Modello Gamma

[bollo]
Modello Gamma
SCHEDA DETTAGLIO OFFERTA ECONOMICA
All'Amministrazione dell'Azienda Ospedaliera “Ospedale di Circolo di Busto Arsizio” P.le G. Solaro, n. 3 - B U S T O A R S I Z I O
Oggetto: Procedura negoziata per l’affidamento della fornitura e installazione di Strumentazione endoscopica flessibile Olympus occorrente alle Strutture di
Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva delle AA.OO. Ospedale di Circolo di Busto Arsizio e Sant’Antonio Abate di Gallarate (CIG 6266471774).
Il sottoscritto ______________________________ nato a ___________________________ il ____________ residente a ____________________ in via
___________________________ n. ___ , nella sua qualità di _________________________della ditta ___________________________, dichiara di essere
disposto ad eseguire la fornitura in oggetto praticando la seguente quotazione complessiva IVA esclusa:
DESCRIZIONE
NOME
COMMERCIA
LE E CODICE
DISPOSITIVO
QUANTITA’
CODICE
C.N.D.
N. REPERTORIO D.M.
PREZZO
UNITARIO
DISPOSITIVO
LISTINO
PREZZO
UNITARIO
DISPOSITIVO
OFFERTO
CANONE UNITA- PREZZO
RIO
ANNUO TOTALE
PER
EVENTUALE
DISPOSITIVO
ESTENS. FULLRISK
N.B. I DISPOSITIVI SOTTO INDICATI SONO COPERTI DA GARANZIA DI DODICI MESI PER EVENTUALI DIFETTI DI FABBRICAZIONE DECORRENTE DAL COLLAUDO.
TJF-145
3
VIDEO DUODENOSCOPIO
1
VIDEOGASTROSCOPIO OPERATIVO GIF-1TQ160
CF-H180L
1
VIDEO COLONSCOPIO
CFQ-165I
2
VIDEO COLONSCOPIO
Strumentazione nuova di fabbrica occorrente alla A.O. Ospedale di Circolo di Busto Arsizio
Tot. parziale (1) Euro
CF-H185I
1
VIDEO COLONSCOPIO
1
VIDEO COLONSCOPIO PEDIATRICO PCF-H190I
TJF-145
1
VIDEO DUODENOSCOPIO
GIF-Q165
2
VIDEO GASTROSCOPIO
Strumentazione nuova di fabbrica occorrente alla A.O. Sant’Antonio Abate di Gallarate
Tot. parziale (2) Euro
A) IMPORTO COMPLESSIVO FORNITURA (Tot. parziale 1 + Tot.parz. 2) AL NETTO degli Oneri per la Sicurezza
TOTALE FORNITURA Euro ___________________
B) ONERI PER LA SICUREZZA COMPLESSIVI – NON SOGGETTI A RIBASSO
TOTALE ONERI SICUREZZA Euro 0
(zero)
TOTALE COMPLESSIVO FORNITURA (A+B=
Si dichiara di aver tenuto conto nella determinazione dei prezzi, di tutte le condizioni e le circostanze che possono
aver influenza sull’esecuzione del contratto e di aver valutato gli oneri di qualunque natura e specie che dovrà Totale Fornitura comprensivo Oneri sicurezza)
(In cifre)
Euro
___________________
sostenere per assicurare il perfetto espletamento della fornitura alle condizioni stabilite e di aver ritenuto i prezzi
(In lettere)
Euro
___________________
proposti in offerta remunerativi e tali da consentire l’espletamento della fornitura stessa.
Sconto percentuale praticato sul Listino prezzi in vigore (allegato) valido per tutti i prodotti, accessori e consumabili disponibili per il dispositivo offerto.
Percentuale
__________
DATA _______ e Num. Offerta ___________
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE E TIMBRO SOCIETA _________________________________________
1