La Relazione di Aiuto

La Relazione di Aiuto
[…] che vuol dire “addomesticare”?»
«È una cosa da tempo dimenticata. Vuol dire “creare dei legami”»
«Creare dei legami?»
«Certo», disse la volpe.«Tu, fino a ora , per me, non sei che un ragazzino uguale a
centomila ragazzini. E non ho bisogno di te. E neppure tu hai bisogno di me. Io non
sono che una volpe uguale a centomila volpi. Ma se tu mi addomestichi, noi avremo
bisogno l’uno dell’altro: Tu sarai per me l’unico al mondo, e io sarò per te l’unica
al mondo[…]
[…]«che bisogna fare?» domandò il piccolo principe.
«Bisogna essere molto pazienti» rispose la volpe «In principio tu ti sederai un po’
lontano da me, così, nell’erba: Io ti guarderò con la coda dell’occhio e tu non dirai
nulla. Le parole sono una fonte di malintesi Ma ogni giorno tu potrai sederti più
vicino…»
Il piccolo principe tornò l’indomani.
«Sarebbe stato meglio ritornare alla stessa ora» disse la volpe. «Se tu vieni, per
esempio, tutti i pomeriggi alle quattro, dalle tre io comincerò ad essere felice […]
«Ma se tu vieni chissà quando, io non saprò mai a che ora prepararmi il cuore…
Ci vogliono i riti.»
«Che cos’è un rito?» disse il piccolo principe. «Anche questa è una cosa da tempo
dimenticata» disse la volpe. «È quello che fa un giorno diverso dagli altri, un ora
dalle altre ore:[…]»
Antoine De Saint Exupéry
“Il Piccolo Principe”
L’ASCOLTO
“Le persone si lasciano convincere più
facilmente dalle ragioni che esse stesse
hanno scoperto piuttosto che da quelle
scaturite dalla mente di altri”
Blaise Pascal
Medicina: dal latino medeor, guarire, è
riconducibile alla radice med- che include nozioni
molto diverse ma corrispondenti come meditare,
governare, pensare, curare, misurare
L’indagine medica
(o l’arte di fare diagnosi)
• DIAGNOSI (dià, attraverso; gnosis, conoscenza): attribuzione di un
fenomeno (o di un gruppo di fenomeni), a una categoria, dopo attenta
valutazione di ogni aspetto.
• In medicina, serve a riconoscere una malattia (categoria) in base alla
valutazione dei sintomi e dei segni (fenomeni).
• L'insieme dei sintomi (soggettivi) e dei segni (oggettivabili), caratterizza
il quadro clinico di una sindrome o di una malattia.
• L'insieme dei metodi di diagnosi si chiama diagnostica. La diagnostica è
detta "clinica" (dal greco klìne, letto) quando si basa sull'esame diretto
del paziente da parte del medico o "strumentale" quando si avvale di
apparecchiature o strumenti particolari (ECG, EEG, EMG, ecografia,
endoscopia, radiologia, ecc.).
SEMEIOTICA
• La semeiotica (dal greco σηµεῖον semeion,
che significa "segno" e tékhné, "arte") è la
disciplina che studia i segni.
• In senso lato è la semeiotica l'insieme dello
studio anamnestico, dell'esame obiettivo,
nonché di quanto ricercato in esami di
laboratorio e le tecniche diagnostiche
speciali (radiologia, elettrocardiografia,
endoscopia, eccetera).
CLASSIFICAZIONE DELLA
SEMEIOTICA
Si distinguono :
• semeiotica fisica (anamnesi ed esame
obiettivo)
• semeiotica funzionale (studia le condizioni
di funzione dei vari organi e apparati, per
cui si ricorre sovente a prove funzionali, si
serve della medicina di laboratorio e delle
tecniche diagnostiche speciali).
Procedimento diagnostico - 1
• Anamnesi (attraverso la memoria): indagine sulla storia clinica del
paziente che viene interrogato direttamente o desunta dal racconto dei
familiari. Serve a raccogliere i dati riguardanti i precedenti familiari e
personali oltre che quelli fisiologici e patologici sia remoti che recenti.
• Esame obiettivo: esame del paziente alla ricerca dei sintomi e dei
segni presenti. In questa fase il medico si avvale delle classiche
manovre di ispezione (di cute, mucose, ecc.), palpazione (dell'addome,
ecc.), percussione (del torace, ecc.) e della auscultazione (del cuore,
del torace, ecc.).
• Valutazione del quadro clinico e comparazione analogica dello stesso
a quelli di malattie caratterizzate dai medesimi segni e sintomi.
• Diagnostica differenziale: discriminazione tra le patologie analoghe
che vengono progressivamente eliminate in base alla presenza o
assenza di altri sintomi e segni. In questa fase risultano determinanti le
indagini strumentali.
Procedimento diagnostico - 2
• Una volta raggiunta la certezza di una diagnosi è possibile stabilire se
quella malattia è curabile e con quale tipo di terapia: farmacologica,
dietetica, chirurgica, ecc.
• Soltanto a questo punto, conoscendo la malattia, il suo abituale
decorso, le complicanze cui può andare incontro e soprattutto le
condizioni generali dell'organismo del paziente, è possibile formulare
la prognosi, ovvero un giudizio di previsione, su quello che sarà l'esito
dell'evento patologico.
• In generale la prognosi è migliore quanto più precocemente viene
svelata la malattia, perché nei casi in cui è possibile una terapia, e che
sono fortunatamente la maggioranza, questa ha la possibilità di
incidere più efficacemente. Ciò vale in particolare per i tumori
maligni, per i quali è accertato che una diagnosi precoce può
modificare significativamente in senso favorevole la prognosi.
• Meglio ancora quando la diagnosi viene fatta prima ancora che la
malattia dia segni e sintomi evidenti al paziente o al medico. Questa
diagnosi formulata in fase preclinica è legata per lo più ad indagini
strumentali che per questo motivo vengono largamente impiegate negli
screening.
ANAMNESI o Storia Clinica
Tecnica diagnostica finalizzata alla
individuazione, definizione e interpretazione dei
problemi clinici per i quali una persona è
pervenuta all’osservazione medica, attuata
attraverso la descrizione ed evoluzione dei
sintomi, l’analisi dei precedenti patologici e
delle condizioni predisponenti alla malattia,
integrate dalla valutazione di eventuale
documentazione clinica preesistente o attuale.
ANAMNESI o Storia Clinica
L’anamnesi comprende informazioni fisiologiche (come, ad
esempio, tipo di parto e di allattamento ricevuto, primi passi,
prime parole, età dello sviluppo sessuale, eventuali
gravidanze, menopausa, tipo di lavoro, abitudini voluttuarie,
regolarità delle funzioni fisiologiche) e sulla famiglia
(eventuali malattie e motivo della morte dei parenti, con
particolare attenzione alle malattie genetiche o familiari).
L’anamnesi patologica remota deve comprendere tutte le
malattie ed i traumi di cui il paziente ha sofferto, compresa
l’indicazione dei ricoveri e degli eventuali interventi
chirurgici. Attenzione va posta alle eventuali allergie, alle
intolleranze farmacologiche ed ai farmaci abitualmente
assunti. L’anamnesi patologica prossima è la descrizione dei
sintomi in atto, che portano alla visita medica. .
Anamnesi
• NO! Intervista, racconto, raccolta dei dati
narrati dal paziente
• SI! Strumento diagnostico interpretativo
Anamnesi
•FINALITA’: individuazione, definizione e
interpretazione del “problema primario” e di
eventuali “problemi secondari” del paziente
FORMULAZIONE DI IPOTESI DIAGNOSTICHE
•POLIPATOLOGIE
•PAZIENTI ANZIANI
Il SINTOMO E IL SEGNO
Sintomo > anamnesi
Manifestazione clinica soggettiva di sofferenza di
organi e apparati, riferita dal paziente, in rapporto al
suo vissuto ed alla sua capacità di esprimere
l’alterazione.
•SINTOMI SPECIFICI o LOCALIZZATI
tosse, diarrea, dolore toracico, etc.
•SINTOMI ASPECIFICI o DIFFUSI
astenia, anoressia secondaria, prurito, etc.
SEGNO > Esame obiettivo
Espressione di malattia sistemica o di singoli
organi o apparati oggettiva, quantificabile,
riproducibile, la cui valutazione è legata alla
capacità semeiologica dell’osservatore.
SINTOMO
DESCRIZIONE ANAMNESTICA
1. Estensione: generalizzato o localizzato?
Se localizzato:
2. Sede: dove origina e si manifesta?
3. Irradiazione: dove irradia ?
4. Tipo di sintomo: che tipo di dolore è?
Spasmo, trafittivo, oppressivo, urente?
5. Intensità: è molto forte o leggero ?
%
6. Modalità d’insorgenza o fattori
scatenanti:
quando è iniziato? Come è iniziato ? Da
cosa è scatenato ?
7. Durata: cronico, giorni, ore, secondi,
episodico, ricorrente, etc.
8. Fattori aggravanti o allevianti: effetto di
farmaci, della postura, etc.
9. Manifestazioni associate: nausea,
vomito, sudorazione, ipotensione, etc.
• Anamnesi tradizionale
• Anamnesi per problemi
ANAMNESI TRADIZIONALE
1.
2.
3.
4.
ANAMNESI FAMILIARE
ANAMNESI PERSONALE FISIOLOGICA
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
Il “Problema Clinico”
• Problema Primario:
Motivazione più importante per la quale il
paziente è pervenuto all’osservazione del medico
Criterio soggettivo del medico, non del paziente
• Problemi Secondari:
Altre malattie rilevanti e coesistenti in caso di
patologie multiple
Sintomi di incerta relazione col problema primario
Patologie preesistenti residuate in esiti
TIPI DI ANAMNESI
• DIRETTA: direttamente raccolta dal pz.
• INDIRETTA: raccolta da persona/e a
conoscenza dei fatti (pz. privi di coscienza,
con demenza, bambini, etc.)
• DIRETTA con integrazione INDIRETTA
• DOCUMENTARIA: basata solo su
documentazione clinica
ANAMNESI
• Creare un ambiente idoneo al colloquio
• Tenere un atteggiamento dimostrativo della
disponibilità all’ascolto
• Condurre il colloquio “da seduti” in modo calmo
e sereno
• Evitare di incombere sul paziente allettato
• Dimostrare l’interesse verso la persona e non solo
verso le sue malattie: chiedere -con discrezione- la
sua età, come vive, le sue attività lavorative, i suoi
interessi, etc.
• Usare un linguaggio facilmente comprensibile e
adatto alla condizione psico-sociale
Il racconto in ogni caso appartiene a un
essere umano, che è oggetto di studio
scientifico, e al mondo di esperienze vissute e
di convinzioni di quella persona.
Esso resta centrale alla conoscenza in
medicina proprio perché il paziente è il
centro.
K.M. Hunter, 1991
ESAME OBIETTIVO
L’esame obiettivo del paziente comprende dati generali
(come, ad esempio, respiro, decubito, stato della cute e
delle mucose, polso, pressione, arteriosa, temperatura) e
descrizione sistematica delle varie parti del corpo o dei
principali apparati (ad esempio capo – collo – torace –
cuore – addome – arti – stato neurologico ecc.). Si può
anche distinguere un esame obiettivo generale e uno
locale, più dettagliato, mirato alla sede della patologia in
questione. Si distinguono 4 momenti:
1.
2.
3.
4.
Ispezione
Palpazione
Percussione
Auscultazione.
ISPEZIONE
•
•
•
Ispezionare significa osservare il paziente per ricavare informazioni utili
alla diagnosi dagli atteggiamenti posturali, dalle espressioni del volto,
dall'anatomia stessa della persona ecc. In pratica con l'ispezione si raccolgono
tutte le informazioni ottenibili "a colpo d'occhio", tutte importanti anche se
possono sembrare ovvie.
L'ispezione ha inizio alla vista del paziente entra. Infatti, si può stabilire
sesso ed età (importanti perché correlati in maniera specifica a determinate
patologie), osservare se il malato riesce a camminare e come lo fa
(claudicando piuttosto che con difficoltà ecc) oppure se assume una posizione
che gli consenta di non sentire dolore (decubito antalgico), se assume
qualsiasi posizione indifferentemente perché non è afflitto da dolore fisico
oppure perché privo di coscienza (rispettivamente: decubito indifferente
attivo e passivo). Inoltre si potrà stabilire il grado di nutrizione e di
idratazione del paziente, nonché registrarne i parametri vitali (presenza
polsi, frequenza respiratoria, temperatura corporea, pressione arteriosa).
Successivamente dall'osservazione del volto si potrà descrivere quella che
viene definita FACIES (aspetto del viso, inteso come colorito e stato della
cute, espressione, presenza di masse ecc) importante poiché alcune patologie
si manifestano ciascuna con una specifica facies.
Infine si può determinare lo stato degli annessi cutanei (unghie, capelli e peli)
e la conformazione generale e specifica di particolari zone del corpo,
evidenziando l'eventuale presenza di asimmetrie, masse, tumefazioni, ecc.
ISPEZIONE
PALPAZIONE
• La palpazione indica la capacità di apprezzare
con il tatto di una o più regioni del corpo, per
descrivere situazioni di normalità o patologiche.
• Deve essere prima superficiale poi profonda.
• Permette di descrivere la natura di eventuali
masse o tumefazioni presenti in un distretto
corporeo (es distinguere un'ernia da un ascesso).
Con essa si possono praticare specifiche manovre
finalizzate ad evocare determinati segni che se
positivi diventano indicatori utili per la diagnosi di
specifiche patologie (es. esercitare una pressione
nel punto detto di McBurney provoca dolore nel
paziente affetto da appendicite nella maggior parte
dei casi).
PALPAZIONE
PERCUSSIONE
• La percussione consiste nell'evocare, con
una leggera percussione appunto, un suono
che sarà specifico per ogni distretto
corporeo.
• I suoni sono di tue tipi: suono ottuso, tipico
degli organi pieni (parenchimatosi) e suono
chiaro, tipico degli organi cavi (quindi
quando è presente aria). Se percuotendo in
un distretto dove tipicamente è presente un
suono chiaro sentirò un suono ottuso, dovrò
sospettare la presenza di una situazione
patologica.
PERCUSSIONE
AUSCULTAZIONE
L'auscultazione effettuata, soprattutto, mediante
un fonendoscopio, consente di valutare i rumori
che gli organi del nostro corpo producono mentre
lavorano; è così possibile distinguere i rumori
fisiologici (es. battito cardiaco o murmure
vescicolare) da quelli aggiunti (normalmente non
presenti, come un ronco associato alla
respirazione o un soffio cardiaco). In questo modo
si potranno individuare diverse situazioni
patologiche. Solitamente si effettua
l'auscultazione di torace (per cuore e polmoni),
addome e polsi (per individuare eventuali soffi).
AUSCULTAZIONE
SEMEIOTICA FUNZIONALE
Sotto il nome di semeiotica funzionale si intende
lo studio della funzione degli organi e degli
apparati, per mezzo di gruppo di indagini molto
eterogeneo che comprende gli esami radiologici e
di imaging, gli esami endoscopici e una serie di
altre indagini che vanno dalla misurazione della
pressione arteriosa, allo studio della distribuzione
di un radioisotopo, allo studio dei reperti ottenuti
in laboratorio mediante l'analisi di fluidi biologici
(sangue, siero, plasma, urine, ecc.) o frammenti di
tessuto (biopsie). Il nome di semeiotica funzionale
è pertanto improprio e parziale, ma è utilizzato nel
linguaggio medico corrente.