1 Gentile Cliente, Prima di iniziare la procedura di prelievo, La

Gentile Cliente,
Prima di iniziare la procedura di prelievo, La prego di prendere visione delle informazioni
sulla finalità del test, sulla relative modalità di esecuzione e risultati ottenibili, consultando la
documentazione allegata, e provvedere alla compilazione ed alla firma dei moduli autorizzativi per
l’espletamento dell’esame che troverà in allegato.
Per effettuare i prelievi necessari per l’esecuzione del test potrà seguire le istruzioni presenti nel
depliant informativo presente all’interno della busta contenente il Kit di Prelievo. Per inviare i
campioni, una volta effettuato il prelievo, si prega di utilizzare la busta preaffrancata contenuta nel
Kit.
Il test ha un costo di Euro 590.00 (tipologia Padre – Figlio/a, oppure Padre – Figlio/a –
Madre), più Euro 200 per ciascun eventuale campione aggiuntivo (es. Figlio 2 o Padre 2), pagabili
tramite bonifico bancario o anche tramite vaglia postale indirizzato a Lab. GENOMA, Via Po
102, 00198 Roma.
I tempi di esecuzione dell’esame sono di 5-7 giorni lavorativi.
E’ possibile ottenere l’esito dell’esame mediante posta prioritaria, e-mail, oppure online,
utilizzando
il
sito
web
del
laboratorio
all’indirizzo
http://www.laboratoriogenoma.it/refertionline.asp.
Nel caso in cui si voglia usufruire di questo servizio, è necessario scegliere una user name (per
esempio il codice di riferimento dell’esame) e una password (per esempio un nome di persona),
che devono essere trascritti sul modulo autorizzativo (pag. 3) che invierete al laboratorio, e
successivamente seguire le istruzioni presenti nel sito web.
Nel suddetto modulo autorizzativo deve, inoltre, essere indicata una password personale
identificativa, da usare per qualsiasi comunicazione con i Ns. operatori.
IMPORTANTE: in mancanza della suddetta password non sarà possibile fornire , da parte del
laboratorio, nessuna informazione sullo status dell’esame richiesto e sul relativo esito.
Per maggiori informazioni sul test di paternità è possibile visitare il Ns. sito web
all’indirizzo http://www.laboratoriogenoma.it.
Restiamo a Sua disposizione per qualsiasi chiarimento od ulteriori informazioni.
Cordiali saluti.
Lab. GENOMA
Customer Care
Il Responsabile
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DNA PROFILING SU TRACCE BIOLOGICHE
Finalità del test
Il kit di prelievo per l’esecuzione del DNA profiling su tracce biologiche è stato realizzato per dare
la possibilità di eseguire il prelievo dei campioni biologici necessari per l'esecuzione del test
direttamente alle parti, in completo anonimato, nel rispetto della privacy dei pazienti, evitando così
la necessità della loro presenza in laboratorio ed inoltre stress o ansietà per il bambino.
Il Kit di prelievo è gratuito e non vincola chi lo richiede o lo riceve alla esecuzione del test. Il kit
può essere inviato direttamente ai soggetti che ne fanno richiesta, presso un indirizzo comunicato
dai pazienti o anche un fermo posta. Il kit viene spedito in una busta non intestata, in maniera tale
da non far comprendere dall’esterno la provenienza ed il contenuto della busta.
Il test ha esclusivamente un valore informativo e fornirà esclusivamente un risultato circa la
compatibilità o non compatibilità genetica tra i campioni biologici in esame. Il risultato ottenuto
non potrà avere valenza giuridica, e quindi non potrà essere prodotto come prova in sede di
giudiziale, non essendo stata accertata l'identità dei soggetti da cui provengono i campioni biologici
ed acquisite le necessarie autorizzazioni.
IMPORTANTE: Il test non può essere effettuato costringendo gli interessati ad effettuare il
prelievo contro la propria volontà, o effettuando i prelievi su minori senza avere la potestà
genitoriale sul minore medesimo (art. 316 c.c.), in quanto verrebbero violate delle norme di legge.
Il cliente si assume ogni responsabilità nel caso gli stessi siano stati ottenuti in maniera illegale.
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SCHEDA AUTORIZZATIVA PER DNA PROFILING SU TRACCE BIOLOGICHE
Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________________________
Data di nascita______________________ Luogo di nascita_______________________________________________
Residente a __________________________________ Via ________________________________________________
Documento d’identificazione ________________________________________________________________________
(i dati personali di cui sopra sono richiesti solo a fini autorizzativi e sono trattati e tutelati secondo le direttive del D.lgs 196/2003) (codice in materia
di protezione dei dati personali).
Autorizzo il laboratorio GENOMA srl, via Po nr. 102 00198 ROMA
Ad effettuare il DNA profiling sui campioni biologici di seguito specificati, effettuando successivamente la
comparazione dei relativi profili genetici ottenuti:
Campione A (es.: padre)________________________ Tipo di Campione (es.: tampone buccale )___________________________
Campione B: _____________________________Tipo di Campione _______________________________________
Campione C: ____________________________ Tipo di Campione _______________________________________
Password personale identificativa (obbligatoria): _______________________________________________________________
IMPORTANTE: in mancanza della suddetta password non sarà possibile fornire, da parte del laboratorio, nessuna informazione
sullo status dell’esame richiesto e sul relativo esito.
Dichiaro inoltre:
• di essere stato/a adeguatamente informato/a da parte di personale sanitario del Laboratorio GENOMA e di aver compreso le
finalità del test che mi accingo ad eseguire ed i relativi risultati ottenibili;
• di aver letto e compreso il depliant informativo inviatomi/consegnatomi da personale del Laboratorio GENOMA riguardante
l’iter procedurale ed analitico del test che mi accingo ad eseguire, e/o preso visione delle medesime informazioni nel sito web del
laboratorio www.laboratoriogenoma.it;
• di essere stato/a informato/a da personale del suddetto Laboratorio circa le norme che tutelano la “privacy”, di cui al D.lgs
196/2003, sulle finalità e modalità di trattamento dei dati personali;
• di essere stato/a informato/a da personale del suddetto Laboratorio che costituisce reato costringere la persona ad effettuare il
prelievo contro la propria volontà, o l’effettuare prelievi su minori senza avere la patria potestà su minore medesimo nelle forme
e ai sensi dell’art. 316 c.c.
• di aver proceduto al prelievo dei campioni biologici sopra specificati rispettando tali norme; e declino il Laboratorio Genoma da
ogni responsabilità circa il mio operato non conforme a quanto sopra specificato.
Fornisco quindi il consenso al Laboratorio GENOMA per l’espletamento dell’esame.
Sono inoltre consapevole che il predetto accertamento, eseguito sui campioni biologici da me forniti, non potrà avere valore giuridico
poiché non verrà accertata dal Vs. Centro l'identità delle persone oggetto d'esame, ed acquisite le relative autorizzazioni da parte
degli esercenti la patria potestà.
Data ________________
FIRMA
________________________
Informato/a sui diritti e sui limiti di cui al D.lgs 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) esprimo il mio
consenso ed autorizzo al trattamento dei miei dati personali il Laboratorio GENOMA srl, via Po nr.102 00198 ROMA..
Data ________________
FIRMA
________________________
Richiedo ed autorizzo il Laboratorio Genoma a fornirmi i risultati del test per:
? Posta prioritaria, all’indirizzo ______________________________________________________________________________
? E-mail, all’indirizzo ______________________________________________________________________________________
? On-line, all’uopo indico come user name _____________________ e Password _____________________________________
? Telefonica, ai numeri _____________________________________________________________________________________
Data ________________
3
FIRMA
________________________
Esempio di albero genealogico di una famiglia
(si prega indicare i componenti della famiglia che intervengono nello studio genetico)
Nonno
Zio
Cugina
4
Zia
Cugino
Nonna
Zia
Padre
Nonno
Madre
Figlio 1 Figlio 2 Figlia 1 Figlia 2
Nonna
Zia
Zio
Cugina
Zia
Cugino