Mod.D Richiesta autorizzazione temporanea al

AL COMUNE DI RHO
COMANDO POLIZIA LOCALE
UFFICIO VIABILITÀ
Class. 6.7.0.
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA AL TRANSITO E ALLA SOSTA NELLA ZTL DEL CENTRO STORICO DI RHO
(PERMESSO MOD. D)
Il/la Sottoscritto/a _____________________________________ nato/a a _________________________ il _______________
e residente a __________________________________ in via _______________________________________ n. ___________
Codice Fiscale ______________________________________ Telefono _______________________________________________
Per l’Azienda ___________________________________ P. IVA ___________________________________________________
e-mail _________________________________________________________________________________________________
proprietario/affidatario del veicolo* targato ___________________________ modello _________________________________
consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s. m. e i., per false attestazioni
e mendaci dichiarazioni
CHIEDE
□ Il rilascio di nuova autorizzazione
□ La sostituzione del contrassegno ZTL n. _____ del ___/___/___ con scadenza ___/___/___, per sostituzione vettura.
□ Il duplicato del contrassegno ZTL n. _____ del ___/___/___ con scadenza ___/___/___, per furto o smarrimento.
DELL’AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA AL TRANSITO E ALLA SOSTA
□
□
□
□
D01
D01
D01
D02
Per corrieri di farmaci per consegne da effettuarsi nella ZTL
Per operatori radio e TV
Per operatori e associazioni per l’assistenza domiciliare e familiare (sosta max 1 ora)
Per artigiani e imprese per interventi edilizi, manutentivi, etc. in ZTL di durata superiore a 30 giorni
ALLEGA
□ Fotocopia documento d’identità (obbligatoria)
□ Codice fiscale o partita iva (obbligatoria)
□ Fotocopia carta di circolazione (obbligatoria)
□ Fotocopia dichiarazione affidamento veicolo (obbligatoria per veicoli non di proprietà)
□ Fotocopia visura camerale dell’attività o analoga certificazione/dichiarazione (per operatori, professionisti, etc.)
□ Fotocopia/dichiarazione recante indicazione di eventuale titolo abilitativo edilizio
□ Altra dichiarazione/autocertificazione (specificare a seconda del tipo di permesso richiesto) __________________
□ Fotocopia autorizzazione precedente (in caso di rinnovo o sostituzione)
□ Denuncia alle Forze di Polizia o dichiarazione di smarrimento (per richieste di duplicato)
RHO lì _____________
FIRMA _____________________________________________
* Nel caso in cui il richiedente sia diverso dal proprietario, deve sussistere un rapporto di dipendenza (di parentela o giuridica);
I dati acquisiti con la presente richiesta, saranno trattati e conservati nel rispetto della normativa vigente in materia sulla protezione dei dati
personali e della privacy (Legge 675/96 e s. m. e i.).
Informazioni al numero: 02.93332888
Per inoltro richieste mail: [email protected]
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)