Comune Courmayeur

COMUNE DI COURMAYEUR - AREA PEDONALE (AP)
MODULO 2 C/IA/TC
RICHIESTA RILASCIO AUTORIZZAZIONE AL TRANSITO/TRANSITO E SOSTA IN “AP”
PER IL CARICO E LO SCARICO (C – IA – TC)
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Cognome* ___________________________________________ Nome* __________________________________________
Nato/a a* ___________________________________ Prov* ____ Nazione* _________________ il* ____ / ____ / ________
Cittadinanza* _____________________________________ C.F.* .
Residente in* ______________________________________________________________________________ Prov.* _____
Indirizzo* ___________________________________________________________________________ n.* _______________
Recapito telefonico* ____________________ _____ email ___________________________________________________
CHIEDE
consapevole delle responsabilità penali e civili derivanti in caso di dichiarazioni false e mendaci, ai sensi del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000

il rilascio dell’autorizzazione relativa al Carico e Scarico di tipo C, per i veicoli dei titolari di esercizi commerciali, uffici,
laboratori, attività artigianali, ecc., relativamente all’attività commerciale*
_____________________________________________________________________________________________
Attesta

Di avere la disponibilità dell’unità immobiliare identificata da indirizzo:
_________________________________________________ n. __________ (FG. _____ num. _______ sub. _____)

Di avere la disponibilità del posto auto/garage, così identificato:
_________________________________________________ n. __________ (FG. _____ num. _______ sub. _____)


Di NON avere la disponibilità di posto auto/garage
il rilascio dell’autorizzazione relativa al Carico e Scarico di tipo IA, per i veicoli di artigiani e/o imprese, relativamente
all’impresa/ditta artigiana*
__________________________________________________________________________________________________
per interventi di manutenzione, riparazione, installazione e/o costruzione, imprese di pulizie e fornitori di combustibili
per lo svolgimento dei quali è necessario l’utilizzo di veicoli nell’”AP”.
A tal fine dichiara (art.47 del D.P.R. 445/2000) di:
Modulo 2
* = dato obbligatorio
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
essere iscritto e fornisce Copia attestante l’iscrizione agli uffici del Registro Ditte o al Registro dell’Albo Artigiani.

Avere un contratto di manutenzione per _____________________________________________________________
Con validità fino al ____ / ____ / ________

il rilascio dell’autorizzazione relativa al Carico e Scarico di tipo TC , per i veicoli adibiti a trasporto di cose
(professionale), relativamente alla ditta*
__________________________________________________________________________________________________
per interventi di consegna nell’”AP”.
A tal fine dichiara (art.47 del D.P.R. 445/2000) di:


essere iscritto e fornisce copia attestante l’iscrizione al all’albo degli autotrasportatori per conto terzi o che
effettuano trasporto di cose in conto proprio;
fornire copia del certificato camerale da cui risulta lo svolgimento dell’attività di trasporto cose nel rispetto della L.
298/1974.
DICHIARA
(art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
Che i mezzi utilizzati per l’accesso alla “AP” sono i seguenti, per quanto concerne il numero dei veicoli autorizzabili si rimanda
all’art. 1 del disciplinare di accesso all’AP:
(al fine di agevolare e ridurre i tempi del procedimento connessi ai controlli della dichiarazione, si richiede all’utente di
presentarsi munito di carta di circolazione dei mezzi o di copia conforme all’originale.)
Targa*
Categoria
(moto/auto/…)*
Marca e modello*
Tipo di
permesso*
Intestato a*
e, pena la decadenza dell’autorizzazione, si impegna a comunicare eventuali variazioni inerenti il venir meno di uno o più
dei requisiti che hanno consentito il rilascio dell’autorizzazione stessa.
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI AVER PRESO VISIONE DEL REGOLAMENTO PER L’ACCESSO ALL’AP APPROVATO
CON DCC N.56 DEL 23/12/2014 E DEL DISCIPLINARE APPROVATO CON DGC N. 11 DEL 23.01.2015
N.B. Si precisa che il contrassegno sarà valido a partire dal giorno di emissione e scadranno il 31/10/2015.
Modulo 2
* = dato obbligatorio
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ALLEGA

Copia della carta di circolazione per ogni veicolo*

Copia della patente*

Allegato 1: dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà per il titolo di possesso del posto auto/garage

Altro (specificare) _______________________________________________________________________
Courmayeur ____ / ____ / ________
____________________________________
(firma)
Il sottoscritto________________________________attesta che la Sig./ra ________________________________________
identificato/a ai sensi di legge mediante _______________________, ha apposto la firma di cui sopra in sua presenza.
(l’addetto) _________________________________________
PRIVACY: Ai sensi del disposto del D.Lgs 196/2003 i dati dovranno essere utilizzati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa ed il loro trattamento sarà improntato ai principi di correttezza liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti del
richiedente.
Modulo 2
* = dato obbligatorio
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Area Pedonale (AP)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (ALLEGATO 1)
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
(consapevole delle responsabilità penali e civili derivanti in caso di dichiarazioni false e mendaci, ai sensi del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000 )
Cognome ___________________________________________ Nome ___________________________________________
Nato/a a _________________________________ Prov _____ Nazione __________________ il _____ / _____ / __________
Cittadinanza _____________________________________ C.F. .
Residente in ______________________________________________________________________________ Prov _______
Indirizzo ___________________________________________________________________________ n. _______________
Tel. fisso ______________________ Cell. ________________________ email ___________________________________
DICHIARA
(art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
In qualità di proprietario del/dei posto/i auto/garage sito/i in Courmayeur, all’indirizzo ____________________________
_________________________________________________n. __________, di cedere lo/gli stesso/i in uso al/alla Sig./Sig.ra:
Cognome __________________________________________ Nome_____________________________________________
Nato/a a _________________________________ Prov _____ Nazione __________________ il _____ / _____ / __________
fino alla data del _____ / _____ / __________
Courmayeur _____ / _____ / __________
_________________________________
(firma)
Il sottoscritto ___________________________ attesta che il/la Sig./ra __________________________________________,
identificato/a ai sensi di legge mediante _______________________, ha apposto la firma di cui sopra in sua presenza.
(l’addetto) _________________________________________
PRIVACY: Ai sensi del disposto del D.Lgs 196/2003 i dati dovranno essere utilizzati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa ed il loro trattamento sarà improntato ai principi di correttezza liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti del
richiedente.
Modulo 2
* = dato obbligatorio
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