Modulo uso autovettura

Spett.le FISDIR
Via Flaminia, 830 – 00191 ROMA
FAX 06 3685 6309
MODULO DI AUTORIZZAZIONE ALL’USO TEMPORANEO DELL’AUTOVETTURA
Il sottoscritto……………………………………………………………………… in qualità di …….……….………………………………
per le seguenti motivazioni …………………………………………………………………………………………………………………
chiede l’autorizzazione ad usare l’autoveicolo di sua proprietà, Targa ………………………….….………………..
per recarsi da……………………………………….…………… a ……………………………………………………………………….……
nel/i giorno/i ……………………………….. per partecipare a ………………………………………………………………………
come da convocazione disposta con nota del……………………………………………………….. prot. n…………..…..
DICHIARAZIONE DI MANLEVA
Il sottoscritto dichiara di sollevare la FISDIR da qualsiasi eventuale responsabilità civile e penale per
infortuni, danni a sé ed a terzi, a terzi trasportati, a cose, nonché per tutto quanto possa derivare, in
modo diretto o indiretto, dall’uso del suddetto veicolo. Dichiara inoltre di rispondere in proprio a tutte
le sanzioni amministrative che venissero comminate a carico del veicolo di cui sopra.
Dichiara altresì che l’autovettura sopra indicata è regolarmente assicurata a norma di legge e la polizza
è in piena vigenza.
Si precisa che con lo stesso mezzo per cui si richiede l’autorizzazione viaggeranno anche i seguenti convocati:
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Data, _____________
Firma _____________________
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Visto si autorizza
Segretario Federale
Spazio Riservato alla FISDIR
Note:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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