Guida alla lettura: come utilizzare l`Appraisal of Guidelines

Guida alla lettura: come
utilizzare l’Appraisal of
Guidelines Research and
Evaluation in Europe (AGREE)
L’Evidence Based Medicine (EBM) è un argomento familiare ai più, con
i suoi vantaggi e le sue difficoltà. Talvolta però, in completa antitesi con
lo spirito da cui è nata l’EBM rischia di divenire, impropriamente, un’etichetta buona per “vendere” prodotti appetibili; i prodotti certificati infatti rispondono a caratteristiche ben precise. In letteratura tuttavia,
non esiste un bollino garanzia di qualità e non è sufficiente trovare la
sigla EBM per stare tranquilli; proprio per questo è importante affinare
le capacità critiche e utilizzare solo prodotti qualitativamente validi.
A tale scopo esistono dei supporti come AGREE che facilitano il compito di analisi.
AGREE è infatti uno strumento finalizzato a consentire la valutazione
critica di una linea guida; è stato prodotto nell’ambito di un progetto
collaborativo europeo, da cui l’acronimo: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation in Europe.
Si tratta di un semplice elenco di domande chiave che permettono di
evidenziare gli elementi salienti per giudicare la qualità. La maggior
parte dei criteri inclusi nella checklist sono derivati da assunzioni teoriche piuttosto che da dati sperimentali, tuttavia sono il frutto di una
discussione collegiale tra ricercatori esperti nel campo, provenienti da
numerosi paesi. Vi hanno partecipato membri da: Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Gran Bretagna, Italia, Olanda, Spagna, Svizzera
ma anche Canada, USA e Nuova Zelanda.
Le linee guida pratiche sono “indicazioni elaborate in modo sistematico per assistere i sanitari ed i pazienti nelle decisioni riguardo specifiche circostanze cliniche” 1. L’obiettivo è quello di “fornire specifiche raccomandazioni con il definito scopo di influenzare l’operato clinico” 2.
Per qualità invece si intende la relativa sicurezza che durante l’elaborazione della linea guida i potenziali bias siano stati adeguatamente
presi in considerazione e che le raccomandazioni fornite siano valide
internamente, esternamente e fattibili sul piano pratico. Per giudicare
una linea guida è necessario valutare il metodo utilizzato per l’elaborazione, il contenuto delle raccomandazioni finali (con benefici e potenziali danni) e le implicazioni derivate dalla loro implementazione.
AGREE guida l’analisi di questi punti in modo sistematico; è uno strumento generico applicabile a linee guida nuove, già esistenti o ad
aggiornamenti, rispetto a qualsiasi aspetto della sanità compresi diagnosi, trattamento, interventi o promozione della salute.
Due considerazioni finali prima di entrare nei dettagli dello strumento:
la qualità delle linee guida esistenti sono spesso al di sotto del desi-
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Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica • 02/2008 • 32-36
Marina Macchiaiolo
Dipartimento di Pediatria,
Ospedale Pediatrico
Bambino Gesù, Roma
[email protected]
derabile 3-5 probabilmente perché l’elaborazione di linee guida rappresenta un’attività
complessa dal punto di vista metodologico,
che richiede competenze tecniche, risorse e
tempi di realizzazione notevoli.
Sui principali canali di comunicazione sono
tuttavia disponibili e facilmente accessibili numerose linee guida (Tab. I). Al fine di ottimizzare tempo e risorse diventa quindi fondamentale saper scegliere le giuste indicazioni. Da qui
l’importanza di uno strumento come AGREE.
AGREE è accessibile al sito www.agreecollaboration.org nella versione originale e http://
asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss060.htm nella traduzione
in italiano a cura dell’Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Emilia Romagna.
AGREE è costituito da 23 criteri organizzati in
sei aree. Ogni area valuta un aspetto specifico della linea guida. Ad ogni criterio viene
assegnato un punteggio da 1 a 4, in base al
grado di soddisfazione del criterio in oggetto. Punteggio 1 per completo accordo, 2 per
accordo, 3 per disaccordo e 4 per completo
disaccordo.
I punteggi intermedi vengono assegnati
quando non si è certi sul fatto che il criterio
sia stato soddisfatto, per esempio perché le
informazioni a disposizione non sono chiare
oppure perché è stato soddisfatto solo par-
zialmente; si risponde “accordo” oppure “disaccordo”, a seconda di quanto l’item sia
stato adeguatamente considerato.
Per ogni area è possibile anche elaborare
un punteggio globale standardizzato (per i
dettagli del calcolo si rimanda al documento originale). Ogni area è considerata però
indipendente e non è possibile ottenere un
valore unico aggregato di qualità.
In altre parole non esiste un valore soglia da
raggiungere per discriminare le linee guida
“buone” dalle “cattive”.
I punteggi standardizzati per area possono
però essere utilizzati per confrontare diverse
linee guida.
Ovviamente come ogni giudizio si tratta di criteri
che risentono di un certo grado di soggettività,
proprio per questo il processo di analisi dovrebbe essere eseguito almeno da due persone.
Nelle considerazioni generali gli Autori suggeriscono di leggere attentamente la documentazione fornita per ogni linea guida per
cercare di identificare tutte le informazioni relative alle modalità di elaborazione. Queste
informazioni possono essere riportate nello
stesso documento in cui si trovano le raccomandazioni, oppure essere riassunte in una
scheda tecnica a parte, in pubblicazioni
scientifiche o in documenti programmatici
generali (ad esempio, nel caso di programmi
nazionali di elaborazione di linee guida).
Tab. I.
Alcuni siti web italiani ed internazionali su linee guida.
http://www.pnlg.it/
Piano nazionale linee guida
http://www.cks.library.nhs.uk/
National Library of Health inglese
http://www.library.nhs.uk/guidelinesfinder/
Banca dati di linee guida del sistema sanitario inglese
http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/
Health Technology Assessment Programme - Inghilterra
Bancadati con rapporti di technology assessment prodotti dall’HTA
http://www.nice.org.uk/
National Institute of Clinical Excellence - Inghilterra
http://www.show.scot.nhs.uk/sign/index.html
Scottish Intercollegiate Guidelines Network - Scozia
http://www.cma.ca/cpgs/
CMA Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines - Canada
Linee guida dell’Associazione Medica Canadese
http://www.ctfphc.org/
Canadian Task Force on Preventive Health Care - Stati Uniti
Revisioni sistematiche e raccomandazioni della CTFPHC
http://www.mja.com.au/public/guides/guides.html
MJA - Clinical Guidelines - Australia Linee guida e revisioni sistematiche
pubblicate dalla rivista ufficiale della Associazione Medica Australiana
http://www.guideline.gov/index.asp
National Guideline Clearinghouse - Stati Uniti
http://www.nzgg.org.nz/library.htm
New Zealand Guidelines Group - Nuova Zelanda
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/
health-policy/ev-based/default.htm
Linee guida del Cincinnati Children’s Hospital
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Analizziamo in dettaglio le diverse aree.
Obiettivo e motivazione
(criteri 1-3)
Questa area riguarda gli obiettivi generali
della linea guida, gli specifici quesiti clinici
affrontati e la popolazione di pazienti cui si
rivolge.
I criteri proposti sono:
1. l’obiettivo/i della linea guida è/sono descritto/i in modo specifico.
Questo criterio riguarda il potenziale impatto sanitario di una linea guida sulla società
o sulla popolazione di pazienti di riferimento.
L’obiettivo generale della linea guida dovrebbe essere descritto in dettaglio e i benefici attesi dovrebbero essere quelli relativi al problema clinico considerato.
Solo a scopo di esempio riportiamo gli obiettivi dalla linea guida sulla gestione delle riacutizzazioni di asma pubblicate sul sito del
Cincinnati Children’s Hospital “Evidence Based Clinical Practice Guideline for Managing
an Acute Exacerbation of Asthma” www.cincinnatichildrens.org.
“This guideline is focused on the management of the acute exacerbation in the emergency department (ED) and in patient settings (excluding the ICU) in children with previous physician-diagnosed disease. In that
focus population, the objectives of the guideline are to reduce hospital admissions, improve short-term functional outcomes, maintain family satisfaction and decrease the use
of unnecessary therapies”.
Gli obiettivi descritti sono molto precisi e facilmente misurabili. Questo concetto è fondamentale per un eventuale processo di verifica degli effetti dell’implementazione della
linea guida.
2. Il quesito/i clinico trattato dalla linea guida è/sono descritto/i in modo specifico.
Dovrebbero essere riportati in modo dettagliato i quesiti clinici a cui si è cercato di dare
risposta con la linea guida, almeno per le
raccomandazioni principali. Il quesito clinico
strutturato (PICO) è un pilastro della metodologia EBM, ogni raccomandazione della
linea guida è frutto di un preciso quesito clinico che per chiarezza va esplicitato.
3. La tipologia dei pazienti ai quali la linea
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guida è indirizzata è descritta in modo
specifico.
Dovrebbe essere fornita una descrizione chiara della popolazione, con indicazioni sull’età,
caratteristiche cliniche e comorbidità, in pratica come i criteri di inclusione ed esclusione
di un trial clinico.
Sempre a scopo esemplificativo dalla stessa
linea guida riportiamo i criteri di inclusione
ed esclusione:
Inclusion
These guidelines are intended for use in the
management of children age 0-18 requiring treatment for an acute exacerbation of
asthma
Exclusion
These guidelines are not intended for use in
children likely to be admitted to the intensive
care unit (ICU), to require intubation, to require ventilator support or who are in severe
respiratory distress.
These guidelines are not intended for management of bronchiolitis or conditions characterized by non- bronchodilator-responsive
wheezing.
Caution should be exercised in managing
children with comorbid conditions such as:
congenital or acquired cardiovascular disease, cystic fibrosis, chronic lung disease or
bronchopulmonary dysplasia, immunodeficiency syndromes.
Coinvolgimento delle parti in
causa
(criteri 4-7)
4. Il gruppo che ha elaborato la linea guida
include rappresentanti di tutte le componenti professionali rilevanti.
5. Il punto di vista del paziente e le sue preferenze sono state prese in considerazione.
6. Gli utilizzatori finali della linea guida sono
identificati con chiarezza.
7. La linea guida è stata provata dai potenziali utilizzatori finali.
Questo gruppo di criteri mette in evidenza
aspetti spesso trascurati nella lettura. Il criterio
4 ad esempio, suggerisce di analizzare quali figure hanno partecipato all’elaborazione; una
forte selezione “professionale” può infatti introdurre dei bias; il criterio 5 introduce il punto di
vista dei pazienti; vista la crescente consapevolezza e partecipazione nella condivisione delle
decisioni cliniche da parte dei pazienti, questo
criterio poco considerato fino a qualche anno
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fa sta assumendo un valore sempre maggiore.
Questo punto può essere soddisfatto ad esempio tramite la partecipazione di rappresentanti
dei pazienti all’estensione della linea guida o
tramite l’inclusione di letteratura specifica.
Per facilitare la lettura è inoltre importante
capire a quali figure professionali si rivolge la
linea guida, nell’ esempio delle riacutizzazioni
di asma ad esempio medici di pronto soccorso, broncopneumologi, medici ospedalieri ecc. (criterio 6).
Talvolta, e sarebbe auspicabile sempre, la linea guida viene testata prima della pubblicazione. Se questa fase pilota viene effettuata e
descritta viene soddisfatto il criterio numero 7.
Rigore della elaborazione
(criteri 8-14)
8. Sono stati utilizzati metodi sistematici per
identificare le informazioni scientifiche.
9. I criteri utilizzati per selezionare le informazioni scientifiche sono stati descritti con
chiarezza.
10.I metodi utilizzati per la formulazione delle
raccomandazioni sono descritti con chiarezza.
11.Nella formulazione delle raccomandazioni sono stati presi in considerazione benefici, effetti collaterali e rischi derivanti dall’applicazione delle stesse.
12.Esiste un legame preciso tra le raccomandazioni e le evidenze che le supportano.
13.Prima di essere pubblicata, la linea guida
è stata valutata da esperti esterni al gruppo che l’ha prodotta.
14.È descritta la procedura per l’aggiornamento della linea guida.
possibili alternative per la gestione della
condizione clinica.
17.Le raccomandazioni principali sono facilmente identificabili.
18.La linea guida è supportata da strumenti
per la sua implementazione.
Questi criteri si riferiscono al grado di chiarezza
e di esplicitazione della linea guida. Un lavoro
ben condotto, metodologicamente corretto
ma poi espresso in modo ambiguo e poco
chiaro è comunque scarsamente fruibile.
Applicabilità
(criteri 19-21)
Questa area si riferisce alle possibili implicazioni organizzative, economiche e sui comportamenti professionali attesi dall’applicazione della linea guida.
19.Sono stati considerati i possibili ostacoli
organizzativi all’applicazione delle raccomandazioni.
20.Sono state prese in considerazione le potenziali implicazioni in termini di costo derivanti dall’applicazione delle raccomandazioni.
21.La linea guida presenta i principali criteri
per il monitoraggio e l’audit clinico.
Anche questa area evidenzia punti salienti
spesso trascurati nella lettura. Per far sì che
la teoria si traduca in pratica è necessario
analizzare gli ostacoli, i costi e soprattutto
come monitorare l’implementazione. Queste caratteristiche sono in genere note agli
estensori delle raccomandazioni e la loro
esplicitazione facilita il lettore nella valutazione di applicabilità nel proprio contesto
clinico.
Questi criteri si riferiscono tutti ad aspetti di
qualità metodologica, dalla qualità della ricerca, analisi delle informazioni scientifiche,
all’aggiornamento, molto simili a quelli di validità di una revisione sistematica.
Indipendenza editoriale
Chiarezza e presentazione
22.La redazione della linea guida è indipendente da fonti di supporto economico.
23.Sono stati segnalati possibili conflitti di interesse di coloro che hanno partecipato
all’elaborazione della linea guida.
(criteri 15-18)
15.Le raccomandazioni sono precise e non
ambigue.
16. Vengono presentate con chiarezza le
(criteri 22-23)
Questa area riguarda l’indipendenza delle
raccomandazioni e l’esplicito riconoscimento di possibili conflitti di interesse da parte del
gruppo che ha elaborato la linea guida.
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In conclusione un ampio corpo di indicazioni, che come talvolta accade è più complesso descrivere che applicare. AGREE è un utile
strumento che può facilitare e guidare sia
il percorso di lettura che di applicazione di
una linea guida.
BIBLIOGRAFIA
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