Contratto d`ammissione

Contratto d’ammissione
Contratto d’ammissione
Nome del file: Contratto d’ammissione
Data/Nome:
Autore:
Approvazione:
30.09.2013 /G.B.
28.10.2013/Consiglio di Fondazione
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Nr.: 2.001.011/0
Contratto d’ammissione
Indice:
1.
PARTI CONTRAENTI ...................................................................................................... 3
2.
INIZIO E FINE DEL CONTRATTO .................................................................................... 3
3.
TARIFFE ......................................................................................................................... 4
4.
DIRETTIVE ANTICIPATE ................................................................................................. 4
5.
MANDATO PRECAUZIONALE ...................................................................................... 4
6.
ASSICURAZIONE DEGLI EFFETTI PERSONALI ................................................................ 4
7.
PROTEZIONE DEI DATI .................................................................................................. 5
8.
CONCLUSIONE ............................................................................................................ 5
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Nr.: 2.001.011/0
Contratto d’ammissione
1.
PARTI CONTRAENTI
Questo contratto è stipulato tra:
la Casa Anziani di Poschiavo
(qui di seguito indicata come CA)
e
la Signora/il Signor: ………………………………………………………………………………………
nata/o il: ………………………….. domiciliata/o a: ………………………………………………..
(qui di seguito indicato come ospite)
o (in caso di sua incapacità d’intendere e volere, dal rappresentante legale)
Signora/Signor: ………………………………………………………………………………………….
nata/il: ………………………….. domiciliata/o a: …………………………………………………..
2.
INIZIO E FINE DEL CONTRATTO
Questo contratto entra in vigore il ……………………….. e per gli ospiti lungodegenti ha
una durata indeterminata. Per gli ospiti che trascorrono in CA solo un periodo di vacanze la data di fine contratto è il …………………………..
Anche in caso di sopravvenuta situazione d’incapacità d’azione e di discernimento da
parte dell’ospite il contratto non decade.
Il contratto può essere disdetto dall’ospite con un preavviso di un mese per la fine di
ogni mese (lettera raccomandata). In caso d’intervenuta incapacità d’intendere e di
volere la disdetta deve essere presentata dal legale rappresentante dell’ospite.
La CA può disdire questo contratto con un preavviso di un mese per la fine di ogni mese previo lettera raccomandata di diffida, nei seguenti casi:
- quando l’ospite non ha pagato almeno tre fatture mensili ed è stato messo in mora
per iscritto
- nel caso di reiterata violazione degli obblighi contrattuali e mancato rispetto dei
regolamenti della casa dopo essere stato diffidato con lettera raccomandata al rispetto dei medesimi.
Nei casi di disdetta da parte della CA, quest’ultima si avvale il diritto di segnalare il caso all’Autorità di protezione dei minori e degli adulti (APMA). Le segnalazioni all’APMA
possono avvenire anche nel caso in cui la rappresentanza degli interessi di una persona incapace d’intendere e di volere risulti abusiva o lacunosa.
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In caso di decesso il contratto decade automaticamente ma solo dopo lo sgombero
della camera che deve avvenire al più tardi 5 giorni dopo la data della morte.
Per soggiorni limitati (vacanze) la data di scadenza è riportata nel presente contratto
e non necessita quindi di una disdetta.
3.
TARIFFE
Le tariffe sono composte nel seguente modo:
- Tassa per la pensione
- Tassa per gli investimenti
- Tassa per la cura
- Tassa per l’assistenza.
I dettagli di queste tasse sono consultabili nel “Regolamento d’applicazione delle tasse
per gli ospiti".
4.
DIRETTIVE ANTICIPATE
L’ospite ha redatto le direttive anticipate (testamento biologico)?
sì 
no 
Data di redazione delle direttive anticipate …………………………
Luogo dove sono conservate le direttive anticipate ……………………………………….
(è auspicabile che l’ospite consegni alla CA un copia delle direttive anticipate)
5.
MANDATO PRECAUZIONALE
L’ospite ha depositato presso le autorità competenti in materia di
diritto di protezione degli adulti un mandato precauzionale?
sì 
no 
Data di redazione del mandato precauzionale …………………………
Luogo dell’autorità competente
dove il documento è stato depositato ……………………………………..………………………
Chi è in possesso di una copia del mandato precauzionale? …………………………………
6.
ASSICURAZIONE DEGLI EFFETTI PERSONALI
Gli effetti personali dell’ospite sono assicurati contro:
- Danni causati dal fuoco
- Danni causati dall’acqua
- Danni di natura
- Furto con scasso
- Furto con rapina.
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I furti semplici di cose e di denaro non sono coperti d’assicurazione.
La responsabilità della CA si limita in ogni caso alla copertura contemplata nella polizza
stipulata con la relativa compagnia d’assicurazione.
Oggetti di valore (es. valori pecuniari, quadri, oggetti d’antiquariato ecc.) non sono
assicurati dalla CA e per ogni eventualità questi devono essere assicurati dall’ospite
stesso.
7.
PROTEZIONE DEI DATI
Sottoscrivendo questo contratto l’ospite consente alla CA l’accesso e la conservazione
dei dati sulla propria salute nel limite del necessario. La CA garantisce il trattamento
dei dati personali secondo le leggi vigenti.
L’ospite autorizza la CA su esplicita richiesta dell’assicuratore e in casi speciali, alla divulgazione dei propri dati/atti personali. Queste informazioni serviranno per la verifica
della fatturazione, del Controlling e/o alla determinazione del grado delle prestazioni di
cura.
L’ospite ha il diritto di limitare la visione dei propri dati/atti al solo medico di fiducia
dell’assicuratore, se rinuncia a questa opportunità, la CA potrà dare accesso a questi
dati all’assicuratore venendo meno al segreto medico e all’obbligo di riservatezza.
8.
CONCLUSIONE
Attraverso la sua firma l’ospite accetta le condizioni di questo contratto d’ammissione
e conferma di aver letto e recepito i seguenti documenti che ne sono parte integrante:
- Concetto di cura
- Linee guida
- Regolamento interno per gli ospiti
- Regolamento concernente l’applicazione delle tasse per gli ospiti
- Tariffario per gli affitti degli appartamenti
- Standard “Misure di contenzione”
- Relazione sullo stato di salute del nuovo ospite
- Informativa “Direttive anticipate”








(crociare ciò che fa al caso)
Poschiavo, …………………………
L’ospite
(o il suo rappresentante legale)
Casa Anziani Poschiavo
L’amministratore
……………………………………….
……………………………….
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