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Direttore: Pier Luigi Amata
IL CENTRO BIOS DELLA CHIRURGIA E MEDICINA ESTETICA A ROMA
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bimestrale di informazione e aggiornamento scientifico
Il pavimento pelvico:
problemi e soluzioni
Medicina dello sport... ma non “per sport”
La degenerazione maculare legata all’età
Il diabete mellito:
l’epidemia del terzo millennio
Edizioni bios S.p.A.
n. 3 - 2011
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IN REGIME DI ACCREDITAMENTO PER TUTTI GLI ESAMI PREVISTI DAL SSR
PER INFORMAZIONI SU TUTTI I SERVIZI E PRENOTAZIONI: INFO CUP 06 809641
DIRETTORE SANITARIO: Dott. Francesco Leone
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
Direttore Tecnico Prof. Giovanni Peruzzi
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Direttore Tecnico Prof. Vincenzo Di Lella
Direttore Sanitario Dott. Francesco Leone
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RADIOLOGIA GENERALE TRADIZIONALE E DIGITALE *
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ALLERGOLOGIA
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CARDIOLOGIA
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DIABETOLOGIA E MALATTIE DEL RICAMBIO
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GENETICA MEDICA - DIAGNOSI PRENATALE
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in terapia antitrombotica
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• CENTRO PER LO STUDIO, DIAGNOSI E CURA DEL DIABETE
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studio dell’infertilità di coppia, fecondazione assistita di I livello
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DELLA GRAVIDANZA
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SESSUALMENTE TRASMESSE
• SERVIZIO VACCINAZIONI
Periodico della bIos s.p.A. fondata da Maria Grazia Tambroni Patrizi
L’editoriale
Francesco Leone
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Il pavimento pelvico: problemi e soluzioni
Antonio Brescia, Francesco Saverio Mari
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Direttore Responsabile
Fernando Patrizi
Direzione scientifica
Giuseppe Luzi
segreteria di Redazione
Gloria Maimone
Coordinamento Editoriale
Licia Marti
A tutto campo
G. L.
Medicina dello sport... ma non “per sport”
Sergio Lupo
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Comitato scientifico
Armando Calzolari
Carla Candia
Vincenzo Di Lella
Francesco Leone
Giuseppe Luzi
Gilnardo Novellli
Giovanni Peruzzi
Augusto Vellucci
Anneo Violante
Hanno collaborato a questo numero:
Fabio Piergiovanni, Francesco Antonio Vero,
Francesco Leone, Francesco Saverio Mari,
Giuseppe Luzi, Nicoletta Fantozzi,
Sergio Lupo.
La responsabilità delle affermazioni
contenute negli articoli è dei singoli
autori.
Il Punto. La degenerazione maculare legata all’età.
Francesco Antonio Vero, Nicoletta Fantozzi
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Direzione, Redazione, Amministrazione
BioS S.p.A. Via D. Chelini, 39
00197 Roma Tel. 06 80964245
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Grafica e Impaginazione
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Mixing
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Impianti e stampa
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via Portuense, 1555 - 00148 Roma
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Autorizzazione del Tribunale di Roma:
n. 186 del 22/04/1996
In merito ai diritti di riproduzione la BIOS S.p.A.
si dichiara disponibile per regolare eventuali
spettanze relative alle immagini delle quali
non sia stato possibile reperire la fonte
Imparare dalla clinica. Il diabete mellito: l’epidemia del terzo millennio
Fabio Piergiovanni
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Pubblicazione in distribuzione gratuita.
Finito di stampare nel mese di giugno 2011
bIos SpA
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Dir. Sanitario: Dott. Francesco Leone
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Un punto di forza per la vostra salute
Gli utenti che, per chiarimenti o consulenza professionale, desiderano contattare gli autori degli articoli
pubblicati sulla rivista Diagnostica bios, possono
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EDItoRIALE
Francesco Leone
Direttore Sanitario Bios S.p.A.
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L’EDItoRIALE
QUALItà E QUAntItà nEI sERvIzI DI LAboRAtoRIo:
vERA RAzIonALIzzAzIonE?
Nel Sole 24 ore-Sanità (n.12, anno XIV 2011) un breve articolo riporta alla realtà di una
corretta gestione dei servizi di laboratorio. Nell’articolo “Laboratori, aggregazioni con paletti”
si fa riferimento all’accordo scaturito dalla Conferenza Stato-Regioni sui <<criteri per la riorganizzazione delle reti di offerta di diagnostica di
laboratorio>>. Il punto evidenziato dall’articolo
è di grande importanza e precisa le condizioni
sull’accreditamento dei laboratori. In particolare
viene messo in luce come sia essenziale una soglia minima di attività, soglia al di sotto della
quale non è possibile riconoscere l’“idoneità al riconoscimento di produttore accreditato e a contratto”.
La soglia minima definita nell’accordo riguarda 200.000 esami di laboratorio/anno effettuati nella sede e non in regime di “service”.
Nell’accordo si puntualizza anche la definizione
dei punti di prelievo per garantire l’efficienza
dei tempi pre-analitici e post-analitici, parametri
di indubbio valore per mantenere alta la qualità
dei servizi forniti e delle prestazioni erogate. In
questo accordo si ha senza dubbio nel mirino
una serie di strutture che non hanno mezzi per garantire la qualità e si fa riferimento anche a possibili aggregazioni pubblico/privato. Ma non è
questo il punto che si vuole evidenziare. Andiamo avanti e leggiamo invece un altro articolo, questa volta sul Corriere della Sera (24 –
04. 2011): “Per gli esami del sangue andremo in
farmacia”. L’autore dell’articolo fa riferimento ai
decreti attuativi della legge 69/2009 sulla competitività e sull’evoluzione delle farmacie come
“farmacie dei servizi”. Nelle farmacie sarà dunque possibile effettuare alcuni esami del sangue
(glicemia, colesterolemia, trigliceridemia, emoglobina, emoglobina glicata, creatinina, transaminasi, ematocrito) e valutare esame delle urine,
test del sangue occulto nelle feci, test di gravidanza e della menopausa (sic!). Per il prelievo,
dal dito, potrà intervenire un infermiere se necessario. Si parla di procedure semplici, così
semplici che è possibile eseguirle da soli! Nell’articolo si discute anche della necessità di convenzioni tra farmacisti, Servizio Sanitario Nazionale, Regioni. Quindi da un lato si razionalizzano
i laboratori fissando numeri soglia rigorosi e si
valuta ogni sequenza dell’iter procedurale: prelievo, conservazione dei campioni, e così via.
Dall’altro si “liberalizza” un approccio alle ana-
lisi che possono essere gestite “ad personam”.
Già in un precedente editoriale su Diagnostica si sottolineava la nostra perplessità sul ruolo
delle analisi pret-a-porter, ma ancora più forte si
ribadisce ora l’urgenza di un chiarimento su alcuni punti critici relativi alla gestione dei laboratori.
Infatti se nel valutare i parametri di qualità e
di soglia delle prestazioni si prevede, giustamente, che i laboratori vengano controllati per
garantire l’attendibilità dei risultati, come sarà
possibile dimostrare la sicurezza dei kit proposti
in farmacia? E anche nella migliore delle ipotesi,
come verranno gestite le analisi? Prendiamo, per
esempio, il colesterolo. Sappiamo che la colesterolemia totale ha importanza, ma è ben noto
che il fattore di rischio risiede nel rapporto
HDL/LDL colesterolo. Ormai è linguaggio comune parlare di colesterolo buono e colesterolo
cattivo.
Ma allora? Che farà il medico di fronte a un
colesterolo un po’ alto: vorrà conoscere meglio le
frazioni che vanno inserite nei parametri del rischio
clinico. Quindi prescriverà analisi inviando l’utente in un laboratorio di fiducia. Il malato di diabete usa a casa propria le “macchinette” per controllare la glicemia. E anche per questi strumenti è necessario fare un’adeguata taratura, altrimenti
i risultati non sono credibili. Ma se si deve gestire
una terapia antidiabetica o si deve monitorizzare una dieta non è certo la glicemia occasionale
in farmacia a rappresentare il percorso più corretto.
Lo si ribadisce ancora. Ben vengano le farmacie
“dei servizi” come aiuto e integrazione dell’attività sanitaria (prenotare visite ed esami, ritirare reperti medici, “nel massimo rispetto della privacy”,
pagare ticket, etc.) ma per le analisi non si può essere d’accordo perché esse rientrano in una procedura clinica di diagnosi e di monitoraggio e l’improvvisazione può essere pericolosa. Ancora,
pensiamo al sangue occulto nelle feci; è già buona norma effettuare il controllo su tre campioni
ma, anche se la diagnostica è migliorata rispetto
al passato con test opportuni, come la mettiamo
con i falsi negativi e i falsi positivi?
Insomma c’è molto da lavorare per evitare che
un disordine possibile venga scambiato scambiato
per autogestione razionale.
Ogni procedura diagnostica deve essere sempre
coordinata, dall’inizio fino alla valutazione conclusiva, dal medico curante.
IL PAvIMEnto PELvICo:
PRobLEMI E soLUzIonI
Antonio Brescia - Professore associato di Chirurgia Generale
Francesco Saverio Mari - Specialista in Chirurgia Generale
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Introduzione
Le alterazioni anatomo-funzionali del pavimento pelvico interessano prevalentemente le donne, con un’incidenza che aumenta progressivamente col progredire dell’età fino a raggiungere
e superare il 40% della popolazione femminile oltre i 65 anni di età.
I disturbi dipendenti da tali alterazioni sono essenzialmente di tre tipi:
1) disturbi della minzione (ritenzione e incontinenza urinaria);
2) disturbi da dislocazione e ingombro (prolasso utero-vaginale);
3) disturbi della defecazione (stipsi e incontinenza
fecale).
Queste patologie determinano una situazione
di profonda compromissione della qualità di vita
con notevole impatto sociale (isolamento, modificazioni delle abitudini di vita), psicologico
(depressione, abbassamento dell’autostima, apatia, paura), occupazionale (assenteismo), relazionale (vestiario, problemi nelle relazioni familiari), fisico (limitazione o cessazione dell’attività
fisica) e sessuale (calo della libido, rinuncia all’attività sessuale).
Dati epidemiologici stimano che nel mondo le
donne affette siano oltre 400 milioni (di cui 4 milioni circa in Italia), con un’ampia variabilità dei
dati ad oggi disponibili a causa della difformità
nell’inquadramento clinico-diagnostico.
Le patologie della statica pelvica rappresentano, molto frequentemente, sequele tardive di
eventi avvenuti molti anni prima, particolarmente durante la gravidanza e in occasione dell’espletamento del parto.
Esse rappresentano disturbi a genesi multifattoriale e a estrinsecazione polimorfa. Al fine di
un corretto inquadramento diagnostico-terapeutico necessitano di un approccio multidisciplinare, in cui specialisti di diversa estrazione possano contribuire, in maniera coordinata, a definire
e attuare l’iter da seguire più idoneo e specifico
per singolo caso.
Numerosi studi già presenti in letteratura
scientifica medica hanno affermato e confermato la multifattorialità dell’etiologia nella patologia del pavimento pelvico, individuando fattori di
rischio certi, probabili, possibili, causa delle patologie della statica pelvica.
Il pavimento pelvico
Il pavimento pelvico corrisponde alla zona genito-urinaria-anale ed è costituito da tessuto muscolare e connettivale.
Partecipa alle funzioni urinaria, fecale, sessuale, riproduttiva, della statica pelvica, biomeccanica del cingolo pelvico. I sintomi causati dalla disfunzione del pavimento pelvico modificano
spesso la qualità di vita di chi ne è afflitto, peggiorando notevolmente numerosi aspetti della vita
quotidiana.
AnAtoMIA DEL PAvIMEnto PELvICo
torno ad essi fibre muscolari ad andamento circolare, cioè gli sfinteri, rispettivamente uretrale
e anale. Anche il canale vaginale nella sua parte
finale è circondato ad anello dalle fibre del pavimento pelvico.
Il pavimento pelvico si estende dal pube (in
avanti) al coccige e al sacro (all’indietro), mentre lateralmente si attacca in parte direttamente alle
ossa del bacino, in parte si inserisce su altri muscoli o strutture connettivali.
Da questi punti di origine, quasi tutte le fibre
muscolari prendono contatto con una grossa formazione tendinea facilmente individuabile dall’esterno, situata tra l’ano e la vagina nella donna e
tra l’ano e la base del pene nell’uomo, chiamata
centro tendineo del perineo.
FUnzIonI DEL PAvIMEnto PELvICo
Funzione urinaria e pavimento pelvico
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Il pavimento pelvico rappresenta la chiusura
inferiore del bacino e corrisponde all’area genito-urinaria anale. In tale zona al di sotto di cute
e mucose, è presente tessuto muscolare, così come
nella restante parte del corpo.
Il pavimento pelvico è costituito oltre che da
muscoli, organizzati in tre diversi strati più o meno
profondi nel bacino, anche da tessuto connettivo
(legamenti e fasce).
I visceri pelvici (vescica e uretra, utero e canale vaginale nella donna, retto e canale anale)
sono poggiati sui muscoli e sul connettivo che
compongono il pavimento pelvico, che può essere
pertanto paragonato ad un’amaca. Inoltre uretra
e canale anale nella loro parte finale “attraversano” il pavimento pelvico, che determina quindi in-
La funzione urinaria è svolta dalle alte vie urinarie (reni e ureteri) e basse vie urinarie, di particolare interesse per l’argomento qui trattato. Fanno parte di queste ultime la vescica e l’uretra.
La vescica è un organo che può essere considerato il “serbatoio” dell’urina, mentre l’uretra è
un condotto tubulare posto in continuità con la vescica e che sbocca all’esterno.
Il pavimento pelvico, circondando l’uretra con
le sue fibre muscolari, costituisce lo sfintere
uretrale interno e lo sfintere uretrale esterno; il primo non è sottoposto al controllo volontario del soggetto, mentre lo è il secondo, che ci permette per-
tanto di trattenere l’urina modificando a piacimento
e in condizioni socialmente accettabili la minzione.
L’urina, filtrata dai reni, prosegue attraverso
gli ureteri e raggiunge la vescica. All’interno di
questa sono presenti piccole cellule sensitive (recettori) che informano il cervello, attraverso il midollo spinale, sullo stato di riempimento vescicale.
Quando l’individuo decide di mingere, la vescica si contrae, gli sfinteri uretrali si rilassano e
l’urina defluisce all’esterno attraverso l’uretra.
La fase di accumulo dell’urina in vescica è denominata “fase di riempimento”, mentre il momento in cui l’urina fuoriesce all’esterno del corpo è detta “fase di svuotamento”.
esterno, che è invece volontario, chiude l’ano, impedendo così alle feci di uscire.
È considerato normale un intervallo di 3-4 ore
tra una minzione e l’altra. Questo riferimento può
subire variazioni in relazione a molteplici fattori (alimentazione, idratazione, sudorazione, ecc.)
La continenza delle feci è quindi assicurata dal
sistema sfinteriale, dal muscolo pubo-rettale,
dalle proprietà elastiche del retto, che si adatta al
contenuto fecale, dalla consistenza delle feci.
Quando invece il soggetto decide di defecare, è necessario un aumento della pressione addominale (realizzato dai muscoli della parete addominale e dal diaframma respiratorio, che vengono a costituire il “torchio addominale”), un rilasciamento dello sfintere esterno e del muscolo
pubo rettale.
Quanto descritto permette lo scorrimento
della materia fecale che viene così spinta all’esterno. Viene considerato normale un numero di
evacuazioni comprese tra due volte al giorno e due
volte alla settimana.
Funzione fecale e pavimento pelvico
Funzione sessuale e pavimento pelvico
La funzione fecale è svolta fondamentalmente dal tratto terminale del tubo digerente.
Il materiale fecale, prodotto dall’attività digestiva, arriva nel sigma, che può essere considerato il serbatoio delle feci.
Da qui circa un paio di volte al giorno queste
sostanze passano nella porzione superiore del retto chiamata ampolla rettale; questo fenomeno viene percepito dal soggetto più o meno intensamente
a seconda di quanto materiale giunge o è già presente nell’ampolla. Oltre a ciò anche i gas vengono
veicolati nell’ampolla rettale.
La sessualità è una funzione complessa e
coinvolge l’aspetto fisico-biologico e quello psicorelazionale. Coinvolge diversi sistemi, compreso
quello muscolare e, all’interno di questo, in particolar modo il sistema dei muscoli del pavimento
pelvico.
In entrambi i sessi i diversi eventi della funzione sessuale vengono distinti in quattro fasi: desiderio, eccitazione, orgasmo, risoluzione / soddisfazione.
I muscoli del pavimento pelvico sono coinvolti
nella funzione sessuale femminile: essi, circondando il canale vaginale, permettono la penetrazione vaginale, lasciandosi distendere durante questo momento.
Inoltre sono coinvolti nella fase dell’orgasmo
con l’attivazione riflessa di contrazioni ritmiche
ripetute.
Nella funzione sessuale maschile la porzione
muscolare del pavimento pelvico partecipa al meccanismo di erezione e di eiaculazione attraverso
l’attività contrattile.
Questi fenomeni danno luogo al rilasciamento dello sfintere anale interno, che non è sottoposto
al controllo della nostra volontà, e successivamente,
il materiale fecale passa nella parte inferiore del
retto (canale anale).
Grazie alle cellule sensitive (recettori) presenti
nel canale anale, avviene il riconoscimento della natura del materiale (solida o gassosa); successivamente la contrazione dello sfintere anale
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Funzione riproduttiva e pavimento pelvico
Il ruolo del pavimento pelvico nella funzione
riproduttiva è relativo al parto.
Durante il parto i muscoli di questa zona si lasciano distendere per permettere la fuoriuscita del
feto. Inoltre essi sono parte attiva nel promuovere la fuoriuscita del neonato attraverso una buona capacità contrattile.
È pertanto utile che in occasione di questo importante evento, i muscoli del pavimento pelvico possiedano una buona capacità elastica.
mento diventa armonico, preciso e funzionale. Ne
deriva che in alcune condizioni funzionali, come
afferrare un oggetto con le mani, si contraggano
anche i muscoli del cingolo pelvico, compreso il
pavimento pelvico.
sUDDIvIsIonE DEL PAvIMEnto
PELvICo In CoMPARtI
Funzione statica e pavimento pelvico
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Consiste nella capacità di mantenere in sede
gli organi della bassa pelvi (vescica e uretra, utero e canale vaginale, retto e canale anale) rispetto sia alla forza di gravità, sia agli aumenti di pressione intraddominale che si verificano normalmente durante le attività quotidiane (tossire, flettere il busto per raccogliere un oggetto, sedersi,
alzarsi, ecc.).
La funzione relativa alla statica pelvica viene
realizzata dal pavimento pelvico, sia con la porzione muscolare, sia con quella connettivale. La
prima, più esterna, costituisce il sistema di sostegno
e può essere paragonata alla funzione svolta dall’acqua quando fa galleggiare una nave. I muscoli
del pavimento pelvico sono infatti posti al di sotto dei visceri e li fanno “galleggiare”.
Funzione biomeccanica e pavimento pelvico
Il pavimento pelvico appartiene al cingolo pelvico, costituito da diverse strutture biomeccaniche: ossa del bacino, muscoli, legamenti. Questi
elementi cooperano insieme per assicurare stabilità al corpo, insieme alle strutture muscolo scheletriche del tronco, come la colonna vertebrale. Ad
esempio, ogni volta che un arto superiore o inferiore si muove (es.: camminare, afferrare un oggetto, ecc.), le strutture biomeccaniche del cingolo
pelvico e/o del tronco si attivano per fare da “contrappeso” alla parte che si muove. Così il movi-
sintomi del comparto anteriore
I sintomi vengono distinti in sintomi della fase
di riempimento vescicale, della fase di svuotamento vescicale e della fase post-minzione.
Tra i sintomi della fase di riempimento, il più
frequente è sicuramente l’incontinenza urinaria,
che viene definita come la perdita involontaria di
urina.
Ne soffrono in Italia circa tre milioni di individui, per la maggior parte donne.
Vengono distinte tre forme:
➜ l’incontinenza urinaria da sforzo o da stress, che
si verifica durante uno sforzo intenso come tossire, starnutire, soffiarsi il naso, sollevare un
peso, oppure lieve, come camminare o fare le
scale; è tipica dei soggetti di sesso femminile
e si presenta frequentemente nel periodo post
partum e nella menopausa;
➜ l’incontinenza urinaria da urgenza, presente in concomitanza di un impellente e improcrastinabile
bisogno di mingere e tale da impedire al soggetto
di raggiungere la toilette in tempo utile;
➜ l’incontinenza urinaria mista, dove sono presenti i sintomi di entrambe le forme.
Appartengono ai sintomi della fase di svuotamento anche l’urgenza urinaria (improvviso irresistibile desiderio di urinare, difficile da procrastinare) e la frequenza urinaria (definita anche
“pollachiuria”, è riferita dal paziente come lo svuotamento minzionale quotidiano troppo frequente).
È utile ricordare che il numero di minzioni giornaliere considerate normali è al massimo di 7.
È compresa anche la nicturia (necessità di svegliarsi una o più volte durante la notte per mingere).
I sintomi della fase di svuotamento riguardano
le difficoltà riferite dal soggetto relative al momento della minzione: quando è difficile iniziarla (esitanza), oppure il manifestarsi di flusso urinario debole e/o intermittente durante tale momento, oppure l’utilizzo della forza dell’addome
per spingere fuori l’urina (torchio addominale).
Fanno parte dei sintomi post minzionali il senso di incompleto svuotamento vescicale e il gocciolamento post minzionale (perdita involontaria
di urina immediatamente successiva al termine della minzione, solitamente dopo aver lasciato la toilette).
sintomi del comparto medio
Le disfunzioni sessuali consistono nella difficoltà o impossibilità ad avere rapporti sessuali,
e/o nella mancata soddisfazione durante questi, e/o
nel dolore che può accompagnare tali momenti.
Essi possono riguardare sia il sesso femminile sia
quello maschile.
Per le disfunzioni sessuali femminili il pavimento pelvico può essere causa o conseguenza di
queste, oppure essere uno degli elementi che mantiene questa complessa disfunzione. Il prolasso degli organi pelvici consiste nella discesa verso il basso di uno o più organi della pelvi. A seconda dell’organo disceso, il prolasso viene chiamato cistocele (vescica), isterocele (utero), rettocele (retto), enterocele (anse intestinali). Il prolasso degli
organi pelvici è un patologia tipicamente femminile.
I sintomi avvertiti dalla paziente sono: senso
di protrusione vaginale (la paziente percepisce al
tatto una “tumefazione ovalare” che protrude dal
canale vaginale verso l’esterno), senso di peso in
zona genito-anale e/o al basso ventre; questi sintomi possono accentuarsi nelle ore serali e in occasione di lavori pesanti. Talvolta può essere presente difficoltà alla defecazione (la paziente percepisce il bisogno di defecare, ma non riesce a
espellere le feci in modo soddisfacente).
Le cause del prolasso sono identificabili in alcuni fattori di rischio: gravidanza e parto, sovrappeso, sport ad alto impatto, stipsi, tosse e starnuti frequenti. Il coinvolgimento del pavimento
pelvico riguarda sia la porzione muscolare di sostegno, spesso ipovalida, sia la porzione connettivale di sospensione, il cui danno determina lo spostamento verso il basso del viscere prolassato.
sintomi del comparto posteriore
Sono rappresentati da incontinenza e stipsi.
Incontinenza ai gas e/o alle feci: definita
come la perdita involontaria di gas e/o feci solide o liquide. È un sintomo altamente invalidante per la qualità di vita ed è probabilmente più frequente di quanto si possa ipotizzare, data la difficoltà nel comunicare al personale sanitario di riferimento questo sintomo.
Stipsi o costipazione: consiste nella difficoltà
a evacuare le feci e può riguardare la frequenza,
la difficoltà al momento dell’espulsione o entrambe. Si ricorda che è considerato normale un
numero di evacuazioni comprese tra 2 al giorno
e 2 alla settimana.
La stipsi può dipendere da una ridotta motilità dell’intestino e/o da una dissinergia muscolare del pavimento pelvico, o meglio del fascio puborettale che circonda e chiude il canale anale.
Esso durante la defecazione dovrebbe rilassarsi,
permettendo la fuoriuscita delle feci, ma in alcuni casi questo fenomeno non avviene e il soggetto, pur avvertendo lo stimolo, non riesce a defecare, oppure residua dopo la defecazione una
fastidiosa sensazione di non completo svuotamento.
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Da ricordare anche il dolore ano-rettale e prolasso ano-rettale.
Diagnosi e terapia delle disfunzioni del pavimento pelvico
La multifattorialità delle disfunzioni del pavimento pelvico impone una valutazione complessa e multidisciplinare.
È per questo che stanno nascendo in tutta Italia centri dedicati con professionisti specializzati che si occupano di questo tipo di patologie. La
diagnostica deve prevedere innanzitutto una
completa valutazione clinica che comprenda un
accurato esame obiettivo seguita poi, a seconda
delle alterazioni evidenziate, da esami strumentali specifici.
I principali esami strumentali per la valutazione
dei difetti del pavimento pelvico sono:
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La terapia delle patologie del pavimento pelvico deve essere mirata a ripristinare una condizione anatomica quanto più vicina possibile a quella fisiologica e può prevedere anche l’integrazione
di più procedure chirurgiche.
Solo dopo un corretto studio preoperatorio e
la valutazione clinica dello specialista sarà possibile programmare il percorso terapeutico più idoneo per ciascun paziente.
Come detto la multifattorialità delle alterazioni
può portare alla necessità di correggere diverse
anomalie anatomiche che (come nel caso del rettocele e del prolasso del retto) possono essere trattate con la stessa procedura oppure (come nel caso
del prolasso del retto associato al cistocele) necessitano di 2 procedure chirurgiche distinte.
Nel percorso terapeutico un importante ruolo riveste la riabilitazione pelvi-perineale sia in sinergia con il trattamento chirurgico sia da sola.
La manometria anorettale;
L’elettromiografia anale;
Il tempo latenza motoria terminale del nervo
pudendo;
L’RX o RMN Cinedefecografia;
L’ecografia transanale con sonda rotante e/o
tridimensionale;
L’ecografia pelvi-perineale;
L’RX tempi di transito intestinale;
L’esame urodinamico;
L’uretrocistografia e l’uretrocistoscopia.
Presso la BIOS SpA di Via D. Chelini 39 - Roma è attivo un Servizio
volto alla Diagnosi e alla Terapia delle Patologie del Pavimento Pelvico. Lo staff medico è composto dal prof. Antonio Brescia, specialista
in Chirurgia dell'Apparato Digerente ed Endoscopia Digestiva, dalla
dott.ssa Romana Vallone, specialista in Ginecologia ed Ostetricia e dal
dott. Fabio Goffredo, specialista in Gastroenterologia ed Endoscopia
Digestiva.
Per accedere al servizio rivolgersi al CUP 06 809641
Se la calprotectina, al contrario, risulta a bassa
concentrazione nelle feci è probabile che non siano presenti patologie organiche dell’intestino (anche, per esempio, una diverticolite) e che il disturbo lamentato dal soggetto in esame sia riconducibile
a patologie funzionali.
Tutto ovviamente nell’ambito della prudenza clinica e della corretta sorveglianza medica.
Vivere igienicamente
L’igiene (dal greco γιεινός) è il ramo della medicina che si occupa delle interazioni tra ambiente
e organismo ai fini della conservazione della salute umana. Nell’ambito di questa disciplina vengono elaborati criteri per gestire e organizzare le misure necessarie a definire un valido equilibrio tra nostro comportamento, individuale e collettivo, e l’ambiente che ci sta intorno.
Per l’uomo l’ambiente non è soltanto il luogo
dove vive ma include anche il contesto sociale e l’insieme dei rapporti che si sviluppano tra altri bipedi umani e le numerose specie animali.
Il concetto di salute quindi non può limitarsi a
un mal definito benessere fisico ma deve estendersi
alle implicazioni psichiche e sociali che rappresentano il rapporto tra il singolo e l’ambiente nel quale vive. Chi vive nel mondo contemporaneo, chi è
nato dopo la Seconda Guerra Mondiale, almeno in
Europa e negli USA, e nei paesi economicamente
sviluppati, conosce l’acqua calda e l’acqua fredda,
usa molta carta per pulirsi, in ospedali si giova del
materiale a perdere. Ma attenzione: questo è il risultato di uno sforzo immane. È il risultato di un approccio all’ambiente che abbiamo visto per molti
secoli ostile e pericoloso. Tutte le culture sono state ossessionate dalla sporcizia. E quando parliamo
di discariche cerchiamo di pensarle lontano da casa
nostra. Quindi abbiamo perduto la consapevolezza della lotta che, come specie, abbiamo intrapreso per migliorare la qualità della vita combattendo
l’ostilità ambientale “vera” e quella generata dal nostro sviluppo economico. Una breve storia dell’igiene è proposta dalla Wellcome Collection.
Suggestivo itinerario per immagini che aiuta a
ripercorrere alcune tappe fondamentali sul capitolo della sporcizia (wellcomecollection.org).
G. L.
Presso il Laboratorio di Microbiologia clinica della BIOS SpA di Via D. Chelini 39 Roma è possibile eseguire il dosaggio della calprotectina fecale. Non occorre prenotazione. Info 06 809641
A tUtto CAMPo
Uso intelligente della calprotectina
I globuli bianchi sono una fondamentale linea
di difesa contro le infezioni e rappresentano cellule essenziali nell’evolvere del processo infiammatorio. La calprotectina è una proteina presente in notevole quantità all’interno dei granuli citoplasmatici dei leucociti neutrofili (un particolare tipo di globuli bianchi). In molti processi infiammatori del nostro organismo si osserva un accumulo di globuli
bianchi neutrofili, che possono addensarsi nei tessuti dove si svolge la sequenza degli eventi infiammatori.
Usando la calprotectina come indicatore indiretto dell’infiammazione possiamo avere notevoli
informazioni utili per la clinica. La calprotectina è
stata dosata in diversi liquidi biologici (plasma, saliva, liquido sinoviale, liquido cefalo-rachidiano, urine e feci). I livelli di calprotectina sono in grado di
caratterizzare lo stato infiammatorio del distretto anatomico nel quale si va a dosare. Nella pratica clinica lo studio della calprotectina ha avuto diffusione
prevalentemente nell’ambito della gastroenterologia per chiarire i caratteri di alcuni processi infiammatori del tubo digerente. Pur essendo un indicatore aspecifico può darci informazioni utili.
Le concentrazioni di calprotectina nelle feci aumentano in corso di malattie infiammatorie del tubo
digerente e consentono di distinguere le malattie tipicamente infiammatorie (morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa) dalle forme non infiammatorie, considerate su base “funzionale” (per esempio la diffusa sindrome del colon irritabile).
Nelle feci un aumento della calprotectina è possibile oltre che nelle malattie infiammatorie croniche dell’intestino anche in neoplasie del tratto gastroenterico. Se la patologia infiammatoria, anche
di carattere acuto, è circoscritta all’apparato digerente, un incremento della calprotectina può associarsi a esofagiti e enterocoliti su base infettiva e soprattutto diverticoliti. Questa osservazione preliminare può aiutare il medico a impostare successive indagini di approfondimento. In particolare, per
esempio, l’eliminazione di calprotectina nelle feci
è un buon indicatore di recidiva nei soggetti affetti da malattie infiammatorie intestinali, essendo il
suo incremento correlato alle fasi clinicamente attive del processo morboso considerato.
9
MEDICInA DELLo sPoRt...
MA non “PER sPoRt”
Sergio Lupo
Specialista in Medicina dello Sport
10
Lo specialista in Medicina dello Sport, oltre all’effettuazione delle visite per l’idoneità all’attività sportiva può fornire consulenze su tutte le problematiche relative allo Sport (valutazione funzionale, traumatologia, riabilitazione post-infortunio, alimentazione ecc.). Può sottoporre a visita soggetti in età evolutiva per controllarne la struttura anatomica (colonna, ginocchio, piede ecc.),
l’accrescimento (fornendo una previsione dello
stesso utilizzando apposite formule e parametri),
il rapporto statura/peso (intervenendo in caso di eccesso ponderale con idonei consigli) e quindi indicare quale sia l’attività sportiva più adatta.
Con la diffusione sempre maggiore della pratica sportiva a tutte le età, lo Specialista in Medicina dello Sport diventa importante nella prevenzione di patologie che possono essere causate da
un’attività fisica non idonea e sicuramente il
soggetto più a rischio è il sedentario che inizia l’attività sportiva per la prima volta o la riprende dopo
un più o meno lungo periodo di inattività.
Chi va in palestra o fa jogging dovrebbe essere
sottoposto a un controllo medico idoneo a evidenziare situazioni di rischio (artrosi, ipertensione ecc.), che in caso di eccessivo impegno potrebbero aggravarsi.
AREE DI IntERvEnto
1
Età Evolutiva:
•
visita clinica attitudinale
•
correzione di patologie (scoliosi, platismo del piede, ginocchio varo o valgo ecc.)
•
igiene alimentare
2
Attività Agonistica:
•
visita idoneità attività sportiva
•
valutazione funzionale dell’atleta
•
ricerca applicata allo sport con esame delle qualità fisiche e definizione del modello di prestazione
•
controllo dell’allenamento
•
controllo degli effetti dell’allenamento
•
prevenzione delle patologie da sovraccarico funzionale
•
terapia e riabilitazione post-traumatica
•
alimentazione
3
Attività Amatoriale:
•
visita idoneità all’attività sportiva
•
controlli clinici periodici (soprattutto in soggetti anziani)
Un controllo medico prima di intraprendere una
qualsiasi attività fisica diventa quindi fondamentale a tutte le età e per qualsiasi tipo di impegno
fisico: attività ludico-motoria, attività sportiva non
agonistica e attività sportiva agonistica...
LA vIsItA DI IDonEItà:
"...Indicazioni e modalità d’uso..."
Molti sono coloro che praticano attività sportiva agonistica in Italia, ma ben maggiore è il numero di praticanti amatoriali e l’impegno al quale l’organismo è sottoposto durante la pratica dello sport è tale che necessità di un perfetto stato di
buona salute ed EFFICIENZA FISICA.
Per verificare la propria efficienza fisica ed evitare rischi di patologie più o meno gravi, è opportuno sottoporsi, prima di intraprendere l’attività fisica e poi periodicamente, a un controllo medico con il quale si possono evidenziare alterazioni
favorenti l’insorgenza di patologie invalidanti.
Fra l’altro tale controllo medico, in Italia, è obbligatorio per tutti coloro che praticano attività sportiva agonistica e non agonistica organizzata [con
società sportive, enti di promozione sportiva
(UISP, ACLI ...), in palestre ecc.]: la differenza tra
le due tipologie di visita consiste nel fatto che la
visita per l’agonistica comprende accertamenti stru-
mentali (elettrocardiogramma a riposo e dopo sforzo, spirografia, esame urine ...) e può essere effettuata esclusivamente dallo Specialista in Medicina dello Sport, mentre quella per la non agonistica (il certificato di "stato di buona salute" per
intenderci) prevede solo la visita clinica (ma sarebbe opportuno effettuare almeno un elettrocardiogramma a riposo) e può essere eseguita anche
dal proprio medico di base o pediatra di base.
Tale visita è molto importante nel giovane, perché permette di evidenziare eventuali patologie a
rischio, ma soprattutto perché permette di intervenire su problematiche strutturali importanti per
un corretto sviluppo e accrescimento: eccesso di
peso, scoliosi o atteggiamenti scoliotici, alterazioni
dell’appoggio del piede (piede piatto, cavo) e del
ginocchio (ginocchio valgo, varo).
Queste alterazioni se trascurate, possono causare in età adulta seri problemi patologici: obesità,
cardiopatie e patologie metaboliche, artrosi ecc. Un
intervento precoce può invece quanto meno migliorare la situazione.
Ugualmente importante è tale controllo nell’adulto che quasi sempre, preso dalla "smania sportiva", dopo anni di sedentarietà decide di iniziare
l’attività fisica e ovviamente non inizia a praticare con calma e tranquillità un po’ di corsa, ciclismo, nuoto a bassa intensità, ginnastica a corpo li-
11
bero (attività estremamente salutari), ma va in palestra a fare Body building, Step, Aerobica, Spinning ...: tutte attività estremamente intense e a rischio.
Un controllo dell’efficienza cardiaca, respiratoria, muscolo-tendinea e articolare è obbligatorio per prevenire accidenti talvolta molto seri.
Un’avvertenza però: diffidate dalle visite fatte “in batteria”, in strutture non autorizzate (lo studio di Medicina dello Sport ha caratteristiche ben
determinate), eseguite con superficialità e privilegiando più la velocità di esecuzione che la accuratezza. La Medicina dello sport è una medicina preventiva e non una formalità!
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Vediamo per prima cosa chi può effettuare tale
visita specialistica e quali sono le modalità di esecuzione e gli accertamenti clinici e strumentali obbligatori.
A tal proposito dobbiamo distinguere la visita per l’idoneità allo sport agonistico e quella per
lo sport non agonistico.
visita per l’idoneità alla pratica di sport agonistico
listi e le relative strutture autorizzate).
Lo specialista deve effettuare una visita completa, comprendente la raccolta dell’anamnesi
(la storia clinica, anche familiare) dell’atleta e l’esame dei grandi apparati (respiratorio, cardiaco, muscolo-scheletrici...).
Gli esami clinici e strumentali da effettuare sono
i seguenti:
1. esame spirografico, con determinazione
della capacità polmonare statica e dinamica e della massima ventilazione volontaria;
2. elettrocardiogramma a riposo;
3. elettrocardiogramma dopo esecuzione di
step test [lo step test consiste nel salire e
scendere su un gradino di altezza variabile (30 cm per i bambini, 40 cm per le donne, 50 cm per gli uomini) al ritmo di 120 movimenti al minuto, per un tempo di 3 minuti]; sulla base di questo test deve essere calcolato l’I.R.I. (indice rapido di idoneità), che
fornisce informazioni sulla capacità di recupero dell’atleta;
4. esame completo delle urine (che deve essere eseguito obbligatoriamente da un laboratorio di analisi).
Per alcuni sport sono previsti accertamenti accessori [ad esempio per lo sport subacqueo è obbligatoria la visita dello specialista Otorinolaringoiatra; per lo sci alpino (discesa libera) l’elettroencefalogramma, la visita neurologica ecc.].
Di ogni atleta il medico deve conservare una
scheda medica, con gli esami effettuati, per un periodo di 5 anni dalla data della visita. La visita ha,
solitamente, validità di 12 mesi (per alcuni sport
di minor impegno, come ad esempio il Tiro con
l’Arco, la validità è di 24 mesi).
Può essere effettuata solo dagli specialisti in
Medicina dello Sport operanti in strutture autorizzate (in alcune regioni, il Lazio ad esempio, esistono albi regionali dove sono iscritti gli specia-
Per accedere alla visita specialistica l’atleta deve
consegnare allo specialista una Lettera di Richiesta della società di appartenenza, nominativa, nella quale devono comparire tutti i dati identificativi della società sportiva stessa (nome, indirizzo,
LA RICHIEstA DELLA soCIEtà sPoRtIvA PER LA vIsItA
DI IDonEItà ALLo sPoRt
(D.M. 18-2-1982 e circ. Ministero sanità 31-1-1983 n. 7)
Essa costituisce la condizione per l’ammissione alla visita sia negli ambulatori ASL sia
negli ambulatori e studi privati ove operano i medici specialisti in medicina dello sport
iscritti all’elenco regionale ex art. 16 L.R. n. 24/97.
Sulla richiesta sono riportati i dati della società e l’attestazione che il soggetto è tesserato
per la società stessa o sta per esserlo.
A CosA sERvE:
1. L’attestazione (MODELLO 1) permette al soggetto di essere ammesso alla visita pagando la tariffa stabilità dalla legge.
2. Permette inoltre, essendo obbligatorio per il medico in caso di SOSPENSIONE o NON
IDONEITà dell’atleta comunicare tale situazione oltre che alla ASL, alla Regione
Lazio, alla Federazione sportiva di appartenenza, anche alla società sportiva dell’atleta,
di ottemperare a tale obbligo di legge.
•
•
•
I “RICHIAMI” LEGIsLAtIvI:
Legge Tutela Sanitaria Attività Sportive - D.M. 18-2-1982 e circ. Minist. Sanità 31-11983 n. 7
Circolare 31 della Regione Lazio del 27-7-1999
Verbale Giunta Regionale Lazio del 19-10-2001, deliberazione n. 1533
13
codici di affiliazione ecc.).
visita per l’idoneità alla pratica di sport non
agonistico
In questo caso la certificazione può essere effettuata (dopo una visita accurata, ma senza obbligo
di accertamenti clinici e strumentali) anche dal
PROPRIO MEDICO DI BASE O DAL PROPRIO
PEDIATRA DI BASE, oltre che, ovviamente, dal-
lo Specialista in Medicina dello Sport.
In caso di atleta minorenne, è obbligatoria la
presenza di un genitore che deve tra l’altro sottoscrivere una dichiarazione di consenso informato.
La visita medico sportiva non può essere effettuata al di fuori delle strutture autorizzate e quindi non può esistere uno Studio di Medicina dello
Sport in una struttura sportiva (palestra, piscina
ecc.) se non rispetta le norme di legge relative (DPR
22.7.1996, art. 22, comma 4: lo studio di Medicina dello Sport situato in una struttura sportiva, deve
avere ingresso indipendente e deve essere completamente eliminata ogni comunicazione tra le due
strutture...).
Al termine della visita lo specialista rilascia una
certificazione che può essere di:
1. IDONEITà, in caso di assenza di controindicazioni alla pratica sportiva specifica;
2. NON IDONEITà, in caso di presenza di
controindicazioni assolute o temporanee alla
pratica sportiva specifica (la non idoneità
deve essere comunicata dallo specialista alla
ASL di appartenenza dello studio, alla Regione, alla federazione sportiva e alla società dell’atleta, oltre, ovviamente, all’atleta stesso);
3. SOSPENSIONE, se sono ritenuti necessari ulteriori accertamenti strumentali per la formulazione del giudizio (anche in questo caso, trascorsi 60 giorni dalla richiesta di accertamenti e in caso di omessa consegna degli stessi, la
sospensione deve essere comunicata alla ASL
di appartenenza dello studio, alla Regione, alla
federazione sportiva e alla società dell’atleta).
In caso di giudizio di NON IDONEITà, l’atleta entro 30 giorni può fare ricorso alla commissione regionale all’uopo istituita.
Lo specialista, a completamento dell’iter esecutivo e burocratico, deve inviare alla ASL di appartenenza dello studio, ogni 6 mesi, l’elenco delle visite effettuate.
A questo punto è opportuno ricordare che alcune alterazioni riscontrabili soprattutto in età giovanile (atteggiamenti scoliotici o scoliosi, patologie
del piede e/o del ginocchio, eccessi ponderali di
grado diverso e cattiva igiene alimentare...), se non
adeguatamente curate, sono alla base di innumerevoli patologie dell’età adulta (artrosi, obesità, diabete, ipertensione, cardiopatie...), causa non solo
di diminuzione dello stato di salute dell’individuo,
ma anche di costi a carico della comunità, sia come
interventi del sistema sanitario sia come giorni di
lavoro persi.
Tra l’altro niente vieta al praticante “amatoriale”
di sottoporsi comunque a un “Check-Up” mirato
alla pratica sportiva.
Non sottovalutiamo quindi la visita dello specialista in Medicina dello Sport e pretendiamo che
essa venga effettuata nei tempi e con le modalità
previste dalla legge.
Per ulteriori informazioni sull’argomento:
www.sportmedicina.com
14
Presso la BIOS S.p.A. di via D. Chelini 39 - Roma, nell’ambito dei Servizi dedicati
alla prevenzione, è attivo il Servizio di Medicina Sportiva. Il responsabile è il dott.
Sergio Lupo.
Per prenotazioni: Info CUP 06 809641
IL CHECK-UP DELLO SPORTIVO
PRATICARE UN’ATTIVITÀ FISICA SENZA RISCHI
AVERE LE INDICAZIONI PER UNA PRATICA SPORTIVA OTTIMALE
LIVELLO 1 BASE - CONSIGLIATO
FINO A 30 ANNI BAMBINI INCLUSI
LIVELLO 2 - CONSIGLIATO DA 31 A
35 ANNI
LIVELLO 3 – CONSIGLIATO OLTRE
I 35 ANNI
• Visita dello specialista in Medicina
dello Sport
• Esame pirografico
• Elettrocardiogramma (ECG) a riposo
• Step Test e ECG dopo Step Test,
con calcolo dell’indice di idoneità
(IRI)
dello Sport
(IRI)
• Ecolordoppler Cardiaco
3A
• Esami di laboratorio I° e II° livello
Emocromo, Glicemia, Azotemia, Transaminasi, Emoglobina, Sideremia, Ferritina, Transferrina.
• Aggiungere gli esami di laboratorio di III° livello
Colesterolo tot., HDL, LDL, Trigliceridi-CPK)
dello Sport
(IRI)
• Ecolordoppler Cardiaco
• Test Ergonomico Massimale
3B
• Come 3A + Test Prostata
LA DEGEnERAzIonE MACULARE LEGAtA
ALL’Età. sIntoMAtoLoGIA, DIAGnosI
E tRAttAMEnto.
LA DEGEnERAzIonE MACULARE LEGAtA ALL’Età (DMLE)
La Degenerazione Maculare Legata all’Età
(DMLE) è una patologia oculare degenerativa della retina che comporta una progressiva perdita della visione centrale. Costituisce la principale causa di cecità acquisita per soggetti di età superiore a 50 anni nei paesi industrializzati.
Tale patologia colpisce la regione maculare
(un’area centrale della retina deputata alla visione distinta e dettagliata) alterandone i principali
costituenti, quali: l’epitelio pigmentato retinico,
la membrana di Bruch e la coroide (Fig. 1).
In Italia 1 milione di persone presenta i primi
segni di degenerazione maculare.
Ogni anno solo nel nostro Paese si registrano
20.000 nuovi casi di DMLE umida .
Il costo sociale di questa malattia è enorme se
si considera tutto quello che è necessario per la diagnosi, il trattamento e il controllo dei pazienti e,
anche, per la grave invalidità visiva che questa patologia produce (Bird A.C. et al., 1995; Vingerling J.R. et al., 1995; Attebo K. et al., 1996; Klein
R. et al., 2002; Lafaut B.A. et al., 2000).
Viene comunemente classificata in due forme:
•
forma atrofica o secca (Fig. 2 B):
è quella più frequente (circa 80% dei casi) causa un difetto visivo di diversa gravità ed è caratterizzata da drusen e alterazioni dell’EPR visibili all’esame del fondo oculare, tale forma ha per
lo più un decorso lento che può essere ulteriormente rallentato con terapia farmacologica (vit. A, C ed E, Luteina, Acidi Grassi,
zeaxantina).
La prevalenza globale della malattia è stimata tra il 7.1% e l’8.5% dopo i 50 anni.
Come già detto aumenta con l’età: tra i 65 e
i 74 anni varia dall’8.5% al 11%, tra i 75 e gli
85 anni è del 27%. Proprio in considerazione del
progressivo innalzamento dell’aspettativa di vita,
l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha calcolato che l’incidenza di DMLE nella popolazione oltre i 60 anni aumenterà di 4 volte nei
prossimi 20 anni. Attualmente si contano oltre
30.000.000 di casi con oltre 2000-3000 nuovi casi
per anno.
Una forma secca può trasformarsi nella forma
umida/essudativa.
•
La forma essudativa o umida (Fig. 2 C) colpisce circa il 10-20% dei soggetti con DMLE
atrofica, è caratterizzata dallo sviluppo di una
neovascolarizzazione coroideale (CNV), vasi
coroideali anomali che crescono nella sottostante coriocapillare e proliferano attraverso
rotture della membrana di Bruch nello spazio
sottoretinico tra le cellule dell’epitelio pigmentato retinico.
IL PUnto
Francesco Antonio Vero
Responsabile U.O. Oculistica Clinica “Siligato”, Civitavecchia.
Nicoletta Fantozzi
Aiuto U.O. Oculistica Clinica “Siligato”, Civitavecchia.
15
16
Il decorso della forma essudativa è talvolta così
rapido che già dopo poche settimane può comparire una grave perdita della visione centrale (Bird
A.C. et al., 1995; Vingerling J.R. et al., 1995; Attebo K. et al., 1996; Klein R. et al., 2002; Lafaut
B.A. et al., 2000).
conda dell’occhio con il quale si guardano.
Il sintomo tipico della maculopatia è lo sCotoMA CEntRALE: macchia scura centrale.
Anche nei casi più gravi, la degenerazione
maculare non provoca totale cecità in quanto
la visione paracentrale e laterale non è compromessa (Fig. 3).
sIntoMAtoLoGIA
I primi sintomi si manifestano con una visione centrale ridotta e distorta, una diminuzione della sensibilità al contrasto e della visione dei colori.
Il sintomo caratteristico e iniziale della degenerazione maculare è la percezione distorta
delle immagini (metamorfopsie) seguita da una
riduzione graduale e progressiva della visione
centrale.
Poiché la visione centrale è compromessa, risulta molto difficoltosa la lettura in quanto le lettere sulle quali viene fissata l’attenzione appaiono confuse e distorte.
Può accadere che vengano percepite delle macchie grigie nel campo visivo o che le dimensioni
di determinati oggetti appaiano diverse a se-
FAttoRI DI RIsCHIo
La DMLE è una malattia multifattoriale prevalentemente correlata all’invecchiamento, alla
predisposizione genetica, all’esposizione ad ambienti sfavorevoli, alla carenza di antiossidanti nel-
la dieta e allo stile di vita.
A prescindere da tutti gli altri fattori sembra
che sia proprio l’età, cioè l’invecchiamento dell’organismo, a creare il substrato sul quale può successivamente instaurarsi il danno della DMLE. Le
accertate alterazioni funzionali e cellulari dell’occhio attribuibili alla senescenza risultano tuttavia frequentemente associate a una serie di fattori di rischio aggiuntivi di natura genetica, ambientale, alimentare:
- sesso femminile
- Cute e occhi chiari
- Carenze nutrizionali (vit. A, C, E, sali minerali)
- Ipertensione, disturbi cardiovascolari
- Fattori ereditari
- Ipermetropia
- Fumo
- Prolungata esposizione al sole/raggi ultravioletti
I fattori di rischio sono diversi e classificabili in fattori di rischio modificabili e non modificabili (Tab. 1).
FAttoRI DI RIsCHIo DMLE
non MoDIFICAbILI
MoDIFICAbILI
Età
Ipertensione arteriosa
sesso
Radiazioni ultraviolette
Razza/etnia
Alimentazione
Predisposizione genetica
Fumo
Ipermetropia
prattutto con esame del fondo oculare. L’obiettivo principale è quello di individuare i segni precoci di degenerazione maculare senile.
Uno dei segni precoci della DMLE è la presenza di drusen, piccoli depositi giallastri nella retina, tuttavia, la sola presenza di drusen
non indica che si ha questa patologia ma significa che l’occhio presenta i primi segni di una
forma iniziale, nella maggior parte asintomatica ed è a rischio di svilupparla.
test di Amsler (Fig. 4)
È un test molto semplice che può essere fatto dal paziente anche a casa. Lo scopo del test è
individuare il più precocemente possibile la metamorfopsia cioè la deformazione, ondulazione,
distorsione di righe dritte, che è il sintomo più tipico e precoce della degenerazione maculare.
Purtroppo questo sintomo non sempre viene
notato precocemente perché spesso il paziente non
si accorge del disturbo fino a quando non si copre l’occhio sano.
L’esecuzione del test di Amsler è molto semplice:
-
Rigidità sclerale
-
Iride chiara
Tab. 1
DIAGnosI
visita oculistica
La DMLE viene diagnosticata attraverso una
visita medica specialistica completa di esame dell’acuità visiva per lontano e per vicino, ma so-
indossare gli occhiali per la visione da vicino,
se necessario;
coprire con il palmo della mano l’occhio sinistro;
tenere con la mano destra il test alla normale
distanza di lettura (30-35 cm);
fissare con l’occhio destro il punto al centro
della griglia;
osservare la presenza di righe deformate, distorte, spezzate oppure la presenza di una macchia scura;
ripetere la stessa procedura per l’altro occhio.
L’esecuzione del test andrebbe consigliata, in linea di massima, a tutte le persone a rischio di sviluppare una degenerazione maculare: persone di età
superiore ai 50 anni, miopi elevati, persone che abbiano avuto già un occhio colpito dalla malattia,
17
18
persone alle quali sono stati riscontrati durante una
visita oculistica particolari fattori di rischio come
la presenza di drusen sulla retina, persone che sono
in trattamento per la degenerazione maculare al
fine di valutare l’efficacia del trattamento sull’evoluzione della malattia.
tuttavia questo test non sostituisce in alcun
modo la visita del medico oculista che deve comunque avvenire periodicamente e su indicazione dello stesso.
È un esame di rapida esecuzione, affidabile,
sensibile ma soprattutto non invasivo e facilmente
ripetibile che ci permette di effettuare la diagnosi, anche precoce, di tutte le forme di patologie maculari, rappresentando quindi, un importante passo avanti nel capitolo della medicina preventiva
in oftalmologia.
Esami diagnostici strumentali
Queste indagini permettono lo studio delle patologie delle strutture posteriori dell’occhio, retina e nervo ottico, e sono complementari a un accurato esame del fondo oculare e OCT. Sono indispensabili per la maggior parte dei trattamenti.
La fluorangiografia retinica è un indagine che
consente di evidenziare il circolo vascolare retinico oculare dopo aver iniettato per via endovenosa un mezzo di contrasto (fluoresceina). Dopo
l’iniezione endovenosa vengono eseguite in sequenza fotografie attraverso la pupilla dilatata, utilizzando particolari apparecchiature. La fluorangiografia è particolarmente indicata in tutte le
malattie vascolari della retina (ipertensione arteriosa, diabete, occlusioni vascolari, degenerazioni maculari, malattie del nervo ottico, neoformazioni e infiammazioni retiniche) in particolare nella degenerazione maculare nella sua forma essudativa con presenza di membrana neovascolare
(CNV maculare).
Lo studio di “imaging” della regione maculare
avviene sostanzialmente attraverso tre esami
principali: la fluorangiografia retinica (FA), l’angiografia con verde d’indocianina (ICGA) e la tomografia ottica a luce coerente (OCT).
oCt (optical Coherence tomography)
Tecnica diagnostica di recente acquisizione
adatta per tutte le patologie retiniche coinvolgenti
la regione maculare.
L’OCT rappresenta un esame insostituibile in
caso di retinopatia diabetica, nelle patologie vascolari trombotiche, nella degenerazione maculare
legata all’età (forma atrofica o essudativa), in caso
di malattie dell’interfaccia vitreoretinica (membrana epiretinica, foro maculare...), edemi maculari
di varie origini e nel follow-up del paziente affetto
da maculopatia.
Angiografia con fluoresceina e/o al verde di indocianina
L’angiografia al verde di indocianina consente
di studiare il circolo vascolare della coroide mediante l’iniezione per via endovenosa di una sostanza iodata (indocianina). Anche in questo caso,
dopo l’iniezione endovenosa vengono eseguite in
sequenza fotografie del fondo oculare attraverso
la pupilla dilatata, utilizzando particolari apparecchiature. L’angiografia al verde di indocianina è complementare al precedente esame ed è indicata per uno studio approfondito della coroide
e quindi quando sono presenti emorragie e/o vaste essudazioni che rendono difficile l’interpretazione delle immagini fluorangiografiche, in
particolare in caso di CNV maculare di tipo occulto.
tRAttAMEnto
Forma atrofica
La terapia di cui disponiamo per la degenerazione maculare atrofica, si avvale di farmaci che
hanno lo scopo di ritardare e rallentare la progressione della malattia. Si tratta di farmaci a base
di sostanze antiossidanti, che combattono la formazione dei radicali liberi e l’ischemia del tessuto
retinico maculare. I principali sono la luteina, molto efficace secondo recentissimi studi internazionali
con il dosaggio di 10 mg al giorno, le vitamine A
ed E, i sali minerali quali lo zinco il rame e il selenio, e antiossidanti vegetali quali la zeaxantina
e l’astaxantina.
Forma essudativa
Fino al 2000 la terapia laser fotocoagulativa
era l’unica terapia per la CNV, tuttavia i deludenti
risultati e l’elevato rischio di recidive hanno facilitato l’approccio a un nuovo tipo di trattamento: la Terapia Fotodinamica (PDT) (Treatment of
Age-Related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy (TAP) Study Group, 1999;
Verteporfin in Photodynamic Therapy (VIP)
Study Group, 2001).
L’introduzione della terapia fotodinamica
con verteporfina ha costituito il primo trattamento
selettivo per la DMLE essudativa sicuro ed efficace.
La PDT consiste nell’iniezione per via endovenosa di verteporfina, un composto fotosensibile,
attivato localmente mediante esposizione a una ra-
diazione emessa da una sorgente laser a diodi e
di lunghezza d’onda corrispondente al suo picco
di assorbimento (689 nm). Il principale vantaggio della PDT è la sua capacità di danneggiare in
modo selettivo i neovasi anomali della regione maculare (CNV), capacità attribuibile sia alla localizzazione preferenziale della verteporfina nella
CNV sia all’irradiazione mirata del bersaglio retinico. La CNV viene irradiata con radiazioni luminose a un livello energetico molto lontano da
quello necessario per la distruzione termica mediante argon laser (Treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy
(TAP) Study Group, 1999; Verteporfin in photodynamic therapy (VIP) Study Group, 2001).
L’avvento della terapia fotodinamica e le peculiarità di tale trattamento hanno comportato importanti aspetti innovativi in tema di DMLE
complicata da CNV.
Per diversi anni la terapia fotodinamica con
verteporfina (PDT) è stata il trattamento standard
per la forma essudativa della DMLE, ma gli studi scientifici hanno riconosciuto un ruolo fondamentale dei fattori di crescita vascolari endoteliali
(VEGF) sia nel processo di neoangiogenesi, sia
nell’incremento della permeabilità vascolare in
molte patologie oculari. La maggior parte degli
studi ha individuato il VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) quale principale fattore pro-angiogenico, e il PEDF (Pigment Epithelial Derived Factor) quale principale fattore angiostatico. In occhi umani affetti da DMLE essudativa complicata da neovascolarizzazione coroideale (CNV) esiste un aumento del livello di
VEGF e una riduzione di PEDF. In particolare, il
VEGF-A è un fattore presente ad alte concentrazioni negli occhi di pazienti con DMLE e responsabile della crescita di neovasi.
L’inibizione della componente infiammatoria,
edematosa e neovascolare delle maculopatie è stata dapprima sperimentata con l’utilizzo intravitreale degli steroidi e poi con farmaci più specifici come gli inibitori del VEGF.
Tra i farmaci più utilizzati ci sono: il Triamcinolone Acetonide (gli effetti benefici dei corticosteroidi vengono però controbilanciati dai loro
effetti collaterali, come insorgenza di cataratta o
di ipertono, per cui attualmente, nella maggior parte dei casi, vengono preferiti i farmaci anti-VEGF),
19
il Bevacizumab (Avastin), il Pegaptanib (Macugen) e il Ranibizumab (Lucentis).
20
Per entrambe le terapie (PDT e farmaci antiVEGF intravitreali) è necessario innanzitutto giungere a una corretta diagnosi avvalendosi di angiografia con fluoresceina e al verde di indocianina e OCT, tuttavia i due trattamenti non possono
essere tra loro paragonabili.
Il principale meccanismo d’azione della PDT
è costituito dall’obliterazione vascolare coroideale
relativa a un processo di trombosi, con stabilizzazione della CNV, trasformazione della stessa in
tessuto fibrotico e, dal punto di vista funzionale,
riduzione del rischio della perdita visiva (Studio
TAP e VIP); l’azione dei farmaci anti-VEGF, al
contrario è diretta verso lo stimolo proliferativo
e patogenetico della CNV, ed è quella di inibire
la crescita dei neovasi, con conseguente riduzione dell’edema intra e sottoretinico e dal punto di
vista funzionale di un miglioramento dell’acuità
visiva (Studio Anchor e Marina) (Bressler N.M.
et al., 2010).
La possibilità di una terapia combinata PDT
+ anti-VEGF ci permette di sfruttare l’effetto sinergico delle dei due trattamenti:
- stabilizzazione della lesione con la PDT
- riduzione dei VEGF (stimolati dalla PDT) con
anti-VEGF.
“...PDT has a direct effect on the CNV tissue
and may therefore be an optimal candidate to combination with anti-VEGF agents to obtain a permanent inactivation of the neovascular lesion.” .
(Schmidt-Erfurth U.M. et al., 2007).
ConCLUsIonI
Da quanto detto la terapia ottimale per la
DMLE essudativa complicata da CNV dovrebbe
essere: efficace, in termini di buon risultato anatomico e funzionale; sicura, con un ridotto numero
di ritrattamenti e riduzione della percentuale di
eventi avversi; ben tollerata, buona compliance del
paziente e costi contenuti.
L’attenzione scientifica nei confronti di questa patologia retinica di grande impatto sociale e
purtroppo non ancora risolta deve rimanere alta
al fine di favorire le ricerche in corso e nuove possibilità terapeutiche.
In particolare sono necessari ulteriori studi sul
meccanismo d’azione dell’angiogenesi patologica e sull’uso di nuovi farmaci:
- Anecortave acetato
- VEGF-trap
- RNA interference
- Receptor tyrosine kinase inhibitor (RTPi)
- Squalamine
- Gene therapy
bIbLIoGRAFIA
1.
Bird A.C., Bressler N.M., Bressler S.B., Chisholm I.H., Coscas G., Davis M.D., De Jong P.T., Klaver C.C., Klein B.E., Klein R., et al.: An international classification and grading system for age-related maculopathy and age-related macular degeneration. The International ARM Epidemiological
Study Group. Surv Ophthalmol. 1995; 39(5): 367-74.
2.
Vingerling J.R., Klaver C.C., Hofman A., De Jong P.T.: Epidemiology of age-related maculopathy. Epidemiol Rev. 1995; 17(2): 347-60.
3.
Attebo K., Mitchell P., Smith W.: Visual acuity and the causes of visual loss in Australia. The Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology
1996;103(3): 357-64.
4.
Klein R., Klein B.E., Tomany S.C., Meuer S.M., Huang G.H.: Ten-year incidence and progression of age-related maculopathy: The Beaver Dam eye
study. Ophthalmology 2002; 109(10): 1767-79.
5.
Lafaut B.A., Bartz-Schmidt K.U., Vanden Broecke C., Aisenbrey S., De Laey J.J., Heimann K.: Clinicopathological correlation in exudative age related macular degeneration: histological differentiation between classic and occult choroidal neovascularisation. Br J Ophthalmol. 2000; 84(3): 23943.
6.
Treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy (tap) Study Group: Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin. One-year results of 2 randimized clinical trials-TAP report 1. Arch Ophthalmo .
1999; 117: 1329-1345.
7.
Verteporfin in photodynamic therapy (vip) Study Group. Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degheneration: a two years results of a randomized clinical trial including lesions with occult with no classic choroidal neovscularization-Veryteporfin
in Photodynamic Therapy Report 2. Am J Ophthalmol 2001; 131: 541-560.
8.
Bressler N.M., Chang T.S., Suñer I.J., Fine J.T., Dolan C.M., Ward J., Ianchulev T.; Marina and Anchor Research Groups: Vision-related function
after ranibizumab treatment by better- or worse-seeing eye: clinical trial results from MARINA and ANCHOR. Ophthalmology 2010 Apr; 117(4):
747-756
9.
Schmidt-Erfurth U.M., Richard G., Augustin A., Aylward W.G., Bandello F., Corcòstegui B., Cunha-Vaz J., Gaudric A., Leys A., Schlingemann
R.O.; European Society For Retina Specialists’ Guidelines Committee (Euretina). Guidance for the treatment of neovascular age-related macular degeneration. Acta Ophthalmol Scand. 2007; 85(5): 486-94. Review.
Il dott. Francesco Antonio Vero, consulente chirurgico dell’Ospedale San Carlo di Nancy di Roma è il responsabile del Servizio oculistico della BIOS SpA di via D. Chelini 39 - Roma. Per prenotazioni: INFO CUP 06 809641
Molti praticano attività fisica o così detta sportiva (calcetto, calciotto, tennis, jogging, footing,
etc.) sul fine settimana e questo non è bene.
Infatti sempre più numerose sono le segnalazioni di distorsioni, tendiniti, stiramenti, microfratture.
Questo quando non ci sono ulteriori complicazioni: talora i problemi sono cardiocircolatori
e c’è rischio di infarto. Considerazioni ovvie: non
improvvisarsi maratoneti e, soprattutto dopo l’inverno, farsi guidare da un esperto nella ripresa progressiva di un’attività fisica altrimenti di nessun
vantaggio. Necessaria una visita dal medico dello sport.
PossIbILI sPERAnzE PER
LA REtInItE PIGMEntosA
Malattia degenerativa della retina, questa
forma patologica dell’occhio conduce nel tempo
alla cecità. Studi recenti di scuola italiana hanno
messo in evidenza come una molecola (myriocin)
sia in grado di rallentare la degenerazione della
retina conservandone la struttura.
Di particolare interesse la somministrazione
con gocce e l’uso di nanoparticelle. Lo studio è
stato fatto sui topi.
EMICRAnIA DI DIFFICILE GEstIonE
L’emicrania rappresenta un problema di grande rilievo clinico. Si calcola una prevalenza attorno
al 10% a livello mondiale. Per l’emicrania i farmaci di elezione sono i triptani.
Uno studio recente effettuato su popolazione
italiana abbastanza ampio dimostra che numerosi malati interrompono il trattamento con triptano e comunque non hanno una gestione continuativa.
Ne deriva la necessità di ottimizzare il trattamento attraverso una più stretta collaborazione tra
medici di base e specialisti del settore.
FLoRA IntEstInALE AMICA
I fermenti lattici probiotici costituiscono integratori alimentari in grado di regolarizzare la flora intestinale. Una patologia frequente, talora di
diagnosi complessa, è la sindrome dell’intestino
irritabile. Tipico della sindrome il “gonfiore” addominale. Secondo alcuni dati l’impiego di un probiotico con otto diversi ceppi di batteri sembra in
grado di ridurre questo disagevole sintomo.
È probabile che il probiotico limiti la colonizzazione dell’intestino da parte di altri batteri (genere clostridium) che producono gas. Argomento che non ha ancora soluzione definitiva ma con
prospettive incoraggianti.
EsAntEMI DA ELIMInARE
Eliminare morbillo e rosolia. Il 23 marzo 2011,
con l’intesa stato-regioni è scattato il nuovo piano nazionale per eliminare morbillo e rosolia congenita. È una iniziativa importante proiettata al
2015 che vede impegnate regioni, province e le
relative ASL.
MIxInG
AttEnzIonE
ALLA “DoMEnICA sPoRtIvA”
21
Uno dei punti qualificanti del piano prevede
di raggiungere una copertura vaccinale per la prima dose superiore al 95% entro i primi 24 mesi
di vita,
PRUDEnzA Con I DIMAGRAMEntI
sUL wEb
Dimagranti a rischio. Arriva l’estate e cominciano gli incubi del sovrappeso. Ciascuno/a vuole dimagrire con velocità e senza sacrifici.
Esistono molti prodotti dimagranti o proposti
come tali che si riferiscono a generici integratori
composti da erbe e definiti, in modo del tutto privo di significato scientifico, naturali. Purtroppo
molti di questi prodotti sono in vendita su internet e non sono garantiti per la sicurezza d’uso.
È segnalazione della Food and Drug Administration il rischio nell’assunzione di questi
prodotti, alcuni dei quali potrebbero contenere una
sostanza (sibutramina) che agisce riducendo l’appetito ma è in grado di provocare gravi danni cardiovascolari.
22
DoLoRI ARtICoLARI E DIAGnosI
PRECoCE DELL’ARtRItE REUMAtoIDE
Early arthritis. Uno degli aspetti importanti
della medicina contemporanea consiste nella
precocità di diagnosi. Si tratta di un approccio ovviamente estendibile a numerose patologie ma risulta particolarmente evidente se lo applichiamo
all’artrite reumatoide. Sospettare “in tempo reale” una diagnosi di artrite reumatoide e inviare allo
specialista la persona con il sospetto è cosa veramente lodevole.
Oggi è possibile gestire bene questa malattia
e sia i parametri di laboratorio sia una corretta va-
lutazione clinica riescono a ottenere, con l’impiego
dei farmaci adeguati, non solo un controllo del danno ma anche la sua limitazione, talora con ripristino anatomico della lesione.
Non si deve dimenticare che l’artrite reumatoide non è soltanto una malattia delle ossa e delle articolazioni, ma è un quadro patologico di sistema che coinvolge vari organi e apparati, tra i
quali quello cardio-vascolare e quello respiratorio.
I GEnI DELLA sInDRoME DI Down
I pazienti affetti da sindrome di Down presentano un cromosoma 21 in triplice copia rispetto
alle due copie degli individui sani.
È importante conoscere il coinvolgimento dei
geni responsabili delle manifestazioni cliniche e,
soprattutto, l’assetto delle interazioni geniche.
Utilizzare una mappa genetica della sindrome
è quindi un approccio importante sia per le conoscenze di base sia per le applicazioni cliniche.
Grazie alla bioinformatica è stato possibile, da parte di alcuni ricercatori del CNR italiano, descrivere un profilo dei geni dislocati sul cromosoma
21 e, soprattutto, le loro interazioni con altri geni.
Sembra che proprio le interazioni siano alla
base delle modificazioni patologiche della sindrome di Down.
a cura di Giuseppe Luzi
IL DIAbEtE MELLIto:
L’EPIDEMIA DEL tERzo MILLEnnIo
Epidemia del terzo millennio: è la definizione che ne ha dato l’oMs alla fine del secolo scorso, ma l’evoluzione del trattamento e migliori conoscenze della patogenesi offrono una
valida possibilità per contrastare la malattia.
giornaliere, senza la quale il paziente va in coma
chetoacidosico. Può insorgere a qualunque età, ma
nella grande maggioranza dei casi l’esordio,
sempre drammatico, è nell’infanzia o nella giovinezza.
Il diabete mellito è una malattia metabolica caratterizzata da un eccesso di glucosio nel sangue,
nota sin dall’antichità ma che solo nella seconda
metà del secolo scorso ha avuto un inquadramento
nosologico chiaro.
Nel 1997 è stata rivista la classificazione del
diabete mellito che vede due forme principali.
DIAbEtE tIPo 2
DIAbEtE tIPo 1
Caratterizzato dalla distruzione delle ß-cellule pancreatiche da parte di un processo autoimmune. Questa forma necessita di una immediata
terapia con insulina in 3-4 somministrazioni
Caratterizzato da esordio nell’età adulta e da
insulinoresistenza (e spesso quindi con una produzione di insulina superiore alla media) che viene trattato con farmaci orali (almeno nei primi anni
di malattia) anche se, talvolta, con il passare del
tempo, si rende necessaria una terapia insulinica
associata alla terapia orale o una terapia insulinica esclusiva per “esaurimento funzionale” delle ß
cellule pancreatiche che producono insulina.
Questo secondo tipo di diabete rappresenta oltre il 90% dei casi totali di diabete ed è in costante
IMPARARE DALLA CLInICA
Fabio Piergiovanni
Diabetologo - Responsabile del Servizio di Diabetologia e Malattie Metaboliche della BioS S.P.A.
23
crescita, al punto che l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha lanciato l’allarme chiamando la
malattia “l’epidemia del terzo millennio”, al fine
di richiamare l’attenzione delle autorità sanitarie.
L’OMS prevede infatti un aumento di casi di diabete conclamato nel ventennio 2000-2020 da 110
a 320 milioni di casi e l’IDF (International Diabetes Federation) prevede che nel 2025 su una popolazione totale prevista di 7,9 miliardi di persone
nel mondo, 380 milioni saranno diabetici e 418
milioni saranno prediabetici: in definitiva oltre 800
milioni di abitanti avranno problemi di diabete.
24
La causa di questo enorme incremento della
malattia è in parte dovuto all’aumento dell’età media della popolazione (oltre i 65 anni in Italia la
prevalenza del diabete passa dal 3% al 10 %) ma
soprattutto è il modificato stile di vita generale,
che vede da un lato un’alimentazione eccessiva,
facilitata da una grande offerta di ogni tipo di cibi
a costo relativamente basso, e dall’altro un ridotto
consumo calorico per l’uso delle autovetture, di
macchinari e utensili meccanici o elettronici che
riducono l’attività fisica (fino ai telecomandi e agli
alzacristalli elettrici).
La frequente associazione di sovrappeso-obesità e diabete tipo 2 ha fatto coniare il termine di
“diabesità ” per questa condizione sempre più diffusa, che lega intimamente le due situazioni patologiche, caratterizzate in definitiva da uno
squilibrio progressivo fra calorie introdotte con l’alimentazione e calorie bruciate.
La controprova di questa correlazione è il reperto epidemiologico della pressoché scomparsa
del diabete tipo 2 in Italia alla fine della seconda
guerra mondiale, dopo anni di severe e generalizzate restrizioni alimentari e la successiva inarrestabile ripresa e ascesa dal dopoguerra ad oggi,
con il ritorno del benessere economico e alimentare.
L’età di insorgenza del diabete tipo 2 è la quarta-quinta decade di vita, anche se si sta assistendo a un progressivo esordio precoce, soprattutto
in giovani pazienti con familiarità diabetica di pri-
mo grado (uno o entrambi i genitori diabetici) e
in tutti i centri di diabetologia si cominciano a diagnosticare adolescenti obesi e diabetici.
La prevenzione della malattia è possibile attraverso una radicale modificazione dello stile di
vita, riducendo l’introduzione di calorie e aumentando l’attività fisica, ma purtroppo è facile
constatare l’assenza di campagne pubbliche promozionali di salute in questo ambito e viceversa
la presenza di un “bombardamento massiccio” di
pubblicità e promozioni commerciali volte a incrementare il consumo di cibi di ogni tipo e la costante e progressiva invasione di quello che i nutrizionisti statunitensi chiamano ‘junk food’ - cibo
spazzatura - riferendosi agli snack preconfezionati, ricchi di sale e grassi saturi, da consumare
magari seduti davanti alla televisione.
LA DIAGnosI
La diagnosi di diabete si fa in laboratorio misurando la glicemia, ma dal 1997 un comitato di
esperti ha modificato i criteri di diagnosi indicando
come valore massimo normale della glicemia 100
mg/dl e ha individuato le seguenti classi in rapporto alla glicemia:
• glicemia a digiuno compresa fra 100 e 126
mg/dl = ALTERATA GLICEMIA A DIGIUNO;
• glicemia a digiuno superiore a 126 mg/dl (due
mattine diverse) o glicemia in qualunque
momento della giornata superiore a 200 mg/dl
o glicemia alla seconda ora di una curva da carico di glucosio superiore a 200 mg/dl= DIABETE MELLITO.
Recentemente si è aggiunto un nuovo criterio
di diagnosi utilizzando la EMOGLOBINA GLICATA HbA1c con un valore soglia di 6,5%.
La diagnosi di diabete mellito tipo 2 impone
l’inizio della terapia che prevede due iniziali pilastri terapeutici: la dieta e l’attività fisica.
La dieta, che va prescritta da uno specialista,
deve essere opportunamente correlata alle necessità
nutrizionali del singolo paziente valutando il
suo indice di massa corporea e il suo consumo metabolico presumibile. La composizione percentuale
prevede una quota di 50-55% di glucidi, 20-25%
di protidi (1 grammo di proteine/die per chilo di
peso corporeo ideale), 30% grassi (con prevalenza
di mono-polinsaturi).
L’attività fisica deve essere rigorosamente quotidiana, il paziente deve essere edotto che si tratta di una vera e propria terapia ipoglicemizzante
al pari dei farmaci: infatti bisogna spiegare al paziente che il ‘carburante’ principale dei muscoli
è il glucosio e che quindi fare regolare attività fisica significa realmente ridurre il tasso di zucchero
circolante nel sangue.
Non è necessario che il paziente diventi un atleta, si iscriva in palestra o in piscina: è sufficiente camminare di buon passo 45-60 minuti al giorno, tutti i giorni per avere consistente e documentabile beneficio sulla glicemia.
Impostata la dieta e l’attività fisica il paziente deve essere poi addestrato a effettuare l’AUTOCONTROLLO GLICEMICO mediante l’utilizzo di un GLICOMETRO CAPILLARE.
Ciò al fine di verificare, attraverso profili glicemici settimanali personalizzati, che le glicemie
opportunamente registrate raggiungano il target
terapeutico desiderato. Qualora i valori glicemici superino i limiti terapeutici previsti è necessario iniziare una terapia farmacologica.
I farmaci attualmente disponibili sono molti
e divisi in 8 classi (biguanidi, inibitori delle alfa
glicosidasi, sulfoniluree, glinidi, tiazolidinedioni,
inibitori del DPP4, analoghi delle incretine, insuline). Hanno caratteristiche diverse tali da consentire un ampio ventaglio di scelte.
Il farmaco di prima scelta, secondo le linee guida dell’AMD - Associazione Medici Diabetologi-, è la METFORMINA (da 500 a 3000 mg pro
die). Il suo meccanismo di azione consiste nella
riduzione della neoglucogenesi e nella riduzione
della insulinoresistenza.
Qualora questa terapia si rivelasse non sufficiente si ricorre ad una politerapia che prevede l’associazione di più farmaci nella giornata secondo
molteplici e individualizzabili profili terapeutici.
Si possono associare i farmaci che seguono.
L’ ACARbosIo (inibitore delle alfa-glicosidasi) inibisce gli enzimi coinvolti nell’assorbimento intestinale degli zuccheri per cui i carboidrati della dieta sono scarsamente assorbiti e pertanto la glicemia dopo il pasto è più bassa.
Le sULFonILUREE e la REPAGLInIDE,
pur appartenendo a due diverse classi farmacologiche, hanno lo stesso meccanismo d’azione che
consiste in uno stimolo betacitotropo che fa aumentare la produzione pancreatica di insulina e
quindi determina una riduzione della glicemia.
Questo gruppo di farmaci annovera molte molecole diverse che pur con lo stesso meccanismo
farmacologico modulano differentemente la loro
attività: alcune hanno una azione molto rapida e
potente, altre più blanda e prolungata nel tempo.
I tIAzoLIDInEDIonI (in Italia il solo
PIoGLItAzonE è in commercio) agiscono su
enzimi nucleari degli adipociti abbassando pertanto
il livello di acidi grassi circolanti e favorendo il
consumo di glucosio da parte dei muscoli.
Una nuova classe di farmaci denominati complessivamente InCREtInE è da poco disponibile in Italia. Il grande interesse scientifico suscitato
da questi farmaci nasce dal fatto che per la prima
volta è possibile modificare la storia naturale del
diabete mellito tipo 2, nel senso che possono attivamente contrastare il progressivo esaurimento della ß cellula pancreatica che era apparso fino
ad oggi inevitabile con il passare degli anni di malattia.
Già da anni in fisiologia si conoscevano ormoni
intestinali prodotti in risposta al pasto (in particolare GLP-1 Glucagon Like Peptide 1 e GIP Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide) in grado di svolgere numerose azioni favorevoli per il
metabolismo dei glucidi e per la loro azione in termini di svuotamento gastrico e sazietà.
Questi due entero-ormoni denominati INCRETINE ma in particolare il GLP-1 (prodotto
dalle cellule L dell’ileo e del colon) agiscono sul-
25
26
le ß cellule pancreatiche promuovendo la sintesi
e secrezione di insulina, agiscono sia a livello del
sistema nervoso centrale sia sui tempi di svuotamento gastrico inducendo sazietà.
Inoltre questa azione è glucosio-dipendente,
nel senso che è proporzionale all’assunzione di
zuccheri con il pasto e quindi non può determinare ipoglicemia.
Questa azione ormonale ben nota in fisiologia con il nome di ‘effetto incretinico’ spiega perché una stessa quantità di glucosio determina una
risposta insulinica assai maggiore se somministrato
per bocca rispetto ad una somministrazione per endovena (e questo spiega anche perché la CURVA
DA CARICO DI GLUCOSIO non può essere fatta per endovena, ma solo per os).
Tuttavia l’azione di queste incretine endogene si limita a pochi minuti, poiché esse vengono
disattivate dall’ enzima DPP4 (Dimetil Dipeptidasi 4) dopo circa 2 minuti dalla loro immissione in circolo.
Lo studio farmacologico per sfruttare queste
favorevoli azioni fisiologiche nel diabete mellito tipo 2 ha percorso due diverse strade. La prima è stata quella di sintetizzare analoghi del GLP1, cioè molecole simili all’ormone naturale ma con
una variazione molecolare tale da non poter essere inattivate dal DPP4.
La seconda strada sperimentale intrapresa è stata quella di sintetizzare sostanze capaci di inibire gli inibitori (appunto il DPP4) al fine di prolungare la benefica azione fisiologica delle incretine naturali.
Gli ANALOGHI DEL GLP-1 attualmente in
commercio sono due: ExEnAtIDE e LIRAGLUtIDE, entrambi vanno somministrati per
iniezione sottocutanea - due volte al giorno il primo e una sola volta il secondo -, hanno caratteristiche simili fra le quali spiccano il fatto di non
determinare ipoglicemie, la possibilità di utilizzare le stesse semplici “penne” per l’iniezione di
insulina ma con dosaggio fisso, nonchè la possibilità di associazione con tutte le terapie orali già
in commercio. In studi sperimentali controllati que-
sti analoghi delle incretine naturali hanno dimostrato di migliorare il profilo glicemico e la
emoglobina glicata HbA1c dei pazienti trattati e
anche di indurre un calo ponderale di alcuni chilogrammi.
Gli INIBITORI dell’enzima DPP4 consentono di poter sfruttare per varie ore l’effetto naturale del GLP-1 endogeno che agisce mediando il
rilascio glucosio-dipendente della secrezione insulinica e riducendo la secrezione di glucagone.
I farmaci attualmente in commercio sono
sItAGLIPtIn,vIDAGLIPtIn e sAxAGLIPtIn che associati ad altri farmaci antidiabetici migliorano notevolmente il profilo glicemico
quotidiano
La terapia con INSULINA iniziata nel 1930
con insulina estratta e purificata da pancreas di suini, ha visto un progressivo miglioramento con l’introduzione delle insuline umane di sintesi nel 1980
e un ulteriore progresso con l’utilizzo dal 2000 di
ANALOGHI dell’insulina con caratteristiche
farmacocinetiche diverse fra loro.
La possibilità di miscelare variamente tutte le
insuline attualmente a disposizione consente di riprodurre un andamento quasi fisiologico delle glicemie nelle 24 ore (sempre nel rispetto di una dieta corretta). Inoltre l’utilizzo di “penne” per l’iniezione in luogo delle siringhe, ha notevolmente facilitato la vita quotidiana dei pazienti rendendo
la iniezione sottocutanea realmente indolore.
Viceversa tutti i tentativi di somministrare l’insulina per via inalatoria o transdermica non hanno avuto a tutt’oggi successo.
CoMPLICAnzE CRonICHE DEL DIAbEtE MELLIto
Se non ben curato il diabete mellito può causare complicanze, anche gravi, danneggiando sia
i grandi vasi (“complicanze macrovascolari”) sia
i piccoli vasi (“complicanze microvascolari”).
Le complicanze MICROVASCOLARI sono
tipiche del diabete mellito e si manifestano pre-
valentemente in tre distretti: la retina, i glomeruli renali e la guaina dei nervi.
La RETINOPATIA inizia con l’ispessimento
della membrana basale dei vasi retinici e conseguente perdita della elasticità della parete vasale
con aumento della permeabilità vasale. Si identificano vari stadi per la retinopatia che vanno da
una iniziale presenza di microaneurismi ed essudati, ben visibili all’esame oftalmoscopico diretto del fondo oculare, alla presenza di emorragie
“a fiamma”, successivamente emorragie diffuse
che porteranno - se non trattate - alla pericolosa
formazione di fragili neovasi che caratterizzano
lo stadio di RETINOPATIA PROLIFERANTE che
rappresenta un grave pericolo per la vista del paziente. Poiché i primi stadi della retinopatia sono
efficacemente trattabili da parte dell’oculista
mediante laserterapia, è assolutamente necessario che i pazienti diabetici si sottopongano a visita oculistica almeno una volta l’anno.
La NEFROPATIA DIABETICA pur essendo
una delle complicanze tardive della malattia (in
genere l’esordio è dopo 10-15 anni di malattia) è
tuttavia la prima causa di ricorso alla emodialisi
in Italia. Il meccanismo patogenetico vede come
primum movens un’aumentata filtrazione glomerulare e un’aumentata pressione di filtrazione
glomerulare che danneggiano i capillari del glomerulo con un processo finale di progressiva glomerulosclerosi.
Lo sviluppo della complicanza è assolutamente
asintomatico e pertanto assai insidioso perché il
paziente non avverte nessun disturbo mentre la patologia evolve.
Anche in questo caso tuttavia un buon controllo
delle glicemie e l’esecuzione del test della MICROALBUMINURIA consentono di evitare la
progressione della patologia. In particolare l’esecuzione semestrale della MICROALBUMINURIA
permette di cogliere l’eventuale patologia renale
già dallo stadio di ultrafiltrazione del rene con la
possibilità di intervenire efficacemente con terapia farmacologica atta a bloccare il processo patogenetico.
La NEUROPATIA DIABETICA è particolarmente variegata potendo colpire sia il sistema
nervoso autonomo sia quello somatico con quadri clinici conseguenti molti diversi.
Anche il meccanismo patogenetico è duplice.
Nelle forme di MONONEUROPATIE isolate, dolorose o plegiche acute (frequente è ad esempio
l’improvvisa diplopia - sdoppiamento dell’immagine - per paresi del III° o VI° nervo cranico)
il meccanismo in causa è quello dell’ischemia acuta dei vasa nervorum del nervo interessato. La prognosi è solitamente benigna e il deficit o il dolore regrediscono nel giro di settimane o mesi.
La NEUROPATIA SOMATICA è prevalentemente sensitiva e simmetrica e di regola colpisce gli arti inferiori con perdita della sensibilità
dolorosa e termica (ad esempio alle piante dei piedi) con pericolo di possibili lesioni inavvertite da
trauma (scarpe inidonee) o da calore (tipica la lesione inavvertita da sabbia bollente al mare).
Queste lesioni iniziali di continuità della cute
possono portare alle temibili ULCERE TORPIDE DIABETICHE così denominate per la scarsa tendenza alla cicatrizzazione.
La patogenesi della neuropatia somatica è prevalentemente metabolica per l’accumulo di sorbitolo e fruttosio nelle guaine nervose prodotti in
eccesso secondariamente all’iperglicemia cronica.
Poiché il trattamento farmacologico di queste
forme è particolarmente arduo la raccomandazione
per i pazienti è di tipo preventivo: evitare l’iperglicemia cronica mediante un attento controllo glicemico.
Le complicanze MACROVASCOLARI consistono essenzialmente in un’accelerazione della malattia aterosclerotica con una maggiore incidenza per i pazienti diabetici di stenosi delle arterie carotidi con conseguenti danni ischemici o
trombotici dell’encefalo, di patologia ischemica
coronarica, di patologie dell’aorta e delle arterie
degli arti inferiori.
IL PIEDE DIABETICO rappresenta un capitolo a parte delle complicanze del diabete essendo il risultato di più fattori neurologici, vascola-
27
ri, osteologici e infettivi che interagendo negativamente in varia combinazione possono portare
ad un quadro talvolta molto grave da richiedere la
ospedalizzazione e rimedi drastici (e drammatici).
ConCLUsIonI
È stato più volte detto nei convegni di Diabetologia, con un voluto solecismo, che “ il diabete è le sue complicanze”, nel senso che la pericolosità della malattia è rappresentata non dall’alterazione del metabolismo dei glicidi in sé, ma
dalle complicanze che l’iperglicemia può provocare causando danni in tutto il distretto cardio-vascolare. Tuttavia numerosi studi fra cui gli auto-
revolissimi americano DCCT (Diabetes Control
and Complications Trial) e l’inglese UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) hanno
dimostrato che un corretto trattamento della malattia e in particolare il mantenimento di una buona emoglobina glicata Hba1c nel tempo, possono rallentare e addirittura arrestare la progressione
delle complicanze croniche.
Pertanto utilizzando correttamente tutte le numerose possibilità terapeutiche oggi messe in campo dalla farmacologia e sollecitando costantemente
l’attiva collaborazione dei pazienti al fine di un salutare cambiamento dello stile di vita è possibile sconfiggere ‘l’epidemia del terzo millennio’.
28
Il dott. Fabio Piergiovanni è il responsabile del Servizio
di Diabetologia della BIOS S.p.A. di Via D. Chelini 39 Roma
Per prenotazioni: Info CUP 06 809641
Salty-Snack Eating, Television or Video-Game
Viewing, and Asthma Symptoms among 10- to
12-Year-Old Children: The PANACEA Study
Arvaniti F, et al.
J Am Diet Assoc. 2011; 111:251-257
Il problema di una sana alimentazione in età pediatrica è stato analizzato da numerosi punti di vista. Si tratta di “prevenire” l’obesità e di garantire
a un organismo in formazione una migliore qualità
di vita.
Quando si parla di qualità della vita le cose si
complicano e si entra nel tema, ancora più complesso, dello stile di vita. Nello studio PANACEA
gli autori hanno preso in esame il tipo di alimentazione con il tempo trascorso davanti alla televisione
o con videogames. Le conclusioni sono state che
alimentazione errata e troppa televisione/videoga-
mes sono fattori di rischio per lo sviluppo di asma
nei bambini. Di interesse, nell’indagine condotta su
323 bambini in età fra i 10 e 12 anni, l’associazione
tra consumo di snack salati e il periodo di tempo
trascorso guardando la televisione o giocando con
videogames. In pratica il rischio di soffrire di asma
sembra aumentato di circa cinque volte quando il
bambino consuma snack oltre tre volte a settimana.
Seguire i dettami di una alimentazione mediterranea sembra offrire una vera protezione in tal
senso. Le implicazioni sono ovvie e riguardano innanzi tutto l’educazione dei genitori e la consapevolezza del rischio alimentare nascosto nelle abitudini quotidiane.
Nello stesso tempo è necessario che senza sosta le autorità variamente preposte negli eventi educazionali si impegnino per diffondere i principi di
una sana ed equilibrata alimentazione.
FRoM bEnCH to bEDsIDE
I bEnEFICI CLInICI DELLA RICERCA:
sELEzIonE DALLA LEttERAtURA
sCIEntIFICA
29
30
Detection of Streptococcus pneumoniae and
Identification of Pneumococcal Serotypes by
Real-Time Polymerase Chain Reaction Using
Blood Samples from Italian Children ≤5 Years of
Age with Community-Acquired Pneumonia.
Marchese A. et al.
Microb Drug Resist. 2011 Apr 21
Intravenous immunoglobulin induces proliferation
and immunoglobulin synthesis from B cells of patients with common variable immunodeficiency:
mechanism underlying the beficial effect of IVIg
in primary immunodeficiencies.
Bayry J. et al.
Journal of Autoimmunity 2011; 36: 9 - 15
Autori italiani hanno sviluppato un test basato
sulla reazione PCR (Polymerase Chain Reaction)
real-time che può essere eseguita direttamente sul
sangue per poter identificare i sierotipi capsulari
che causano la polmonite in età pediatrica, al di
sotto dei cinque anni di età, dopo l’adozione del
vaccino coniugato eptavalente.
Secondo la segnalazione degli autori il test mostra una notevole sensibilità. In particolare la PCRreal time ha consentito di individuare lo specifico
sierotipo in 37 bambini su 46 analizzati, bambini
nei quali era stata diagnosticata una polmonite.
L’importanza dello studio mette in evidenza la
necessità di utilizzare metodi di biologia molecolare nella diagnosi di polmonite da pneumococco
anche per il controllo della distribuzione dei diversi
sierotipi.
L’Immunodeficienza Comune variabile (ICV)
è una malattia complessa, classificata nell’ambito
delle immunodeficienze congenite.
Studiata sotto il profilo genetico, immunologico
e clinico ha messo in luce l’esistenza di fattori genetici e di familiarità con espressione clinica anche
tardiva, oltre i 40 anni di età. È una patologia che
riguarda maschi e femmine e si caratterizza per una
bassa produzione di anticorpi che rendono il malato
suscettibile a varie infezioni. Oltre al maggior rischio di contrarre infezioni, in corso di ICV si assiste a un incremento delle malattie autoimmuni e
di neoplasie (prevalentemente linfomi e adenocarcinomi del tratto digerente).
Una terapia sostitutiva con immunoglobuline
per via endovenosa (IVIgG) e, in alcuni casi, per
via sottocutanea consente, a soggetti con ICV, una
vita discreta e con pochi disagi, soprattutto se la
diagnosi non è tardiva.
Le IVIgG somministrate in corso di ICV sono
molecole che sostituiscono quelle che il paziente
non è in grado di produrre e quindi il “rifornimento” va effettuato periodicamente, ogni quattro
settimane circa, per compensare il naturale consumo.
Nello studio pubblicato sul Journal of Autoimmunity gli autori hanno però evidenziato un fenomeno molto importante, sul quale sarà necessario
effettuare ulteriori accertamenti di laboratorio.
Hanno sostanzialmente dimostrato che le
IVIgG somministrate possiedono anche un ruolo di
stimolo su alcune cellule (linfociti B) consentendo,
almeno in alcuni casi, una produzione ex novo di
anticorpi.
In generale i linfociti B (che in condizioni normali producono anticorpi trasformandosi in plasmacellule) rispondono agli stimoli causati da
un’infezione con l’aiuto dei linfociti T. Solo in determinate condizioni possono fare a meno delle cellule T.
Se i dati verranno confermati ci troviamo di
fronte a un’importante osservazione a favore del
ruolo immunomodulante delle IVIgG. Concludono, letteralmente, gli autori: “IVIg ‘replacement
therapy in primary immunodeficiencies is therefore
not a merepassive transfer of antibodies to prevent
exclusively the recurrent infections; rather it has an
active role in regulating autoimmune and inflammatory responses through modulating B cell functions and thus imposing dynamic equilibrium of the
immune system“.
Reported behavior of eating anything at anytime
and risk of colorectal cancer in women.
Int J Cancer. 2011 Apr 25. doi: 10.1002/ijc.26150
Bao Y. et al.
Mangiare male fa venire il cancro? Uno studio
interessante mette in luce come l’alimentazione
priva di regole aumenti il rischio di cancro del colon nelle donne.
L’indagine riportata nel lavoro fa riferimento ad
uno studio prospettico condotto su 1940 donne dai
48 ai 73 anni. Il parametro di selezione riguardava
l’abitudine alimentare secondo il criterio di mangiare a qualsiasi ora, qualunque tipo di alimento
con quantità libera [“I eat anything I want, anytime
I want”]. Il follow-up, durato ben 12 anni ha messo
in evidenza che il gruppo con comportamento “sregolato” nell’alimentazione registrava 552 nuovi
casi di cancro del colon.
Ovviamente gli autori hanno elaborato una statistica in grado di depurare la valutazione da altri
fattori di rischio. Resta pertanto questa segnalazione: mangiare male rappresenta un aumento di rischio relativo per il cancro del colon.
L’indagine riporta inoltre alterazioni del livello
insulinemico e del peptide C come biomarcatori di
un’alterata risposta metabolica al comportamento
alimentare.
Awareness under general anesthesia
IBischoff P and Rundshagen I
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(1–2): 1–7.
31
Non accade spesso, per fortuna, ma non è esperienza augurabile. Si tratta del presentarsi di una forma di “consapevolezza” (awareness) sotto anestesia generale. Il fenomeno, variamente caratterizzato,
viene ricordato dai pazienti come esperienza angosciosa associata a un trauma psicologico complesso.
Chi ne è coinvolto ricorda un’ esperienza tattile
o auditiva con sensazione di impotenza, incapacità
di movimento, panico e marcata paura di morte.
Lo stato di “coscienza” sotto anestesia per alcuni non lascia sequele mentre per altre persone si
associa a un quadro di stress post-traumatico, con
insonnia, incubi, irritabilità, depressione e potenziale rischio di suicidio. Quando ci si avvicina ad
un intervento chirurgico ciascuno di noi ha giustificato timore, indipendentemente dalla professionalità del chirurgo e dell’anestesista, e ben si comprende come l’atto operatorio implichi una serie di
eventi complessi e a rischio, non solo per la tecnica
chirurgico-anestesiologica ma anche per le implicazioni mentali e psicologiche.
32
I progressi dell’anestesiologia e della farmacologia correlati a questo atto medico hanno consentito interventi di lunga durata e un’ottima ripresa
nel periodo post-operatorio, tuttavia la possibilità
di un “risveglio consapevole” durante l’anestesia
generale è un fenomeno ben conosciuto nella letteratura scientifica e sono segnalati diversi casi.
Gli autori espongono nell’articolo una revisione interessante del problema; segnalano che l’evento si verifica in 1-2 casi per 1000 anestesie, e attraverso l’analisi comparativa mettono in luce
alcuni punti di notevole interesse pratico.
Calcolando il verificarsi dell’evento attorno
allo 0,1-0,2% rispetto agli atti operatori (in soggetti
privi di rischio noto) si tratta di una circostanza del
tutto occasionale (occasionally occurring critical
event). Tuttavia in età pediatrica il fenomeno è anche 10 volte più alto. La causa sembra correlare con
un’inadeguata profondità dell’anestesia e incompleto stato di incoscienza.
Nella review viene messo in luce come lo stato
di coscienza possa associarsi a fattori propri del paziente, ad aspetti prettamente chirurgici, o al tipo di
anestesia. Nella sintesi conclusiva viene messa in
evidenza la necessità di preparare adeguatamente
lo staff medico e, in particolare, di avere presente
tre elementi critici: usare benzodiazepine nel preoperatorio, evitare nei limiti del possibile miorilassanti e proteggere il paziente da eccessivo rumore ambientale.
Qualora, anche in presenza di tutti gli accorgimenti messi in atto, il fenomeno dovesse verificarsi, è necessario essere pronti per un intervento
professionale di supporto immediato, interdisciplinare, soprattutto per ridurre o eliminare le sequele nel corso del tempo. È necessario considerare
quanto riportato proprio nelle conclusioni dell’articolo: “With early expert treatment, the prognosis
for awareness-associated disorders is good; persistent symptoms, by contrast, will tend to become
chronic”.
Di particolare interesse, fra i temi trattati, la necessità di un uso appropriato del linguaggio nella
sala operatoria e l’evitare rumori o alterazioni acustiche che potrebbero avere un ruolo non secondario nella genesi del fenomeno “awareness”.
a cura di Giuseppe Luzi
HAnno CoLLAboRAto In QUEsto nUMERo
Dott. Francesco Leone
Medico chirurgo Specialista in Malattie Infettive
Direttore Sanitario della BIOS S.p.A.
Dott. Francesco Antonio Vero
Responsabile U.O. Oculistica Clinica “Siligato”, Civitavecchia. Consulente Chirurgico Ospedale S. Carlo di
Nancy, Roma.
Dott.ssa Nicoletta Fantozzi
Aiuto U.O. Oculistica Clinica “Siligato”, Civitavecchia
Consulente Centro Maculopatie Policlinico Umberto I,
Roma.
Dott Fabio Piergiovanni
Medico Responsabile del Servizio di Diabetologia Unità
Operativa Semplice Dipartimentale U.O.S.D. Azienda
Ospedaliera S. Giovanni Addolorata di Roma.
Dott. Francesco Saverio Mari
Specialista in Chirurgia Generale
Prof. Giuseppe Luzi
Specialista in Immunologia Clinica e Allergologia
Professore associato di Medicina Interna (f. r.)
Docente “Sapienza” Università di Roma.
Facoltà di Medicina e Psicologia.
Prof. Antonio Brescia
Professore associato di Chirurgia Generale, Facoltà
di Medicina e Psicologia, “Sapienza” Università di Roma .
Specialista in Chirurgia Generale, Chirurgia dell’Apparato Digerente ed Endoscopia Digestiva, Chirurgia Laparoscopica e Coloproctologia.
Direttore U.O. Oneday-Day Surgery.
Azienda Ospedaliera Sant’Andrea.
Dott. Sergio Lupo
Medico chirurgo
Specialista in Medicina dello Sport.
TERAPIA ANTALGICA
PER NON
SOFFRIRE INUTILMENTE !
UN PUNTO DI FORZA PER LA VOSTRA SALUTE
❚❚
IL DOLORE CRONICO
Il dolore è uno dei principali problemi sanitari. In particolare
il dolore cronico, un dolore che si protrae oltre il normale decorso di una malattia acuta al di là del tempo di guarigione previsto e che può perdurare indefinitamente.
Rimane uno dei problemi medici meno conosciuti e meno affrontati dei nostri giorni.
Le statistiche dimostrano il terribile impatto negativo del dolore cronico, compresi i relativi costi economici per la società
e la grave riduzione della vita dei milioni di persone che ne soffrono.
Depressione, ansia, isolamento, disturbi del sonno, problemi
economici, frequenti ospedalizzazioni, sono situazioni di maggiore riscontro nei pazienti affetti da sindromi dolorose croniche.
Il dolore cronico altera in maniera significativa la qualità della
vita di chi ne soffre. In europa interessa il 19% della popolazione. L'Italia, dove l'incidenza è del 26%, si colloca al terzo posto dopo Norvegia e Polonia.
Il terapista del dolore
È lo specialista che si occupa della diagnosi e della terapia del
dolore. L'algologo possiede la cultura per definire la causa del
dolore, nonché le capacità e gli strumenti per controllarlo.
Suo compito è quello di riconoscere la patogenesi del dolore, suggerendo di volta in volta la strategia terapeutica più adeguata, non
solo di natura farmacologica.
>>
NON È SOLO UN SINTOMO
MA UNA MALATTIA
È BENE RICORDARE CHE:
Non si interessa solo di patologie neoplastiche.
Anche se in questi pazienti è fondamentale.
Tratta anche tutte le patologie dolorose non neoplastiche ma
molto comuni come:
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Lombalgie (mal di schiena)
Artrosi (colonna vertebrale, ginocchio, anche, etc…)
Cefalee
Lombosciatalgie
Neuropatie
Arteriopatie
Fibromialgia
Algodistrofie (CRPS tipo 1 e 2)
Crolli vertebrali
Protusioni discali
Ernie discali
Stenosi della colonna vertebrale
Instabilità vertebrale
INFO CUP BIOS (Centro Unificato di Prenotazione)
TELEFONO 06 809641

concEDEtEvi Di scEGliERE

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