fac-simile autorizzazione/rimborso spese

FOGLIO AUTORIZZAZIONE/RIMBORSO SPESE
SI AUTORIZZA IL SIGNOR _________________________________________
A RECARSI IL GIORNO ____ ____ _____ A ____________________________
PER ___________________________________________________________
Uso auto propria:
autorizzato
________, li
/
non autorizzato
(firma di autorizzazione)
Il/La sottoscritto/a…………………………………………………………………………
Chiede il rimborso per le seguenti spese:
NOTA SPESE (allegare in originale i giustificativi di spesa o di rimborso)
KM effettuati con auto propria
Euro………………X KM……………………..
€……………………
Pedaggi autostradali
€……………………
Spese di viaggio
€……………………
………...……………………………
€……………………
Altre spese………………………………………………
€……………………
Totale rimborso €…...............……….
N° giustificativi allegati……………..
Data …………………
Firma……………………..
______________, li
Rimborso n.
(firma di autorizzazione)