previsto, all’art. 7, che venga approvata una revisione
normativa dell’accreditamento e della remunerazione delle prestazioni sanitarie, nell’ottica di
favorire il coinvolgimento delle istituzioni sanitarie private nella definizione degli obiettivi
programmatici, nella partecipazione alle politiche di qualità e appropriatezza e nel controllo della
spesa.
* Dirigente Affari Generali ASL BT