Che fare se la colonscopia è incompleta

CfS
Che Fare Se...
Che fare se la colonscopia
è incompleta
Renato Fasoli
problema clinico
Una paziente di 75 anni viene sottoposta a colonscopia per la presenza di anemia sideropenica
con positività alla ricerca del sangue occulto. Non sono presenti comorbidità di rilievo.
Nonostante ottima tolleranza e adeguata preparazione intestinale e nonostante appropriato utilizzo
delle manovre di compressione e dei cambi di posizione, l’operatore non riesce a completare la procedura.
Quali consigli pratici riportare nel referto?
Esistono precise indicazioni da parte delle società scientifiche circa il tasso raccomandato di completezza dell'esame (≥90% nelle colonscopie per sintomi, ≥95% nelle
colonscopie di screening, rispettivamente) (1).
Se da una parte i continui miglioramenti nella tecnologia e
nell’expertise umano tendono a ridurre progressivamente
la percentuale di colonscopie incomplete, è tuttavia inevi-
La colonscopia diagnostica e terapeutica tende a rappresentare - con il passare del tempo - la procedura di
maggior impatto nell'attività routinaria dei servizi di endoscopia nel mondo occidentale.
Questo è prevalentemente dovuto alla crescente diffusione
sia dei programmi di screening, quale che sia
il protocollo seguito (esame diretto, positività al
Tabella 1 Percentuale di intubazione del cieco (CIR)
test del sangue occulto fecale, storia familiare),
sia dei programmi di sorveglianza (particolarReferenza
Paese
mente il follow-up post-polipectomia).
Nella valutazione della qualità dell'esame coEndoscopie Extra-Screening
lonscopico un posto di primaria rilevanza ha
Belderbos (Endoscopy 2015)
Olanda
sempre avuto e tuttora ha il tasso di raggiunKaminsky (NEJM 2010)
Polonia
gimento del cieco, condizione imprescindibile
per ogni tipo di valutazione diagnostica e per
Radaelli (DLD 2013)
Italia
la programmazione dei trattamenti terapeutici.
Aslinia (Am J Gastroent 2006)
USA
Variabile è il tasso di raggiungimento del cieco nelle diverse casistiche e nei diversi paesi,
Barret (PLOS One, 2013)
Francia
con una tendenza al miglioramento nel tempo
De Jonge (Gastrointestinal Endoscopy 2012)
Olanda
e con dati di migliore performance nelle casiEndoscopie Screening
stiche esclusivamente di screening (tabella 1).
È interessante sottolineare come, laddove siJover (Gastrointestinal Endoscopy 2013)
Spagna
ano stati messi in atto interventi correttivi su
Adler (Gut 2013)
Germania
alcuni aspetti legati alla qualità dell’esame, taZorzi (Gut 2015)
Italia
le valore sia significativamente migliorato (dal
76.9 al 92.3% nell'esperienza britannica).
UOS di Screening del cancro del colon-retto, UOC di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva,
Servizio di Endoscopia Digestiva, Ospedale di Imperia (IM)
CIR (%)
94.8
92.3
83
90.3
89.7
92
94.9
98
93.1
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Introduzione
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tabile che rimanga una quota per quanto modesta di pazienti nei quali non è possibile portare a termine l’esame.
Questa evenienza è oltremodo presente nei centri di riferimento primario e secondario e dove entrano in scena
endoscopisti in fase di formazione.
Il problema non è di scarsa rilevanza: è stato infatti osservato che in una non trascurabile percentuale di pazienti
con colonscopia incompleta (4.3-12%) il follow-up ha poi
rivelato la presenza di un carcinoma in un segmento non
esaminato.
Pertanto è importante conoscere e applicare le misure
alternative per perfezionare lo studio del colon.
Definizione di colonscopia
difficile
È intuitivo che il concetto di difficoltà della colonscopia
è del tutto soggettivo, come tale molto variabile e forse
anche legato a differenti aspetti della procedura (tempo
impiegato, fatica dell’operatore, tolleranza del paziente,
problemi nella visualizzazione della mucosa).
Diversi sono i fattori che possono contribuire a rendere
una colonscopia “difficile”:
• esperienza e destrezza dell’operatore e del personale
infermieristico di supporto;
• età del paziente (più complesso l’esame negli ultrasessantenni);
• sesso del paziente (le femmine tendono ad avere un trasverso decisamente più lungo e un colon più angolato);
• corporatura del paziente (più impegnativi i pesi “estremi,
cioè i soggetti sottopeso, per via della scarsità del grasso viscerale e i grandi obesi, per difficoltà nella riduzione
manuale delle anse);
• grado di preparazione intestinale;
• livello di sedazione impiegata (è stato dimostrato che la
sedazione aumenta il tasso di raggiungimento del cieco).
Da un punto di vista strettamente correlato all’anatomia
del viscere si distinguono sostanzialmente tre condizioni
di maggiore problematicità:
• colon cosiddetto ridondante, cioè particolare mobilità
del viscere, particolarmente del colon trasverso (evenienza più frequente);
• sigma angolato (per malattia diverticolare, per esiti di
chirurgia pelvica);
• presenza di ernie addominali.
Soluzioni per le diverse situazioni
Prima di procedere alla scelta di una metodica di completamento, è opportuna una riflessione riguardo all’indicazione all’esame ed alla sua appropriatezza, tenendo
in particolare conto del profilo di rischio di lesioni che il
paziente presenta.
Esiste un’ampia variabilità nel panorama delle possibili
soluzioni, in particolare in relazione alla disponibilità di risorse umane e tecniche. La figura 1 riassume i possibili
approcci per la soluzione del problema, tenendo conto
delle possibili cause e dell'indicazione clinica.
Figura 1 Colonscopia incompleta
Colonscopia incompleta
Analisi delle possibili cause
Il problema è attribuibile a:
• Inesperienza dell'operatore
• Tipologia dello strumento
• Inadeguatezza della preparazione intestinale
• Livello di sedazione
SÌ
Ripetere l'esame
in condizioni modificate
NO
Rischio
di lesioni
Basso
Metodiche non endoscopiche
(colonscopia virtuale o con videocapsula)
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Medio-alto
Endoscopia con tecnologia sofisticata
(utilizzo di cap o water immersion, colonscopia con overtube,
con singolo/doppio pallone o con imaging magnetico
Soluzioni endoscopiche "sofisticate"
legate a tecnologie più avanzate
Quando l'adozione delle “soluzioni semplici” non ha permesso di risolvere il problema e il rischio di lesioni è importante, è ragionevole ricorrere a tecniche più sofisticate
nel tentativo di portare a termine l’esame endoscopico.
Nei casi in cui il fallimento della procedura sia secondario
a una particolare ridondanza del viscere (evenienza più
frequente e più problematica) tre possibili accorgimenti
strumentali sono stati dimostrati consentire il completamento dell'esame:
• colonscopia con ausilio di overtube (Shapelock) e colonscopia con singolo o doppio pallone, che hanno
ambedue la prerogativa di favorire l'avanzamento dello
strumento (il primo grazie a un aumento della rigidità, il
secondo grazie all'ausilio dei palloncini insufflati via via);
• colonscopia con ausilio di imaging endoscopico magnetico, che ha come prerogative la maggior robustezza del colonscopio e la visualizzazione della posizione
del viscere in maniera tridimensionale, che consente un
approccio più preciso alla gestione delle anse.
Soluzioni non endoscopiche
Le soluzioni non endoscopiche presentano da un lato il
grande vantaggio della scarsa o nulla invasività ma dall'altro la forte limitazione legata all'impossibilità di effettuare
biopsie o di asportare le lesioni eventualmente evidenziate.
che fare se...
Le scuole anglosassoni suggeriscono come primo rimedio un secondo tentativo in mani più esperte.
Il secondo operatore può subentrare immediatamente
(scelta preferibile) oppure differire la procedura ad altra
seduta. Questo ha ovviamente costi limitati ma può comportare problemi organizzativi e/o relazionali.
Nei casi in cui la criticità è la tolleranza del paziente, la
strategia migliore è riprogrammare l’esame in sedazione
profonda con assistenza anestesiologica.
Se il problema è un sigma rigido o angolato la scelta più
naturale è sostituire il colonscopio standard con uno strumento di calibro inferiore (colonscopio pediatrico o gastroscopio).
Se il problema è - viceversa - un viscere ridondante possono essere utilizzati gli accorgimenti sotto riportati (in ordine di complessità crescente):
• raddrizzatore (aumenta la rigidità dello strumento);
• irrigazione di acqua al posto dell'insufflazione di aria durante la fase di risalita (riduce la distensione del viscere)
(water immersion);
• pallone per compressione addominale;
• cappuccio (cap).
Quando il rischio di lesioni è relativamente basso e - per
ragioni legate all’intrinseca difficoltà dell’esame, all’esperienza degli operatori o alle caratteristiche dell’armamentario tecnologico - l’équipe endoscopica alza bandiera
bianca su una procedura, due sono sostanzialmente le
possibili alternative strumentali: la colonscopia virtuale e la
colonscopia con video-capsula.
Per quanto riguarda il clisma a doppio contrasto, molto
utilizzato in passato, la sua bassa sensibilità per lesioni <
10 mm ne controindica l'impiego in questo contesto, limitandone l'indicazione a circostanze particolari.
Colonscopia virtuale
La colonscopia virtuale (Cv) è una procedura in cui i dati
della tomografia computerizzata (Tc). vengono utilizzati
per generare - attraverso un software dedicato - immagini bi- o tri-dimensionali.
La dose di radiazioni ionizzanti assorbita dal paziente
sottoposto a questa procedura si aggira intorno al 20%
della dose di una Tc convenzionale.
A partire dal lavoro di Pickhardt e collaboratori del 2003
(2), pietra miliare nel campo, numerosi studi hanno dimostrato l'accuratezza della Cv nella diagnosi di lesioni del
colon-retto di dimensioni > 6-8 mm e ne hanno suggerito
un utile impiego nello screening.
Tuttavia, per quanto riguarda lesioni di dimensioni inferiori, lesioni piatte o poco rilevate e diagnosi differenziale tra
tessuto adenomatoso e tessuto iperplastico-serrato, tale
metodica presenta dei limiti.
Per contro, la Cv consente di acquisire informazioni aggiuntive sull’eventuale presenza di lesioni extra-coliche,
particolarmente nei casi in cui una diagnosi di cancro del
colon pone la necessità di una stadiazione degli organi
addominali.
La colonscopia virtuale può, auspicabilmente, essere
effettuata lo stesso giorno della colonscopia tradizionale, sfruttando la preparazione intestinale e l’insufflazione
gassosa.
Un importante contributo alla conferma dell’utilità di questa metodica dopo fallimento della colonscopia convenzionale è arrivato da Pullens e colleghi (3), che ne hanno
dimostrato un’alta resa diagnostica in una casistica di
136 pazienti, con rilevamento di lesioni coliche o extracoliche nel 19% dei casi.
Colonscopia con video-capsula (Cvc)
La video-capsula del colon , giunta ormai alla sua seconda generazione (PillcamColon 2, Given Imaging Ltd,
Israel) è un’altra metodica alternativa per completare lo
studio del colon in caso di mancato raggiungimento del
cieco. I miglioramenti tecnologici introdotti hanno conferito al dispositivo più recente dei vantaggi in termini sia di
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Soluzioni endoscopiche "semplici"
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qualità delle immagini che di quantità di mucosa visualizzata (grazie a un angolo visuale più ampio). Questo si
traduce in un aumento di sensibilità nella diagnosi delle
piccole lesioni coliche.
Due studi pubblicati quest'anno hanno affrontato specificamente il ruolo diagnostico di tale metodica a completamento di colonscopie non terminate: Rex et al (4)
concludono - in un lavoro sull’impiego della Pillcam2 nello
screening di pazienti asintomatici a rischio standard - che
tale metodica rappresenta un buon test per la diagnosi
di polipi > 6 mm ed è una tecnica di imaging appropriata in questo contesto (sensibilità dell’88% e specificità
dell’82%).
Spada et al (5) hanno dimostrato che Cvc e Cv possiedono analoga efficacia nel completare la valutazione del
colon dopo colonscopia incompleta, con la Cvc dotata
di maggior accuratezza diagnostica riguardo a lesioni di
6-9 mm e a lesioni non polipoidi.
Sulla base di questi dati la Società europea di gastroenterologia (ESGE) ha avallato l'impiego potenziale della
Pillcam in questo contesto (6).
Che fare se una delle metodiche
alternative evidenzia una lesione
significativa nel territorio non
esaminato durante la colonscopia
I suggerimenti della letteratura al riguardo sono scarsi; in
questa circostanza il buon senso suggerisce di riferire il
paziente ad un centro endoscopico di eccellenza dotato
di tutto il possibile armamentario tecnico, con l’obiettivo
di raggiungere le lesioni per via endoscopica.
Nel caso clinico descritto all'inizio, il fallimento dell’esame
è molto probabilmente legato alla ridondanza del viscere.
Data l'importanza dell'indicazione clinica e l'alta probabilità di lesione colica, un secondo tentativo mettendo in
atto tutti gli accorgimenti endoscopici specifici disponibili
è d'obbligo, riservando l'indicazione alla colonscopia virtuale o alla colonscopia con video-capsula solo in caso
di ulteriore fallimento.
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Take home message
• La completezza della colonscopia continua a essere un “must”, in
particolare nel contesto dello screening in soggetti positivi al sangue occulto. Ciononostante, a tutti i livelli di competenza, esistono
casi in cui raggiungere il cieco può essere assai problematico se
non impossibile
• Le soluzioni disponibili nell’ambiente endoscopico (reclutamento di
operatore più esperto, impiego di sedazione profonda, utilizzo di
strumentazione più sofisticata), se praticabili, sono preferibili
• Quando si decide di ricorrere a tecniche extra-endoscopiche
(endoscopia con video-capsula, colonscopia virtuale), queste permettono, seppure con limiti vari, di ottenere in un’alta percentuale
di casi informazioni esaustive sul colon nella sua interezza. La
scelta tra le due metodiche citate dipende sostanzialmente dalla
disponibilità locale di risorse umane e tecniche
Corrispondenza
Renato Fasoli
UOC di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva
Servizio di Endoscopia digestiva
Ospedale di Imperia
Via Sant’Agata, 31 - 18100 Imperia
Tel. + 39 0183537914
Fax + 39 0184537496
E-mail: [email protected]
Bibliografia essenziale
1.Rex DK, Petrini JL, Baron TH et al. Quality indicators for colonoscopy.
Am J Gastroenterol 2006;101:873-85.
2.Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I et al. Computed tomographic virtual
colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic
adults. N Engl J Med 2003;349(23):2191-200.
3.Pullens HJ, van Leeuwen MS, Laheij RJ et al. CT-colonography after
incomplete colonoscopy: what is the diagnostic yield? Dis Colon
Rectum 2013;56(5):593-9.
4.Rex DK, Adler SN, Aisenberg J et al. Accuracy of capsule
colonoscopy in detecting colorectal polyps in a screening population.
Gastroenterology 2015;148:948-57.
5.Spada C, Hassan C, Barbaro B et al. Colon capsule versus CT
colonography in patients with incomplete colonoscopy: a prospective,
comparative trial. Gut 2015;64(2):272-81.
6.Spada C, Hassan C, Galmiche JP et al. Colon capsule endoscopy:
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.
Endoscopy 2012;44:527-36.