attività fisica e neoplasie - Dipartimento di Prevenzione (ULSS 20

medicina pratica < 67
Dialogo sui farmaci • n. 2/2008
ATTIVITÀ FISICA E NEOPLASIE
evidenze e incertezze in prevenzione
n a cura della Redazione di Dialogo sui Farmaci
in collaborazione con S Morgante - Dipartimento di Prevenzione, ULSS 20 di Verona
PREMESSA
La pratica costante di attività fisica (AF) va consigliata perché riduce la mortalità e previene l’insorgenza di patologie cardiovascolari e
diabete (DsF n. 5/2007: pagg. 210-18).
L’impatto dell’AF sulla patologia tumorale è un argomento di elevato interesse
e con abbondante letteratura, anche se la sua valutazione appare estremamente complessa: sono state avanzate numerose ipotesi su tale correlazione, ma
tuttora non si conoscono gli esatti meccanismi con cui l’AF abbia un impatto
su forme tumorali diverse. Obiettivo dell’articolo è la valutazione degli
studi che hanno analizzato l’impatto dell’AF su alcuni tumori (mammella, colon-retto, polmone, endometrio, prostata e rene) per stabilire
quanto sia consistente tale correlazione nella prevenzione primaria e secondaria di queste forme tumorali.
Per rispondere a tale quesito è stata eseguita una ricerca in Pub Med utilizzando i seguenti termini Mesh che identificano l’AF: motor activity, sports, exercise, exercise therapy e physical fitness. Per quanto riguarda le patologie oncologiche, sono stati utilizzati i termini Mesh che identificano tali forme tumorali.
Per la presente revisione sono state selezionate metanalisi, revisioni sistematiche, RCT e studi osservazionali senza limiti temporali.
TUMORE DELLA MAMMELLA
• Prevenzione primaria
Una recente revisione sistematica di 19 studi di coorte e 29 caso-controllo, ha
analizzato la relazione tra AF e carcinoma della mammella, concludendo che
ad ogni età le donne che svolgono regolarmente AF presenterebbero una riduzione del rischio relativo del 15-20% di sviluppare tale tumore. L’effetto
sembrerebbe maggiore nel periodo post-menopausale che in età fertile e proporzionale alla quantità, con una riduzione del rischio relativo del 6% per
ogni ora/settimana di AF svolta, purché l’esercizio fisico sia protratto nel
tempo. L’efficacia dell’AF non sembra dipendere dal BMI1. Una precedente revisione è giunta a conclusioni simili: un’AF intensa (2-7 ore/settimana) durante
l’adolescenza sembra ridurre il rischio del 20%2.
• Prevenzione secondaria
Uno studio di coorte condotto su 2.987 donne con tumore della mammella (stadio I-III) ha rilevato che 3-5 ore alla settimana di AF aerobica (camminare a passo moderato) dimezzerebbero il rischio relativo di morte per tumore della mammella. Nelle donne che praticano più di 3 ore alla settimana di AF vi sarebbe una
riduzione del rischio assoluto del 4% a 5 anni e del 6% a 10 anni rispetto a
quelle che camminano meno di un’ora alla settimana. Non si osserva una correlazione tra quantità di AF svolta e riduzione del rischio. Per quanto riguarda le
recidive, l’AF ne diminuirebbe il rischio, tuttavia non in modo proporzionale alla
quantità di AF svolta3. Anche altri fattori sembrano avere un ruolo preventivo.
Uno studio di coorte su 1.490 donne con diagnosi di tumore al seno (stadio I-III)
ha valutato l’impatto della dieta, dell’obesità e dell’AF sulla sopravvivenza dopo
diagnosi di cancro al seno. Dallo studio emerge che un consumo di 5 o più
porzioni al giorno di frutta e verdura associato a 30 minuti di cammino
al giorno per 6 giorni alla settimana porterebbero a dimezzare il rischio
relativo di mortalità totale indipendentemente dal BMI4.
Inoltre, secondo una revisione sistematica che ha incluso esclusivamente 14 RCT,
l’AF in donne con tumore della mammella (stadio I-III) è un intervento efficace
Summary
Physical activity appears to
reduce the risk of breast, endometrial and colon cancer
(in the last case only for men,
whereas the correlation in
women is not clear). In subjects with breast cancer, regular physical activity would
have a positive impact on
survival. Results are unclear
for rectal, lung, prostate and
renal cancer.
L’attività fisica sembra ridurre il
rischio di sviluppare un tumore
della mammella, dell’endometrio e del colon (in quest’ultimo
caso solo negli uomini, mentre
nelle donne non è chiara tale
correlazione). Nei soggetti con
tumore della mammella, l’AF
regolare avrebbe un impatto
positivo sulla sopravvivenza.
Le prove sono contraddittorie
per il tumore del retto, polmone, della prostata e del rene.
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Praticare attività fisica
ridurrebbe il rischio
di sviluppare un tumore alla
mammella e avrebbe un impatto
positivo sulla sopravvivenza
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per migliorare la qualità di vita, la funzionalità cardio-respiratoria e psico-fisica.
Tuttavia gli autori sono cauti nel raccomandare l’AF per questi scopi a tutte le
donne con tumore perché queste conclusioni sono basate su pochi studi metodologicamente deboli e su un numero limitato di donne (717). Inoltre non in tutti
gli studi sono stati sistematicamente indagati gli effetti avversi e sarebbe opportuno approfondirli meglio5. Infine, una revisione di 9 studi randomizzati e non,
che hanno coinvolto 452 donne, ha studiato l’effetto dell’esercizio fisico esclusivamente in donne in terapia adiuvante (chemio- e radio-terapia) per tumore
della mammella (stadio I-III): l’AF migliora la funzionalità cardio-respiratoria
aiutando a riacquistare la capacità di compiere le attività abituali, spesso
compromessa dai trattamenti. Invece, le prove per altri outcomes considerati dalla revisione è limitata (“fatigue”, recupero del peso, qualità di vita, depressione,
funzione immunitaria, umore, forza, ansietà, disturbi del sonno e nausea)6.
TUMORE DEL COLON-RETTO
Con l’attività fisica
sembrerebbe esserci
una riduzione del rischio
di sviluppare un tumore
del colon negli uomini,
mentre non vi è accordo per tale
beneficio nelle donne,
né per la diminuzione del
rischio di sviluppare un tumore
del retto in entrambi i sessi
• Prevenzione primaria
Secondo una metanalisi del 2004 che ha considerato 19 studi di coorte, l’AF
ridurrebbe il rischio relativo di cancro del colon del 22% negli uomini e del
29% nelle donne; anche negli studi caso-controllo si è riscontrato un effetto
protettivo dell’AF, mentre non è stata riscontrata una protezione per il cancro
del retto7. Nei 9 studi8-16 (7 di coorte e 2 caso-controllo) condotti successivamente su popolazioni diverse (4 sono stati condotti in America, 2 in Europa e 3
in Giappone e Cina), l’AF sembrerebbe avere un’influenza diversa tra i due sessi. In tutti gli studi, tranne in tre11-13, è stata confermata la riduzione del rischio
di cancro del colon negli uomini mentre nelle donne tale effetto non sembra
essere presente. È stata suggerita la possibilità che la TOS possa mascherare
l’effetto benefico dell’AF nella riduzione del tumore del colon. Infatti la TOS
(intesa solo come terapia con farmaci estro-progestinici) è un fattore protettivo del cancro del colon, anche se in modo modesto (DsF 2/2006: pagg. 56-64).
Per capire ciò, è stato condotto uno studio su donne insegnanti californiane di
cui il 59% era in postmenopausa ed il 74% assumeva TOS. Dallo studio è emerso che l’AF nella popolazione complessiva studiata non diminuiva il rischio di
tumore del colon. L’analisi per sottogruppi mostra che nel gruppo di donne che
non hanno mai utilizzato TOS, quelle che facevano AF per almeno 4 ore alla
settimana avevano una riduzione del rischio relativo del 49% rispetto a chi ne
faceva meno di mezz’ora alla settimana9. Tuttavia tale ipotesi non è stata confermata da un secondo studio americano condotto sempre solo su donne16.
Per quanto riguarda la quantità di AF efficace, è stato condotto un ampio studio
di coorte in Europa (studio EPIC) per indagare l’associazione tra dieta, stili di
vita, fattori genetici e ambientali e il rischio di specifici tipi di cancro. Lo studio
ha arruolato 413.044 soggetti di 10 Paesi europei, fra cui l’Italia. L’AF era distinta
in attività lavorativa e non lavorativa (eseguire le faccende domestiche, le attività di riparazione in casa, il giardinaggio, salire le scale; muoversi nel tempo
libero: camminare, andare in bicicletta e praticare sport). Dai risultati emerge
che vi è una proporzionalità fra intensità dell’AF e riduzione del rischio di sviluppare tumore del colon, tuttavia l’effetto complessivo osservato nello studio non
è stato statisticamente significativo.
Un secondo studio di coorte condotto su 151.174 soggetti (età media 63 anni)
confermerebbe il rapporto proporzionale tra quantità di AF svolta e riduzione
del rischio di sviluppare tumore al colon13.
La relazione tra AF e tumore del retto è stata valutata in 5 studi (4 di coorte
e 1 caso-controllo)8,10,11,13,17. Non si osserva alcuna correlazione tra AF e tumore
del retto in 3 dei 4 studi di coorte, mentre nel quarto è stata rilevata una riduzione relativa del rischio del 30%13. Anche lo studio caso-controllo rileva un effetto
protettivo, ma limitato unicamente agli uomini17.
• Prevenzione secondaria
Due studi osservazionali (di 573 donne e 883 persone di entrambi i sessi) su pazienti con tumore del colon di stadio I-III18 o esclusivamente di stadio III19 hanno
rilevato che la pratica dell’AF per più di 6 ore alla settimana ridurrebbe la morta-
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lità per cancro al colon-retto e quella complessiva. Questi risultati mostrano una
concordanza tra di loro, osservandosi dei benefici anche nei pazienti più gravi.
TUMORE DEL POLMONE
Una revisione sistematica20 condotta su oltre 185.000 persone ha concluso che l’AF, di tipo moderato o intenso, è efficace nella prevenzione del tumore
del polmone. Tuttavia gli studi pubblicati successivamente confondono il quadro: uno studio di coorte21 ha incluso 57.000 soggetti e dopo 4 anni di follow-up
ha rilevato una differenza non significativa. Un secondo studio di coorte22 ha
incluso 37.000 soggetti seguiti per 16 anni concludendo che chi svolge AF ha un
rischio minore di sviluppare il tumore del polmone. Il terzo studio di coorte23
(studio EPIC), nel complesso, ha rilevato una differenza non statisticamente significativa. Nessuno di questi studi distingue però fra fumatori e non. Due studi
caso-controllo24,25 hanno concluso che il rischio di tumore al polmone diminuisce nelle donne fumatrici che praticano AF, ma non in quelle non fumatrici.
La discordanza tra gli studi disponibili ed il fatto che solo in 2 studi
caso-controllo si distinguono i soggetti in fumatori e non, rendono opportuna una nuova valutazione metanalitica.
TUMORE DELLA PROSTATA
• Prevenzione primaria
Una revisione sistematica26 ha incluso 24 studi e solo in 7 il rischio di sviluppare un tumore alla prostata si è significativamente ridotto nella popolazione
totale mentre in due unicamente in alcuni sottogruppi; nei rimanenti 15 vi è
stata una riduzione non statisticamente significativa o nessuna associazione o,
addirittura, un aumento del rischio di cancro alla prostata (4 studi).
Gli autori concludono che l’AF potrebbe diminuire il rischio, ma l’effetto protettivo è modesto; inoltre gli studi differiscono tra di loro per i metodi di misurazione dell’AF (solo 4 studi hanno testato gli strumenti per l’attendibilità e validità)
e per l’aggiustamento con vari fattori confondenti (il principale che non è stato né
misurato né controllato nella maggioranza degli studi è l’introito dietetico).
Successivamente alla revisione sono stati pubblicati altri 9 studi osservazionali
(5 di coorte e 4 caso-controllo)27-35. Solo in uno31, vi è stata una diminuzione del
rischio di cancro alla prostata in chi pratica AF. È stata riscontrata una riduzione in alcuni sottogruppi. Il primo riguarda i soggetti che praticavano AF solo
di tipo vigoroso, ma questa conclusione deriva da due studi caso-controllo per
cui i soggetti potrebbero ricordarsi di più l’attività vigorosa, rispetto all’attività
in casa o lavorativa27,34. Il secondo riguarda una riduzione del rischio solo per
il tumore metastatico28,34. Una spiegazione può essere dovuta all’introduzione
dello screening del tumore alla prostata con il PSA. Infatti gli studi più recenti
hanno compreso i tumori ad uno stadio più basso, mentre quelli antecedenti
allo screening potrebbero aver incluso solo i tumori in stadio avanzato e quindi
i pazienti con tumori in fase precoce potrebbero essere stati inclusi tra i sani.
• Prevenzione secondaria
Non vi sono studi che valutano l’effetto dell’AF su mortalità o sopravvivenza nei pazienti affetti da tumore alla prostata. Per quanto riguarda la
qualità di vita, le terapie mediche e chirurgiche attualmente disponibili per
questa forma di tumore sono associate ad importanti effetti collaterali in grado di compromettere pesantemente la qualità di vita dei pazienti (disfunzioni
sessuali, urinarie, intestinali, “fatigue”, osteoporosi, aumento di peso, atrofia
muscolare e depressione)36.
Due RCT37,38 su un totale di 176 pazienti sottoposti a terapia ormonale antiandrogenica o a radioterapia, hanno riportato un miglioramento della qualità di
vita (misurata attraverso la scala FACT-P in entrambi i casi) e della “fatigue” (mi.FACT-P (Functional Assessment of Cancer Therapy-Prostate): questionario per misurare
la qualità di vita nei soggetti con cancro della prostata. Presenta 27 domande che riguardano il benessere fisico, sociale, emotivo e funzionale. Inoltre include ulteriori 12 domande su
specifici argomenti inerenti la malattia.
La capacità dell’attività fisica
di prevenire i tumori
del polmone e della prostata
appare controversa
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surata con scale diverse) nei pazienti che praticavano AF intesa come esercizi di
resistenza 3 volte/ settimana37 o AF aerobica (30 minuti per 3 volte/settimana)38
rispetto ad un gruppo di controllo. Un terzo RCT39 che ha valutato unicamente
l’effetto dell’AF (cammino per mezz’ora almeno 3 volte/settimana) sulla fatigue
e funzionalità fisica non ha riscontrato differenze significative rispetto al gruppo
che non eseguiva tale programma.
TUMORE DELL’ENDOMETRIO
L’AF ridurrebbe il rischio relativo di sviluppare tumore dell’endometrio del 20-40%: sono queste le conclusioni di una revisione sistematica
che analizza i risultati di 20 studi osservazionali (7 di coorte e 13 caso-controllo)40. Sebbene non sia noto con che meccanismo l’AF svolga la sua azione
preventiva, sembra comunque che non dipenda dal suo effetto sull’obesità, uno
dei principali fattori di rischio per il carcinoma dell’endometrio e responsabile
di circa il 40% dei casi in Europa40. I dati sono insufficienti per stabilire in
quale periodo della vita la pratica dell’AF è più efficace per la prevenzione,
sebbene i risultati di 5 studi caso-controllo sembrerebbero indicare un’associazione più forte tra riduzione del rischio e esercizio fisico svolto in età adulta.
Nessuna conclusione infine si è potuta trarre circa l’intensità, la frequenza, la
durata e la tipologia di AF40.
TUMORE DEL RENE
Non è ancora chiaro il ruolo dell’AF nella prevenzione del carcinoma del rene.
Il Netherlands Cohort Study, condotto su una popolazione di 120.852 soggetti,
in cui è stata valutata la quantità e l’intensità dell’esercizio fisico praticato, ha
rilevato che l’AF intensa (30–60 minuti al giorno) solo negli uomini ridurrebbe
del 48% l’incidenza del carcinoma renale, ma nel complesso l’associazione non
è significativa41. Un secondo studio condotto solo su uomini fumatori ha confermato la sola correlazione tra AF intensa e riduzione del rischio di carcinoma
renale42. Invece, un terzo studio di coorte, che ha valutato una popolazione
di 17.241 gemelli, ha dimostrato che non esiste alcuna associazione tra AF e
rischio di carcinoma renale per alcun grado di intensità di AF43.
Neppure i risultati riportati da 5 studi caso-controllo chiariscono la situazione
presentando conclusioni tra loro discordanti. Nessuna correlazione viene evidenziata da 3 studi44-46, di cui uno italiano. Anche le conclusioni di uno studio
del 2003 presentano dati contradditori suddivisi in molteplici sottogruppi e non
forniscono un risultato metodologicamente corretto e trasferibile sulla popolazione generale47. Infine, secondo uno studio caso-controllo inglese esisterebbe
un aumento del rischio di cancro renale solo nelle donne che praticano AF
meno di una volta al mese48.
CONCLUSIONI
In soggetti sani, la pratica regolare dell’AF sembra ridurre il rischio
di sviluppare tumore della mammella, del colon e dell’endometrio.
Tuttavia non è conosciuto quale sia il periodo ottimale di esposizione all’AF,
né l’intensità o frequenza necessarie per influenzare la comparsa di un tumore.
In prevenzione secondaria, l’AF ridurrebbe il rischio di morte nei pazienti con
cancro al seno e colon. Sono necessari ulteriori studi per accertare meglio l’effetto dell’AF nella prevenzione secondaria e nelle altre forme tumorali (retto,
polmone, prostata e rene) per le quali gli studi svolti finora hanno prodotto
risultati inconsistenti.