L`importanza della ricerca clinica nell`ospedale
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L`importanza della ricerca clinica nell`ospedale
740 Ricerca e innovazione N. 207 - 2015 L’importanza della ricerca clinica nell’ospedale multispecialistico Giorgio Tulli Già Direttore del Dipartimento delle Terapie Intensive e medicina peri-operatoria dell’Azienda sanitaria fiorentina Abstract La ricerca clinica è un ponte tra la scienza di base e la salute degli esseri umani. È difficile e per questo poco studiato come traslare la ricerca clinica nella pratica clinica. Un modo efficace potrebbe essere quello di osservare se la ricerca clinica è in grado di migliorare gli esiti sanitari. Gli esiti in sanità, come la sopravvivenza complessiva, la mortalità, la qualità della vita, sono il risultato finale di una complessa interazione fra il paziente, il trattamento ed il sistema sanitario. Poter dimostrare e misurare i benefici della ricerca clinica sulle infrastrutture, sui processi, sulla risorsa professionale umana o su altri possibili obiettivi è un importante problema ma poco compreso e poco preso in considerazione. La teoria della complessità può aiutare a meglio capire i circuiti di feed back che mettono in interrelazione ricerca clinica, esiti sanitari e comportamenti dei professionisti della sanità. Quale può essere il valore della ricerca clinica in un ospedale multi-specialistico? Non è facile rispondere a questa domanda ma si può cominciare col dire che la ricerca clinica è un ponte tra la scienza di base ed il miglioramento della salute degli esseri umani. La ricerca clinica è la ricerca condotta sugli uomini che fa uso dei dati clinici del paziente, essa include studi sui meccanismi di malattia, interventi terapeutici, epidemiologia e trials clinici. Questa ricerca ha come obiettivo la comprensione della malattia e il miglioramento dello stato La ricerca di base e la ricerca clinica sono interdipendenti La ricerca di base e la ricerca clinica sono interdipendenti Figura 1. La ricerca di base e la ricerca clinica sono interdipendenti RICERCA DI BASE RICERCA CLINICA RICERCA DI BASE RICERCA CLINICA Translazione dalla scienza di base agli studi sull’uomo Translazione dalla scienza di base agli studi sull’uomo MIGLIORAMENTO DELLA SALUTE MIGLIORAMENTO MIGLIORAMENTO DELLA SALUTE DEGLI ESITI MIGLIORAMENTO DEGLI ESITI Translazione della nuova conoscenza dentro la pratica Translazione della clinica nuova conoscenza dentro la pratica clinica Nancy S Sung et al 2003 Central challenges facing the national clinical researche enterprise JAMA 289: 1278-1287 Nancy S Sung et al 2003 Central challenges facing the national clinical researche enterprise JAMA 289: 1278-1287 N. 207 - 2015 di salute degli uomini. L’interazione tra i ricercatori ed i dati del paziente è una caratteristica chiave di questo tipo di ricerca ed è per questo che l’ospedale multidisciplinare e multi-professionale è l’ambiente ottimale per il suo sviluppo. Perché la ricerca clinica è importante? Anche a questa domanda non è facile rispondere si può iniziare col dire che favorisce la comprensione della fisiologia e patofisiologia umane, cerca di translare la ricerca di base nella cura e nell’assistenza del paziente, informa a sua volta e guida la ricerca di base, migliora gli strumenti diagnostici e migliora la prevenzione, in una parola migliora la salute in generale. Quali risultati può ottenere la ricerca clinica in un ospedale multi-specialistico? Anche a questa domanda non è facile rispondere si può, anche in questo caso, iniziare dal dire che la ricerca nella fisiologia e patofisiologia umane translano la ricerca delle scienze di base nella conoscenza stessa dei meccanismi di malattia e nei meccanismi della terapia. I trials clinici stabiliscono la sicurezza e l’efficacia di nuovi interventi terapeutici e di nuove tecnologie. La ricerca epidemiologica e comportamentale identifica le popolazioni ad alto rischio con il loro potenziale per poter beneficiare della prevenzione, o della diagnosi precoce o del precoce intervento terapeutico. Lo studio degli esiti della cura e dell’assistenza e la ricerca sui servizi sanitari valutano l’impatto sulla salute degli interventi e la loro costo-efficacia. Dimostrare e misurare i benefici della ricerca clinica ovvero che valore abbia che un sistema sanitario si impegni a sostenere una infrastruttura di ricerca, è una vera e propria sfida dei tempi attuali. I professionisti della sanità, i politici ed i cittadini sembrano riconoscere, intuitivamente, il valore dei trials clinici e degli studi clinici in generale. Questa ricerca clinica purtroppo in Italia è negletta fatto salvo per encomiabili eccezioni, ma in molti altri Paesi europei o del nord America ha un regolare supporto finanziario pubblico da parte dei Governi ed anche del privato da parte di fondazioni per la ricerca. Oggi molti studiosi dei sistemi sanitari pensano che un punto di analisi importante per sviluppare la ricerca clinica possa essere il rapporto che lega la ricerca clinica con gli esiti della cura e dell’assistenza in ospedale in un percorso clinico integrato ospedale-territorio. Ricerca e innovazione 741 La dimostrazione dell’impatto favorevole della ricerca clinica sugli esiti sanitari è però difficile da studiare e sorprendentemente, ad oggi, manca una chiara evidenza scientifica. Proprio per questa contraddizione evidente tra il riconoscimento intuitivo del valore della ricerca clinica e la mancanza di una evidenza scientifica dei suoi benefici sugli esiti della cura, sarà sempre più importante cercare di dimostrare che la partecipazione alla ricerca clinica ed i sistemi di ricerca stessi portano benefici ai pazienti ed alla società nel suo insieme in aggiunta a quelli che la ricerca in sé e per sé ha nel portare a sviluppi nella sanità. Perché la Governance si possa impegnare e mantenere risorse a supporto della ricerca clinica a tutti i livelli – etico, logistico e finanziario – viene con forza richiesta la dimostrazione che i sistemi sanitari o le istituzioni sanitarie, ad esempio gli ospedali, che partecipano alla ricerca clinica, abbiano migliori esiti e che questi migliori esiti non siano solo limitati ai pazienti che partecipano alla ricerca ma che ci possa essere un potenziale benefico effetto istituzionale o di sistema che matura con la partecipazione alla ricerca. La promozione e lo sviluppo della ricerca clinica è una risorsa impegnativa e costosa, potrebbe essere molto difficile sostenere una infrastruttura di ricerca nei periodi di crisi economica senza verifiche dimostrabili di un associato beneficio alla salute della società. Potrebbe essere altresì difficile chiedere un aumento del sostegno nel futuro senza una persuadente caratterizzazione del beneficio prodotto dalla ricerca clinica. Questo è particolarmente vero per i sistemi sanitari nei Paesi più poveri o nelle Regioni più povere: se l’impegno nella ricerca clinica fornisce benefici al sistema ed alla società ma rimane difficile il suo riconoscimento, è molto improbabile che questi sistemi possano intraprendere il necessario investimento. Dunque la Governance e le autorità sanitarie avranno bisogno di evidenze che dimostrino che le risorse richieste per la ricerca (oltre a quelle richieste per la cura e l’assistenza) sono necessarie e benefiche. C’è da aggiungere che la comprensione pubblica dei benefici può essere critica allo sviluppo di un accesso efficiente ai dati identificabili del paziente per la ricerca, un punto oggi molto critico in molti Paesi. Dimostrare gli effetti benefici della ricerca clinica non è 742 Ricerca e innovazione N. 207 - 2015 Figura 2. Un modello di salute della popolazione Prevention and Health Promotion Equità Cure Mediche Prevenzione e Promozione della Salute Fattori Socioeconomici Ambiente Fisico Fattori a monte Salute e Funzione Fattori Comportamentali Costituzione Genetica Fattori Fisiologici Spiritualità Resilienza Fattori Individuali certamente il semplice problema di misurare gli esiti sanitari in un certo territorio, paragonando questi esiti con la spesa per la ricerca clinica corrente o degli anni precedenti, e poi fare dei trends nel tempo. Gli esiti sanitari come la sopravvivenza complessiva o la mortalità risk adjusted o la qualità della vita sono il risultato finale di una complessa interazione tra paziente, trattamento, e sistema sanitario. Gli esiti sanitari sono anche influenzati da fattori socioeconomici, trends demografici, natura della sanità e delle infrastrutture sanitarie pubbliche, cibi economici e numerose altre variabili. Perfino il miglioramento negli esiti che emerge quando la ricerca identifica un intervento superiore per qualità e sicurezza ed il suo uso viene generalizzato, non è chiaro se questo miglioramento sia dovuto alla misura delle differenze fra i pazienti che partecipano al trial e quelli trattati con la cura di routine o alla variabile propensione ad agire il cambiamento dei medici e degli infermieri1 Possono essere individuati vari potenziali meccanismi attraverso i quali gli esiti possono essere migliorati nei vari UN MODELLO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE Carico delle Malattie e delle Lesioni Benessere Mortalità Esiti Intermedi ESITI Sanitari Qualità della vita settori dell’ospedale dove la ricerca clinica è attiva 1. Miglioramenti nella infrastruttura (accesso a nuovi trattamenti/ impiego più precoce e più diffuso di nuove tecnologie; identificazione di team di esperti e di centri di eccellenza per poter testare e poi fornire nuovi e più avanzati interventi: aggiornamento e training di tutto lo staff più frequente). 2. Miglioramenti nei processi di cura ed assistenza (cambiamento nel comportamento individuale e di gruppo che include: una più rapida comprensione delle nuove strategie di trattamento e delle nuove tecnologie, l’adozione di linee guida basate sull’evidenza, la promozione di una collaborazione multidisciplinare e multiprofessionale; un monitoraggio molto più attento del paziente ed anche un supporto clinico molto più vicino al paziente). 3. Altri potenziali benefici la generazione di conoscenza, la riduzione nell’uso o nei costi della risorsa sanitaria ad opera della dimostrazione di interventi inefficaci o costosi oltre misura – questo è un beneficio chiave di molti trials clinici negativi; generazione di ricchezza: rafforzata ricerca e sviluppo locale in farmaci e biotec- N. 207 - 2015 nologie, entrate ai sistemi sanitari/alle università da brevetti che poi sono reinvestiti nella cura del paziente o in ulteriore ricerca; riduzione della fuga di cervelli dagli ospedali e dalle università; senso profondo del paziente e del medico e dell’infermiere di contribuire al miglioramento della cura e dell’assistenza per altri futuri pazienti). Cosa si può intendere per miglioramenti all’infrastruttura, nel caso specifico l’ospedale multispecialistico, ad opera della ricerca clinica? L’infrastruttura si riferisce agli attributi del setting specifico in cui la cura e l’assistenza vengono erogate: la struttura fisica, l’equipaggiamento ed il personale. Condurre una ricerca clinica spesso richiede una infrastruttura fisica come ad esempio uno specifico spazio ed un equipaggiamento specializzato e servizi per effettuare le attività correlate alla ricerca. L’infrastruttura è di solito usata per le attività correlate alla ricerca, ma è possibile che una volta che la ricerca è completata la infrastruttura possa rimanere. Qualsiasi miglioramento nella infrastruttura in relazione alla ricerca può essere in special modo rilevante in quei setting che sono poveri di risorse dove molti aspetti basilari della infrastruttura possono essere del tutto insufficienti per cominciare la ricerca. La partecipazione alla ricerca clinica può anche portare all’uso di nuove tecnologie come nuove tecniche chirurgiche o nuovi farmaci, che possono essere applicati a pazienti che non partecipano direttamente alla ricerca molto prima che nelle istituzioni che non partecipano alla ricerca. L’acquisizione di nuove competenze o di nuove tecnologie come richiesto da alcuni trials clinici può portare alla loro sistematica applicazione ed a miglioramento degli esiti per tutta l’istituzione o tutto il sistema sanitario. È stato dimostrato che il training e la quality assurance associate con un grande studio olandese di una nuova tecnica chirurgica colorettale possa portare ad un rapido miglioramento nelle statistiche nazionali sull’outcome2,3. L’altro aspetto fondamentale dell’infrastruttura è quello riguardante il capitale umano. I medici, gli infermieri e tutte le altre professioni sanitarie che esercitano la loro professione negli ambienti dove si fa ricerca possono essere differenti dai loro pari che esercitano nei setting ospedalieri dove non si fa ricerca e possono fornire al cittadino una cura ed una assistenza migliore. Questo può essere anche un risultato delle caratteristiche del personale, della collaborazione multidiscipli- Ricerca e innovazione 743 nare, del training aggiuntivo, dell’educazione aggiuntiva o addirittura di una specializzazione aggiuntiva. Ci sono studi che sostengono, per certe procedure chirurgiche, una relazione positiva tra volume ed esiti sia per le istituzioni che per i professionisti stessi, la letteratura tuttavia non è robusta. Non ci sono tuttavia dati definitivi che possano dimostrare che un alto volume o istituzioni molto specializzate o professionisti molto specializzati facciano con maggiore probabilità ricerca clinica4-6. I processi della cura e dell’assistenza in cui il paziente è coinvolto possono avere un impatto significativo, sull’esito ed è possibile che tali processi differiscano tra i settings in cui si fa ricerca e quelli in cui non si fa ricerca o tra gli stessi medici o tra gli stessi infermieri. Nelle istituzioni in cui si fa ricerca o tra i medici che fanno ricerca clinica è più probabile che le linee guida internazionalmente validate siano seguite o anche è più probabile che sia più veloce l’inserimento di nuova evidenza nella pratica clinica. Nei pazienti con sindrome acuta coronarica è stato dimostrato che la compliance con le linee guida è migliore e la mortalità più bassa fra i pazienti trattati in istituzioni che partecipano a trials clinici7. Anche in oncologia si è potuto dimostrare che i pazienti trattati negli ospedali che partecipavano ai trials clinici avevano uno staging chirurgico ed una citoriduzione molto più completi ed avevano una migliore sopravvivenza rispetto ai pazienti trattati negli ospedali che non partecipavano ai trials clinici8. Ma l’analisi dei trials clinici fa emergere nuovi problemi: infatti in uno che valutava gli esiti di un trial clinico sull’asma sponsorizzato da una casa farmaceutica si dimostrava che la partecipazione al trial non influenzava l’aderenza alle linee guida ma aumentava l’uso dei farmaci dello sponsor dello studio9. In generale però le molte revisioni critiche effettuate dagli ospedali o dai medici che hanno partecipato ad un trial clinico confermano che la qualità della cura migliora come risultato dell’aver preso parte al trial. Importante è anche riflettere a fondo sul valore dei trial negativi. La riflessione può riguardare i costi, l’uso delle risorse, gli effetti collaterali comunemente associati con interventi più nuovi, più tecnologici e più complessi. Può essere però complesso stimare l’impatto di non adottare interventi di- 744 Ricerca e innovazione mostratisi inefficaci (o non più efficaci dei precedenti interventi standard), si potrebbe argomentare che la ricerca che fornisce questa evidenza finisce per fornire un beneficio indiretto a tutti i pazienti, sia all’interno dei setting che fanno ricerca che in quelli in cui non si fa ricerca. C’è da aggiungere che l’implementazione dei programmi di ricerca clinica entro una istituzione, regione o nazione si pensa possa essere utile nel motivare, trattenere medici e scienziati, che altrimenti sarebbero attratti da altre opportunità. Un ambiente ospedaliero che fa ricerca clinica dovrebbe anche servire per promuovere una ricerca in collaborazione con i settori farmaceutici commerciali, biotecnologici e della produzione di devices medici, con la finalità di generare salute entro una comunità oltre che profitti. Tuttavia queste relazioni possono essere molto difficili da dimostrare, e a tutt’oggi non abbiamo dati rilevanti e robusti se non opinioni. Capire i legami tra la ricerca clinica ed i suoi impatti sul sistema sanitario è dunque un nuovo campo di sviluppo ricco di proposte di studio riguardo i nuovi approcci della sua valutazione. In senso lato, al cuore della comprensione della relazione fra ricerca clinica ed il suo impatto, se su l’infrastruttura, i processi di cura e di assistenza o altre aree come la generazione stessa della conoscenza, c’è la teoria dei sistemi complessi adattativi10 . Questa teoria non vede la ricerca clinica e gli esiti come limitati o statici ma come una lunga storia di circuiti di feed back, sia positivi che negativi. Tale cornice logica è capace di integrare la miriade di forze socio-politiche e socio-culturali che sono al lavoro con la giusta sensibilità per i fenomeni sia temporali che emergenti. La assunzione che sottende questo approccio è che la ricerca medica è modellata attraverso interazioni costanti con il sistema sociale e questa flessibilità offre una misura diretta della complessità. Così, non si ha bisogno di fare assunzioni sulle rappresentazioni mentali che avvengono entro la mente degli individui, ovvero del ricercatore individuale ad esempio, poiché la cognizione è compresa come un processo che avviene non solo entro un individuo ma fra individui. Il principale vantaggio è che la complessità socio-cognitiva della ricerca clinica è più facilmente osservata e misurata ed è sempre situata in un contesto. Così se sono disponibili tali modelli per studiare i sistemi complessi come la ricerca clinica in una disciplina, e gli esiti dei pazienti N. 207 - 2015 che cosa ci trattiene dalla loro applicazione, perché non si procede su questa strada? Una risposta d’acchito è che ci possono essere blocchi sia in termini politici che epistemologici. Nel primo caso l’uso di una politica sanitaria tutta basata sulla sola evidenza rimane ancora un approccio relativamente nuovo. Il fare una politica basata sulle opinioni è ancora infatti la cultura dominante, specie in Italia, ed è quella che mantiene come auto-evidente la relazione positiva tra attività di ricerca e migliori esiti e non ne fa oggetto di studio. Fino a poco tempo fa c’è stata poca critica a questo costrutto normativo. Allo stesso modo poiché in modo del tutto autoreferenziale la collaborazione nella ricerca è stata considerata buona per la produttività della ricerca, si è supinamente accettato un legame positivo tra ricerca e migliori esiti dei pazienti ma nell’indifferenza dei più. La ricerca sul cancro potrebbe fornire una ricca arena per studiare i cambiamenti infrastrutturali associati con la patologia nel setting dell’imaging, della radioterapia, dei farmaci e degli aspetti organizzativi come i PDTA oncologici. Un recente lavoro sulle terapie oncologiche ha dimostrato la possibilità di precoce adozione di nuove terapie-bersaglio attraverso sistemi di ricerca attiva una volta prese in considerazione certe variabili, come le misure di controllo per l’accesso sponsorizzato, i programmi di HTA11. La ricerca sulla sepsi ha fornito nel corso degli anni un esempio importante di come queste ricerche di base e cliniche e la loro interazione abbiamo portato a fondamentali cambiamenti delle infrastrutture e dei processi fino alla costruzione di un PDTA della sepsi12,13. La teoria dell’organizzazione che lega attività di ricerca con l’infrastruttura, l’ospedale multispecialistico, fornisce un’altra ricca area per nuovi progetti. Per esempio, il modello americano di centri per il tumore fornisce un buon modello per studiare come la misura della attività di ricerca, per esempio usando la bibliometria, correla o non correla con le innovazioni organizzative per la cura e l’assistenza del paziente. La valutazione del legame fra cura ed assistenza e la ricerca clinica è complesso. Esistono numerosi approcci quantitativi e qualitativi come la trasmissione culturale, la scienziometria e gli strumenti Ricerca e innovazione N. 207 - 2015 745 Figura 3. Illustrazione concettuale della traiettoria evolutiva della sepsi secondo la teoria di Kuhn delle scoperte Illustrazione concettuale della traiettoria evolutiva delle terapie della sepsi secondo la teoria di Kuhn delle scoperte scientifiche scientifiche Tomorrow Today PRECISION MEDICINE 1992 3 Sepsis and Scientific Revolutions. Artenstein, Andrew; Higgins, Thomas; Opal, Steven Critical Care Medicine 2013; 41(12):2770-2772. dei sistemi sociali ma richiedono di essere translati nello studio della ricerca clinica e degli esiti dei pazienti. Queste metodologie possono fornire il materiale grezzo attorno al quale i modelli possono essere testati ed esaminati contro le osservazioni del mondo reale. Gli studi sulla evoluzione culturale suggeriscono molte cornici, per esempio di comprensione di come la conoscenza cumulativa nella ricerca si costruisce, così cambiando gli esiti dei pazienti sia attraverso salti sia gradualmente14-16. La teoria della trasmissione culturale può anche essere usata per esaminare come la ricerca ed i professionisti della sanità passano sulla conoscenza lateralmente ed orizzontalmente e come questo può alterare il management clinico. Uno delle più importanti recenti scoperte, e per default, una nuova via per esplorare la relazione tra ricerca clinica ed esiti dei pazienti è l’emergenza e lo sviluppo di ricerca traslazionale come un fenomeno completamente indipendente da drivers culturali o socio-politici. Studiando l’emergenza di differenti domini di ricerca usando la bibliometria uno può vedere che le frontiere nella ricerca sono attraversate da processi complessi che si spiegano nel tempo e nello spazio in modo irregolare. Come poi essi convergono per cambiare gli esiti dei pazienti è stato solo esplorato per tentativi attraverso l’analisi di sistemi relativamente semplici come l’influenza delle pubblicazioni sulle linee guida cliniche 17. Questi approcci forniscono un metodo per studiare la generazione di conoscenza attraverso l’attività di ricerca clinica usando metodi oggettivi. 746 Ricerca e innovazione È interessante osservare, che nonostante, per i politici impegnati in sanità, sia di centrale importanza l’economia, come non ci sia stato lavoro sul valore economico della ricerca clinica. Gli studi che sono stati fatti tendono ad essere generici nella loro natura. Tuttavia essi potrebbero fornire strumenti ed approcci alla economia sanitaria che potrebbero essere usati per studiare il legame tra ricerca clinica e il suo ritorno economico. Se poi si vuole allargare ancora di più il quadro, un’altra importante area potenziale può essere l’impatto della ricerca sulla ricchezza dei paesi, anche se la natura distribuita e globalizzata della ricerca e della eventuale sua utilità clinica, come anche la privatizzazione dei profitti renderebbero questo uno studio molto difficile. Oltre l’aspetto quantitativo, ci sono anche domande affascinanti e fondamentali circa il diritto dei pazienti ad avere accesso alla ricerca, il ruolo della ricerca nella società e domande anche di giustizia globale. In questo ultimo caso, questo si collega al fatto che molta della ricerca clinica è condotta per e dai Paesi sviluppati. I suoi risultati, mentre sono importanti per i cittadini di questi Paesi sviluppati hanno una scarsa applicabilità per i bisogni di salute della maggioranza delle popolazioni umane nei Paesi a medio o basso reddito. Tutto questo è giusto? È necessario intraprendere degli studi seri per studiare la giustizia distributiva della ricerca clinica. Abbondano le opportunità per studi transdisciplinari con bioeticisti, economisti, filosofi in questa area. In che modo i sistemi complessi mantengono la loro coordinata integrità sembra dipendere sulla loro capacità di co-adattarsi attraverso circuiti di feedback interattivi. Come nei sistemi complessi, la relazione tra attività di ricerca clinica ed esiti dei pazienti è chiaramente non lineare e neppure necessariamente positiva. Lo studio delle pubblicazioni che nascono dalla ricerca e di altri risultati della ricerca come i brevetti, possono essere un nuovo ed utile approccio alla comprensione di queste dipendenze fra la attività di ricerca e l’eventuale suo impatto in quanto c’è comprensione dei fattori che alimentano questo complesso sistema adattativo. Ciononostante è importante non perdere di vista le vaste evoluzioni storiche e le correnti reti attraverso cui la ricerca da ultimo fornisce benefici ai pazienti. N. 207 - 2015 Leonar Read scrisse nel 1956, “Pencil” in cui descrive la vita di una ordinaria matita di legno18. È un racconto di milioni di differenti tecnologie di differenti popoli e processi richiesti per fare una matita con nessuna singola persona capace di conoscerli tutti. In modo simile l’esito di ogni singolo paziente è il risultato esattamente di questa sorte di conoscenza cumulativa e collettiva dal più umile ago al più sofisticato e costoso imaging e regime chemioterapeutico per non menzionare la miriade di professionisti richiesti per fornire la cura e l’assistenza. Ogni singolo professionista è chiamato ad operare attraverso un processo di ricerca ed educazione. È la loro collettiva applicazione che porta ad esisti sempre migliori. Oggi sempre di più si parla di medicina personalizzata e di medicina narrativa. Il paziente e le caratteristiche della malattia hanno un forte impatto sugli esiti ed è possibile che ci siano differenti sistematiche nelle caratteristiche del paziente in relazione all’istituzione in cui ricevono la cura e l’assistenza. I determinanti sociali della salute come l’educazione ed il reddito sono associati con l’esito in molte aree della medicina. Spesso i pazienti che sono poveri o meno educati hanno esiti peggiori: essi si possono presentare all’osservazione ad uno stadio più tardivo, avere una salute peggiore, avere minore accesso alla cura ed alla assistenza o semplicemente non saper navigare bene nel sistema. Le istituzioni accademiche e le istituzioni che fanno ricerca spesso hanno una migliore reputazione della cura e dell’assistenza e per questo motivo i pazienti più educati e più ricchi o che meglio si sanno gestire è più probabile che lì vadano a cercare la cura ed in questo modo il case-mix dei pazienti tra ospedali che fanno ricerca ed istituzioni che non la fanno può non essere lo stesso. In contrasto, pazienti più complicati e più malati possono anche essere con maggiore probabilità inviati ad istituzioni dove si fa ricerca, così che l’argomento case-mix può lavorare su ambo i lati. Mentre alcuni dati sono disponibili per dimostrare che i pazienti che partecipano ai trials clinici sono spesso differenti da quelli che non vi partecipano persino entro la stessa istituzione, c’è una limitatissima evidenza riguardo alle differenze nelle caratteristiche del paziente fra istituzioni attive nella ricerca e quelle non attive. Tuttavia aggiustamenti nel case mix, che includono sia le caratteristiche mediche che quelle sociali, saranno essenziali in tutti gli studi che valutano le differenze di esi- N. 207 - 2015 to della cura e dell’assistenza fra istituzioni in relazione alla attività di ricerca. Misurare i benefici associati con la ricerca clinica è dunque un capitolo molto importante ma è da sottolineare che poco lavoro empirico è stato fatto in questa area. Dati i costi della ricerca, sono essenziali studi aggiuntivi per esaminare l’impatto della ricerca sugli esiti fatti in modo da permettere l’uso di metodi di valutazione innovativi. Come oggi è necessario una re-ingegnerizzazione della cura è anche importante una re-ingegnerizzazione della ricerca clinica orientata ad un miglioramento della diagnostica medica e dei trattamenti, ad una facilitazione dell’accesso ai dati e la condivisione dei dati attraverso reti integrate di ricerca clinica, facilitare la valutazione degli esiti sviluppando un sistema computerizzato per raccogliere ed immagazzinare i dati di esito, espandere e diversificare la ricerca clinica negli ospedali ottimizzando i programmi di training e di sviluppo delle carriere, armonizzare la ricerca clinica con le richieste degli organi regolatori per facilitare la compliance con le regole e le politiche della ricerca, promuovere la ricerca translazionale per migliorare l’infrastruttura della ricerca clinica. Dunque molte sfide debbono affrontare i ricercatori clinici nell’ospedale multispecialistico: la difficoltà di bilanciare la cura e l’assistenza al paziente con le responsabilità della ricerca, il costoso training dei medici e degli infermieri, l’assenza troppo spesso di incentivi economici; la presenza di pesanti regolamenti burocratici e richieste burocratiche; l’insufficiente funzione di tutoraggio. Queste sfide vanno tutte affrontate con passione, forza e creatività. Bibliografia 1. Treeweek S, Altman DG, Bower P, et al. Making randomized trials more efficient: report of the first meeting to discuss the Trial Forge Platform Trials 2015;16:261. 2. Van Gijn W, Wouters MV, Peeters KC. Nationwide outcome registration to improve quality of care in rectal surgery: an initiative of the European society of surgical oncology J Surg Oncol 99: 491-6. 3. Van Gijn W, Krijnen P, Lemmens VE et al. 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