Stephen F. Schwartz, DDS, MS

Anestesia pulpare:
decidere in base all’evidenza scientifica
Stephen F. Schwartz,
DDS, MS
Fig. 1.
Sezione trasversale della mandibola.
Una delle evenienze più stressanti che si
possono verificare nel corso di una
terapia endodontica è rappresentata
dalla incapacità di ottenere una
completa anestesia pulpare. Questo
non è solo stressante per il paziente, ma
lo è anche per il dentista. Il mancato
raggiungimento del livello desiderato di
anestesia ha effetti negativi a cascata
sull’intera terapia, sul paziente, sul
dentista e sulla efficacia e produttività
dello studio. In uno studio al quale i
pazienti vengono inviati per le terapie
endodontiche, queste conseguenze
negative sono ulteriormente ampliate.
Quando si pensa alla incapacità di
ottenere il desiderato livello di anestesia, di solito si pensa ai molari inferiori.
I fatti di solito si svolgono più o meno
in questa maniera:
1. Uso dell’anestesia topica per due o
tre minuti nella zona di introduzione
dell’ago per la classica anestesia tronculare.
2. Iniezione di 1,8 ml della anestesia
scelta.
3. Attesa di 10-20 minuti prima che
1
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l’anestetico faccia effetto.
4. Realizzazione sia prima di iniziare
che durante le nostre terapie che
l’anestesia pulpare è insufficiente.
5. Rimozione della diga di gomma e
somministrazione di una seconda
anestesia tronculare o di una dolorosa
anestesia intrapulpare o di una anestesia
intraligamentare.
Ammesso anche che il secondo tentativo abbia avuto successo e che
riusciamo ad estirpare la polpa, il
tempo trascorso fino ad ora è oltre i 45
minuti e la nostra terapia è solo cominciata. E tutto questo senza considerare
la perdita di fiducia da parte del
paziente, lo stress per il paziente e per
il dentista, i ritardi degli appuntamenti
successivi e il costo che deriva dalla
diminuita efficienza dello studio.
Vediamo ora lo stesso scenario utilizzando l’anestesia intraossea.
L’anestesia intraossea si avvale di
un’iniezione che penetra attraverso
gengiva e osso corticale dopodichè la
soluzione anestetica viene rilasciata nel
sottostante osso spugnoso (Fig. 1).
Per facilitare questo tipo di iniezione
nel mercato esistono varie apparecchiature come la X-Tip, lo Stabident ed la
IntraFlow (Fig. 2).
L’anestesia intraossea, se valutata
con criteri basati sull’evidenza scientifica, ha una percentuale di successo
nell’ottenere una totale anestesia
pulpare di oltre l’85%, come dimostrato da numerosi studi,1-5 mentre
l’anestesia tronculare all’alveolare inferiore, adoperando gli stessi criteri di valutazione del successo, riscuote una
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percentuale di successo che statisticamente è molto più bassa.6-9
L’iniezione intraossea nel primo scenario descritto, potrebbe essere adoperata
sia come anestesia principale sia come
anestesia supplementare. Se adoperata
come principale, le probabilità di una
totale anestesia pulpare sarebbero sicuramente aumentate e la terapia avrebbe
potuto iniziare entro 5 minuti dall’iniezione, con in più il vantaggio per il
paziente di non avere il labbro addormentato.
Se adoperata come anestesia supplementare e somministrata immediatamente dopo il blocco mandibolare,
i vantaggi ottenuti sarebbero stati
l’anestesia linguale, probabilità perfino
maggiori di raggiungere una totale
anestesia pulpare ed un inizio del
trattamento quasi immediato.
Il tempo risparmiato sarebbe tato significativo ma, cosa ancora più importante, il trattamento sarebbe stato meno
stressante per il paziente e per il dentista e avrebbe portato ad un immediato
sollievo dal dolore per quei pazienti in
pulpite acuta.
Esaminando le ragioni per cui l’aneste-
sia intraossea, chiaramente una scelta
ovvia se si decide basandosi sull’evidenza scientifica, non è adoperata più
diffusamente, dobbiamo rivolgere l’attenzione alle nostre Università di
Odontoiatria.
L’anestesia nella maggior parte delle
Università è insegnata nei reparti di chirurgia orale.
Questi individui ben addestrati non
hanno virtualmente alcun bisogno di
ottenere un’anestesia pulpare per trattamenti di conservativa o endodonzia e
perciò hanno più dimestichezza con le
tecniche di anestesia tronculare o di infiltrazione.
Una seconda ragione è il livello di confort o di paura manifestato dal dentista
medio nel realizzare una iniezione che
penetra nell’osso. Proprio per questo timore molti dentisti optano piuttosto
per la più tradizionale anestesia intraligamentosa o iniezione nello spazio del
legamento parodontale.
Se considerata da una prospettiva evidence-based, questa via di somministrazione riscuote una più bassa
percentuale di successo,11 può avere
l’effetto negativo di mettere a disagio il
Fig. 2.
Lo strumento IntraFlow.
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PROFILO DELL’AUTORE
Il Dr. Stephen F. Schwartz si è laureato in Odontoiatria e specializzato in Endodonzia presso
la University of Texas Dental Branch, Houston. E’ Diplomate dell’American Board of
Endodontics e Yellow della American e International Colleges o Dentists. E’ stato Presidente
della Greater Houston Dental Society, della Texas Dental Association, della American
Association of Endodontists e della International Federation of Endodontic Associations. Ha
da poco completato il suo biennio di Vice-Presidente della American Dental Association. Ha
paziente ed il potenziale di veicolare
batteri ed il contenuto delle tasche
parodontali in profondità nello spazio
del legamento parodontale, con
conseguenze non previste ed una bassa
probabilità di ottenere una totale
anestesia pulpare.
Si è visto che l’anestesia intraossea
garantisce in media 15-20 minuti di
massimo effetto anestetico sulla
polpa, mentre l’effetto sulla polpa
dell’iniezione intraligamentosa è
meno profondo e la durata più breve.
Di recente è stato dimostrato che
un’anestesia intraossea di rinforzo può
aumentare l’effetto anestetico massimo
di ulteriori 15 minuti.12
Se abbiamo intenzione di continuare
ad andare incontro ai bisogni ed alle
aspettative dei nostri pazienti mentre
lavoriamo nell’ambito di decisioni che
si basano sulle evidenze scientifiche,
dobbiamo cambiare paradigma e sperimentare i vantaggi dell’anestesia intraossea. L’anestesia intraossea non è
confinata alle terapie canalari o ai
molari inferiori. È una tecnica che può
essere adoperata virtualmente per tutti
i trattamenti di tipo restaurativo e
cosmetico, in tutte le aree della mandibola e del mascellare dove l’anestesia
dei tessuti molli non è un fattore
richiesto. Anche se l’anestesia dei tessuti molli fosse richiesta, essa può essere realizzata ugualmente associando
all’anestesia intraossea le tecniche di
infiltrazione locale.
Un vantaggio distinto dell’anestesia
intraossea è l’assenza di anestesia labiale
quando si effettuano procedure estetiche o quando risulta vantaggioso for-
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nire al paziente trattamenti su entrambe
le emiarcate mandibolari in un’unica
seduta.
L’assenza di anestesia linguale e labiale
rende il paziente in grado di sottoporsi
a trattamenti di restaurativa o di endodonzia e dopo ritornare al lavoro senza
il peso di questi fastidiosi effetti
collaterali. E ciò risulta valido per
conservare una naturale linea del
sorriso per quei pazienti che si sottopongono a trattamenti cosmetici.
La possibilità di somministrare l’anestesia intraossea distalmente ai due
canini superiori, al fine di ottenere
anestesia pulpare per i sei denti
anteriori sostenendo così procedure
di tipo estetico senza alterazione
alcuna della posizione del labbro del
paziente, rende l’esperienza proficua e
piacevole per il paziente stesso.
Sebbene il sistema Stabident e l’X-Tip
siano i sistemi di rilascio di Anestesia
intraossea più conosciuti, il Sistema
IntraFlow riassume in sé il meglio di
tutte le caratteristiche, realizzando il
più efficiente ed efficace rilascio di
anestesia intraossea.
È importante ricordare che queste
apparecchiature sono solo sistemi di
rilascio per permettere all’anestesia
di raggiungere l’osso spugnoso. Tale
processo richiede un perforatore,
seguito da un’apparecchiatura di
rilascio.
Nel caso dello Stabident e dell’X-Tip,
la procedura di perforazione e
l’iniezione di anestesia richiedono due
distinti passaggi (step): nel caso dello
Stabident (Fig. 3) si effettua la perforazione e dopo la localizzazione del sito
ricevuto la Medaglia d’Oro Warren T. Wakai dalla Japanese Endodontic Association e la
Medaglia d’Onore dalla French Endodontic Society. Il Dr. Schwartz ha tenuto conferenze a
congressi nazionali ed internazionali. E’ Clinical Professor of Endodontics presso la University of Texas Health Sciente Center di Houston, Texas, dove lavora come Special Advisor al
Dean e Chair della Open Health Initiative. Nel 1994 è stato nominato Dentista dell’Anno
in Texas e recentemente ha ricevuto l’Edgard Coolidge Award, il più alto riconoscimento dato
dall’American Association of Endodontists. Nel 2007 l’University of Texas Dental Branch
lo ha nominato “Alumnus of the Year”.
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perforato con l’ago e siringa da anestesia; nel caso di X-Tip si lascia il perforatore sul posto come una cannula
(essendo cavo) per facilitare l’inserzione
di un ago (Fig. 4)connesso alla siringa
da anestesia.
Il Sistema IntraFlow combina queste
due procedure in una sola perforazione
ed iniezione, attraverso un manipolo
dal design sofisticato.
L’apparecchio IntraFlow (Fig. 5) è azionato dall’aria compressa attraverso un
manipolo che inizialmente perfora fino
all’osso spugnoso e poi, allentando la
pressione sul reostato, si sposta verso
la modalità iniezione e l’anestesia può
essere rilasciata con diversa velocità a
seconda del ri-azionamento del reostato.
Uno studio recente dimostra l’efficacia
dell’anestesia intraossea usando l’apparecchio IntraFlow su pazienti con diagnosi di pulpite acuta.10 È ben
documentato in letteratura che la percentuale di successo dell’anestesia pulpare profonda su molari mandibolari
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Fig. 3.
Il Sistema Stabident.
Fig. 4.
Il Sistema X-Tip.
4
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Anestesia pulpare:
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che presentavano una tale diagnosi può
essere estremamente variabile. In questo studio 30 pazienti con diagnosi di
pulpite irreversibile venivano in modo
casuale indirizzati a ricevere o l’iniezione intraossea con il Sistema IntraFlow oppure l’anestesia tronculare
all’alveolare inferiore. L’anestesia pulpare veniva valutata attraverso test pulpare elettrico ad intervalli di 4 minuti
per un totale di 20 minuti. Due letture
consecutive 80/80 furono adoperate
per determinare l’anestesia pulpare.
La tronculare all’alveolare inferiore
fornì una anestesia completa nel 60%
dei pazienti, mentre il Sistema IntraFlow portò anestesia completa
nell’87% dei pazienti.
Questi risultati dimostrano non solo
l’efficacia dell’anestesia intraossea in
una delle situazioni più difficili da
affrontare in endodonzia, ma anche
l’utilizzo dell’anestesia intraossea come
anestesia principale.
Fig. 5.
Il Sistema IntraFlow.
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Conclusioni
Una approfondita revisione della letteratura suggerisce come si faccia
troppo affidamento sul tradizionale
blocco mandibolare per ottenere
un’anestesia pulpare predicibile. Un
caso impegnativo può essere affrontato
da una prospettiva evidence-based
ed allora l’anestesia intraossea come
principale o supplementare può essere
la migliore decisione clinica nel
raggiungere i desiderati livelli profondi
di anestesia sia nella mandibola che nel
mascellare.
Combinando la predicibilità con il suo
rapido inizio, con l’assenza di anestesia
linguale e labiale, la facilità di somministrazione con apparecchi come l’Intraflow, si offre al clinico una valida
alternativa specialmente rispetto a
ripetuti blocchi dell’alveolare inferiore.
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Traduzione dell’articolo originale:
Pulpal anesthesia:
evidence-based decision making
Roots, Vol. 4, (2): 52-55, 2008.
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