149-152 Gabrielli - Recenti Progressi in Medicina

Casistica clinica
Vol. 95, N. 3, Marzo 2004
Sacroileite infettiva complicata da ascesso
del muscolo ileopsoas
Giovanni B. Gabrielli 1, Anna Maria Stanzial 1, Marco Cassini 2, Roberto Corrocher 1
Riassunto. Sia la sacroileite infettiva che l’ascesso del muscolo ileopsoas sono entità morbose rare e la loro coesistenza nello stesso paziente è stata descritta in pochi casi. Presentiamo il caso di una donna che ha sviluppato un vasto ascesso nel muscolo ileopsoas
come complicanza di una sacroileite infettiva, inizialmente scambiata per una comune
sciatica e trattata con cortisonici. Drenaggio chirurgico e trattamento antibiotico di lunga durata hanno portato a guarigione clinica. Il caso propone spunti di riflessione su difficoltà diagnostiche e possibili nessi patogenetici in tali affezioni, sul ruolo delle tecniche
di imaging e sulle opzioni terapeutiche. In conclusione, viene ribadito che la sacroileite
infettiva e la potenziale complicanza ascessuale devono entrare nella diagnosi differenziale delle lombosciatalgie acute, soprattutto se la sintomatologia dolorosa si accompagna
a rialzo febbrile.
Parole chiave. Ascesso ileopsoas, sacroileite infettiva.
Summary. Pyogenic sacroiliitis complicated by iliopsoas muscle abscess.
Both pyogenic sacroiliitis and iliopsoas muscle abscess are uncommon infectious entities, and their coexinstence has been reported in very few patients. We present here the
case of a woman who developed a large iliopsoas abscess as a consequence of a pyogenic
sacroiliitis, initially misdiagnosed as a common sciatica and treated with corticosteroids.
The patient was cured by the surgical drainage of the abscess and a long-lasting antibiotic treatment. We discuss diagnostic difficulties linked to the two infectious entities,
their possible pathogenic connections, the role of imaging procedures, and therapeutic options. We conclude that pyogenic sacroiliitis and the potential evolution to an iliopsoas abscess must be taken into consideration in the differential diagnosis of lower back pain,
especially if fever is a concomitant sign.
Key words. Iliopsoas abscess, pyogenic sacroiliitis.
Introduzione
Il coinvolgimento flogistico dell’articolazione
sacroiliaca è relativamente comune, configurandosi come elemento diagnostico nella spondilite
anchilosante e in altre artropatie sieronegative.
Meno comune è la sacroileite infettiva, da localizzazione articolare di germi piogeni o di micobatteri tubercolari 1,2. Piuttosto raro è l’ascesso del
muscolo ileopsoas, che pure può essere causato
dal bacillo di Koch o, soprattutto nel mondo occidentale, da germi comuni 3. L’associazione di una
sacroileite infettiva e di un ascesso dell’ ileopsoas
è del tutto eccezionale e i casi finora descritti in
letteratura sono pochi 4,5. La sintomatologia clinica di entrambe le forme morbose può essere diffi-
cilmente differenziabile da quella dovuta ad altre
affezioni che coinvolgono l’anca o la colonna vertebrale. La definizione diagnostica può dunque essere problematica e tardiva, con conseguente ritardo nella terapia appropriata, come è stato nel
caso che qui descriviamo.
Descrizione del caso
Nel febbraio 2002 una donna di 68 anni accusa la
brusca comparsa di febbre e di dolore continuo in regione lombosacrale sinistra, irradiato alla natica omolaterale, senza disturbi intestinali od urinari, mentre da alcuni giorni era presente otalgia bilaterale con
ipoacusia; due anni prima aveva riportato un trauma
toracico da caduta accidentale, con lesione vertebrale
T11 trattata con immobilità e busto ortopedico.
1 Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, 2 Dipartimento di Scienze Anestesiologiche e Chirurgie Specialistiche, Università, Verona.
Pervenuto il 16 luglio 2003.
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Recenti Progressi in Medicina, 95, 3, 2004
Alla prima osservazione in struttura periferica, si
riscontrava lombosciatalgia sinistra, con limitazione
antalgica pressocché completa della motilità dell’arto
inferiore omolaterale; febbre continua attorno a 38°C e
persistenza della sintomatologia auricolare, che un consulente otoiatra attribuiva ad otosalpingite bilaterale,
con importante versamento endotimpanico; cospicuo innalzamento della VES (80 mm alla prima ora) e leucocitosi neutrofila con anemia normocromica di lieve entità. Viene subito iniziato trattamento antibiotico
empirico con ciprofloxacina (500 mg due volte al dì per
os) associato a terapia antiflogistica topica auricolare.
Contemporaneamente vengono espletati vari accertamenti radiologici in ambito lombosacrale e coxofemorale che risultano non dirimenti (tabella 1-A). Dopo una
settimana di trattamento, migliora la sintomatologia
auricolare, mentre persistono febbre e lombosciatalgia;
l’antibiotico viene allora sostituito da un corticosteroide (prednisone 50 mg/die per os) e si osserva pronto
sfebbramento ma nessun effetto sulla sintomatologia
dolorosa, che anzi progredisce in senso postero-anteriore, venendo a coinvolgere anche la fossa iliaca, l’inguine e il terzo superiore della coscia di sinistra. Contemporaneamente vengono espletati altri accertamenti
strumentali, in ambito addomino-intestinale e toracico,
anch’essi non diagnostici (tabella 1-B). A distanza di
venti giorni dai primi accertamenti radiologici, viene
eseguita una scintigrafia ossea total body che evidenzia
un intenso iperaccumulo del radiofarmaco nella sincondrosi sacroiliaca sinistra, con normalità scintigrafica
della regione sacroiliaca controlaterale, della colonna e
delle anche. A seguito di tale reperto, assai suggestivo
di sacroileite monolaterale sinistra, la paziente ci viene
trasferita all’inizio di marzo 2002, in condizioni generali scadute, sofferente, incapace di reggersi in piedi;
non era febbrile, essendo ancora in trattamento corticosteroideo, che veniva sospeso; la motilità volontaria
dell’arto inferiore sinistro era completamente abolita e
il riflesso patellare omolaterale era assente; in regione
inguinale sinistra si apprezzava obiettivamente una
piccola massa che all’indagine ecografica appariva del
diametro di 4 cm, disomogenea, parzialmente liquida,
in continuità con altra formazione ipoecogena di aspetto e dimensioni analoghe, situata in piccolo bacino, a ridosso dell’ala sacrale sinistra. All’indagine RM si documentava un focolaio di alterato segnale (iperintenso
nelle sequenze T2 pesate, con marcata accentuazione di
contrasto dopo mezzo paramagnetico) a livello dei capi
ossei affrontati della sincondrosi sacroiliaca sinistra; da
questo lato era inoltre evidente una formazione allungata di 16 cm, con spessore massimo di 4 cm, a contenuto liquido, indovata nel contesto del muscolo ileopsoas ed estesa fino all’inserzione del piccolo trocantere
(figura 1 alla pagina a fronte); tali reperti erano fortemente suggestivi per una diagnosi di sacroileite infettiva sinistra e concomitante ascesso pelvico omolaterale.
Quest’ultimo veniva sottoposto a puntura esplorativa
eco-guidata, ottenendone materiale purulento la cui coltura risultava positiva per streptococco alfa-emolitico;
erano invece negative le colture per Brucella, bacillo di
Koch e germi anaerobi, nonché la sierologia per la brucellosi e l’intradermoreazione alla tubercolina. Veniva
subito avviato trattamento antibiotico mirato ad alto
dosaggio per via endovenosa (piperacillina-tazobactam
4,5 g ogni 8 ore inizialmente associato a metronidazolo
500 mg ogni 8 ore), ma le dimensioni della formazione
ascessuale richiedevano di procedere allo svuotamento
chirurgico della stessa, con temporaneo posizionamento di tubi di drenaggio per il lavaggio e la perfusione antibiotica della cavità residua. L’esame morfologico e microbiologico del materiale drenato confermava il
carattere ascessuale della raccolta e la positività per
Streptococcus sanguinis. Il trattamento antibiotico parenterale con piperacillina-tazobactam veniva mantenuto per quattro settimane e quindi sostituito, alla dimissione, con amoxicillina orale (3 g/die). L’andamento
clinico della paziente è stato favorevole, con stabile normalizzazione della temperatura, remissione del dolore,
progressiva ripresa della funzione dell’arto inferiore e
dell’autonomia motoria, conseguita a seguito di adeguato programma di rieducazione fisiokinesiterapica,
pur con deficit parziale residuo del nervo femorale. Gli
indici laboratoristici vistosamente alterati al momento
del ricovero (VES 89 mm alla prima ora, PCR 123 mg/L,
fibrinogeno 670 mg/dl, Hb 9,7 g/dl, leucociti 14.000/microL) erano già nettamente migliorati alla dimissione.
Dopo altre quattro settimane, quando gli indici laboratoristici erano ormai tornati normali, un controllo RM
dell’addome inferiore mostrava solo aspetti di imbibizione edematosa a carico del muscolo ileopsoas, mentre
persistevano i segni della sacroileite sinistra, per cui il
trattamento antibiotico veniva ulteriormente protratto
per tre mesi. All’ultimo controllo ambulatoriale, nel dicembre 2002, la paziente rimaneva asintomatica, in
buone condizioni generali e con pressocché completa
normalizzazione dell’imaging sacroileale (figura 2).
Tabella 1. - Accertamenti espletati all’ingresso (A) e nel corso della degenza (B) presso la struttura medica periferica. (RM: risonanza magnetica).
Rx colonna lombo-sacrale
Rx bacino
Rx anca e arto inferiore sinistro
RM colonna lombo-sacrale
Ecografia addomino-pelvica
Retto-sigmoido-colonscopia
Rx clisma opaco
Rx torace
A
Non segni di lesione
Non evidenza di lesioni
Regolari rapporti articolari coxo-femorali.
Lieve gonartrosi
Non ernie discali. Regolari i diametri dello speco vertebrale e il cono
midollare
B
Regolari fegato, vie biliari, milza, pancreas, reni, vescica. Area ipoecogena
retrovescicale di 4 cm di incerta natura: patologia della ampolla rettale?
Retto regolare. Diverticolosi del colon-sigma
Si conferma la regolarità dell’ampolla rettale e la presenza di diverticoli a
livello del colon discendente e del sigma.
Non lesioni pleuroparenchimali in atto
G. Gabrielli et al.: Sacroileite infettiva complicata da ascesso del muscolo ileopsoas
Figura 1. Risonanza magnetica dell’addome inferiore, in data
11/3/2002. Iperintensità di segnale nelle sequenze T2-pesate
dopo mezzo di contrasto paramagnetico in corrispondenza dei
capi ossei affrontati dell’articolazione sacroiliaca sinistra (freccia vuota), compatibile con sacroileite. In stretta contiguità con
questa, si evidenzia ampia formazione oblunga, a contenuto liquido (frecce piene) indovata nel contesto del muscolo ileopsoas
di sinistra, con significato di raccolta ascessuale.
Figura 2. Risonanza magnetica dell’addome inferiore, in data
3/12/2002. Residua solo lievissima iperintensità di segnale in
corrispondenza delle limitanti affrontate dell’articolazione sacroiliaca di sinistra (freccia vuota). Non si evidenziano raccolte
a livello del muscolo ileopsoas di sinistra, il cui aspetto appare
pressocché completamente normale (freccia piena).
Commento
La diagnosi clinica di sacroileite infettiva e quella di ascesso del muscolo ileopsoas sono entrambe
piuttosto difficili, poiché i sintomi che queste affezioni comportano non sono specifici, ma sono almeno in parte comuni a varie malattie che colpiscono
la colonna o l’articolazione coxofemorale 6,7. Anche
nel caso in esame, l’attenzione è stata inizialmente
focalizzata sulla colonna e sull’anca sinistra, come
documentano gli accertamenti di radiologia convenzionale e di imaging avanzato (RM) espletati
nei primi giorni di degenza (tabella 1-A). La normalità dell’articolazione sacroiliaca sinistra alla radiografia del bacino è correlabile con la precocità
dell’indagine rispetto all’esordio dell’infezione.
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La radiografia tradizionale non è infatti adeguata all’identificazione di una sacroileite in fase
molto precoce, essendo possibili falsi negativi nelle prime due o tre settimane dall’inizio dei sintomi.
Più elevata è invece la sensibilità della scintigrafia ossea, che può documentare un’aumentata captazione ileosacrale già pochi giorni dall’esordio clinico. Nella nostra paziente un quadro conclamato
di sacroileite sinistra era evidente alla scintigrafia
ossea eseguita a distanza di oltre 20 giorni dall’esordio dei sintomi, ed è probabile che tale indagine avrebbe potuto far anticipare la diagnosi se eseguita più precocemente. Tra le metodiche
disponibili è comunque la RM l’indagine più efficace nella diagnosi precoce di sacroileite 8. Nel nostro caso, la RM, eseguita piuttosto tardivamente
(oltre un mese dopo l’esordio dei sintomi), ha documentato sia la compromissione sacroiliaca che la
complicanza ascessuale del muscolo ileopsoas (figura 1).
La febbre è un elemento clinico pressocché costante in corso di sacroileite infettiva e di ascesso
dell’ileopsoas, mentre non fa parte del quadro clinico delle comuni lombosciatalgie. Nella nostra paziente questo importante segno clinico non è stato
correlato con il dolore in sede sacrale, ma piuttosto
con la concomitante otite, per la quale è stato inizialmente praticato un breve ciclo di terapia antibiotica. Subito dopo è stato instaurato trattamento sintomatico della lombosciatalgia con un
cortisonico a dosaggio elevato per un lungo periodo. Tale trattamento, pur avendo determinato la
scomparsa della febbre, ha probabilmente favorito
l’estensione del processo infettivo dall’iniziale localizzazione sacroiliaca al muscolo ileopsoas. Il
muscolo ileopsoas, nella sua porzione superiore, si
trova infatti proprio davanti all’articolazione sacroiliaca; tale contiguità anatomica rende possibile che un’infezione sacroiliaca si estenda al muscolo, innescando lo sviluppo di un ascesso che può
accrescersi caudalmente lungo il muscolo stesso,
nel suo decorso pelvico e in direzione del piccolo
trocantere femorale, in cui l’ileopsoas si inserisce 4,5. In accordo con questa ipotesi interpretativa
è anche la progressione topografica della sintomatologia dolorosa, che è esordita in sede lombosacrale posteriore sinistra e si è successivamente
estesa antero-medialmente e verso il basso, fino
all’inguine.
Nel nostro caso le indagini microbiologiche sul
liquido di drenaggio ascessuale hanno documentato lo sviluppo di uno streptococco alfa-emolitico.
Vari tipi di streptococco sono descritti in letteratura come agenti eziologici sia di sacroileite infettiva
che di ascesso dell’ileopsoas, ma la loro prevalenza
come agenti causali di queste affezioni è nettamente inferiore a quella descritta per altri germi,
quali Stafilococco aureo e batteri Gram negativi.
Lo Stafilococco aureo è stato descritto come l’agente eziologico più frequente nelle infezioni che derivano da diffusione ematogena del germe a partenza da un focolaio remoto.
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Recenti Progressi in Medicina, 95, 3, 2004
Batteri Gram negativi della flora enterica sono
invece più frequentemente in causa nelle infezioni
che derivano per estensione da malattie o lesioni
traumatiche che coinvolgono l’ambito addominopelvico, e in particolare il tratto intestinale (morbo di Crohn, diverticolite, appendicite, carcinoma
del colon) e quello urinario (idro-pionefrosi, ascesso perirenale) 9,10.
La nostra paziente era portatrice di diverticoli
semplici del grosso intestino e non presentava alcuna evidenza di malattia intestinale od urinaria,
né aveva avuto alcun seguito il trauma toracico occorsole due anni prima. Era invece in atto un’ infezione otitica, che può aver rappresentato il focolaio infettivo primario responsabile della
diffusione batterica ematica e della conseguente
localizzazione sacroiliaca. Un’infezione del tratto
respiratorio superiore è già stata descritta come
possibile fonte infettiva primaria in un caso di sacroileite streptococcica 6.
Se la sacroileite infettiva può essere curata con
solo trattamento antibiotico quando riconosciuta e
trattata tempestivamente, è indubbio che l’ascesso dell’ileopsoas richiede anche procedure di drenaggio. Il drenaggio percutaneo con guida ecografica può essere il trattamento di scelta nel caso di
un ascesso di piccole dimensioni e facilmente accessibile, mentre quello chirurgico si rende necessario nel caso di ascessi di dimensioni maggiori e
con concamerazioni multiple 11. In ogni caso il drenaggio va associato a trattamento antibiotico possibilmente mirato sulla base dell’antibiogramma e
protratto per almeno quattro settimane. Nel nostro caso il drenaggio chirurgico e la antibiotico-terapia di lungo periodo hanno portato alla guarigione della paziente, nonostante il ritardo nella
diagnosi e il trattamento corticosteroideo inappropriato praticato inizialmente.
Conclusione
È opportuno ribadire che nella diagnosi differenziale di una lombosciatalgia acuta che si accompagni a febbre deve essere tenuta in considerazione anche la possibilità di una malattia poco
Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Giovanni B. Gabrielli
Policlinico Giambattista Rossi
Divisione di Medicina Interna B
Piazzale L.A. Scuro, 10
37134 Verona
comune quale è la sacroileite infettiva, che può essere riconosciuta in fase precoce mediante RM o
scintigrafia ossea. Se non adeguatamente trattata,
la sacroileite può estendersi localmente con erosione dei capi articolari e può ulteriormente complicarsi con coinvolgimento secondario del muscolo ileopsoas ed evoluzione ascessuale nel suo
contesto.
Bibliografia
1. Zimmermann B 3rd, Mikolich DJ, Lally EV. Septic
sacroiliitis. Semin Arthritis Rheum 1996; 26: 592604.
2. Kim NH, Lee HM, Yoo JD, Suh JS. Sacroiliac joint
tuberculosis. Classification and treatment. Clin
Orthop 1999; 358: 215-22.
3. Franco-Paredes C, Blumberg HM. Psoas muscle abscess caused by Mycobacterium tuberculosis and
Staphylococcus aureus: case report and review. Am
J Med Sci 2001; 321: 415-7.
4. Assalia A, Volpin G, Hashmonai M, Angel A, Stein
H, Schein M. Psoas muscle abscess associated with
pyogenic sacroiliitis. Eur J Surg 1996; 162: 415-7.
5. Gorgulu S, Komurcu M, Silit E, Kocak I. Psoas abscess as a complication of pyogenic sacroiliitis: report of a case. Surg Today 2002; 32: 443-5.
6. Corominas H, Domingo P, Llobet JM, Caballero F,
Diaz C, Vazquez G. Group B streptococcal sacroiliitis: case report and review. Scand J Infect Dis 2001;
33: 708-10.
7. Desandre AR, Cottone FJ, Evers ML. Iliopsoas abscess: etiology, diagnosis, and treatment. Am Surg
1995; 61: 1087-91.
8. Blum U, Buitrago Tellez C, Mundiger A, et al. Magnetic Resonance Imaging(MRI) for detection of active sacroiliitis. A prospective study comparing conventional radiography, scintigraphy and contrast
enhanced MRI. J Reumatol 1996; 23: 2107-15.
9. Lin MF, Lau YJ, Hu BS, Shi ZY, Lin YH. Pyogenic
psoas abscess: analysis of 27 cases. J Microbiol Immunol Infect 1999; 32: 261-8.
10. Santaella RO, Fishman EK, Lipsett PA. Primary vs
secondary iliopsoas abscess. Presentation, microbiology, and treatment. Arch Surg 1995; 130: 130913.
11. Conde Redondo C, Estebanez Zarranz J, Rodrigues
Toves A, Amon Sesmero J, Simal F, Martinez Sagarra JM. Treatment of psoas abscess: percutaneous drainage or open surgery. Prog Urol 2000;
10: 418-23.