(piano bar) da effettuarsi c/o il pubblico esercizio di sommin

AL COMUNE DI GABICCE MARE
Oggetto: Piccoli trattenimenti musicali (piano bar) da effettuarsi c/o il pubblico esercizio di
somministrazione al pubblico di alimenti e bevande
Il/la sottoscritto/a
nato/a a
residente a
C.F.
il
, cittadinanza
,
in Via
n.
, (se trattasi di società) in qualità di legale rappresentante della
Soc.
con sede a
in Via
n.
,
P.I.
RECAPITO TELEFONICO
Fax
Pec
al fine di effettuare piccoli trattenimenti musicali senza ballo c/o il pubblico esercizio di
somministrazione ad insegna
sito
Gabicce Mare in Via
nei giorni
n.
a
,
,
per effetto di quanto disposto dall’art. 10 dei “Criteri e procedure per il rilascio delle autorizzazioni
per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande” approvati con la Delibera di Consiglio
n.11/2013,
consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (art.76 del D.P.R.
28/12/2000 n.445) sotto la propria personale responsabilità,
DICHIARA CHE
-  l’esercizio è dotato di sale aventi complessivamente capienza e afflusso non superiori a 100
persone;
- il trattenimento si svolge in occasione della normale attività di somministrazione;
- i locali non sono appositamente allestiti in modo da configurare lo svolgimento di un’attività di
pubblico spettacolo o intrattenimento, ossia non sono idonei all’accoglimento prolungato del
pubblico che assiste o partecipa in maniera diretta e non incidentale o causale;
- non vi è pagamento di un biglietto d’ingresso;
- non si applicano aumenti dei costi delle consumazioni, rispetto al listino prezzi ordinariamente
applicato.
(barrare una delle due opzioni)
allega alla presente: valutazione di impatto acustico redatta da tecnico abilitato.
dichiara che il trattenimento rumoroso si ripete con le stesse caratteristiche, del
trattenimento oggetto della Valutazione di impatto acustico redatta da tecnico abilitato, presentata al
comune in data
;
(barrare una delle due opzioni)
non vengono installati palchi né pedane per gli artisti;
vengono installati/e palchi / pedane per artisti di altezza non superiore a 80 centimetri,
muniti di certificato di idoneità statica e certificato di corretto montaggio, a firma di un geometra,
ingegnere, architetto o perito industriale, che si allega in copia;
(barrare una delle due opzioni)
non vengono installati impianti elettrici;
vengono installati impianti elettrici e gli stessi sono dotati di dichiarazione di conformità a firma
di un tecnico abilitato, che si allega in copia.
- sono approntati idonei mezzi antincendio ai sensi della normativa vigente in materia.
FIRMA
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ai sensi dell’art.38 comma 3 del D.P.R. 28/12/2000, n.445, la sottoscrizione di cui sopra non
viene autenticata in quanto a tale dichiarazione si allega copia di un valido documento di
identità.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------N.B. NEL CASO IN CUI, DALLA RELAZIONE PREVISIONALE DI IMPATTO ACUSTICO, EMERGA IL SUPERAMENTO
DEI VALORI DI EMISSIONE, L’INTERESSATO DEVE PRESENTARE AL COMUNE, ALMENO 30 GIORNI PRIMA DEL PICCOLO
TRATTENIMENTO, APPOSITA RICHIESTA DI DEROGA ALLA RUMOROSITÀ COMPILANDO ANCHE UNA DELLE DUE
PAGINE SEGUENTI A SECONDA CHE SI RISPETTINO O MENO GLI ORARI E/O I VALORI LIMITE FISSATI DALL’APPOSITO
REGOLAMENTO COMUNALE. IN TAL CASO PER L’EFFETTUAZIONE DELL’INTRATTENIMENTO OCCORRERA’
ATTENDERE IL RILASCIO DELLA RELATIVA AUTORIZZAZIONE IN DEROGA ALLA RUMOROSITA’.
NEL CASO IN CUI, DALLA RELAZIONE PREVISIONALE DI IMPATTO ACUSTICO, NON EMERGA IL SUPERAMENTO
DEI VALORI DI EMISSIONE, LA COMUNICAZIONE VA PRESENTATA AL COMUNE ALMENO 15 GIORNI PRIMA DEL
PICCOLO TRATTENIMENTO, ALLEGANDO LA DOCUMENTAZIONE DI PREVISIONE DI IMPATTO ACUSTICO
SCHEDA TIPO B1
Domanda in deroga per MANIFESTAZIONI a carattere temporaneo
che rispettano gli orari ed i valori limite fissati dal Regolamento comunale
Il sottoscritto
(come sopra individuato) per poter svolgere piccoli trattenimenti musicali senza ballo c/o il
pubblico esercizio di somministrazione di cui sopra
CHIEDE
l'autorizzazione in deroga, ai sensi dell'art. 16 della L.R. n. 28/2001 per lo svolgimento di attività
temporanea e di manifestazioni in luogo pubblico o aperto al pubblico e per spettacoli a carattere
temporaneo ovvero mobile con l'impiego di macchinari o di impianti rumorosi.
per i giorni
In area appositamente destinata dal comune secondo quanto previsto dall'art. 2 comma 1 della
L.R. 14.11.2001 N. 28
In altra area
Il sottoscritto dichiara di rispettare gli orari ed i valori limite indicati nella D.G.R. (Regione
Marche) n. 896 AM/TAM del 24/06/2003 attuativa della L.R. n. 28/2001 e nel Regolamento
comunale per la disciplina delle attività rumorose temporanee svolte all'aperto.
Il sottoscritto dichiara altresì che i dati e le notizie forniti nella presente domanda corrispondono a
verità, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dall'art. 76 del DPR 445/00.
Data,
Firma
______________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ai sensi dell’art.38 comma 3 del D.P.R. 28/12/2000, n.445, la sottoscrizione di cui sopra non viene autenticata in quanto a tale
dichiarazione si allega copia di un valido documento di identità.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SCHEDA TIPO B2
Domanda in deroga per MANIFESTAZIONI a carattere temporaneo
che non rispettano gli orari e/o i valori limite fissati dal Regolamento comunale
Il sottoscritto
(come sopra individuato) per poter svolgere piccoli trattenimenti musicali senza ballo c/o il
pubblico esercizio di somministrazione di cui sopra
CHIEDE
L'autorizzazione in deroga, ai sensi dell'art. 16 della L.R. n. 28/2001 per lo svolgimento di attività
temporanea e di manifestazioni in luogo pubblico o aperto al pubblico e per spettacoli a carattere
temporaneo ovvero mobile con l'impiego di macchinari o di impianti rumorosi.
per i giorni
In area appositamente destinata dal comune secondo quanto previsto dall'art. 2 comma 1 della
L.R. 14.11.2001 N. 28
In altra area
Il sottoscritto dichiara di non essere in grado di rispettare:
gli orari previsti dalla D.G.R. n. 896 AM/TAM del 24/06/2003 (Regione Marche) e dal
Regolamento comunale per la disciplina delle attività rumorose temporanee svolte all'aperto,
I valori previsti dalla D.G.R. n. 896 AM/TAM del 24/06/2003 (Regione Marche) e dal
Regolamento comunale per la disciplina delle attività rumorose temporanee svolte all'aperto,
per i motivi espressi nella documentazione tecnica redatta da tecnico competente in acustica
ambientale ed allegata alla presente.
Il sottoscritto dichiara altresì che i dati e le notizie forniti nella presente domanda corrispondono a
verità, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dall'art. 76 del DPR 445/00.
Data,
Firma
______________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ai sensi dell’art.38 comma 3 del D.P.R. 28/12/2000, n.445, la sottoscrizione di cui sopra non viene autenticata in quanto a tale
dichiarazione si allega copia di un valido documento di identità.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------