RICHIESTA RIMBORSO N.

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CASSA MUTUA
delle Casse Rurali Trentine
RICHIESTA RIMBORSO
da inviare a Cooperazione Salute
N.
DATI ANAGRAFICI
Cognome e nome del Socio ______________________________________________________________________________________________
Codice fiscale Socio _________________________________________________________ Tel. Ufficio ________________________________
Ente di appartenenza ______________________________________________________________________ ABI _________________________
CONTRATTO A TEMPO DETERMINATO
SI
NO
Cognome e nome familiare per il quale si chiede il rimborso_____________________________________________________________________
Codice fiscale familiare _________________________________________________________________________________________________
INDIRIZZO E-MAIL AL QUALE INVIARE LE NOSTRE COMUNICAZIONI:
IBAN
I
__________________________________________________
Data ricezione
T
DATI EVENTO
Data Evento ________________ Data invio denuncia _________________
Nota: saranno respinte le richieste inviate a Cooperazione Salute oltre 60 giorni dalla data evento.
IMPORTO
PRESTAZIONI
4.1 Ricovero ospedaliero con intervento chirurgico (cfr allegato al regolamento): comprese le spese nei 120 giorni
precedenti e nei 120 giorni successivi il ricovero.
4.2 Intervento per correzione visus.
4.3 Ricovero ospedaliero senza intervento chirurgico: comprese le spese nei 120 giorni precedenti e nei 120 giorni
successivi il ricovero.
4.4 Ricovero ospedaliero per parto non cesareo.
4.5 Recupero da tossicodipendenze, etilismo e disturbi alimentari
4.6 Vitto e alloggio in caso di cure sanitarie in regime di day hospital
5.1 Specialistiche base (cfr regolamento) (si raccomanda l’impegnativa del medico di base o la ricevuta del medico
specialista con indicazione dell’alterazione dello stato di salute.)
5.2 Altre specialistiche (si raccomanda l’impegnativa del medico di base o la ricevuta del medico specialista con
indicazione dell’alterazione dello stato di salute.)
6. Apparecchi acustici, ortopedici, arti artificiali (si raccomanda la richiesta del medico)
7.1/2 Trasporto assistito (in Italia o all’estero)
7.3 Trasporto della salma
8. Rimborso spese accompagnatore (si raccomanda la richiesta del medico)
9. Assistenza infermieristica (si raccomanda la richiesta del medico)
10. Inseminazione assistita
11. Malattia di carattere oncologico (si raccomanda la dichiarazione del medico attestante la patologia oncologica in
atto)
12.1 Denti (riparto del 60% sul liquidabile)
12.2 Lenti (riparto del 60% sul liquidabile) (si raccomanda la documentazione attestante la modifica del visus)
13.1 – 13.2 Apparecchio ortodontico/Occhiali per figli fiscalmente a carico.
M-29 rev.05 01/02/05
Note
Dichiaro che il soggetto cui si riferisce la prestazione sono io, oppure è un
familiare (o convivente more uxorio risultante dallo stato di famiglia)
fiscalmente a mio carico, come risulta dalla documentazione fiscale
allegata;
Dichiaro di aver preso visione dell’informativa a me resa ai sensi del codice
in materia di protezione dei dati personali, e acconsento al trattamento dei
miei dati sensibili, ovvero dei dati personali, anche sensibili, del familiare
minorenne cui si riferisce la prestazione, da parte della Cassa Mutua, e alla
loro comunicazione a Cooperazione Salute nei limiti indicati
dall’informativa;
Luogo e Data
FIRMA SOCIO
Io sottoscritto, familiare maggiorenne / convivente del socio che
presenta la richiesta di rimborso, confermo le dichiarazioni del
medesimo e, dichiarando di aver preso visione dell’informativa a me
resa ai sensi del codice in materia di protezione dei dati personali,
acconsento al trattamento dei miei dati personali, sia comuni che
sensibili, da parte della Cassa Mutua, e alla loro comunicazione ad
Cooperazione Salute nei limiti indicati dall’informativa;
Luogo e Data
FIRMA FAMILIARE
MAGGIORENNE/CONVIVENT
Allegati: ‰Giustificativi di spesa n.________ ‰ Cartella clinica
Riservato a
Cooperazione Salute
Si raccomanda di allegare l'autorizzazione per la legge 196/03,
la documentazione e di leggere le note per la compilazione
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INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (Art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196) Gentile Signora, Egregio Signore, l’adesione alla Cassa Mutua delle Casse Rurali Trentine (di seguito “Cassa”) comporta la raccolta e il trattamento di dati personali riguardanti Lei, ed eventualmente i beneficiari delle prestazioni della Cassa Mutua indicati all’art. 6 dello Statuto: familiari fiscalmente a carico, coniuge o convivente more uxorio risultante dallo stato di famiglia o da dichiarazione sostitutiva di atto notorio, purchè aventi reddito non superiore a quello previsto per essere considerati familiari fiscalmente a carico. Al riguardo, il Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196) pone a carico della Cassa, titolare del trattamento, l’obbligo di informare preventivamente gli interessati circa le finalità e modalità del trattamento, e di effettuare il medesimo solo con il consenso degli interessati, salvi i casi, espressamente indicati dalla legge, in cui tale consenso non è necessario. In adempimento di tale obbligo, Le forniamo di seguito alcune informazioni relative al trattamento, e Le chiediamo di estendere la presente informativa anche ai Suoi familiari beneficiari delle prestazioni della Cassa Mutua. Finalità e modalità del trattamento. La Cassa Mutua raccoglie e tratta i dati personali dei soci iscritti, ed eventualmente dei loro familiari, al solo scopo di gestire l’assistenza sanitaria integrativa secondo quanto previsto dal proprio Statuto e Regolamento, nonché dai vigenti Contratti collettivi di lavoro. Per poter rimborsare, la Cassa tratta anche dati sensibili, idonei a rivelare lo stato di salute degli interessati. Il trattamento dei dati, sia comuni che sensibili, viene effettuato con strumenti cartacei, elettronici, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza, assicurando la pertinenza e non eccedenza del trattamento rispetto alle finalità assistenziali proprie della Cassa Mutua. I dati personali saranno memorizzati sia su supporti informatici sia su supporti cartacei sia su ogni altro tipo di supporto idoneo, nel rispetto delle misure minime di sicurezza ai sensi del Disciplinare Tecnico in materia di misure minime di sicurezza, Allegato B del Codice della Privacy. I dati saranno trattati esclusivamente nell’ambito del territorio nazionale, e non saranno diffusi, ossia messi a disposizione di una pluralità di soggetti indeterminati. I dati anagrafici dei Soci potranno eventualmente essere trattati anche allo scopo di offrire ai Soci stessi ulteriori prodotti e / o servizi di natura assistenziale da parte della Cassa medesima o di società terze, qualora il Socio abbia espressamente acconsentito al trattamento barrando l’apposita casella in calce alla domanda di ammissione. I dati idonei a rivelare lo stato di salute saranno conservati per due anni con modalità che permettano di identificare gli interessati, in relazione all’esigenza di accertare l’eventuale raggiungimento del tetto massimo di rimborso previsto dal regolamento per ciascun tipo di prestazione. Successivamente, i medesimi dati saranno conservati in forma anonima per esigenze di carattere storico‐statistico. Restano salvi gli obblighi posti a carico del titolare e dei responsabili esterni dalla normativa civilistica in materia di conservazione delle scritture contabili, e dalla normativa di settore relativa alle assicurazioni. Conferimento dei dati e conseguenze di un eventuale rifiuto. I Soci‐iscritti comunicano personalmente i propri dati anagrafici alla Cassa contestualmente alla presentazione della domanda di ammissione. Il conferimento dei dati anagrafici dei soci iscritti è obbligatorio ai fini dell’accoglimento della domanda di ammissione. Il trattamento di tali dati, correlato alla gestione del rapporto associativo e all’erogazione delle prestazioni della Cassa a beneficio dei Soci, non richiede il consenso espresso degli interessati. I dati anagrafici dei familiari degli iscritti, nonché i dati idonei a rivelare lo stato di salute degli interessati, sia soci‐iscritti che familiari, vengono raccolti contestualmente alla singola richiesta di rimborso, unitamente al consenso scritto degli interessati al loro trattamento. Il conferimento dei dati anagrafici dei familiari dei soci, nonché il conferimento dei dati sensibili sia dei soci che degli altri beneficiari è obbligatorio ai fini dell’accoglimento delle specifiche richieste di rimborso delle spese sanitarie, o di erogazione diretta di prestazioni sanitarie tramite strutture o medici convenzionati. Soggetti ai quali i dati possono essere comunicati, o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o di incaricati. Per esigenze organizzative, e in particolare per la gestione dei rimborsi ai Soci, la Cassa si avvale principalmente della collaborazione di COOPERAZIONE SALUTE con sede in Trento, via Segantini n. 23, alla quale i dati personali, anche sensibili, dei Soci iscritti e dei loro familiari vengono comunicati in qualità di responsabile esterno del trattamento. I dati potranno inoltre essere comunicati ad altre compagnie di assicurazione, enti di assistenza, società di servizi sanitari, strutture sanitarie e medici professionisti nei limiti strettamente connessi alle finalità del trattamento, secondo quanto previsto dalla normativa di riferimento. Per la stessa finalità possono inoltre venire a conoscenza dei dati i membri del Comitato di Gestione e del Collegio dei Revisori della Cassa, e il personale amministrativo incaricato del trattamento. I dati personali saranno trattati nei modi previsti dalla legge e nel rispetto del segreto professionale e d’ufficio, esclusivamente da personale incaricato. I responsabili esterni e gli incaricati eseguono le operazioni di trattamento sotto la diretta sorveglianza del titolare, attenendosi alle istruzioni ricevute, e svolgendo i compiti loro affidati specificamente per iscritto dal titolare. I dati personali non sono soggetti a diffusione. Diritti dell’interessato. L’art. 7 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/03) attribuisce agli interessati la facoltà di esercitare specifici diritti nei confronti del titolare del trattamento. In particolare, l’interessato può ottenere dal titolare la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, e che tali dati vengano messi a sua disposizione in forma intelligibile. L’interessato può altresì chiedere di conoscere: l’origine dei dati nonché la logica, le finalità e le modalità su cui si basa il trattamento; gli estremi identificativi del titolare e, se nominati, dei responsabili. L’interessato può inoltre ottenere l’aggiornamento, la rettificazione e, se vi è interesse, l’integrazione dei dati, nonché la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge. Infine, l’interessato può opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. Per l’esercizio dei diritti di cui al citato art. 7, nonché per ricevere ulteriori informazioni, gli interessati possono recarsi direttamente presso la sede della Cassa Mutua in Trento, via Segantini n. 10, presso la Federazione Trentina delle Cooperative, oppure inoltrare richiesta scritta, anche via e‐mail all’indirizzo cassamutua@itfccrt1 Titolare del trattamento. Titolare del trattamento è la Cassa Mutua delle Casse Rurali Trentine, con sede in Trento, via Segantini 10, presso la Federazione Trentina della Cooperazione. Dichiaro di aver letto la presente informativa relativa alla legge 196/2003 e sono d’accordo che i miei dati personali, compresi quelli che verranno acquisiti in futuro, siano trattati per le finalità strettamente connesse alla Vostra gestione amministrativa, alla gestione dei sinistri e agli adempimenti connessi, e comunicati ai soggetti coinvolti nel flusso operativo previsto per beneficiare delle prestazioni sanitarie. Questo anche per i dati sensibili, purché il loro trattamento sia indispensabile per quanto sopra. FIRMA SOCIO _________________________________________________ 2 di 4
NOTE ESPLICATIVE PER LA COMPILAZIONE DELLA RICHIESTA La richiesta di rimborso deve essere compilata in ogni sua parte, in maniera leggibile, e sottoscritta dal socio. L’autorizzazione alla gestione dei dati secondo quanto previsto dalla legge 196/03 è necessaria per la gestione del rimborso e deve pertanto essere allegata, se non sottoscritta in precedenza. In mancanza, non sarà possibile procedere al rimborso. Se la prestazione sanitaria riguarda un familiare/convivente maggiorenne, fiscalmente a carico, costui deve sottoscrivere la richiesta nell’apposito spazio. Riportiamo di seguito la documentazione minima necessaria per poter procedere al rimborso della pratica. È comunque possibile che venga richiesta ulteriore documentazione. Ricovero ospedaliero con o senza intervento chirurgico (prestazioni punto 4.x) a) Modulo richiesta rimborso compilato e sottoscritto con IBAN, indirizzo e‐mail al quale Cooperazione Salute deve inviare le comunicazioni di Sua competenza e autorizzazione privacy; b) Certificato di degenza con indicato il periodo di ricovero (data di ingresso e di dimissioni) e la diagnosi; c) Notule delle spese sostenute (nei 120gg prima e dopo il ricovero) Recupero da tossicodipendenze, etilismo e disturbi alimentari a) Opportuna dichiarazione della comunità terapeutica che comprovi la patologia in corso e lo svolgimento del programma terapeutico predisposto Prestazioni Specialistiche (prestazioni punto 5.x) a) Modulo richiesta rimborso compilato e sottoscritto con IBAN, indirizzo e‐mail al quale Cooperazione Salute deve inviare le comunicazioni di Sua competenza e autorizzazione privacy; b) Notule delle spese sostenute; c) L’impegnativa del medico di base, senza necessità che sia dichiarata l’alterazione dello stato di salute, oppure –in alternativa‐ la sola certificazione del medico specialista che, in tal caso, contenga invece la dichiarazione di alterazione della salute (=patologia in atto). L’impegnativa del medico di base deve essere di data antecedente o uguale a quella del documento relativo alla spesa sostenuta. È inoltre necessario che le prestazioni vengano effettuate da personale medico abilitato. A tal fine saranno rimborsate unicamente le notule emesse da medici, studi medici, ambulatori, case di cura, ecc. e rese da soggetti esercenti le professioni sanitarie e le arti ausiliarie riconosciute dal Ministero della salute con esclusione di centri estetici, palestre e simili. Apparecchi acustici, ortopedici ed arti artificiali (prestazioni punto 6) a) Modulo richiesta rimborso compilato e sottoscritto con IBAN, indirizzo e‐mail al quale Cooperazione Salute deve inviare le comunicazioni di Sua competenza e autorizzazione privacy; b) Richiesta del medico. c) Notula della spesa. Trasporto dell’assistito in Italia ed all’estero e trasporto della salma (prestazioni punto 7.x) a) Modulo richiesta rimborso compilato e sottoscritto con IBAN, indirizzo e‐mail al quale Cooperazione Salute deve inviare le comunicazioni di Sua competenza e autorizzazione privacy; b) Notula della spesa sostenuta per il trasporto in ambulanza e/o eliambulanza; c) Notula della spesa sostenuta per il trasporto della salma. Rimborso spese accompagnatore (prestazione 8) a) Modulo richiesta rimborso compilato e sottoscritto con IBAN, indirizzo e‐mail al quale Cooperazione Salute deve inviare le comunicazioni di Sua competenza e autorizzazione privacy: b) Notula della spesa sostenuta; c) Richiesta del medico giustificativa della necessità dell’accompagnatore. Assistenza infermieristica (prestazione 9) a) Modulo richiesta rimborso compilato e sottoscritto con IBAN, indirizzo e‐mail al quale Cooperazione Salute deve inviare le comunicazioni di Sua competenza e autorizzazione privacy; b) Notula della spesa sostenuta; c) Prescrizione dell’assistenza infermieristica da parte del medico. 3 di 4
Inseminazione assistita (prestazione 10) a) Modulo richiesta rimborso compilato e sottoscritto con IBAN, indirizzo e‐mail al quale Cooperazione Salute deve inviare le comunicazioni di Sua competenza e autorizzazione privacy; b) Notule delle spese sostenute intestate solo al socio; c) Certificato medico di accertata infertilità. Malattia di carattere oncologico (prestazione 11) a) Modulo richiesta rimborso compilato e sottoscritto con IBAN, indirizzo e‐mail al quale Cooperazione Salute deve inviare le comunicazioni di Sua competenza e autorizzazione privacy; b) Certificato medico attestante la patologia di carattere oncologico in atto; c) Notule delle spese sostenute. Denti (prestazione 12.1) a) Modulo richiesta rimborso compilato e sottoscritto con IBAN, indirizzo e‐mail al quale Cooperazione Salute deve inviare le comunicazioni di Sua competenza e autorizzazione privacy; b) Fatture delle spese sostenute; Lenti (prestazione 12.2) a) Modulo richiesta rimborso compilato e sottoscritto con IBAN, indirizzo e‐mail al quale Cooperazione Salute deve inviare le comunicazioni di Sua competenza e autorizzazione privacy; b) Notule delle spese sostenute per l’acquisto delle lenti e/o lenti a contatto non usa e getta; c) Dichiarazione del medico di base, dell’oculista o dell’ottico attestante il cambio di visus. Tale dichiarazione può essere inserita nella fattura stessa. Rammentiamo che non sono rimborsabili le spese per la montatura. Come funziona il riparto? Sulle garanzie denti e lenti si applica un sistema di rimborsi a riparto. Ciascuno ha diritto di ricevere, all’atto della presentazione delle notule di spesa, il 60% di quanto rimborsabile. Al termine dell’esercizio (nel marzo dell’anno successivo) si verifica l’utile di gestione della Mutua, che viene utilizzato per indennizzare il restante 40%. Se l’utile è pari o superiore al totale delle richieste ancora da evadere, si provvede a saldare le richieste e la rimanenza viene destinata a patrimonio della mutua. Se tale utile non è sufficiente per saldare completamente la quota ancora da evadere, l’importo verrà rimborsato in percentuale minore. Esempio: Richiesta di rimborso, effettuata in luglio, sulla garanzia denti per € 1.000,00. Viene applicata la franchigia di € 250,00. Rimane un importo rimborsabile di € 750,00. Viene pagato subito un importo € 450,00. Rimane inevasa una richiesta per € 300,00. Nel marzo dell’anno successivo, il Comitato di Gestione, valutata la situazione finanziaria della Cassa Mutua, può deliberare il rimborso del restante 40% (€ 300,00), di una parte di esso, oppure di non procedere ad ulteriori rimborsi. Quando inviare la documentazione? La documentazione completa deve essere scansionata (formare quindi un file pdf) e pervenire via posta elettronica a Cooperazione Salute all’indirizzo [email protected] entro 60 giorni dalla data dell’evento. Per data evento si intende la data della fattura da rimborsare. Il Comitato di gestione ha deliberato un termine di ulteriori 60 giorni per far pervenire anche la eventuale successiva documentazione integrativa (ad esempio, impegnativa del medico di base precedentemente non allegata), decorrenti dalla data della richiesta di documentazione integrativa da parte di Cooperazione Salute. In caso di ricovero ospedaliero, sono comprese le spese effettuate, con riferimento alla patologia causa del ricovero, anche le spese effettuate nei 120 giorni precedenti l’inizio del ricovero e le spese effettuate nei 120 giorni successivi la conclusione del ricovero. Solo in questo caso, il socio è pregato di raggruppare le notule relative alle visite precedenti il ricovero e inviarle unitamente all’eventuale richiesta di risarcimento relativa al ricovero stesso. Questo in quanto non c’è possibile, a fronte di una notula di spesa, intuire che tale visita sarà seguita da un ricovero. Inoltre, per l’invio delle notule relative alle visite effettuate nei 120 giorni successivi al ricovero, si prega di riportare, nel campo nota, il fatto che sono relative ad un precedente ricovero, indicando la data dello stesso. 4 di 4