clinica - protocollo per fare parte della banca di ovuli

LA
BANCA
DA DOVE
INIZIA
TUTTO
BANCA
DI OVULI
DOMANDA PER CESSIONE DI OVULI VITRIFICATI DI DONATRICI CON FINI RIPRODUTTIVI
Data: Giorno Mese Anno
CLINICA/CENTRO IN CUI SI REALIZZERÀ IL TRATTAMENTO
Nome:
Indirizzo:
E-mail:
DATI DEL MEDICO O BIOLOGO RESPONSABILE
Nome e cognome:
Telefono di contatto:
E-mail:
DATI DELLA RECETRICE
DATI DELLA COPPIA (SI HA)
Codice identificativo del paziente:
Età della ricevente: Età del partner:
Razza della ricevente: Razza del partner:
Gruppo sanguigno ricevente:
Gruppo sanguigno partner:
Caucasica
Bianca
Bianco
Nero
Asiatico:
Asiatico
Razza
latino
subsahariano
aborigeno
afro-americano
mista
nordica
gitano
latino
cinese
giapponese
Sud-Est
Mongolo
Indiano
bianca
americano
bianco
asiatico
americano
australiano
asiatico
/Eskimo
Pakistani
--asiatico
nero
nero / Bangladesh
0B
B
A
RH ricevente: RH del partner:
Colore pelle della ricevente:
Colore pelle del partner:
Colore capelli della ricevente:
Colore capelli del partner:
Tipo di capelli della ricevente:
Tipo di capelli del partner:
Colore occhi della ricevente:
Colore occhi del partner:
Positivo
Negativo
Nera
Scura
Normale
Chiara
Biondo scuro
Castano
Rosso
Nero
chiaro
Ondulati
Ricci
Lisci
Altro
Neri
Ambra
Verdi
Blu/azzurri
Marroni
Altezza ricevente:Altezza del partner:
Caucasica
Bianca
Bianco
Nero
Asiatico:
Asiatico
Razza
latino
subsahariano
aborigeno
afro-americano
mista
nordica
gitano
latino
cinese
giapponese
Sud-Est
Mongolo
Indiano
bianca
americano
bianco
asiatico
americano
australiano
asiatico
/Eskimo
Pakistani
--asiatico
nero
nero / Bangladesh
0B
B
A
Positivo
Negativo
Nera
Scura
Normale
Chiara
Biondo scuro
Castano
Rosso
Nero
chiaro
Ondulati
Ricci
Lisci
Altro
Neri
Ambra
Verdi
Blu/azzurri
Marroni
Peso ricevente:Peso partner:
Antecedenti ostetrici:
Numero di ovuli richiesti:
Matching genetico: Si
No
Se ha selezionato il SI, deve sapere che la coppia dovrá realizzare lo studio genetico nella Clinica Ginemed o nei laboratori che le indicheremo. Il matching genetico ha un costo aggiuntivo.
Commenti (Caratteristiche speciali/tecnica di vitrificazione speciale):
Trasporto a carico della banca di ovuli di Ginemed: Si
No
Associazione specifica:
F-18.02/01
Lo invii a [email protected]