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PROTESI VALVOLARE AORTICA A RILASCIO CHIRUGICO VELOCE: RIVALUTAZIONE
Decisioni CTRDM
Data riunione: 1 ottobre 2014
Raccomandazione: la CTRDM approva l'utilizzo delle valvole aortiche a rilascio veloce riservandone l'uso a
pazienti selezionati che soddisfano entrambi i criteri di seguito riportati:
1. pazienti con anulus di piccolo calibro, con problemi tecnici di SVA (Sostituzione Valvolare Aortica)
con sutura (anulus ≤ 21 mm);
2. pazienti sottoposti a interventi combinati (es. interventi di bypass o procedure sulle valvole
mitralica e tricuspide).
PREMESSA
La ditta Sorin produttrice della valvola Perceval, alla luce delle nuove evidenze in
letteratura, ha richiesto la rivalutazione delle valvole sutureless (report di HTA del 2011).
La Commissione Tecnica Regionale sui Dispositivi Medici in data 19 dicembre 2011 in
riferimento alle valvole aortiche senza suture “sutureless” aveva deliberato come segue:
preso atto delle limitate evidenze cliniche a supporto, rappresentate principalmente da
studi di fattibilità e sicurezza condotti su pazienti con rischio operatorio stimato mediobasso che confermano la difficoltà di discernere l’impatto negativo isolato dell’ischemia
miocardica (e del clampaggio aortico) e della circolazione extra-corporea dai fattori
individuali del paziente, dalle variabili intraoperatorie e dall’esperienza del team
chirurgico e anestesiologico,
preso atto dell’elevato costo della tecnologia,
considerato che al momento non risultano ancora sufficientemente chiare le
caratteristiche dei pazienti che potrebbero beneficiare della sostituzione valvolare
aortica con tale tipologia di valvole, ritiene che il dispositivo non possa al momento
essere raccomandato nella pratica clinica, ma solo nell’ambito di protocolli sperimentali
multicentrici che dovranno essere definiti dalla Regione in collaborazione con i centri
interessati a partecipare allo studio, senza costi aggiuntivi per il Servizio Sanitario
Regionale.
Eventuali casi eccezionali non descritti nell’ambito di tali protocolli sperimentali
multicentrici regionali, che non possano essere trattati con i dispositivi a disposizione
(bioprotesi tradizionali o valvole transcatetere), potranno essere trattati con la valvola
cardiaca biologica senza suture, previo giudizio favorevole dell'Aortic Team.
Conformemente al Regolamento della CTRDM (DGR 2517 del 4 agosto 2009, allegato B),
copia della documentazione dei casi trattati, nel rispetto della privacy, dovrà essere
trasmessa alla CTRDM.
CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO
La valvola cardiaca senza suture è progettata per sostituire una valvola aortica nativa
patologica oppure una valvola aortica protesica malfunzionante, tramite chirurgia a cuore
aperto. Rispetto alle valvole cardiache tradizionali (biologiche o meccaniche) ha la
caratteristica di consentire il posizionamento e l’ancoraggio senza o con pochi punti di
sutura nella sede di impianto. Risultano attualmente in commercio tre modelli di valvole
senza suture (Perceval T M S – fabbricante Sorin Group, 3F Enable® – fabbricante Medtronic,
Intuity Elite– fabbricante Edwards Lifesciences). I tre modelli differiscono principalmente per
alcune caratteristiche tecniche, modalità di posizionamento, materiale (pericardio bovino o
pericardio equino), prezzo medio di vendita. Per le caratteristiche specifiche dei tre modelli
Data di redazione: settembre 2014
1
di valvole, si veda Appendice 1.
Si sottolinea che sono diminuiti i prezzi medi di vendita: valvola Perceval T M S (6.500 €,
esclusa IVA 4%, rispetto al 2011: 10.500, esclusa IVA 4%), valvola Intuity (6.500 €, esclusa
IVA 4%, rispetto al 2011: 9.500, esclusa IVA 4%) e valvola 3F Enable® (6.300 €, esclusa IVA
4%, rispetto al 2011: 6.500, esclusa IVA 4%).
ALTERNATIVE DISPONIBILI (VEDI REPORT 2011)
La stenosi valvolare aortica viene trattata tradizionalmente mediante la sostituzione della
valvola nativa patologica con una protesi cardiaca.
Dal 1960, anno in cui è avvenuta la prima sostituzione valvolare cardiaca, si è assistito alla
continua evoluzione delle protesi valvolari cardiache, con perfezionamento di materiali e
design e con notevole aumento della durabilità e della riduzione delle complicanze associate
al loro impianto. Attualmente risultano in commercio più di un centinaio di modelli di
protesi valvolari cardiache, classificabili in due principali tipologie: protesi meccaniche e
protesi biologiche o bioprotesi.
Le protesi valvolari meccaniche, costruite con elemento mobile in carbonio per limitare
l’usura e il rischio di trombosi, sono caratterizzate da una durata praticamente illimitata. Il
principale svantaggio di queste valvole è dato dalla necessità di mantenere il paziente sotto
terapia anticoagulante per tutta la vita. Infatti il sangue, a contatto con il carbonio (come
con qualunque materiale artificiale) tende a formare dei coaguli che potrebbero attaccarsi
alla valvola bloccandone il funzionamento (Magliaro, 2008).
Le protesi valvolari biologiche eterologhe (porcine, in pericardio bovino, in pericardio
equino), con o senza stent, fissate in glutaraldeide per stabilizzare il collagene e
neutralizzare le proprietà antigeniche richiedono una terapia anticoagulante solo per un
breve periodo (in genere 3 mesi).
Il loro principale svantaggio consiste nel fatto che la loro durata nel tempo è limitata (15-18
anni). Le bioprotesi, preferite soprattutto in età adulta (>65 anni), non necessitano del
trattamento anticoagulante ma vanno incontro con il tempo a fenomeni degenerativi tali da
necessitare di reintervento di sostituzione protesica.
Un altro tipo di valvole biologiche è rappresentato da v alvole omologhe da cadavere e da
cuori da trapianto, o “homograft”. Queste valvole hanno una disponibilità limitata e una
durata limitata nel tempo anche se più lunga delle altre valvole biologiche
(http://www.anmco.it).
Generalmente la sostituzione di valvola cardiaca richiede un intervento di sternotomia
totale, ministernotomia, e minitoracotomia destra nel corso del quale il cuore viene
momentaneamente arrestato e il paziente collegato a una macchina cuore-polmone
investita della funzione di mantenere attiva la respirazione e la circolazione sanguigna.
In alcuni dei pazienti candidati alla sostituzione valvolare aortica, però, il rischio di un
intervento chirurgico a cielo aperto è spesso elevato, data l’età avanzata e la frequente
concomitanza di altre patologie.
L’innovazione tecnologica ha messo a disposizione per questi pazienti la possibilità di un
impianto di protesi aortica transcatetere – TAVI – per via percutanea (trans femorale o trans
apicale).
INQUADRAMENTO DELLA PATOLOGIA (VEDI REPORT 2011)
La stenosi aortica degenerativa calcifica è la valvulopatia più frequente nella popolazione
occidentale. L’impatto di questa patologia come problema di salute pubblica è un dato
emergente determinato dallo stretto legame fra l’eziologia degenerativa ed il fenomeno
dell’invecchiamento della popolazione. Le stime epidemiologiche condotte in Europa e negli
2
Stati Uniti mostrano una prevalenza di stenosi aortica moderata-severa nel 4.6% della
popolazione con età >75 anni, che arriva all’8.1% dopo gli 85 anni.
La stenosi aortica, dal momento in cui diviene sintomatica o determina disfunzione
ventricolare sinistra, è una malattia con prognosi infausta a breve termine. La sostituzione
valvolare è la terapia di scelta poiché è l’unica in grado di modificare la prognosi nonché di
migliorare significativamente la qualità di vita (Santoro, 2010).
Per eseguire la sostituzione della valvola aortica è ancora in uso la sternotomia
convenzionale, ma l’utilizzo di tecniche mini-invasive è in aumento per il beneficio
apportato al paziente a seguito del più breve decorso post-operatorio, della minore
morbilità e della riduzione del costo complessivo. Inoltre, le procedure transcatetere hanno
recentemente mostrato risultati promettenti in pazienti ad alto rischio.
La sostituzione della valvola aortica per via percutanea costituisce, allo stato attuale, una
nuova e meno invasiva alternativa all’intervento chirurgico per i pazienti ad elevato rischio
operatorio.
LINEE-GUIDA DI TRATTAMENTO
A settembre 2011 non era disponibile alcuna linea-guida che fornisse indicazioni
relativamente all’impianto di valvole biologiche senza suture quale possibile trattamento
nella stenosi valvolare aortica severa. L’aggiornamento della ricerca a settembre 2014 ha
evidenziato i seguenti documenti:
“Linee guida per il trattamento delle valvulopatie (versione 2012)” elaborate
congiuntamente dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) e dell’Associazione Europea
di Chirurgia Cardiotoracica (EACTS). Nel documento le valvole sutureless vengono citate
come nuove tipologie di bioprotesi che possiedono il vantaggio di poter essere
posizionate più rapidamente senza necessità dei punti di sutura, oltre ad avere un’area
effettiva dell’orifizio più ampia.
NICE, 2013 - Interventional Procedures Guidance a “Sutureless aortic valve replacement
for aortic stenosis”: le evidenze analizzate dal NICE relative alla efficacia a breve
termine dell’impianto di valvole senza suture nella stenosi aortica risultano essere di
limitata qualità. I dati di sicurezza non sollevano serie preoccupazioni nel breve termine,
tranne per il rischio di leak paravalvolari. Vi è preoccupazione per i leak paravalvolari (e
centrali) nel medio e lungo termine. La maggior parte delle evidenze proviene da studi
che hanno incluso pazienti ad alto rischio per l’intervento chirurgico tradizionale,
tuttavia i dati comparativi sono scarsi. Il NICE raccomanda l’uso delle valvole aortiche
senza suture in pazienti ad alto rischio chirurgico solo con adeguate misure di clinical
governance, consenso e audit o ricerca. L’impianto di valvole aortiche senza suture nei
pazienti in cui l’intervento chirurgico tradizionale non sia considerato ad alto rischio può
essere previsto ma solo nell’ambito della ricerca. La selezione dei pazienti deve essere
effettuata da un team multidisciplinare che comprenda cardiologi e cardiochirurghi. I
cardiochirurghi che si apprestano ai primi impianti devono essere assistiti da chirurghi di
comprovata esperienza nella procedura. Infine il NICE incoraggia la conduzione di
ulteriori studi clinici per definire chiaramente i criteri di selezione dei pazienti e per
documentare i dati relativi a tempi di clampaggio, tempi di bypass cardiopolmonare,
morbilità peri-operatoria e incidenza di leak paravalvolari (e centrali) nel breve e lungo
termine.
Nessun riferimento specifico alle valvole aortiche senza suture viene invece riportato nella
recente linea guida americana (AHA/ACC, 2014).
a
raccoman da zion i e in dica zioni relative a nuov e proc edure interventistich e
3
ANALISI DEGLI STUDI CLINICI
L’aggiornamento delle evidenze su MEDLINE, rispetto a quanto riportato nel report di
valutazione pubblicato nel 2011, ha individuato, da settembre 2011 a luglio 2014, ulteriori
10 studi clinici pubblicati con full text disponibile e condotti con le valvole senza suture
(senza gruppo di confronto o con la sostituzione valvolare aortica tradizionale come
comparator). Gli studi reperiti includono principalmente serie di casi prospettiche o
retrospettive e uno studio di fattibilità che confronta valvole sutureless con le valvole
convenzionali (vedi Appendice 2 per tabulazione (tabelle 1.1, 1.2, 1.3) e descrizione degli
studi).
Di questi 7 hanno riguardato le valvole Perceval, 1 le valvole Intuity e 2 le valvole Enable.
Valvola
a settembre 2011
Tipo di studio
N. pz
Perceval
4 serie di casi
104
Intuity
Enable
1 serie di casi
6 serie di casi
90
238
Totale
11 serie di casi
432*
da ottobre 2011 a luglio 2014
Tipo di studio
N. pz
6 serie di casi (di cui 1 di
confronto tra SVA tradizionale e
SVA con sutureless)
844
1 studio di fattibilità di confronto
tra SVA tradizionale e SVA con
sutureless
1 serie di casi
152
2 serie di casi
133
9 serie di casi +
1129*
1 studio di fattibilità
* Probabile sovrapposizione dei pazienti inclusi
Di seguito si riporta una sintesi sulle nuove evidenze disponibili.
La ricerca della letteratura non ha identificato alcun RCT di confronto tra le procedure
con protesi valvolari cardiache tradizionali e quelle con protesi valvolari aortiche a
rilascio chirurgico veloce.
Esistono solo due studi di confronto non randomizzati delle valvole aortiche a rilascio
veloce con le valvole aortiche tradizionali (Santarpino, 2013 e Shrestha, 2013). Entrambi
gli studi sono di confronto tra le valvole aortiche tradizionali e le valvole Perceval.
Santarpino 2013 ha confrontato i dati di 100 pazienti sottoposti a sostituzione isolata
della valvola aortica con approccio chirurgico mininvasivo di cui 50 pazienti arruolati
nello studio Cavalier b trattati con Perceval S vs 50 pazienti trattati con protesi
biologica standard. I due gruppi erano statisticamente differenti per quanto riguarda
l’età media (77,5 +5,3 anni gruppo P vs il 71,7+ 10 anni gruppo NP, p = 0.001) e il
rischio pre-operatorio (EuroSCORE 9.9 + 6.5 gruppo P vs 4.3+ 1 gruppo NP, p=0,001).
In questi pazienti i tempi di clampaggio sono risultati ridotti quando è stata utilizzata
una valvola Perceval (40±13,8 minuti vs 66±20,4 minuti; p=0,001) così come il tempo
di bypass cardiopolmonare (69±19,1 minuti vs 105±34,8 minui; p=0,001). La mortalità
è stata del 4% per Perceval e 6% per le valvole tradizionali e la differenza non è
risultata statisticamente significativa così come l’insorgenza di aritmie postoperatorie
e l’impianto di pacemaker. I pazienti che hanno ricevuto una Perceval S hanno
registrato meno trasfusioni, una ridotta degenza in ICU e un minore tempo di
ventilazione meccanica.
Shrestha et al., 2013, ha effettuato uno studio di fattibilità che ha incluso 120 pz con
annulus piccolo<22mm sottoposti a SVA isolata di cui 70 pazienti (68 femmine, età
77.4 ± 5.5 anni) con valvola tradizionale (gruppo T) e 50 pazienti (47 femmine con età
79.8 ± 4.5 anni) con valvola Perceval (gruppo P). Ad esclusione del numero di pazienti
inclusi nei due gruppi (70 nel gruppo T e 50 nel gruppo P; p=0.014), le caratteristiche
b
Studio Cavalier: studio multicentrico europeo finalizzato all’ottenimento dell’approvazione Europea per la valvola Perceval S
4
dei pazienti non hanno mostrato differenze significative: l’Euroscore Logistico del
gruppo T era di 16.7 ± 10.4, mentre quello del gruppo P era di 20.4 ± 10.7 (p=0.054);
il gruppo T presentava le seguenti classi NYHA: classe II= 11/70 pz (15.9%), classe III=
53/70 pz. (76.8%), classe IV= 5/70 pz. (7.2%) mentre il gruppo P: classe II= 3/50 pz
(6.1%), classe III= 44/50 pz. (89.8%), classe IV= 2/50 pz. (4.1%).
Differenze significative sono emerse nei dati peri-operatori: l’approccio chirurgico
infatti si è dimostrato significativamente diverso: 3/70 (4.3%) pz. operati in
ministernotomia nel gruppo T e 36/50 (72%) nel gruppo P (p<0.001). Inoltre sono
risultati statisticamente significativi più elevati i tempi di bypass cardiopolmonare
(CPB), i tempi di clampaggio aortico e il tempo operatorio nel gruppo T vs il gruppo P:
CPB 75.3 ± 23 vs 58.7 ± 20.9 (p<0.001), clampaggio aortico 50.3 ± 14.2 min vs 30.1 ± 9
min (p<0.001) e tempo operatorio 141.5±33.5 vs 125.4±30.5 (p=0.008) nel gruppo T
vs il gruppo P, rispettivamente.
Non sono risultati statisticamente significativi, invece, la mortalità a 30 gg e a 5 anni
e i leak paravalvolari: mortalità a 30 gg. 4.3% (n = 3) vs 0, la mortalità a 5 anni 12
pz. (17.4%) vs 7 (14%) e leak paravalvolare 1 (2.35) e 4 (8.2%) nel gruppo T e P,
rispettivamente.
In conclusione la differenza statisticamente significativa di CPB, clampaggio aortico e
tempo operatorio non si è tradotta in una differenza statisticamente significativa
sulla mortalità a 30 giorni e 5 anni la quale tuttavia può essere influenzata anche da
altri fattori (es. caratteristiche cliniche dei pazienti, tipo approccio chirurgico ecc.).
I rimanenti studi sono serie di casi prospettiche e retrospettive che misurano soprattutto
il tempo di clampaggio aortico, di circolazione extracorporea e leak valvolari in pazienti
trattati con valvole aortiche a rilascio veloce ma in assenza di un gruppo di controllo per
confronto.
L’età media dei pazienti arruolati negli studi è di 76.9 anni (range:69.5-81) ed il rischio
operatorio stimato è nella maggior parte degli studi medio-basso (range:6.22%-20,7%).
Dagli studi sopra citati, il maggior vantaggio di questa tecnica viene attribuito alla
maggiore velocità d’impianto e comunque alla conseguente riduzione del tempo di
clampaggio aortico e di bypass cardiopolmonare (end-point surrogato), i quali
potrebbero però essere influenzati anche da altri fattori, come ad es. dall’abilità
dell’equipe chirurgica.
In sintesi le evidenze della letteratura scientifica, prevalentemente di bassa qualità
metodologica, suggeriscono che l’utilizzo delle valvola aortiche a rilascio veloce
diminuiscono il tempo di clampaggio aortico e di bypass cardiopolmonare ma non
dimostrano un impatto statisticamente significativo sugli outcome clinici ed end-point
robusti come ad esempio la mortalità.
Effetti del clampaggio aortico e del bypass cardiopolmonare sugli outcome della cardiochirurgia
La tecnica di protezione miocardica mediante cardioplegia è oggi così avanzata da allungare
la tolleranza all’ischemia del miocardio e permettere al chirurgo più tempo per focalizzarsi
su altri aspetti della procedura (Bezon 2006).
È ragionevole pensare che anche con la migliore tecnica di protezione cardioplegica, una
riduzione del tempo di clampaggio aortico sia importante per ridurre il danno ischemico
miocardico (Onorati 2005) e migliorare i risultati chirurgici soprattutto in pazienti a maggior
rischio. Tuttavia gli studi che si sono focalizzati sulla durata del clampaggio aortico quale
determinante dei risultati immediati ed a distanza dopo interventi di sostituzione valvolare
aortica sono pochi e non conclusivi.
Alcuni studi hanno analizzato anche la durata del bypass cardiopolmonare (circolazione
extracorporea - CEC) che tuttavia, anche se correlato con il tempo di clampaggio aortico,
5
influisce sull’outcome in modo completamente diverso. Va notato che nella stratificazione
preoperatoria del rischio per chirurgia cardiaca, nessuno dei modelli ha incluso il tempo di
clampaggio e di CEC (Geissler 2000).
A settembre 2011 l’analisi degli studi aveva portato a concludere che i risultati fino a quel
momento ottenuti confermavano la difficoltà di interpretazione di questo parametro. Se
d’altra parte il rischio preoperatorio del paziente è elevato, anche un tempo di clampaggio
breve porta ad un’elevata mortalità. Forse per questo motivo l’impianto di valvola a rilascio
veloce è proposta in soggetti a rischio intermedio, ma candidabili a chirurgia, ed è tuttavia
possibile che in questi una riduzione del tempo di clampaggio sia poco rilevante in termini
di miglior outcome.
L’analisi della letteratura più recente ha evidenziato i seguenti studi:
Lo studio di Al-Sarraf et al. del 2011 che ha valutato l’impatto del tempo di clampaggio
aortico sugli esiti post-operatori in 3799 pazienti sottoposti, tra febbraio 2000 e luglio
2008, a bypass aortico-coronario (CABG) e/o a chirurgia isolata della valvola (mitrale,
aortica, tricuspide o in combinazione) suddivisi in due gruppi per rischio chirurgico:
pazienti a basso rischio (EuroSCORE < 6, n=2.691, 71%) e pazienti ad alto rischio
(EuroSCORE > 6, n=1.108, 29%). I pazienti sono stati ulteriormente stratificati in base al
tempo di clampaggio aortico (ACC <60 min; 60 min > ACC < 90 min; ACC > 90 min).
Dall’analisi multivariata il tempo di clampaggio aortico > 60 min risulta essere un fattore
di rischio indipendente per bassa gittata cardiaca, necessità di ventilazione meccanica
prolungata, complicazioni renali, trasfusioni di sangue, mortalità e prolungata degenza
ospedaliera in entrambi i gruppi (p < 0.05), con un rischio di mortalità maggiore del 2%
per ogni minuto di clampaggio aortico.
Limiti dello studio:
- analisi retrospettiva
- alcune caratteristiche pre-operatorie significativamente differenti tra i tre gruppi
potrebbe avere contribuito al risultato osservato.
Un recente studio di Ranucci (Ranucci, 2013) che ha valutato l’impatto del tempo di
clampaggio aortico sugli esiti post-operatori in 979 pazienti sottoposti ad AVR isolata.
Secondo lo studio il tempo di clampaggio aortico risulterebbe essere un predittore di
rischio indipendente per l’insorgenza di severe patologie cardiovascolari, con un rischio
maggiore del 1.4% per ogni minuto di clampaggio aortico.
Si tratta di un’analisi retrospettiva su 979 pazienti (età media: 68,8 EuroScore logistico:
7,4%) con stenosi valvolare sottoposti dal 2000 al 2010 ad AVR isolata. Tutti i pazienti
osservati sono stati sottoposti a sternotomia mediana e CPB.
Il maggior impatto è osservato nei pazienti con frazione di eiezione ≤40% e/o diabete.
Per questo tipo di pazienti la differenza assoluta del rischio per una riduzione del 50%
dei tempi di clampaggio (ad esempio da 60 a 30 minuti) è stata del 5.9%, 5% e 8.2%
(Number Needed to Treat 20, 17, 12) rispettivamente per i pazienti con frazione di
eiezione ≤40%, diabete ed entrambe le condizioni.
Limiti dello studio:
- analisi retrospettiva;
- mancanza di dati ecocardiografici pre-operatori;
- esperienza di un singolo centro.
La revisione sistematica di Phan del 2014, disegnata per dimostrare la sicurezza e
l’efficacia dell’approccio con valvole sutureless (SU-AVR), include 12 studi e sostiene
che SU-AVR facilita la chirurgia mini invasiva accorciando i tempi di clampaggio e di
bypass, ma non è ancora stabilito se questo può essere traslato in un miglioramento
degli outcome clinici. Si evince che il tasso di mortalità a breve termine è più basso e
accettabile, ma mancano evidenze a lungo termine e di confronto tra SU-AVR e AVR
chirurgica.
6
Infine Santarpino (autore di numerosi articoli scientifici sulle valvole aortiche senza
suture) nel 2014 effettua una revisione narrativa della letteratura e conclude che al
momento l’indicazione per queste protesi è per pazienti di età avanzata o a rischio
chirurgico elevato, soprattutto perché non esiste al momento un follow-up a lungo
termine né studi randomizzati che possano dimostrare un vantaggio nell’outcome.
Gli studi confermano come sia difficile discernere l’impatto negativo, isolato dell’ischemia
miocardica (e del clampaggio aortico) e della CEC dai fattori individuali del paziente, dalle
variabili intraoperatorie, dall’esperienza del team chirurgico e anestesiologico.
STRATEGIA DI RICERCA
BANCHE DATI CONSULTATE: PUBMED, COCHRANE (LUGLIO 2014)
1. SUTURELESS AORTIC VALVE
2. PERCEVAL
3. 3F ENABLE
4.
5.
6.
7.
INTUITY
BIOPROSTHETIC HEART VALVE
SUTURELESS BIOPROSTHESIS
COST OR ECONOMIC
STUDI IN CORSO
A settembre 2014, risultano registrati nel Clinicaltrials.gov del National Institutes of Health
(NIH) 7 studi clinici disegnati allo scopo di valutare il modello Perceval S (3 studi
d’intervento), il modello 3F Enable (1 studio d’intervento e 1 studio osservazionale di
coorte) e il modello Intuity (2 studi interventistici). Gli studi interventistici sono studi non
randomizzati di efficacia e sicurezza che prevedono un arruolamento da un minimo di 100 ad
un massimo di 950 pazienti. Lo studio osservazionale di coorte prevede di arruolare 800
pazienti.
ALTRI DOCUMENTI E REPORT DI HTA
A settembre 2014 risultano pubblicati i seguenti report di HTA:
AVALIA-T, 2011 – Modelo Perceval S. Recambio valvular aórtico sin suturas Tratamiento de la estenosis aórtica mediante válvulas sin sutura, modelo ATS 3f
EnableTM - (Galizia)
L’Agenzia di HTA del Servizio Sanitario Galiziano (AVALIA) ha pubblicato nel 2011 due
documenti di valutazione delle valvola sutureless Enable e Perceval.
Secondo gli autori dei report le evidenze analizzate dimostrano la fattibilità della valvole
aortiche senza sutura e la loro capacità di migliorare significativamente lo stato
funzionale dei pazienti con valvulopatia aortica sintomatica; tuttavia non hanno
permesso di dimostrarne l’efficacia e/o la sicurezza nel medio/lungo periodo o se questo
approccio comporti ulteriori vantaggi rispetto alla chirurgia convenzionale e/o
all’impianto di valvole transcatetere. Sono necessari ulteriori studi per confermare che la
riduzione dei tempi di chirurgici (principale vantaggio attribuito alla valvola sutureless)
abbia impatto sulla morbilità e mortalità dei pazienti ad alto rischio; in assenza di studi
clinici randomizzati di confronto con le valvole tradizionali in pazienti con caratteristiche
simili, non si può confermare se il rischio di morbilità e mortalità operatoria con valvole
sutureless sia superiore o inferiore.
Alla luce di tale considerazioni i due documenti giungono alle medesime conclusioni
ovvero che l’utilizzo delle valvole Perceval e Enable è ancora in fase sperimentale e
7
potrebbe essere destinato a pazienti ad alto rischio non trattabili con la chirurgia
convenzionale e per cui la TAVI non sia tecnicamente possibile.
Sutureless aortic valve replacement in patients with severe aortic valve stenosis, 2012
ASERNIP-S (Australia)
L’agenzia di HTA australiana ASERNIP-S ha prodotto nel 2012, per il National Health
Committee (NHC), un brief report di valutazione delle valvole senza sutura. A
conclusione del report i punti messi in evidenza sono l’esistenza di prove di sicurezza
delle valvole sutureless, con una piccola percentuale di pazienti con perdite paravalvolari
ed eventi tromboembolici, e l'assenza di dati comparativi o studi di confronto con i
trattamenti alternativi. Secondo il parere dei revisori del NHC, poiché le evidenze ad oggi
disponibili non sono sufficienti, le valvole senza sutura dovrebbero essere utilizzate solo
in ambiti di ricerca.
Surgical aortic valve replacement with the ATS Enable® sutureless aortic valve for
aortic stenosis, 2013 MUHC (Canada)
Non esistono sufficienti prove per supportare l'introduzione generalizzata della valvola
aortica senza sutura, ma ci sono sufficienti prove di sicurezza ed efficacia per giustificare
un utilizzo controllato temporaneo con attivazione di un registro.
In sintesi: sono stati reperiti 3 documenti di agenzie nazionali sulle valvole sutureless. I
documenti australiano (2012) e spagnolo (2011) concludono che in assenza di RCT tali
valvole dovrebbero essere utilizzate in ambiti sperimentali, mentre quello canadese (2013)
afferma che i dati di letteratura giustificano un utilizzo controllato con attivazione di un
registro.
PREZZI, ASPETTI ORGANIZZATIVI E DI RIMBORSO
Rispetto al 2011, data di pubblicazione della precedente valutazione, si registra una
diminuzione dei prezzi medi di vendita: valvola Perceval T M S (6.500 €, esclusa IVA 4%),
valvola Intuity (6.500 €, esclusa IVA 4%) e valvola 3F Enable® (6.300 €, esclusa IVA 4%).
L'impianto della protesi senza suture deve essere eseguito solo da équipe addestrate con
provata esperienza nelle procedure di sostituzione valvolare aortica. E’ necessario un
periodo di formazione (a carico dell’azienda produttrice) che prevede l’esecuzione di alcuni
interventi di impianto presso centri training e presso l’ospedale di appartenenza dell’equipe
chirurgica.
La procedura viene eseguita in regime di ricovero in sala operatoria e la gestione postoperatoria richiede generalmente il ricovero e l’osservazione per circa 8-9 giorni.
La SVA con bioprotesi viene identificata con codice di procedura 35.21 “sostituzione della
valvola aortica con bioprotesi”. Tale procedura può generare due DRG a seconda che venga
effettuata con o senza cateterismo cardiaco: DRG 104 “interventi sulle valvole cardiache e
altri interventi maggiori cardiotoracici con cateterismo cardiaco” con una valorizzazione di €
34.179 e DRG 105 “interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori
cardiotoracici senza cateterismo cardiaco” con valorizzazione di € 27.476.
Entrambi i DRG coprono i costi della prestazione erogata.
DATI DI UTILIZZO
Intervento di sostituzione valvolare aortica
Nell’anno 2013 sono state effettuate nella Regione del Veneto 1.157 “sostituzioni della
valvola aortica con bioprotesi” (fonte dati: DWH_codice di intervento 35.21). Di queste 184
rappresentano impianti di valvole aortiche transcatetere (fonte “Flusso informativo dei
trattamenti della stenosi valvolare aortica nella Regione del Veneto”), le quali sfruttano lo
8
stesso codice di procedura (35.21). Si deduce pertanto che il numero di procedure di SVA
effettuate nell’anno 2013 con bioprotesi tradizionali è stato pari a 973.
Per quanto riguarda i dati di utilizzo delle valvole aortiche a rilascio veloce in Italia (fonte
dati: Piattaforma NSIS 1 ), si rileva che nell’anno 2013:
- sono state acquistate 316 bioprotesi a rilascio veloce in 9 regioni italiane per una
spesa complessiva di circa €2.120.470 euro;
- di queste, 208 (66% circa) sono state acquistate dalla regione Toscana;
- il consumo nelle altre regioni italiane varia da un minimo di 4 ad un massimo di 27
bioprotesi acquistate nel 2013;
- nella regione del Veneto sono state acquistate 10 sutureless.
I consumi del primo trimestre 2014 sembrano riflettere quelli del 2013, con una tendenza a
una certa riduzione dei consumi.
Il dettaglio dei consumi nazionali è riportato in Appendice 3.
COSTO DELLA PROCEDURA
Sono stati stimati i costi pieni delle procedure di impianto di bioprotesi tradizionale e
bioprotesi a rilascio veloce nella prospettiva di due Aziende Ospedaliere regionali, mediante
apposita scheda strutturata che ha raccolto il consumo di risorse sanitarie dirette (esami
pre-intervento, tempo di occupazione della sala operatoria, figure sanitarie e numero di
operatori coinvolti, materiali utilizzati, durata della degenza e tipo di reparto, esami al
follow-up immediatamente successivo all’intervento). La valorizzazione è stata effettuata
mediante i costi unitari reperiti dal controllo di gestione delle due Aziende ospedaliere
partecipanti (valori 2014) ed approssimata alla tariffa ambulatoriale regionale per gli esami.
Il costo stimato della procedura di impianto di bioprotesi tradizionale varia tra le due
Aziende: da €11.070 a €12.660 (valore medio €11.860) esclusi i costi generali ed inclusa
l’IVA sui materiali; da €12.730 a €14.560 (valore medio €13.640) se si include la quota di
costi generali. Il costo medio totale della procedura di impianto di bioprotesi tradizionale ha
la seguente composizione: 12% esami pre-intervento; 14% sala operatoria (personale e
servizi); 35% materiali (di cui il 19% per la bioprotesi che ha un prezzo pari a circa 2.600 €,
IVA inclusa); 22% degenza; 4% prestazioni post-intervento; 13% costi generali.
Scenario 1 (con attuale prezzo medio di mercato della valvola aortica a rilascio veloce pari a
6.690 euro, IVA inclusa)
Il costo stimato della procedura di impianto di bioprotesi a rilascio veloce varia da un
minimo di 14.690 euro ad un massimo 16.240 euro (valore medio €15.465) (esclusi i costi
generali ed inclusa l’IVA sui materiali); tali valori diventano, rispettivamente, €16.890 e
€18.680 (valore medio €17.785) se si include la quota di costi generali. In questo caso, il
costo medio totale della procedura ha la seguente composizione: 9% esami pre-intervento;
10% sala operatoria (personale e servizi); 48% materiali (di cui il 38% per la bioprotesi con
un prezzo medio di 6.690 €, IVA inclusa); 17% degenza; 3% prestazioni post-intervento; 13%
costi generali.
Il differenziale di costo tra le due aziende (1.830 € per la procedura con bioprotesi
tradizionale e 1.790 € per la procedura con bioprotesi a rilascio veloce) è imputabile
soprattutto al costo della degenza (un differenziale di 1.440 €, che rappresenta circa l’80%
del differenziale totale dei costi stimati per le due procedure nelle due aziende). Questo è
dovuto sia al diverso numero di giorni di ricovero previsti (8 gg. in cardiochirurgia e 1 in
terapia intensiva in un’azienda; 7 in cardiochirurgia e 1 in terapia intensiva nell’altra
azienda) sia per la diversa valorizzazione dei costi per giornata di degenza (in mancanza di
una rilevazione analitica dei costi della degenza, una delle due strutture valorizza il costo
della degenza mediante un ribaltamento dei costi totali e ciò probabilmente porta a una
1
NSIS: Nuovo Sistema Informativo Sanitario, Ministero della Salute
9
sovrastima del costo relativo).
La variabilità dei costi tra la procedura di SVA con bioprotesi tradizionale rispetto a SVA con
valvola aortica senza suture, invece, è dovuto principalmente al diverso costo della protesi:
il prezzo della valvola tradizionale è di 2.500 € (2.600 €, includendo l’IVA al 4%), mentre il
prezzo delle valvole aortiche senza suture è di €6.500 per le valvole Perceval T M e Intuity
(6.760 €, includendo l’IVA al 4%), e €6.300 per la valvola Enable (6.552 €, includendo l’IVA
al 4%).
Il costo delle valvole aortiche senza suture pesa per il 65% circa sul costo totale di
intervento (sala operatoria, personale, materiali), a differenza del valore stimato per
l’impianto tradizionale in cui tale percentuale è del 39%. Inoltre, la differenza di costo tra i
due impianti è dovuta al consumo di risorse sanitarie nella sola durata di intervento (5 vs
4,5 ore, rispettivamente per impianto tradizionale e bioprotesi a rilascio veloce) ed il
relativo impiego di personale. Infine, se si esclude il valore delle protesi, il materiale di
intervento costa 2.200 euro circa nel caso di impianto tradizionale e 1.868 euro nel caso di
bioprotesi a rilascio veloce: la differenza è dovuta al costo delle suture nell’intervento
tradizionale.
In sintesi, considerando l’attuale prezzo medio di mercato della valvola sutureless, la
procedura con valvola aortica senza sutura ha un costo diretto addizionale rispetto alla
procedura con bioprotesi tradizionale pari a + €3.602 (il costo addizionale diventa + €4.142
se si considerano anche i costi generali). Il differenziale di costo diretto è determinato da:
un aumento del costo dei materiali di 3.751 euro (+ 4.087 euro per il prezzo della
protesi e -335 euro per il mancato utilizzo delle suture ed il diverso costo della
cardioplegia);
una diminuzione del costo del personale di 149 euro.
Scenario 2 (con prezzo medio d’acquisto 2014 della Regione Toscana pari a 5.590 euro, IVA
inclusa)
Utilizzando il prezzo medio d’acquisto delle valvole aortiche a rilascio veloce per l’anno
2014 della Regione Toscana (€5740 della valvola Perceval della ditta Sorin e €5460 della
valvola Intuity della ditta Edwards; prezzo medio €5590, inclusa IVA al 4%), si ottiene un
costo stimato della procedura di impianto di bioprotesi a rilascio veloce che varia tra le due
Aziende da un minimo di 13.587 euro ad un massimo 15.143 euro (valore medio €14.365)
(esclusi i costi generali ed inclusa l’IVA sui materiali); tali valori diventano, rispettivamente,
€15.625 e €17.415 (valore medio €16.520) se si include la quota di costi generali.
Secondo questo scenario il costo della procedura con valvola aortica senza sutura avrebbe
un costo addizionale di +€2.502 (il costo addizionale diventa +€2.877 includendo anche i
costi generali) rispetto alla procedura con valvola tradizionale, dovuto in dettaglio a:
un aumento del costo dei materiali di 2.651 euro (+ 2.987 euro per il prezzo della
protesi e -335 euro per il mancato uso delle suture ed il diverso costo della
cardioplegia);
una diminuzione del costo del personale di 149 euro.
Il limite di questa analisi economica è dovuto in primo luogo alla variabilità di costi tra le
due aziende (in modo particolare per ciò che riguarda il differenziale di costo stimato della
degenza).
La SVA con protesi biologiche viene identificata con codice di procedura 35.21 “sostituzione
della valvola aortica con bioprotesi”. Tale procedura può generare due DRG a seconda che
venga effettuata con o senza cateterismo cardiaco: DRG 104 “interventi sulle valvole
cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici con cateterismo cardiaco” con una
valorizzazione di € 34.179 e DRG 105 “interventi sulle valvole cardiache e altri interventi
maggiori cardiotoracici senza cateterismo cardiaco” con valorizzazione di € 27.476.
Entrambi i DRG coprono quindi i costi della prestazione erogata.
10
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46. http://clinicaltrials.gov .
47. http://www.anmco.it .
12
APPENDICE 1 – CARATTERISTICHE DELLE VALVOLE CARDIACHE BIOLOGICHE SENZA SUTURE (FONTE: PRODUTTORI SORIN, MEDTRONIC,
EDWARDS)
Appendice 1 – aggiornata
SORIN GROUP
DESCRIZIONE DEL DISPOSITIVO MEDICO
Nome commerciale
Perceval S TM
Classe di rischio (D.L.vo
III
46/97)
Marchio CE
CE 0459 - LNE/G-MED, Francia (gennaio
2011)
Approvazione FDA
NO (Studio IDE in corso)
CND
P07030199
(VALVOLE
CARDIACHE
BIOLOGICHE – ALTRE)
Numero di repertorio
808024/R
MEDTRONIC
EDWARDS LIFESCIENCES
3f Enable® (Modello 6000)
III
Edwards INTUITY Elite Valve System
III
CE 0123 - TÜV PRODUCT SERVICE GMBH (ottobre
2010)
NO
P0703010102 (VALVOLE CARDIACHE BIOLOGICHE
DA TESSUTO DI ORIGINE ANIMALE CON
SUPPORTO PER IMPIANTO CHIRURGICO)
513816/R
CE 0344 – KEMA/DEKRA (febbraio 2012, Rev. 1 ottobre 2014)
NO
P07030199 (VALVOLE CARDIACHE BIOLOGICHE – ALTRE)
Bioprotesi valvolare INTUITY Elite ( Diametro valvola/N. rep.):
19 mm/1126710/R; 21 mm/1130837/R; 23 mm/1130838/R; 25
mm/1127360/R;27 mm/1127364/R
Sistema di Rilascio e Gonfiaggio (Diametro sist. di rilascio/N. di
rep.):
19 mm/1127371/R; 21 mm/1130837/R; 23 mm/1130838/R;25
mm/1130839/R;27 mm/113/0840/R
Kit sistema di rilascio + valvola INTUITY (Misura/N. di rep.):
19 mm/86725/R; 21 mm/86726/R; 23 mm/86727/R;25
mm/86728/R;27 mm/86729/R
13
Descrizione/Materiali
SORIN GROUP
La bioprotesi comprende un componente
biologico prodotto a partire da pericardio
bovino
e
uno
stent
in
Nitinol
autoespandibile, con il doppio compito di
sostenere la valvola e fissarla in sede.
Prima dell'impianto, il diametro della protesi
viene ridotto alle dimensioni appropriate per
poterla montare sull'apposito holder. La
valvola viene quindi posizionata e rilasciata
nella radice aortica, dove il disegno dello
stent e la sua capacità di applicare una forza
radiale all'annulus consentono l'ancoraggio
stabile del dispositivo. Sono disponibili
accessori dedicati per l’utilizzo in chirurgia
mininvasiva.
E’ disponibile in tre misure: S, M, L e XL che
presentano
un’altezza
della
protesi
rispettivamente di 31, 33, 35,5 e 37,5 mm.
MEDTRONIC
La bioprotesi consiste di una struttura tubolare
costruita da 3 sezioni uguali di pericardio equino
conservate in glutaraldeide bufferizzata allo
0,25% per render minima l’alterazione della
struttura del collagene ed i rischi immunogenici e
trombogenici, e per conservare la forza e la
flessibilità naturale del pericardio.
E’ disponibile nelle misure da 19 a 27 mm.
La valvola è contenuta in una intelaiatura in
Nitinolo ad espansione automatica coperta da
tessuto in poliestere sulla parte di ingresso del
flusso. La struttura in Nitinolo contribuisce in
parte al fissaggio del dispositivo nella zona
predisposta, grazie a forze radiali che agiscono in
direzione esterna e sono inerenti al Nitinolo
(forza verso l’esterno cronica).
Ulteriori contributi al fissaggio nella radice aortica
sono forniti dal tessuto in poliestere che ricopre
la parte inferiore del dispositivo e la flangia in
poliestere posta nella parte superiore del
coperchio in tessuto. La flangia in poliestere è
stata incorporata alla parte di entrata del flusso
per affiancarsi bene all’anello aortico senza
interferire con gli osti coronarici
Auto-espandibile
N° suture
SI
Nessuna
Procedura di collassamento
Necessaria procedura di collassamento.
Prima dell'impianto il diametro della protesi
viene ridotto alle dimensioni appropriate per
poterla montare sull'apposito holder. La
valvola viene quindi posizionata e rilasciata
nella radice aortica, dove il disegno dello
stent e la sua capacità di applicare una forza
radiale all'anulus consentono l'ancoraggio
SI
2 (come dichiarato nella “nuova
all’impianto”)
Necessaria procedura di collassamento.
Nessuna procedura di collassamento necessaria.
Il frame in Nitinolo raffreddato con soluzione Il pericardio non viene in alcun modo manipolato, né risulta a
fisiologica fredda viene piegato in senso contatto con gli strumenti necessari all'impianto.
longitudinale (folding) permettendo alla valvola
di raggiungere un diametro pari a circa la metà
del diametro originale. Tale operazione viene
eseguita dal chirurgo utilizzando uno strumento
di piegamento fornito insieme alla valvola (kit
La bioprotesi è costituita da una valvola stented a tre lembi in
pericardio bovino, combinata con una struttura acciaio
inossidabile espandibile a palloncino, posta in posizione
sottostante alla valvola, per l’ancoraggio intra/sub-anulare.
Il pericardio è sottoposto a trattamento Thermafix mitigante
della calcificazione,finalizzato all’estrazione dei fosfolipidi ed alla
rimozione dei residui di glutaraldeide libera tramite un
sofisticato trattamento termico.
Lo stent della valvola è in Elgiloy, lega in cromo-cobalto al
elevatissima efficienza elastica. Allo stent è collegato un anello
di sutura in silicone, ricoperto da un tessuto in
politetrafluoroetilene (PTFE) poroso senza cuciture, soffice e
compliante per adattarsi all’anulus aortico, spesso irregolare o
calcificato.
I lembi vengono montati sullo stent, senza punti di
fissaggio/sutura all’interno dell’area di lavoro della valvola,
minimizzando il rischio di usura del tessuto in corrispondenza
delle commissure.
Stent e anello di sutura aortica sono sagomati per conformarsi
all'anulus aortico naturale. L’anello di sutura è dotato di tre
marker per agevolare l’orientamento e il posizionamento dei tre
punti di sutura, utilizzati per l’ancoraggio ed il posizionamento
della valvola.
Il telaio in acciaio inossidabile è completamente rivestito da un
tessuto sigillante in poliestere che isola la maglia di metallo
dall’intima e minimizza il rischio di perdite perivalvolari.
La bioprotesi viene conservata in soluzione di glutaraldeide
tamponata allo 0.625%.
Il sistema è disponibile nelle misure 19, 21, 23, 25, 27mm*
NO
guida 3 suture-guida (da IFU)
14
Indicazioni
Controindicazioni
DM necessari per l’utilizzo
SORIN GROUP
stabile del dispositivo
Sostituzione di una valvola aortica nativa
patologica o di una valvola aortica protesica
malfunzionante tramite chirurgia a cuore
aperto.
La protesi è indicata nei pazienti che
soddisfano i seguenti criteri:
paziente adulto;
stenosi valvolare aortica o
stenoinsufficienza*
precedenti impianti di protesi valvolari o di
anelli da anuloplastica che non possano
essere sostituiti dalla valvola Perceval™ S;
sostituzione o correzione valvolare doppia
o multipla;
dilatazione aneurismatica o dissezione della
parete aortica ascendente;
endocardite attiva; miocardite attiva;
valvola aortica bicuspide congenita;
infarto miocardico recente (< 90 giorni);
ipersensibilità nota alle leghe di nichel;
insufficienza renale cronica o disturbi del
metabolismo del calcio;
trattamento farmacologico cronico con
preparazioni a base di calcio;
precedente
deficit
neurologico
preoperatorio acuto, infarto miocardico o
evento cardiaco che non sono tornati ai
valori iniziali, né si sono stabilizzati 30
giorni prima della chirurgia d'impianto
valvolare programmato;
caratteristiche anatomiche diverse da
quelle previste dai modelli di protesi
disponibili.
SI. Misuratori; Holder; Collassatore; Base per
Adattatore; Catetere di postdilatazione,
Catetere a palloncino utilizzato per la
dilatazione in situ della protesi dopo
l’impianto.
MEDTRONIC
risterilizzabile)
Malattia
valvolare
aortica
in
stadio - malattia valvolare aortica sufficientemente avanzata da
sufficientemente avanzata da giustificare la
giustificare la sostituzione della valvola naturale con una di
sostituzione della valvola naturale con una di
natura protesica;
natura protesica
- precedente impianto di una protesi aortica, che necessita di
sostituzione
endocardite attiva
per la sostituzione delle valvole polmonari,
tricuspidi o mitrali
anatomia bicuspide (nativa), deformazioni o
irregolarità dell’anello aortico o geometria
dell’aorta ascendente, che possono richiedere
o meno la ricostruzione di quest’ultima (fare
riferimento alle indicazioni fornite dal
fabbricante)
Insufficienza aortica pura;
aneurismi della radice aortica o dell'aorta ascendente;
conformazione anatomica con bicuspide reale;
anamnesi di endocardite attiva entro tre mesi dalla
pianificazione dell'intervento
SI. Strumentario per la misurazione del diametro
della valvola aortica e per il folding (forniti dal
fabbricante), autoclave per la sterilizzazione dei
componenti non monouso
SI. 1.Dispositivo d'inserimento (per prelevare la valvola dal
contenitore e predisporla all'aggancio con l'holder) e 2. Holder
integrato, in cui è alloggiato il catetere a palloncino per
l'espansione del telaio. 3. Dispositivo per il gonfiaggio del
palloncino.
15
SORIN GROUP
Europa, Canada (in regime di Special Access),
Bolivia, Guatemala, Uruguay, Sud Africa,
Israele, Turchia, Arabia Saudita, Malaysia,
Thailandia, e Nuova Zelanda*
ASPETTI RELATIVI A EFFICACIA E SICUREZZA
Studi clinici pubblicati
Vedi tabella 1.1
N° di pazienti trattati
719 di cui 48 in Italia
INQUADRAMENTO TERAPEUTICO
Tecnologia/trattamento di
Sostituzione valvolare con bioprotesi
confronto
tradizionale
Caratteristiche dei pazienti
valvola aortica stenotica o stenoche potrebbero beneficiare
insufficiente;
del trattamento
pazienti con stenosi valvolare aortica
severa o degenerativa (Classe funzionale
NYHA III + IV);
pazienti con particolari caratteristiche
anatomiche (es. piccoli anuli aortici e/o
piccole radici aortiche)
pazienti a maggiore rischio chirurgico e/o
con comorbidità (es. diabete, frazione di
eiezione ≤ 40%)
pazienti che necessitano procedure
concomitanti (per esempio, CABG) per cui
sono necessari tempi prolungati di ischemia
cardiaca
Pazienti indicati al trattamento con
approccio chirurgico mininvasivo
(ministernotomia e minitoracotomia)
Benefici attesi di tipo:
miglioramento dello stato clinico e della
a) clinico
funzionalità emodinamica del paziente con
b) tecnico/organizzativi
rapido e progressivo rimodellamento del
c) tecnico/professionale
ventricolo sinistro. La riduzione dei tempi
d) altro
operatori conseguente alla diminuzione dei
tempi richiesti per l’impianto può portare
una minor incidenza di mortalità e
complicazioni postoperatorie ed a una più
rapida ripresa postoperatoria;
Altri paesi in cui il DM è
commercializzato
MEDTRONIC
Tutti i dispositivi riportati vengono forniti unitamente alla
valvola.
Europa, Canada, Australia
Europa
Vedi tabella 1.2
400 pazienti all’estero e 70 in Italia
Vedi tabella 1.3
> 3500 pz. nel mondo di cui > 400 in Italia
Sostituzione valvolare con bioprotesi tradizionale
Sostituzione valvolare con bioprotesi tradizionale
La selezione dei pazienti candidabili è affidata al
giudizio clinico cardiochirurgico o
multidisciplinare (cardiochirurgo, anestesista,
cardiologo, etc.) sulla base di criteri oggettivi
(procedure concomitanti, approccio chirurgico
mininvasivo, Euroscore/STS, comorbidità, età,
etc.) e linee-guida:
valvola aortica stenotica o steno-insufficiente;
pazienti con stenosi valvolare aortica severa o
degenerativa (Classe funzionale NYHA III + IV);
pazienti con piccoli anuli aortici e/o piccole
e/o calcifiche radici aortiche;
pazienti a medio-alto rischio che richiedano
procedure concomitanti (per esempio, CABG
per cui è necessario un tempo operatorio
prolungato);
interventi effettuati con accesso miniinvasivo*
Oltre ai normali benefici attesi da una SVA
con bioprotesi, si sottolineano i benefici
derivanti da tempi medi di clampaggio e di
bypass aortici ridotti, tempi di recupero
ridotti per interventi mininvasivi;
Miglioramento dello stato clinico e della
funzionalità emodinamica del paziente con
rapido e progressivo rimodellamento del
ventricolo sinistro
pazienti per i quali la complessità della procedura e la
complessiva permanenza in Circolazione Extra-Corporea è
particolarmente significativa (orientativamente superiore ai
120-150 minuti). In particolare pazienti sottoposti a
procedure associate alla sostituzione aortica, tipicamente
interventi di by-pass aorto coronarici (singoli o multipli), o
altre procedure cardiochirurgiche concomitanti;
e/o
pazienti con condizioni fisiopatologiche concomitanti che
suggeriscano di limitare al minimo la durata di CEC (es.
pazienti anziani, e/o con patologie polmonari croniche
ostruttive, patologie renali croniche);
pazienti nei quali un intervento con accesso mini-invasivo
risulterebbe
significativamente
agevolato (anatomia
complessa)
Riduzione delle complicanze intra e post-operatorie e
riduzione degli effetti dovuti a prolungata esposizione alla
Circolazione Extra-Corporea, specialmente in particolari
categorie di pazienti
Ottimizzazione della performance emodinamica in annuli di
piccole dimensioni e/o particolarmente calcifici
Riduzione della durata dei tempi di clampaggio dell’aorta, e
di circolazione extracorporea (CEC) e riduzione della degenza
in terapia intensiva.
16
SORIN GROUP
MEDTRONIC
potenziali riduzioni dell’incidenza delle
Ripetibilità dell’atto chirurgico e
semplificazione della procedura.*
complicanze, della degenza ospedaliera, di
degenza in terapia intensiva e riduzione del
relativo consumo di risorse, come
conseguenza di una procedura meno
invasiva che si effettua con una riduzione
dei tempi di cross-clamp e bypass
cardiopolmonare rispetto alla chirurgia
tradizionale;
Semplificazione, standardizzazione e
riproducibilità dell’atto chirurgico;
Semplificazione delle procedure chirurgiche
mininvasive.
Prezzi medi di vendita
6.500€ (esclusa IVA 4%)
6.300 € (esclusa IVA 4%)
n.d.: non disponibile; n.s.: non specificato; SVA: sostituzione valvolare aortica
Il sistema EDWARDS INTUITY Elite, facilitando l’impianto
della valvola, semplifica e rende maggiormente riproducibile
un atto chirurgico estremamente complesso, quale quello di
una sostituzione valvolare aortica, soprattutto se eseguita
attraverso una ministernotomia o una mini-toracotomia;
la sostituzione valvolare aortica con chirurgia mini-invasiva è
associata ad una serie di vantaggi clinici. Pazienti ad
alto/medio rischio operatorio possono trarre beneficio da
questo approccio, che tuttavia è legato a tempi di clampaggio
aortico più lunghi rispetto alla sostituzione effettuata
attraverso sternotomia completa.
6.500 € (esclusa IVA 4%)
17
APPENDICE 2 – STUDI CLINICI PUBBLICATI
Tabella 1.1- Valvola Perceval S (SORIN)
Autore
Shrestha,
2008
Serie di casi
prospettica
Shrestha,
2009
Serie di casi
prospettica
Flameng,
2011
Serie di casi
prospettica
Paz. n
16
30
32
Centr Età
(n) /yrs
SCore
Log
ESC
ESC
17
1
81
?
13.
81±4
18
1
78
9.99
8.5±
Göber, 2011
26
1
77±5
4.3
Serie di casi
AGGIORNAMENTO A LUGLIO 2014
Folliguet,
2012
Serie di casi
prospettica
208
2
79±5
8.7±
5.3
Tempo di CEC (min)
STS Is AVR
Combined
_
45
88
_
46.4±
6.7
73.4 ±
21.8
Overall
60
59±21
4.2
N.R.
N.R.
54.2 ±
25.4
_
52±15
_
_
_
50.3±2
2,8
67.6±23.
9
54.5 ±
24.2
Tempo Clamp (min)
Is AVR Combined
25
29± 8
54
40± 19
Tempo
imp.
Overall (min)
36
34±21
Tecnica
Altre
proc.
leak
paravalv.
PM
_
Sternot.
Med
7 CABG
0/16
_
Sternot.
Med
14
CABG
17.8±
6.2
23.4
±10.4
_
9±5
31
Sternot.
Med
1 partal
upper
35±11
_
_
_
NR
30.1±
12.2
44.2±
13.4
33,5±
13.8
N.R.
163
Sternot
med
45 Mini
sternot
6-mo MACCE
12-mo
MACCE
NR
1
(death)/16
_
4 mild
(2para,
2
intravalv)
NR
1 (death)
3/29
16
CABG
Mild para
in 5/32
Mild valv
7/32
1/32
NR
3/32
10
CABG
1/26
2/26
2
_
16/
208
(Hospital
mortal.)
2,4% Not
valverelated
9,6%*
48
CABG
9 pz/208
(4,3%)
early
9/208
(4,3%)
follow-up
18
Autore
Paz. n
Centr Età
(n) /yrs
SCore
Log
ESC
Tempo di CEC (min)
STS Is AVR
Combined
Overall
Tempo Clamp (min)
Tempo
imp.
Overall (min)
Is AVR Combined
Tecnica
Altre
proc.
leak
paravalv.
PM
6-mo MACCE
12-mo
MACCE
(Hospital
mortal)
2/83
(2,4%)**
2/83
(2,4%)***
16
CABG
Santarpino,
2012
Serie di casi
prospettica
83
1
Santarpino,
2013
serie di casi
50
Group
P
50
Group
NP
1
Shrestha,
2013
Serie di casi
35
1
Gilmanov,
Serie di casi
10.7
± 7.5
2.8 +
1.3
77.5 9.9±
± 5.3 6.5
_
71.7
± 10
_
4.3±
1
80±4 12±9 4±2
76.6 10.0
_
+ 7.1 + 7.0
137
Miceli, 2014
281
Serie di casi
76.9
±5
2
76.8
±6
8 (512)
-
66 ± 21
82.7±34
69 ±
19.1
_
105,±
34.8
_
70 ± 24 _
92.3 ±
27.4
81 (6898)
N.R.
-
N.R
36±
12.7
43.8±
20.8
55.3±29
8±3.8
5/83
N.R.
1
3/50
N.R.
2
4/50
Mini
sternot
no
0
N.R.
1
_
Minitorac
otomia
ant. dx
3
pz with
associa
ted
mitral
and
tricuspi
d
proced
ure
10/137
early
5
1
endocardite
N.R.
164
Minitorac
otomia
ant. Dx
117
Ministern
otomia
upper
-
In-hospital
mortality
0.7%
_
_
66±
20.4
_
_
N.R.
_
34 ± 10 _
_
9±5
N.R.
-
59.3 ±
19.5
48 (3760)
_
1
ventr.
sept
2 (2,4%)
40 ±
13.8
_
32
Sternot
med
51 Mini
sternot
N.R
1
ascend
Aorta+
CABG
Mini
sternot
N.R.
-
N.R.
-
N.R.
N.R.
30-day
mortality
2
30-day
mortality
3
N.R
N.R.
0
_
1 year
survival 90%
Stroke 1.8%
19
Autore
Paz. n
Centr Età
(n) /yrs
SCore
Log
ESC
Tempo di CEC (min)
STS Is AVR
Combined
Tempo Clamp (min)
Overall
Tempo
imp.
Overall (min)
Is AVR Combined
70
AVR
1
77.4
±5.5
16.7
±
10.4
_
75.3 ±
23.0
_
_
50.3 ±
14.2
_
_
50
SUAVR
1
79.8
±4.5
20.4
±
10.7
_
58.7 ±
20.9
_
_
30.1 ±
9.0
_
_
Tecnica
3
ministern
otomia
141.5 ± upper
33.5
67 full
median
sternoto
my
36
ministern
otomia
125.4 ± upper
30.5
14 full
median
sternoto
my
Shrestha,
2013
studio di
fattibilità
Altre
proc.
leak
paravalv.
PM
6-mo MACCE
12-mo
MACCE
N.R.
-
-
30-day
mortality
3 (4.3%)
1 year
mortality
5 (13.2%)
N.R.
-
-
N.R.
1 year
mortality
10 (16.4%)
*Cumulative freedom from valve-related mortality: 87,1% at y=1; 82,4% at y=2; 82 % at y=3 and 69,7% at y=4.
**1 for multi-organ failure, 1 for liver insufficiency. *** 1 for congestive heart failure and 1 for gastrointestinal bleeding.
Tabella 1.2 - Valvola ATS 3F Enable (Medtronic)
Autore
Leyh, 2006
Serie di casi
Wendt, 2008
Serie di casi
prospettica
Martens,
2009
Serie di casi
Sadowski,
2009
Serie di casi
SCore
Paz
n
Ce
nt
(n)
Età
/yrs
5
1
72±
76
NR
6
2
74±
1.8
6.22±
1.83
32
#
1
78±
3
27
1
69.5
Tempo di CEC (min)
Tempo Clamp (min)
Tecnica
Is AVR Combined Overall
Temp
imp.
Is AVR Combined Overall min
_
87±
36
_
_
55±
27
_
_
3.0±
3.25
Sternot.
med
No
2/5
N.R.
0
N.R.
_
87±
32
_
_
56±
24
_
_
2.5±
2.9
Sternot.
med
No
2/6
N.R.
0 (1 non
car death)
0
13.7
16.4
±6.4
87±
16
126 ±
42
55±
11
84 ± 28
9±5
Sternot.
med
Si
2
(intra
op)
N.R.
4/32
1/28
N.R.
_
N.R.
_
N.R.
_
N.R.
Sternot.
med
no
1
(reop)
N.R.
0
0
Log
ESC
STS
_
_
Altre
proc.
leak
parav
alv
6-mo
MACCE
PM
12-mo
MACCE
20
Aymard,
75.7
2010
28
1
±6.6
Serie di casi
Martens,
76.1
2011
140
10
Serie di casi
±5.7
prospettica
Concistré,
2013
Eichstaedt
2014
Serie di casi
1
13
1
120
ESC
7.1±
1.7
N.R.
77±
3.9
76.7
±5.9
58±
20
_
39.8±
5
_
N.R.
15±
13.5
%
_
100.
2±
25.3
20.7±
19
14.8
±10
Is
AVR
16.3
Is
AVR
12.1
62±
18
N.R.
_
80±39
84.9±
34.2
N.R.
_
66.4±
18.6
N.R.
37±
11
N.R.
_
58.1±
25.1
_
9±11
Sternot.
Med
N.R.
122
Stern.
Med 28
parzSup
N.R.
Ministe
rnotomi
a
20
Parz.Ste
rnot.
47±19
N.R.
N.R.
4
Minitor
acot.
1
(reop)
5/ 27
2/28
1/26
42
3
(reop)
N.R.
6/140
13/135
no
1
(a
F-up)
1
temp
orane
o
0
0
49 (30
CABG)
7
(reop)
8/ 71
30-day
mortality
6.7%
(8/120)
late
mortality
2.7% (3/112)
# 2 convertiti a chir tradiz.
Tabella 1.3 - Valvola INTUITY (Edwards)
Autore
Pa
z.
n
Ce
nt
(n)
Età
/yr
s
SCore
Log
ESC
Shrestha*,
75.
2011
90
6
7±
9±7.5
serie di
7.0
casi
Kocher,
2013
serie di
casi
152
6
75.
5±6
.7
7.9±
6.5
Tempo di CEC (min)
Tempo Clamp (min)
STS
Is AVR
Combined
Overall Is AVR
_
68±22
105±31
N.R.
_
66.3 ±
18.7
95.6 ±30.4
AVR+CAB
G
77.2 ±28.1
AVR+altro
75.1
±
26.4
41±
10
41.1±
10.6
Combined
Overall
Temp
imp.
min
66±20
N.R.
±
NR
?
11.0±
6.6
Sternot.
tot: 102
(69.9%)
Min.
invas.:
30.1%
AVR+
CABG:
24.7%
60.0 ±19.0
AVR+CABG
47.0±19.2
AVR+altro
46.6
±6.4
Tecnica
Altre
proc.
AVR+
altro:
16.4%
leak
paravalv.
3/90
3/152
PM
5/90
5%
6-mo
MACCE
2/90
3/89
(early)
Tutte le
cause:
2.1%
(late)
Tutte le
cause:
7.5%
Valve
related:
1.4%
Valve
related:
1.9%
* comunicazione a AATS
12-mo
MACCE
21
Valvola Perceval S (SORIN)
Shrestha 2013
Studio multicentrico europeo prospettico non randomizzato che ha arruolato 35 pazienti (età media 80 ± 4 anni) con stenosi valvolare aortica
isolata (gradiente medio 48 ± 21 mmHg). La valvola Perceval S è stata impiantata a seguito di una mini-sternotomia, circolazione extracorporea/
by-pass cardiopolmonare (CEC/CPB), clampaggio aortico (CCA), arresto cardioplegico e rimozione della valvola nativa calcificata. L’euro-SCORE
medio e il punteggio STS erano rispettivamente 12 ± 9% e 4 ± 2%. Non ci sono stati insuccessi nel posizionamento né eventi intra-procedurali o
mortalità a 30 giorni. Il tempo medio di CEC è stato di 70.5 ± 24 minuti e il tempo di clampaggio di 34 ± 10 minuti. Il tempo di impianto è stato di
9 ± 5 minuti. L’ecocardiogramma non ha rivelato leak paravalvolari significativi né a 30 giorni né al follow up di 6 e 12 mesi.
Santarpino 2012 e 2013
Nel 2012 Santarpino et al ha pubblicato i dati di 83 pazienti arruolati da uno dei centri coinvolti nello studio Cavalier c tra Marzo 2010 e Dicembre
2011 (età media 76,9±5,3 anni, lEuroscore 10,7±7,5). La mortalità ospedaliera è risultata pari al 2,4% mentre al follow-up sono stati registrati due
decessi. I tempi di clampaggio aortico per i pazienti sottoposti a sostituzione valvolare aortica (AVR) isolata sono stati pari a 36 ± 12.7 minuti,
mentre per i pazienti sottoposti a procedura concomitante il tempo di clampaggio aortico è stato di 55,3 ± 29 minuti. In un paziente si è avuto il
malposizionamento della valvola che è stata rimossa e sostituita con una bioprotesi con stent.
Nel 2013 lo stesso autore ha presentato i dati comparativi di 100 pazienti sottoposti a sostituzione isolata della valvola aortica con approccio
chirurgico mininvasivo ovvero 50 pazienti arruolati nello studio Cavalier C tra Marzo 2010 e Dicembre 2011 trattati con Perceval S (gruppo P) vs 50
pazienti trattati con protesi biologica standard (gruppo NP). I due gruppi erano statisticamente differenti per quanto riguarda l’età media (77,5
+5,3 anni gruppo P vs il 71,7+ 10 anni gruppo NP, p = 0.001) e il rischio pre-operatorio (EuroSCORE 9.9 + 6.5 gruppo P vs 4.3+ 1 gruppo NP,
p=0,001). In questi pazienti i tempi di clampaggio sono risultati ridotti quando è stata utilizzata una valvola Perceval (40±13,8 minuti vs 66±20,4
minuti; p=0,001) così come il tempo di bypass cardiopolmonare (69±19,1 minuti vs 105±34,8 minuti; p=0,001). La mortalità è stata del 4% per
Perceval e 6% per le valvole tradizionali e la differenza non è risultata statisticamente significativa così come l’insorgenza di aritmie
postoperatorie e l’impianto di pacemaker. I pazienti che hanno ricevuto una Perceval S hanno registrato meno trasfusioni, una ridotta degenza in
ICU e un minore tempo di ventilazione meccanica.
Sempre nel 2013 Santarpino ha pubblicato i dati di 66 pazienti sottoposti a sostituzione isolata della valvola aortica con bioprotesi Perceval S
mediante approccio mini-invasivo tra Marzo 2010 and Giugno 2012. I pazienti sono stati suddivisi in 2 gruppi in accordo con l’età: ≥80 anni
(Gruppo A, n=25) o <80 anni (Gruppo B, n=41). Sono stati registrati e comparati i dati intraospedalieri e al follow-up dei due gruppi, includendo
anche la valutazione della qualità della vita dei pazienti con il questionario SF-36. L’età media e l’EuroSCORE logistico erano statisticamente
differenti tra i due gruppi (82.4±2.5 vs 74.7±3.5 anni, p<0.001 e 12.3±7.1 vs 7.7±3.8%, p=0.002, rispettivamente). L’outcome postoperatorio era
c
Studio Cavalier: studio multicentricoeuropeo finalizzato all’ottenimento dell’approvazione Europea per la valvola Perceval S
22
simile tra i due gruppi in termini di durata della degenza in ICU (Gruppo A vs Gruppo B: 1.9±0.8 vs 2.5±1.4 giorni, p=0.061). È stato registrato un
decesso ospedaliero nel gruppo A (4.0%, p=0.38). L’incidenza di eventi ischemici transitori postoperatori era simile tra i due gruppi (2 in Gruppo
A e 4 in Gruppo B, p=0.59). Un paziente nel Gruppo A e 2 pazienti nel gruppo B hanno richiesto l’impianto di un pacemaker (4.0 vs 4.9%, p=0.68).
Il follow-up medio era di 13.9±7.4 mesi, e 3 pazienti sono deceduti durante il follow-up (2 in Gruppo A e 1 in Gruppo B). Tutti i pazienti arruolati
hanno risposto alle domande del questionario SF-36 d e non è stata registrata una differenza statistica tra i gruppi in tutti gli 8 domini del test.
Folliguet et al. 2012
Studio prospettico multicentrico europeo che ha arruolato 208 pazienti trattati con la valvola Perceval da gennaio 2007 a settembre 2011 e
seguiti fino a 4 anni (follow up medio 10 ± 20 mesi). L’età media di questi pazienti era di 79 ± 5,3 anni e il grado di rischio secondo l’Euroscore
pari a 8,7 ± 5,3.
Il successo dell’intervento è stato del 95% e il 96% dei pazienti non ha avuto necessità di reintervento. La mortalità ospedaliera è stata del 2,4% e
la sopravvivenza a 1 anno è stata dell’87%, a 2 anni dell’82,4%, a 3 anni dell’82% e del 69,7% a 4 anni. Il follow up medio è stato di 302 ± 378
giorni e 156 pazienti/anno.
Dal punto di vista clinico, sono stati registrati dei significativi miglioramenti funzionali per questi pazienti. Prima del trattamento il 90% era in
classe NYHA III e il 10% in classe IV, mentre dopo l’intervento l’82% dei pazienti era in classe I o II, sia ad uno che due anni di follow up. I tempi
medi di clampaggio aortico e di circolazione extracorporea sono stati rispettivamente di 33± 14 min e 54± 24 min, includendo pazienti trattati in
ministernotomia. 48 pazienti sono stati sottoposti a bypass concomitante con tempi di CCA e CEC pari a 43± 13 e 68± 25 min rispettivamente.
Nell’8% (16/208) dei pazienti trattati si è verificato un blocco atrioventricolare che ha reso necessario l'inserimento del pacemaker.
In 9 pazienti si sono verificati leak paravalvolari (7 a cui è stata ripetuta la procedura e 2 a cui è stata impiantata una bioprotesi con stent; tutti
hanno avuto un recupero normale). Durante il follow-up si sono registrati 9 eventi tromboembolici (2 infarti, 2 embolie polmonari, 1 attacco
ischemico transitorio, 3 arto emboli e 1 embolia retinica).
Shrestha et al. 2013
Studio di fattibilità che ha incluso 120 pz con annulus piccolo<22mm sottoposti a SVA isolata di cui 70 pazienti (68 femmine, età 77.4 ± 5.5 anni)
con valvola tradizionale (gruppo T) e 50 pazienti (47 femmine con età 79.8 ± 4.5 anni) con valvola Perceval (gruppo P). Ad esclusione del numero
di pazienti inclusi nei due gruppi (70 nel gruppo T e 50 nel gruppo P; p=0.014), le caratteristiche dei pazienti non hanno mostrato differenze
significative: l’Euroscore Logistico del gruppo T era di 16.7 ± 10.4, mentre quello del gruppo P era di 20.4 ± 10.7 (p=0.054); il gruppo T presentava
le seguenti classi NYHA: classe II= 11/70 pz (15.9%), classe III= 53/70 pz. (76.8%), classe IV= 5/70 pz. (7.2%) mentre il gruppo P : classe II= 3/50
pz (6.1%), classe III= 44/50 pz. (89.8%), classe IV= 2/50 pz. (4.1%). Differenze significative sono emerse nei dati peri-operatori: l’approccio
chirurgico infatti si è dimostrato significativamente diverso: 3/70 (4.3%) pz. operati in ministernotomia nel gruppo T e 36/50 (72%) nel gruppo P
(p<0.001). Inoltre sono risultati statisticamente significativi più elevati il bypass cardiopolmonare(CPB), i tempi di clampaggio aortico e il tempo
d
Questionario sullo stato di salute
23
operatorio nel gruppo T vs il gruppo P: CPB 75.3 ± 23 vs 58.7 ± 20.9 (p<0.001), clampaggio aortico 50.3 ± 14.2 min vs 30.1 ± 9 min p<0.001) e
tempo operatorio 141.5±33.5 vs 125.4±30.5 (p=0.008) nel gruppo T vs il gruppo P, rispettivamente. Non sono risultati statisticamente
significativi, invece, la mortalità a 30 gg e a 5 anni: mortalità a 30 gg. 4.3% (n = 3) vs 0 e la mortalità a 5 anni 12 pz. (17.4%) vs 7 (14%) nel
gruppo T e P, rispettivamente.
Miceli et al. 2014
Studio osservazionale retrospettivo che ha incluso 281 pazienti consecutivi con stenosi valvolare aortica, sottoposti a MIAVR (minimally invasive
aortic valve replacement) con la valvola Perceval S in due centri europei. Dei 281 pazienti, 164 hanno subito minitoracotomia anteriore destra e
117 ministernectomia. L’età media dei pazienti era di 76.8 ±6 anni, il numero di pazienti di sesso femminile era di 174 e l’Euroscore logistico pari
a 8 (5-12).
Tutte le valvole sono state impiantate con successo; il tempo medio di CEC è stato di 81 (68-98) minuti e il tempo di clampaggio di 48 (37-60)
minuti. L’incidenza di leak paravalvolari maggiori di 1 su 4 è stata dell’1.8% (5 pazienti) e l’incidenza di blocco atrioventricolare che ha reso
necessario l'inserimento del pacemaker è stata del 4.2% (12 pazienti). Ictus post operatorio si è verificato nell’1.8% dei pazienti. La mortalità
ospedaliera è risultata pari allo 0.7% (2 pazienti) e la sopravvivenza del 90% ad un follow-up medio di 8 mesi(4-14).
Gilmanov, 2013
Studio osservazionale retrospettivo di coorte su 137 pazienti (età media 76,6 ± 7,1 anni; range: 55-88 anni) sottoposti a sostituzione valvolare
aortica con valvola sutureless Perceval S attraverso minitoracotomia anteriore destra. Per tutti i pazienti arruolati nello studio l’EUROScore
logistico medio era di 10,0±7.0 (range: 1.23-39.8).
In questo gruppo di pazienti che hanno ricevuto la procedura di AVR isolata il tempo medio di clampaggio aortico è stato di 59.3 ± 19.5 minuti
(range 26-119 min), mentre il tempo medio di by-pass cardiopolmonare 92.3 ± 27.4 minuti (range 44-183 min).
Nessuna operazione si è dovuta convertire a sternotomia standard e non si è registrata nessuna morte intra-ospedaliera. Al follow-up medio di 6
mesi (range 1-18 mesi) si è rilevato un caso di endocardite infettiva (0.7%), una morte non cardiaca (0.7%), nessun infezione alla ferita e nessun
evento neurologico.
Valvola ATS 3F Enable (Medtronic)
Concistré, 2013
Questo studio mostra i risultati clinici ed ecocardiografici dopo impianto di valvola sutureless in 13 pazienti (età media 77 ±3,9 anni; Euroscore
logistico medio 15±13.5%) , sottoposti a sostituzione valvolare isolata attraverso una ministarnotomia superiore V-type.
Nessun paziente è morto durante l'ospedalizzazione, a 90 giorni o al follow-up (follow-up completato al 100%, tempo medio di 4 mesi, range 2-10
mesi). Nessun paziente ha avuto infarti periprocedurali e spontanei, né ictus minori o maggiori, né pericolo di vita o sanguinamenti maggiori. È
stato necessario in un caso il posizionamento di un pacemaker temporaneo. Al follow-up la sopravvivenza è stata del 100% e la classe NHYA
media è stata 1,5 ±0,7. Per quanto riguarda i risultati ecocardiografici il gradiente medio di pressione è sceso significativamente da 56,7±12,5 mmHg
24
preoperatorio a 14±4,9 mmHg al follow-up (P<0,001); il picco di velocità del getto transvalvolare è sceso signifuicativamente da un valore preoperatorio di
4,5±1 m/s ad un valore al follow-up di 2,2±0,4 m/s (P<0,001); i leak paravalvolari si sono verificati in tre pazienti e persistono in un solo paziente al follow-up.
Eichstaedt 2014
Analisi retrospettiva su 120 pazienti (età media 76,7 ± 5,9 anni; range: 64-90 anni) sottoposti a sostituzione valvolare aortica con valvola
sutureless Enable, di cui 71 hanno subito una procedura isolata e 49 sono stati sottoposti ad altre concomitanti procedure cardiovascolari (CABG
è stata eseguita su 30 pazienti). Per tutti i pazienti arruolati nello studio l’EUROScore logistico medio era di 20,71±19% (range: 2-90%) e il
punteggio STS (Society of Thoracic Surgeons) era di 14,8±10% (range: 2-76%).
Nel gruppo di pazienti che hanno ricevuto la procedura di AVR isolata il tempo medio di clampaggio aortico è stato di 37 ± 11 minuti, mentre il
tempo medio di by-pass cardiopolmonare 62 ± 18 minuti, mentre in quelli che hanno ricevuto procedure concomitanti il tempo medio di
clampaggio aortico è stato di 47 ± 19 minuti, mentre il tempo medio di bypass 80 ± 39 minuti.
Si è dovuto ripetere il clampaggio aortico in 10 pazienti, 7 per leak paravalvolari e 3 per migrazione della protesi. Il tasso di mortalità a 30 giorni
complessivo è stato del 6,7% e per le singole procedure dell’1,4%. Si sono verificati 3 decessi durante il follow-up medio di 313 giorni. Il tasso di
re-intervento è stato del 4,2%. Non è stato osservato nessun evento trombo embolico o sanguinamento correlato al dispositivo.
Valvola INTUITY (Edwards)
Kocher , 2013
Nel 2013 sono stati pubblicati i risultati ad 1 anno dello studio TRITON, studio prospettico multicentrico che ha arruolato 152 pazienti consecutivi
(età media: 75.5 ± 6.7 anni, EuroSCORE Logistico: 7.9 ±6.5%). Gli endpoints erano rappresentati da sicurezza (mortalità, eventi tromboembolici,
sanguinamenti maggiori, perdite perivalvolari, endocardite, deterioramento strutturale) e performance (successo tecnico, successo della
procedura, tempo necessario al posizionamento, tempo necessario all’impianto, cambiamento della classe NYHA, prestazioni emodinamiche).
Tutti i dati sono stati valutati da un Laboratorio Centrale, con follow-up alla dimissione, a 3 mesi, a 1 anno e con la previsione di proseguirlo
successivamente ogni anno per 5 anni. Il 59% dei pazienti è stato sottoposto a sostituzione valvolare aortica isolata, il 25% a AVR +
rivascolarizzazione coronarica (CABG), il 16% ad AVR + altra chirurgia cardiaca. Il 49% delle AVR è stato eseguito con approccio mini-invasivo. I
principali risultati di safety dello studio sono riportati nella tabella sottostante.
25
Figura 1 - TRITON Study - principali risultati di safety
Nello studio si è inoltre registrato un tasso di impianto di pacemaker permanente correlabile all’impianto di valvola aortica pari al 5% entro i 30
gg. dall’intervento. In tutti gli 8 casi riportati, i pazienti presentavano pregresse alterazioni del ritmo.
Per quanto riguarda gli endpoints di performance i risultati sono stati:
- Successo Tecnico 2 : 96.1% (146/152).
- Successo della Procedura 3 : 97.3%
- Tempi medi di clampaggio aortico e di by-pass cardiopolmonare ridotti rispetto a quelli riportati nel Database STS per impianti di valvole
chirurgiche tradizionali, rispettivamente del 48% nella AVR e del 47% nella AVR + CABG. I tempi di clampaggio e di CPB sono dettagliati per
tipologia di chirurgia nella tabella sottostante. Il tempo medio di impianto è di 11 ±6.6 minuti.
Figura 2 - TRITON Study - tempi di clampaggio e di circolazione extracorporea
2
Inteso come posizionamento corretto della valvola entro due tentativi.
3
Inteso come successo tecnico ed assenza di decesso, espianto o impianto di pacemaker fino a 10 giorni dalla data della procedura.
26
APPENDICE 3. CONSUMI NAZIONALI
Gen-Mar 2014
Regione
LOMBARDIA
VENETO
Ditta
Costo di Quantita
acquisto Distribuita
Anno 2013
Anno 2012
Anno 2011
Prezzo
unitario
Costo di
acquisto
Quantita
Distribuita
Prezzo
unitario
Costo di
acquisto
Quantita
Distribuita
Prezzo
unitario
Costo di Quantita
acquisto Distribuita
Prezzo
unitario
36.296
13.520
19.604
28.294
5
2
3
4
7.259
6.760
6.535
7.074
280.072
74.688
6.760
111.473
27
10
1
23
10.373
7.469
6.760
4.847
209.525
28
2
-
-
7.483
-
20.800
FRIULI VENEZIA
GIULIA
Sorin
Sorin
Sorin
Edwards
-
-
10.400
-
EMILIA ROMAGNA
Sorin
20.800
3
6.933
105.865
15
7.058
86.840
8
10.855
32.760
3
10.920
Sorin
Edwards
Sorin
Sorin
Sorin
Medtronic
Sorin
Sorin
Sorin
Medtronic
Edwards
223.080
21.840
20.800
6.240
340.340
0
50.134
39
4
2
1
55
0
8
5.720
5.460
10.400
6.240
6.188
0
6.267
1.001.000
265.200
26.957
72.800
114.920
60.734
1.628.875
114.920
376.673
175
33
4
7
17
4
243
17
56
5.720
8.036
6.739
10.400
6.760
15.183
6.703
6.760
6.726
907.680
33.696
24.960
1.262.701
0
0
167
3
2
208
0
0
5.435
11.232
12.480
6.071
0
0
208.000
261.560
0
0
20
25
0
0
10.400
10.462
0
0
390.474
63
6.198
2.120.468
316
6.710
1.262.701
208
6.071
261.560
25
10.462
TOSCANA
UMBRIA
MARCHE
LAZIO
CAMPANIA
CALABRIA
Subtotale
TOTALE
27

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