Segnalazione certificata di inizio attività

Mod. Comunale
(Modello 0237 Versione 002-2014)
CODICE PRATICA
*CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM
Segnalazione certificata di inizio attività (SCIA)
ESERCIZIO di AMBULATORIO - POLIAMBULATORIO MEDICO E/O ODONTOIATRICO
SUBINGRESSO
(a esclusione di studi medici e odontoiatrici)
Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione ____________________________
Identificativo SUAP: ____
Ai sensi dell’art. 193 del T.U.LL.SS. approvato con R.D. 27.07.1934 n. 1265 e s.m.i., del D.Lgs 502/1992 e s.m.i., della D.C.R. 22.02.2000 n. 6163149
Il Sottoscritto / la Sottoscritta
Cognome
Nome
C.F.
Data di nascita
Sesso -
Cittadinanza
Luogo di nascita: Stato
Provincia
Comune
Residenza:
Provincia
Comune
Stato
Via, Piazza
N.
Scala
Piano
Telefono
Cellulare
Richiedente
C.A.P.
Interno
Fax
Intestatario
PEC
Cittadino
comunitario
non comunitario
non comunitario e residente all'estero
Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n°
Rilasciato da
Data di rilascio
Motivo del soggiorno
Valido fino al
Estremi raccomandata
Rinnovato il
in qualità di:
denominazione o ragione sociale
Cod. fiscale
Partita IVA
sede legale: Stato
Prov.
Comune
Via, Piazza
Scala
N.
Piano
C.A.P.
Interno
Telefono
Fax
E-mail
PEC
Richiedente
Intestatario
In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA
N. di iscrizione al R.I.
CCIAA di
In attesa di iscrizione al R.E.A.
N. di iscrizione al R.E.A.
Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura
del
Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura
di
Estremi dell'atto
Trasmette la seguente
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ
del
per l’utilizzo della struttura adibita ad ambulatorio medico per
A - APERTURA PER SUBINGRESSO
B - MODIFICA DIRETTORE SANITARIO
con riferimento alla fattispecie sopra indicata, il sottoscritto, sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle
implicazioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e delle conseguenze di cui all’art. 21 della legge
7.8.1990 n.241 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell’ art. 3 del D.P.R. 300/92 e degli artt. 46
e 47 del citato D.P.R. 445/2000
SEZIONE A - APERTURA PER SUBINGRESSO
Attività ubicata in:
Comune
C.A.P.
Via, Viale, Piazza, ecc.
Scala
N.
Piano
censito C.F.
Interno
censito C.T.
sezione
foglio
mappale
sezione
foglio
mappale
subalterno
SUBENTRERÀ ALL’IMPRESA:
Denominazione
Sede Legale
C.F.
P. IVA
Stato
Provincia
Via, Piazza
Comune
N.
AUTORIZZAZIONE
DIA / SCIA
n.
rilasciata da codesto Comune in data
n.
presentata a codesto Comune in data
a seguito di
trasferimento in proprietà dell’azienda/ramo d’azienda
trasferimento in gestione dell’azienda/ramo d’azienda
trasferimento in subaffitto dell’azienda/ramo d’azienda
successione nell’azienda/ramo d’azienda
donazione dell’azienda/ramo d’azienda
fallimento dell’azienda/ramo d’azienda
fusione dell’azienda/ramo d’azienda
consolidamento in ditta individuale
rientro in possesso
con contestuale ripresa della gestione
in data
con contestuale cessione
in data
con contestuale cessazione definitiva
in data
C.A.P.
con contestuale sospensione dell’attività
dal
al
altro:
Non è stata apportata alcuna modifica ai locali, alle attrezzature e alla merceologia.
In riferimento alla documentazione notarile relativa al subentro:
dichiara che il subentro è stato effettuato con
atto pubblico
scrittura privata autenticata
di cui se ne indicano gli estremi:
allega copia dell’atto pubblico o della scrittura privata (vedi allegati)
allega certificazione notarile (vedi allegati)
* Si rammenta che a norma dell'art. 2556 c.c. i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di un'azienda commerciale sono stipulati presso un
notaio, in forma di atto pubblico o scrittura priva autenticata e registrata preso l’Agenzia delle Entrate.
SEZIONE B - MODIFICA DIRETTORE SANITARIO
DIRETTORE SANITARIO in possesso dei requisiti professionali
Titolare dell'impresa / Legale rappresentante della società
Altra persona, che compila l'opportuno allegato
DICHIARA
di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo:
La PEC
del richiedente che sta
presentando autonomamente l'istanza.
La PEC del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale da compilare nella sezione
allegati.
Disponibilità locale, sede dell'attività a titolo di
proprietario
affittuario
altro
che i locali ove avrà sede l’attività sono di proprietà di
Cognome
Cod. fiscale
Denominazione sociale
Partita IVA
Nome
di impegnarsi ad adottare, entro l’attivazione dell’esercizio, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le
prescrizioni e le autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e igienico-sanitaria, nonché le norme in materia di
sicurezza e prevenzione incendi
di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai
regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella
presente
Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni:
ALLEGA
0495 Allegato A - Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 85 - commi 2, 2-bis, 2-ter,
2-quater - D.Lgs. 06/09/2011 n. 159
0070 Procura speciale / Delega
Attestazione pagamento Diritti Suap (se richiesti)
Allega file
Data pagamento
Importo €
Quietanza n°
(in caso di Subingresso) Titolo di disponibilità dei locali (atto di proprietà dei locali o contratto di locazione o
dichiarazione di disponibilità dei locali ad altro titolo)
Allega file
Attestazione del rispetto dei requisiti minimi organizzativi e gestionali generali e specifici prescritti dalla D.C.R. n. 6163149 del 22 febbraio 2000 a firma del Direttore Sanitario
Allega file
(in caso di Subingresso) Atto pubblico o scrittura privata autenticata oppure certificazione notarile
Allega file
Documentazione probante il possesso dei requisiti professionali del Direttore Sanitario
Allega file
Altro (specificare)
Allega file
QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA:
che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011
(codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione
antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.)
che vengono rispettati i dettami dei Regolamenti di Polizia Urbana, Annonaria, Igienico-Sanitaria, Edilizio, delle Norme
Urbanistiche, di destinazione d’uso e ai requisiti minimi strutturali e tecnologici generali di cui alla D.C.R. 6163149/2000, con particolare riferimento a barriere architettoniche, tutela dell’inquinamento acustico, protezione
antincendio, salute e di sicurezza nei luoghi di lavoro, risparmio energetico del locale e degli impianti nello stesso
installati (allegare attestazione del direttore sanitario)
di avere i seguenti titoli abilitativi:
abilitazione
iscritto all’Ordine della Provincia di
in qualità di direttore Sanitario designato in data
di essere a conoscenza delle conseguenti responsabilità derivanti dall’accettazione dell’incarico di Direttore Sanitario
di ottemperare a tutte le disposizioni relative ai requisiti minimi organizzativi e gestionali generali e specifici prescritti
dalla D.C.R. n. 616 del 22 febbraio 2000
INFORMATIVA PRIVACY
CODICE PRATICA
*CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM
INFORMATIVA
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI
(art. 13 D.Lgs. n. 196/2003)
I dati personali forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai
regolamenti. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di
regolamento o se risulta necessaria per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione a privati o a Enti
pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o regolamento.
Il trattamento dei dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantirne la sicurezza e la
riservatezza. La protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli
attualmente in uso.
Il conferimento dei dati in via diretta mediante indicazione sostitutiva o indiretta mediante indicazione della amministrazione presso la
quale possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l’impossibilità di dare
corso all’ istanza avanzata.
Potranno essere esercitati i diritti riconosciuti dal D.Lgs. n.196/2003.
Il titolare è
Il Responsabile del trattamento dati è il responsabile del SUAP.
Informativa trattamento dati personali ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 :
Ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 (ex art. 10 della legge n. 675/96), si informa che i dati personali forniti ed acquisiti
saranno trattati, nel rispetto delle garanzie di riservatezza e delle misure di sicurezza previste dalla normativa vigente con logiche
strettamente correlate alle finalita' del trattamento.
Accetto
Non accetto
Istanza firmata dal richiedente a conferma della veridicità di
tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di
compilazione
Firma
Genera pdf
CODICE PRATICA
*CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM
ALLEGATO B_1
DICHIARAZIONI DEL DIRETTORE SANITARIO DI ACCETTAZIONE DELLA NOMINA
Il Sottoscritto
Cognome
Nome
C.F.
Data di nascita
Sesso -
Cittadinanza
Luogo di nascita: Stato
Provincia
Comune
Residenza:
Provincia
Comune
Stato
Via, Piazza
Telefono
N.
Cellulare
C.A.P.
Fax
Ai sensi dell'articolo 6 del D.Lgs. 7 marzo 2005 n° 82 "codice dell'amministrazione digitale" e s.m.i., il sottoscritto richiede di utilizzare il seguente
indirizzo di posta elettronica certificata per tutte le comunicazioni relative alla pratica presentata.
PEC
Cittadino
comunitario
non comunitario
Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n°
Rilasciato da
Data di rilascio
Motivo del soggiorno
Valido fino al
Estremi raccomandata
Rinnovato il
Laureato/a in
abilitazione
iscritto all’Ordine della Provincia di
in qualità di direttore Sanitario designato in data
DICHIARA:
di accettare l’incarico di Direttore Sanitario dell’ambulatorio medico denominato
Ubicato in
Comune
C.A.P.
Via, Viale, Piazza, ecc.
N.
di cui è titolare il sig.
di essere a conoscenza delle conseguenti responsabilità derivanti dall’accettazione dell’incarico di Direttore Sanitario
di ottemperare a tutte le disposizioni relative ai requisiti minimi organizzativi e gestionali generali e specifici prescritti
dalla D.C.R. n. 616 del 22 febbraio 2000
ALLEGA:
Copia dei titoli abilitativi
Allega file
Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali
previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000.
Genera pdf
ALLEGATO A
CODICE PRATICA
*CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI)
INDICATE ALL'ART. 85 - COMMI 2, 2-BIS, 2-TER, 2-QUATER - D.LGS. 06/09/2011 N. 159
(solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione)
Cognome
Nome
C.F.
Data di nascita
Sesso -
Cittadinanza
Luogo di nascita: Stato
Provincia
Comune
Residenza:
Provincia
Comune
Stato
Via, Piazza
Telefono
N.
Cellulare
C.A.P.
Fax
In qualità di Socio
denominazione o ragione sociale
Cod. fiscale
Partita IVA (se diversa da C.F.)
ALLEGA
Copia scansionata documento di identità
Allega file
DICHIARA:
Di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11, 92 e 131 del T.U.L.P.S.
che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011
(codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione
antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.)
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni
penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445.
Firma
Genera pdf