Scarica - Comune di Montegrosso Pian Latte

UNITA’ SANITARIA LOCALE N. 1
IMPERIESE
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Spett.le
__________________
__________________
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DOMANDA PER IL RILASCIO DI PARERE IGIENICO – SANITARIO PER
LE PRATICHE EDILIZIE
RICHIEDENTE
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PROGETTISTA
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INDIRIZZO ( per le comunicazioni ):
____________________________________
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N° Tel. ____________________________
LOCALIZZAZIONE DELL’INTERVENTO
Via fraz. Comune
__________________________________________________
Dati catastali: Foglio n° : ___________ Mapp. :
__________________________
TIPOLOGIA DELL’INTERVENTO:
E0010 : Nuova costruzione (
___________
E0011 : Ristrutturazione
(
___________
E0012 : Ampliamento
(
___________
E0013 : Cambio dest. D’uso(
___________
E0014 : Variante c.d’opera (
___________
)
E0002 : Abitazione/i N_____
€
)
E0003 : Access. Abit. N. _____
€
)
E0004 : Accessorio/i N. _____
€
)
E0005 :Att. Prod. Mq. _______
€
)
E0006 : Serra mq.
€
_______
VIA AURELIA, 97 – 18032 BUSSANA DI SANREMO (IM) – TEL. (0184) 5361
Codice Fiscale – Partita IVA n. 01083060085
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E0015 : Pareri preventivi
___________
( )
E0007 : Tombe private ______
€
E0008 : Colomb. (loculi) N. ___
€
E0009 .: Altro(specificare) ______
€
___________
___________
VERSAMENTO: Importo € : ________________________________
Data: __________________ N° bollettino postale: ____________________
DATA ________________
VISTO DEL RICHIEDENTE – o – TIMBRO E FIRMA DEL PROGETTISTA
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PARTICOLARI DI PROGETTO
(compilare solo le voci interessate)
1) VINCOLI /DISTANZE DA :
• CIMITERI (se presenti nel raggio di 200 mt) _______________________
• POZZI DI ACQUA POTABILE ( nel raggio di 200 m ):
( NO )
( SI ) AD USO PUBBLICO: mt. _______PRIVATO: mt. _________
• ALLEVAMENTI ANIMALI E CONCIMAIE (nel raggio di 50 mt):
Stalla a mt. ___________ Concimaia a mt. __________________
2) LOCALI DI ABITAZIONE E/O PERMANENZA DI PERSONE
• SUPERFICIE MINIMA RISPETTATA (SI)
• ALTEZZA MINIMA RISPETTATA
(SI)
• RAPPORTO AERO – ILL RISPETTATA ( 1/8 ) (SI) (NO) - ?
______________
• PROTEZIONE DELL’UMIDITA’ PER LOCALI SITI A PIANO TERRA
a) altezza pavimento rispetto al piano strada cm
______________________
b) è prevista la realizzazione di:
( ) intercapedine aerata perimetrale esterna cm
_________________
( ) vespaio aerato di altezza
( ) altro: specificare ( o allegare relazione) :
•
________________________________________________________
IL LOCALE CUCINA E’ PROVVISTO DI CANNA AUTONOMA SFOCIANTE
SUL TETTO PER L’ESTRAZIONE VAPORI ?
(SI) (NO)
3) SERVIZI IGIENICI - NUMERO: ___________________________
• AERAZIONE: ( )
naturale diretta
( )
meccanica con canna indipendente sfociante sul tetto
• OGNI UNITA’ ABITATIVA E’ DOTATA DI ALMENO UN SERVIZIO IGIENICO
COMPLETO DEGLI ACCESSORIMINIMI RICHIESTI ? ( water, lavabo, doccia
o vasca da bagno):
(SI) (NO)
• ALTEZZA MEDIA mt. ___________________
• ANTIBAGNO:
(SI) (NO)
4) SCALE INTERNE (se collegano più di due piani):
• SONO AERATE VERSO L’ ESTERNO?
(SI) (NO)
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5) SEMINTERRATI
• ALTEZZA FUORI TERRA mt. __________________
• PROTEZIONE DALL’ UMIDITA :
( ) vespaio aerato/ cantina sottostante. Altezza cm _______________
( ) intercapedine aerata esterna: altezza cm. _________________
larghezza cm. ______________
( ) nessuna particolare protezione
( ) altro,specificare: _________________________________________
• SONO PREVISTI SISTEMI DI VENTILAZIONE SUSSIDIARIA
ALTERNATIVA?
(SI) (NO)
se sì, specificare le caratteristiche tecniche dell’impianto, comprensive del
ricambio medio orario di aria esterna:
______________________________________________________________
6) INTERRATI
• SONO AERATI VERSO L ‘ ESTERNO DIRETTAMENTE?
Se NO, specificare il sistemo di aerazione:
7) SOTTOTETTI
• SONO SESTINATI AD USO ABITATIVO?
(SI) (NO)
(SI) (NO)
8) SOPPALCHI
• SUPERFICIE SOPPALCO:
mq_____________________
• SUPERFICIE LOCALE DA SOPPALCARE:
mq ____________________
• AEREAZIONE:
a)
spf. finestrata:
mq _____________
b)
spf. Calpestabile totale ( loc. da soppalcare + soppalco) mq. ______
c)
rapp. Tra spf. Calpestabile e finestratura:
mq. __________
d)
se il valore del rapporto è inferiore a quello regolamentare, indicare
le
caratteristiche del sistema di ventilazione, con particolare
riferimento al numero di ricambi d’aria/ora:
• CUBATURA RESIDUA LIBERA DA SOPPALCO:
mc ____________
9) IMPIANTI DI RISCALDAMENTO E SCALDA – ACQUA
• A NORMA?
(SI) (NO)
• L’IMPIANTO à DOTATO DI CANNA FUMARIA INDIPENDENTE SFOCIANTE
SUL TETTO?
(SI) (NO)
Se NO, specificare il posto di emissione della canna fumi, il tipo di tiraggio e le
distanze da eventuali finestre e balconi:
10) APPROVIGIONAMENTI IDRICO
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•
INDICARE LA DISTANZA DALLA Più VICINA DIRAMAZIONE DELL’
ACQUEDOTTO PUBBLICO
mt ________________
• L’APPROVVIGIONAMENTO AVVIENE DA:
( ) acquedotto pubblico o privato
( ) pozzo privato profondo
mt _____________
( ) esistente
( ) in progetto (allegare relaz. Tecnica relativa alla struttura geologica e
geofisica del sottosuolo e alle caratteristiche costruttive del pozzo ed alle
distanze da condutture fognarie, pozzi assorbenti e/o altri sistemi di
smaltimento di acque reflue su suolo/ sottosuolo )
N.B. : si rammenta che in sede di verifica di abilità dovrà essere prodotto il referto
di analisi di potabilità dell’acqua, rilasciata da ufficio competente, inh caso di
approvvigionamento da pozzo.
11) SMALTIMENTO ACQUE DI SCARICO
( ) VIENE ATTIVATO UN NUOVO SCARICO
( ) VIENE MODIFICATO UN’IMPIANTO FOGNARIO ESISTENTE
( ) SCARICO ESISTENTE, NON MODIFICATO
• LO SMALTIMENTO AVVIENE MEDIANTE IMMISSIONE NEGLI SCARICHI
IN:
a) ( ) fognatura pubblica
b) ( ) fognatura consortile o privata, con depurazione terminale,
denominata: _________________________________________
c) ( ) fognatura consortile o privata senza depurazione terminale,
denominata : ________________________________
d) ( ) altro, specificare:
Se c) e d) ALLEGARE COPIA DELLA DOMANDA DI
AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO AI SENSI DELL’ ART. 19
DELLA LEGGE REGIONALE 43 / 95.
12) CI SONO LOCALI DESTINATI AD ATTIVITA’ LAVORATIVE ( NON
RIENTRANTI NELL’ELENCO DELLE INDUSTRIE INSALUBRI) ?
(SI) (NO)
Se SI, specificare dettagliatamente l’attività svolta, mediante relazione
tecnica apposita, indicante anche il numero totale dei dipendenti, distinti per
sesso.
• SONO PREVISTI SISTEMI DI AEREAZIONE MECCANICA DEI LOCALI,
VENTILAZIONE SUSSIDIARIA O DI CONDIZIONAMENTO DELL’ARIA?
(SI) (NO)
Se SI allegare relazione tecnica specifica ed evidenziare graficamente la
posizione dei punti di presa e di espulsione dell’aria.
• E’ PREVISTA UNA CONTROSOFFITTATURA DEI LOCALI?
(SI) (NO)
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Se SI, precisare il tipo e l’altezza del piano pavimento:
•
TRATTASI DI PUBBLICO ESERCIZIO ( bar, ristorante o simili) (SI) (NO)
Se SI specificare _____________________________________________
a) capienza locale: n° di persone : _________________
b) la cucina è provvista di canna fumaria autonoma sfociante sul
tetto, per l’estrazione dei vapori?
(SI) (NO)
DATA ____________________________
VISTO CHE IL RICHIEDENTE
TIMBRO E FIRMA DEL PROGETTISTA
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