Comune di Spoleto

DOMANDA DI ISCRIZIONE/AGEVOLAZIONE/RIDUZIONE
PER IL SERVIZIO DI MENSA SCOLASTICA
Città di Spoleto
DIREZIONE ICSSS
Modulistica 2015
Rev. 06_2015
La presente modulistica è predisposta dal Comune di Spoleto secondo le
prescrizioni di cui all’articolo 48 del DPR 28 dicembre 2000, n° 445
IO SOTTOSCRITTO/A (INDICARE IL COGNOME ED IL NOME DEL GENITORE O DI CHI ESERCITA LA POTESTA’ GENITORIALE)
COGNOME ____________________________________________________________________________________________
NOME ____________________________________________ ___________________________________________________
NATO A (per gli stranieri indicare lo STATO DI NASCITA) _______________________________________________________
PROVINCIA (_______) il _________________________________
SESSO
(Maschio)
(Femmina)
CODICE FISCALE ______________________________________________________________________________________
RESIDENTE A _________________________________ VIA/LOC/FRAZ ____________________________________________
TELEFONO CASA
_____________________________________________
TELEFONO CELLULARE ___________________________________________________________________________________
E–MAIL _______________________________________________________________________________________________
CHIEDO:
PER L’ALUNNO/A (COGNOME) ____________________________________________________________________________
(NOME) _________________________________________________________________COD. PAN. N. ____________________
SESSO (Maschio)
(Femmina) NATO/A ___________________________________ PROVINCIA ________________
IL____________________________RESIDENTE/DOMICILIATO A __________________________ (compilare solo se diverso
da quello del genitore) IN VIA/LOC/FRAZ______________________________________________________________________
CODICE FISCALE ________________________________________________________________________________________
CHE NELL’ANNO SCOLASTICO 2015 – 2016 FREQUENTERA’ LA SEGUENTE SCUOLA :
SCUOLA DELL’INFANZIA (MATERNA) ______________________________________________ (SEZIONE)_________________
SCUOLA PRIMARIA (ELEMENTARE TEMPO PIENO) DI _________________________ (CLASSE)_______ (SEZ.)______________
SCUOLA PRIMARIA (ELEM.) CON RIENTRI POMERIDIANI DI ________________________ (CLASSE) ___ (SEZ.) ____________
SCUOLA SECONDARIA DI I° GRADO (MEDIA) DI _______________________________ (CLASSE) _______ (SEZ.) _________
PER L’ALUNNO/A (COGNOME) ____________________________________________________________________________
(NOME) _________________________________________________________________COD. PAN. N. ____________________
SESSO (Maschio)
(Femmina) NATO/A ___________________________________ PROVINCIA ________________
IL____________________________RESIDENTE/DOMICILIATO A __________________________ (compilare solo se diverso
da quello del genitore) IN VIA/LOC/FRAZ______________________________________________________________________
CODICE FISCALE ________________________________________________________________________________________
CHE NELL’ANNO SCOLASTICO 2015 – 2016 FREQUENTERA’ LA SEGUENTE SCUOLA :
SCUOLA DELL’INFANZIA (MATERNA) ______________________________________________ (SEZIONE)_________________
SCUOLA PRIMARIA (ELEMENTARE TEMPO PIENO) DI _________________________ (CLASSE)_______ (SEZ.)______________
SCUOLA PRIMARIA (ELEM.) CON RIENTRI POMERIDIANI DI ________________________ (CLASSE) ___ (SEZ.) ____________
SCUOLA SECONDARIA DI I° GRADO (MEDIA) DI _______________________________ (CLASSE) _______ (SEZ.) _________
PER L’ALUNNO/A (COGNOME) ____________________________________________________________________________
(NOME) _________________________________________________________________COD. PAN. N. ____________________
SESSO (Maschio)
(Femmina) NATO/A ___________________________________ PROVINCIA ________________
IL____________________________RESIDENTE/DOMICILIATO A __________________________ (compilare solo se diverso
da quello del genitore) IN VIA/LOC/FRAZ______________________________________________________________________
CODICE FISCALE ________________________________________________________________________________________
CHE NELL’ANNO SCOLASTICO 2015 - 2016 FREQUENTERA’ LA SEGUENTE SCUOLA :
SCUOLA DELL’INFANZIA (MATERNA) ______________________________________________ (SEZIONE)_________________
SCUOLA PRIMARIA (ELEMENTARE TEMPO PIENO) DI _________________________ (CLASSE)_______ (SEZ.)______________
SCUOLA PRIMARIA (ELEM.) CON RIENTRI POMERIDIANI DI ________________________ (CLASSE) ___ (SEZ.) ____________
SCUOLA SECONDARIA DI I° GRADO (MEDIA) DI _______________________________ (CLASSE) _______ (SEZ.) _________
SEZIONE A
UNA NUOVA ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI MENSA SCOLASTICA O ISCRIZIONE AD UN DIVERSO CICLO SCOLASTICO
LA CONFERMA DELL’ISCRIZIONE AL SERVIZIO
INOLTRE
MI IMPEGNO A comunicare eventuali variazioni di: numero di telefono cellulare, scuola, dieta speciale, indirizzo o eventuale rinuncia al ser vizio.
SEZIONE B
DI VOLER USUFRUIRE DELLE AGEVOLAZIONI CONCESSE DAL COMUNE DI SPOLETO PER IL SERVIZIO DI MENSA SCOLASTICA
A.S. 2015 - 2016.
N.B. – QUESTA PARTE DEVE ESSERE COMPILATA, OGNI ANNO, DALLE PERSONE CHE INTENDONO CHIEDERE LE AGEVOLAZIONI
CONCESSE DAL COMUNE SULLA BASE DELL’ I.S.E.E. DEL NUCLEO FAMILIARE, ALTRIMENTI SI INTENDE APPLICATA LA TARIFFA
MASSIMA DI € 4,84
A tal fine, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni
penali previste dall’art.76 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, e la decadenza dai benefici conseguenti
DICHIARO
1.
2.
CHE IL MIO NUCLEO FAMILIARE HA UN INDICATORE DELLA SITUAZIONE ECONOMICA EQUIVALENTE (I.S.E.E.)
PARI AD €._____________________________________________,00 COME RISULTA DALL’ATTESTAZIONE ISE/ISEE RILASCIATA
DAL CAAF ________________________________________________________, IN DATA ______________________________
CHE DI CONSEGUENZA SONO RICOMPRESO NELLA SEGUENTE FASCIA DI AGEVOLAZIONE E NELLA CORRISPONDENTE TARIFFA DEL
PASTO (BARRARE LA CASELLA IN CORRISPONDENZA DELLA FASCIA DI AGEVOLAZIONE E DELLA TARIFFA DEL PASTO DI APPARTENEN
ZA):
Fascia di
appartenenza
ISEE
Percentuale di
agevolazione
Tariffa
del pasto
1
DA 0 A 3.000,00
100%
0
2
3
4
5
6
DA 3.001,00 A 8.000,00
DA 8.001,00 A 16.000,00
DA 16.001,00 A 25.000,00
DA 25.001,00 A 35.000,00
DA 35.001,00 A 50.000,00
48,14%
29,34%
15,29%
4,96%
2,9%
€ 2,51
€ 3,42
€ 4,10
€ 4,60
€4,70
Barrare con una X nella
casella corrispondente alla fascia
di appartenenza
SEZIONE C
DI VOLER USUFRUIRE DELLE RIDUZIONI CONCESSE DAL COMUNE DI SPOLETO PER L’ANNO SCOLASTICO 2015/2016
A FAVORE DI
FAMIGLIE CHE HANNO PIU’ FIGLI MINORI CHE FREQUENTANO CONTEMPORANEAMENTE SCUOLE
STATALI A TEMPO PIENO
SPOLETO ______________________
IL RICHIEDENTE
____________________________
allegare la fotocopia di un documento di identità in corso di validità.
Per informazioni è possibile chiamare gli uffici della Direzione ICSSS, Via Cerquiglia, 80 ai seguentI recapiti:
telefono n. 0743 218519/533/534/527 - mail [email protected]
ovvero il Consorzio Abn, concessionario del servizio, ai seguenti recapiti:
telefono 0743 274074 - fax 0743 520444 - cellulare 329-0188952 (Luca Frascarelli) - mail [email protected] .
NOTA BENE: La modulistica è disponibile presso il Consorzio Abn A&B Network sociale, S.S. Flaminia Km. 131,400 (self-service Sale in
Zucca), Via Loreto, 1 e/o Via Loreto 1,(adiacente cucina dell'ospedale) 06049 Spoleto, lo Sportello del Cittadino e presso gli Uffici di
Direzione delle scuole del Comune di Spoleto.
E’, inoltre, “scaricabile” dal sito internet al seguente indirizzo: www.panperfocaccia.net oppure dal sito Web del Comune di Spoleto
al seguente indirizzo : www.comunespoleto.gov.it. nella sezione servizi.
Qualsiasi informazione relativa alla comunicazione di avvio del procedimento e/o emanazione del conseguente provvedimento è reperibile
ai siti internet sopra menzionati, che vengono aggiornati con cadenza mensile a decorrre da 31 luglio p.v..
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.13 DEL D.LGS 196/2003 “CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI”
Il Comune di Spoleto la informa che i dati contenuti nella presente domanda sono trattati nell’ambito di questo procedimento amministrativo. I dati
sensibili, giudiziari o di salute sono trattati solo se sono considerati essenziali per l’espletamento della fase istruttoria, conformemente a quanto stabilito dal
regolamento comunale sul trattamento dei dati sensibili e giudiziari . Il genitore che indica il numero di telefono cellulare autorizza il Concessionario del
Servizio ad utilizzerlo come strumento per le finalità connesse al pagamento dei pasti scolastici. Le informazioni richieste sono obbligatorie in quanto la
loro mancanza non consentirebbe l’attivazione del servizio.Lei potrà esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art.7 del D.Lgs 196/2003, come
ad esempio il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento, il blocco e la cancellazione, se incompleti, sbagliati o
trattati in modo diverso da quanto previsto dalla legge. La richiesta si presenta al Responsabile del Trattamento dei dati personali, che è il Dirigente della
Direzione ICSSS, Via Cerquiglia, 80, Spoleto.
_____________________________________________________________________________
Comune di Spoleto – Piazza del Comune, 1 – 06049 Spoleto (PG) Italy
Telefono centralino: +39 07432181 - TeleFax: +39 0743218246
Codice Fiscale 00316820547 – P.I. 00315600544
PEC: [email protected] Sito Web: http://www.comunespoleto.gov.it