Domanda prenotazione visita in Commissione Patenti

PROT. N. : ________________
DATA VISITA: _____________
Prenotazione: _____________
Segreteria COMMISSIONE MEDICA LOCALE PATENTI DI GUIDA
Via Giovanni Maggio, 6 GENOVA - QUARTO
ORARIO SPORTELLO: DAL LUNEDÌ AL GIOVEDÌ DALLE ORE 9.00 ALLE ORE 12.00
o spedita per raccomandata A.R. al seguente indirizzo:
Commissione Medica Locale Patenti di Guida c/o ASL 3 “GENOVESE”
Via Bertani, 4 – 16125 Genova
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________
(cognome)
(nome)
nato/a a _________________________________ prov. ____________ il ______/______/_____
residente in _______________________________________ prov. ________C.A.P. _________
Via ________________________________________n. ________telefono _________________
Codice Fiscale:
/___/___/___/ ___/___/___/ ___/___/___/___/___/ ___/___/___/___/___/
titolare della patente di guida tipo _______________n. ________________________________
rilasciata dalla Prefettura o dalla M.C.T.C. di ________________________________________
in data ________________________________ con scadenza ___________________________
nazionalità ____________________________ altezza m. __________ peso Kg. ____________
chiede di essere sottoposto/a a visita medica per:
conferma di validità (rinnovo patente per scadenza)
revisione
conseguimento (primo rilascio) o conversione patente estera
Indicare il motivo per cui si rivolge a questa Commissione:
Minorazioni arti superiori e/o arti inferiori
Deficit uditivo
Vista
Affezioni cardiovascolari
Malattie apparato respiratorio Malattie endocrine Malattie sistema nervoso
Trauma cranico commotivo Epilessia
Malattie psichiche Malattie del sangue
Malattie urogenitali
Trapianti d’organo
Incidente
Guida in stato di ebbrezza alcolica
Uso di sostanze psicoattive
Utente over 80 anni per patenti A e B in presenza di altre patologie
Patente C o D sopra limite di età
Diabete mellito per patenti C, D, CE, DE
Diabete mellito per patenti A, AS, B, BS in presenza di altre patologie Altro ................... .........................................
Ai sensi del D.lgs. n. 196 del 30 Giugno 2003, sono stato informato del fatto che i dati personali e quelli riguardanti le mie condizioni di salute,
emersi a seguito della presente visita medica, tutelati dal segreto d’ufficio, saranno archiviati e verranno trattati utilizzando modalità manuali,
informatiche e telematiche ad opera di personale autorizzato ed istruito da questa Azienda Sanitaria, ai sensi delle vigenti disposizioni di
legge. Saranno trasmessi ai competenti uffici pubblici, a loro volta vincolati dall’obbligo del segreto d’ufficio, per gli adempimenti di
competenza previsti dalla legge.
Data ____________________
Firma _________________________________________
SPAZIO RISERVATO ALLA COMMISSIONE - NON SCRIVERE SOTTO QUESTA RIGA.
ACV (A)
RESP:
OB
OSAS
DIAB (B) DM 16/10/98
INVAL.
TIR/SURR ( C) SN (D)
INCIDENTE
nel
TRAUMA CRANICO (D TC)
DUI (F)
EPI (D) ultimo episodio ..................
..............................
SEGNALATA TD o USO (F)
PSICH (E)
EMATOL (G)
ETOH
BENZODIAZ.
INS.REN NON DIAL. (H)
THC
ANTIDEPRES.
DIALIZZ. (H) TRAP.ORGANI (T) COC
NON DET.
OVER 80
OPP
ALTRO
patente ......... sopra limite età
MDMA
In base alla normativa vigente si prega di indicare nel
riquadro il proprio cognome e nome e firmare per esteso
MINORAZIONE:
ARTI SUPERIORI
ARTI INFERIORI
UDITO
VISTA
ALTRO ....................................
Cognome e nome
FIRMA
DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI PRENOTAZIONE:
Conseguimento, revisione o conferma di validità (rinnovo) patente perché in scadenza o scaduta
1. Fotografia, per il conseguimento, la conferma di validità (rinnovo) della patente e conversione di patente estera
2. Fotocopia leggibile, fronte-retro, della patente di guida.
SOLO nel caso in cui la persona non sia in possesso della patente di guida, dovrà essere presentata la fotocopia
fronte-retro di un documento di identità in corso di validità. Nel caso di furto o smarrimento della patente di
guida dovrà essere prodotta copia della denuncia presentata agli organi competenti.
3. Fotocopia leggibile del codice fiscale
4. Fotocopia leggibile del libretto sanitario cartaceo
5. Attestazione del versamento, sul c/c postale n. 13686167 intestato A.S.L. N. 3 “GENOVESE” Commissione
Medica Locale Patenti di Guida – Genova - con causale “Visita medica c/o Commissione”, il cui importo varia
secondo la tipologia di visita richiesta:
• € 18,59 per gli ultraottantenni, affetti dalle patologie previste dal Nuovo Codice della Strada (Artt. 116 -
119 del D.lgs. del 30 Aprile 1992 n. 285 ), ma non da MINORAZIONI ARTI e/o UDITO
• € 30,99 in caso di MINORAZIONE AGLI ARTI SUPERIORI O AGLI ARTI INFERIORI
• € 24,79 in caso di MINORAZIONE UDITO
• € 24,79 per i soggetti affetti da DIABETE in possesso delle PATENTI C, D, CE, DE
• € 24,79 per i soggetti sottoposti a visita per segnalazione guida sotto l’EFFETTO DI SOSTANZE ALCOLICHE
• € 18,59 per i soggetti sottoposti a visita per segnalazione guida sotto l’EFFETTO DI SOSTANZE STUPEFACENTI
• € 18,59 PER TUTTE LE ALTRE PATOLOGIE
6. Se l’interessato/a è stato/a riconosciuto/a invalido/a civile fotocopia del certificato di invalidità civile
7. In caso di REVISIONE: fotocopia del provvedimento di revisione disposto dalla Motorizzazione Civile o dalla
Prefettura
8. In caso di CONFERMA DI VALIDITA’ (RINNOVO) della patente di guida, perché in scadenza o scaduta:
attestazione del versamento di € 10,20 sul c/c postale n. 9001 intestato “Dipartimento dei trasporti terrestri”,
con causale “diritti Legge 14/1967 e s.m.i.”.
La validità del bollettino è di TRE MESI DALLA DATA DEL PAGAMENTO, come da disposizioni del Ministero delle
Infrastrutture e dei Trasporti.
attestazione del versamento di € 16,00 sul c/c postale n. 4028 intestato “Dipartimento dei trasporti terrestri”,
con causale “imposta di bollo”.
MODALITA’ DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA
La domanda, con la documentazione sopra indicata, potrà essere:
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•
consegnata, dal richiedente o da un Vostro incaricato, presso lo Sportello Segreteria Commissione
Medica Locale Patenti di guida, in Via Giovanni Maggio n. 6 a Genova - Quarto, aperto dal LUNEDÌ
AL GIOVEDI’ dalle 9.00 alle 12.00, ed avrete subito la Vostra prenotazione.
spedita per raccomandata A.R. al seguente indirizzo:
COMMISSIONE MEDICA LOCALE PATENTI DI GUIDA C/O A.S.L. 3 “GENOVESE” – VIA BERTANI, 4 – 16125 GENOVA
Sarà inviata al Vostro indirizzo di residenza la lettera di convocazione a visita medica con la data e l’ora dell’appuntamento.
La lettera di convocazione a visita medica sarà corredata dalla seguente documentazione:
•
•
nei casi di conferma di validità (rinnovo) e di revisione della patente di guida:
modello “Dichiarazione sostitutiva del certificato anamnestico” attestante i precedenti morbosi, da
presentare, debitamente compilato, all’atto della visita e da firmare in presenza dei Componenti della
Commissione e la “PRESCRIZIONE ESAMI” da effettuare, secondo quanto previsto dal Protocollo Diagnostico
in uso.
nei casi di conseguimento della patente di guida e di conversione di patente estera:
modello “CERTIFICATO MEDICO relativo ai precedenti morbosi per l’accertamento delle condizioni
psicofisiche per la guida di veicoli a motore” e modello “PRESCRIZIONE ESAMI” con indicazione degli
esami clinici e/o visite specialistiche da effettuare per ogni patologia, secondo quanto previsto dal Protocollo
Diagnostico in uso, entrambi dovranno essere compilati e firmati dal Medico di fiducia.
GLI ACCERTAMENTI SANITARI NON POSSONO ESSERE PRESCRITTI SUL RICETTARIO REGIONALE. NON SONO VALIDE ESENZIONI DI
ALCUN TIPO, AI SENSI DELL’ARTICOLO 330, COMMA 6, DEL D.P.R. 495/92 “REGOLAMENTO DI ESECUZIONE DEL CODICE DELLA STRADA” e s.m.i. e
dovranno essere prenotati presso i centri CUP, ad esclusione degli accertamenti sanitari richiesti per la patologia diabetica, che potranno
essere effettuati anche in strutture accreditate e convenzionate, ai sensi del D.M. del 30/01/2008 e s.m.i..
DOCUMENTAZIONE DA CONSEGNARE ALLA VISITA MEDICA:
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DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN ORIGINALE: patente di guida in caso di conferma di validità (rinnovo), oppure
idoneo documento d’identità in corso di validità, nei casi in cui l’utente è sprovvisto della patente.
Se la patente fosse scaduta è necessario presentare anche un altro documento di identità in originale e valido per le
procedure di identificazione.
Nel caso di furto o smarrimento della patente di guida dovrà essere prodotta copia della denuncia presentata agli organi
competenti.
DOCUMENTAZIONE SANITARIA IN ORIGINALE, inerente la/e patologia/e, rilasciata da strutture pubbliche (A.S.L. oppure
Ospedali), NON PRIVATO CONVENZIONATO, ad esclusione degli accertamenti sanitari richiesti per la patologia diabetica, che
potranno essere effettuati anche in strutture accreditate e convenzionate, ai sensi del D.M. del 30/01/2008 e s.m.i., a TOTALE
CARICO DEL RICHIEDENTE, come previsto dalla normativa vigente, ai sensi dell’art. 330, comma 6, del D.P.R. 495/92
“Regolamento di esecuzione del Codice della Strada”, rilasciata non oltre 3 mesi precedenti alla data della visita.
Gli accertamenti previsti per abuso di sostanze alcoliche e di sostanze stupefacenti devono essere effettuati presso i Ser.T. per
Distretto di residenza della ASL 3 “GENOVESE”.
Tale documentazione, sarà trattenuta nel fascicolo sanitario conservato dalla Commissione e non sarà restituita.
Nei casi di conferma di validità (rinnovo) e di revisione della patente di guida: modello “Dichiarazione sostitutiva del
certificato anamnestico” attestante i precedenti morbosi, compilato in ogni sua parte, da firmare in presenza dei
Componenti della Commissione.
Nei casi di conseguimento della patente di guida e di conversione di patente estera: “CERTIFICATO MEDICO relativo ai
precedenti morbosi per l’accertamento delle condizioni psicofisiche per la guida di veicoli a motore” in originale
compilato e firmato dal Medico di fiducia, come da modello in uso.
Esclusivamente nei casi di CONSEGUIMENTO, REVISIONE della patente di guida e CONVERSIONE DI PATENTE
ESTERA: MARCA DA BOLLO da € 16.00 che sarà apposta ed annullata sul certificato medico rilasciato dalla Commissione (SI
RICORDA CHE SENZA LA MARCA DA BOLLO IL CERTIFICATO MEDICO NON POTRÀ ESSERE RILASCIATO).
Chi si presenterà a visita medica sprovvisto del documento di riconoscimento in originale e in corso di validità, dell’originale
del modello “CERTIFICATO MEDICO relativo ai precedenti morbosi per l’accertamento delle condizioni psicofisiche per la
guida di veicoli a motore” compilato e firmato dal Medico di fiducia, esclusivamente nei casi di conseguimento della patente
di guida e conversione di patente estera, e degli originali degli esiti degli accertamenti sanitari previsti dal “Protocollo
diagnostico” in uso, da effettuarsi entro 3 mesi dalla data della visita, non potrà essere sottoposto/a a visita medica, ma
dovrà richiedere una nuova prenotazione, dal Lunedì al Giovedì, orario dalle ore 9.00 alle ore 12.00, presso lo Sportello
Segreteria Commissione Medica Locale Patenti di guida in Via Giovanni Maggio, 6 a Genova - Quarto o tramite FAX, al numero
0108496715.
La Commissione Medica Locale Patenti di Guida potrà, qualora ne ravvisasse la necessità, chiedere ulteriori accertamenti
diagnostici al momento della visita. Tali referti, in originale, dovranno essere successivamente presentati allo Sportello
Segreteria Commissione Medica Locale Patenti di guida, in Via Giovanni Maggio, 6 a Genova – Quarto, dal lunedì al giovedì,
orario dalle ore 9.00 alle ore 12.00, e, contestualmente alla loro consegna, sarà comunicato il giorno di ritiro della “Ricevuta
dell’avvenuta conferma di validità della patente di guida”, nel caso di conferma (rinnovo) della patente o del certificato
medico, nei casi di conseguimento (primo rilascio), revisione, declassamento della patente e conversione di patente estera.
In alternativa, i referti dell’ulteriore documentazione sanitaria richiesta potranno essere presentati all’Ufficio Relazioni con il
Pubblico, in Via Assarotti 35, a Genova, dal lunedì al venerdì, dalle ore 8.00 alle 14.30 (salvo variazioni orario estivo e natalizio)
e, dopo 10 giorni dall’avvenuta consegna, potrete ritirare la “Ricevuta dell’avvenuta conferma di validità della patente di
guida” o il certificato medico, secondo i casi, allo Sportello Segreteria Commissione Medica Locale Patenti di guida, in Via
Giovanni Maggio, 6 a Genova – Quarto, dal lunedì al giovedì, orario dalle ore 9.00 alle ore 12.00, oppure spediti per
raccomandata A.R. al seguente indirizzo:
COMMISSIONE MEDICA LOCALE PATENTI DI GUIDA C/O A.S.L. 3 “GENOVESE” – VIA BERTANI, 4 – 16125 GENOVA
Se entro il termine indicato (80 giorni dalla data della visita) non saranno pervenuti gli accertamenti sanitari richiesti, sarà
emesso giudizio di NON IDONEITÀ’ alla guida. È’ comunque possibile richiedere, prima della scadenza, una proroga.
Gli assenti a visita potranno richiedere una nuova prenotazione a visita medica, entro tre mesi dalla data dell’assenza, in caso
contrario la pratica sarà ARCHIVIATA.
Sono possibili non più di due richieste di spostamento della visita, debitamente giustificate, prima dell’archiviazione della
pratica.
LA MANCATA PRESENTAZIONE A VISITA MEDICA PER DUE VOLTE CONSECUTIVE COSTITUISCE
RINUNCIA ALLA VISITA STESSA. PER UN’ULTERIORE PRENOTAZIONE A VISITA MEDICA DOVRÀ
ESSERE PRESENTATA NUOVA DOMANDA, CORREDATA DALLE ATTESTAZIONI DEI VERSAMENTI IN
ORIGINALE.