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Data di nascita - Comune di Loro Ciuffenna
SCT023 COMUNE DI LORO CIUFFENNA (AR) Rev. 5 del 09.05.2014 DOMANDA D'AMMISSIONE CENTRO PER L’INFANZIA “PICCOLO SOLE” PER L’A.E. _________________ Informazioni relative al bambino/a Nome _______________________________ Cognome ____________________________ Data di nascita Nel comune di _________________________ Residente in __________________________ _____________________________________ Comune di ___________________________ Telefono ____________________________ Informazioni relative ai genitori Padre Nome ____________________________ Cognome ____________________________ Madre Nome ____________________________ Cognome ___________________________ Anno di nascita Padre Madre Comune di nascita Padre ________________________________ Madre ________________________________ Residenza nel Comune Padre Madre Residente nel Comune di Loro C ❒ ❒ Residente in altro comune ❒ ❒ Stato civile Coniugato/a Separato/a Vedovo/a Divorziato/a Non coniugato/a Padre Madre ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ Lavoro dei genitori ( indicare per esteso l’attività lavorativa ) Padre ______________________________ Madre _______________________________ Condizione professionale Padre Madre Occupato stabile ❒ ❒ Occupato saltuario ❒ ❒ Disoccupato ❒ ❒ Studente ❒ ❒ Studente lavoratore ❒ ❒ Pensionato ❒ ❒ Casalinga ❒ ❒ Lavoratore a domicilio ❒ ❒ Altre condizioni ________________________ Tipo di attività Lavorano in conto proprio come Padre Madre Imprenditore ❒ ❒ Artigiano ❒ ❒ Commerciante ❒ ❒ Collaboratore familiare ❒ ❒ Altro ______________________________ Lavorano alle dipendenze come Padre Madre Dirigente ❒ ❒ Impiegato ❒ ❒ Insegnante ❒ ❒ Impiegato tecnico ❒ ❒ Operaio specializzato ❒ ❒ Operaio generico ❒ ❒ Militare di carriera ❒ ❒ Altro ❒ ❒ Ramo di attività Padre Agricoltura, foreste, caccia, pesca ❒ Industria ❒ Trasporti ❒ Commercio ❒ Pubblica amministrazione ❒ Altri servizi ❒ Altro ❒ Madre ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ Orario lavorativo dei genitori Composizione del nucleo familiare (barrare la casella corrispondente ad ogni Orario lavorativo del padre membro della famiglia convivente nello stesso Dichiara di essere occupato con orario lavorativo appartamento) settimanale di ore---------------------------❒ Padre ❒ Madre Turnato ❒ ❒ altro figlio età altri conviventi Spezzato ❒ ❒ altro figlio età (specificare Turnato su 24 h (giornaliere) ❒ ❒ altro figlio età parentela Orario lavorativo della madre bambino) Dichiara di essere occupata con orario lavorativo ❒ altro figlio età __________età settimanale di ore-----------------Turnato ❒ ❒ nonno pat. Età _________ età Spezzato ❒ __________età ❒ nonna pat. Età Turnato su 24 h (giornaliere) ❒ ❒ nonno mat età _________ età Luogo di lavoro ❒ nonna mat. età __________età ❒ Numero compl. conviventi in famiglia Madre Padre Km di distanza dal luogo di Residenza Età dei nonni non conviventi Nonno Nonna Nonno Pat. Pat. Mat. Nonna Mat. Madre ----------------------------------------------------------Padre ----------------------------------------------------------- Dove abitano i nonni non conviventi Nonno Nonna Nonno Nonna Tempo medio impiegato per raggiungere il luogo Pat. Pat. Mat. Mat. di lavoro Stesso Capoluogo ❒ ❒ ❒ ❒ Altre frazioni Madre del Capoluogo ❒ ❒ ❒ ❒ ----------------------------------------------------------- In altra città ❒ ❒ ❒ ❒ Padre Indicare per esteso luogo di residenza dei nonni ----------------------------------------------------------- Nonno paterno ______________________________ Informazioni relative al reddito Nonna paterna Numero delle persone che contribuiscono alla _______________________________ Nonno materno formazione del reddito familiare ______________________________ Nonna materna _______________________________ Altre informazioni a completamento della domanda SI NO Il bambino abita in alloggio particolarmente disagiato ? ❒ ❒ Il bambino presenta handicap ? ❒ ❒ Vi sono familiari in condizioni di disabilità ❒ ❒ Vi sono familiari conviventi in condizioni di infermità con certificazione di non autosufficienza almeno del 60% (allegare certificazione) ❒ ❒ ____________________________________ Figlio di ragazza madre ❒ ❒ Nel caso di genitori separati a chi è affidata la tutela del bambino Padre Madre ❒ ❒ Altre situazioni di disagio (Allegare eventuale documentazione)_________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Spazio per ulteriori notizie _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Condizione lavorativa dei nonni Nonno Nonna Nonno Nonna Pat. Pat. Mat. Mat. Occupato ❒ ❒ ❒ ❒ Disoccupato ❒ ❒ ❒ ❒ Pensionato ❒ ❒ ❒ ❒ Informazioni relative alle forme di custodia fino ad ora adottate Quali soluzioni sino ad ora adottate Madre a casa ❒ Altri parenti Padre a casa ❒ Aiuti retribuiti Nonni ❒ Altro nido Bimbo condotto in luogo di lavoro Altre soluzioni ______________________ ❒ ❒ ❒ ❒ Chi è disponibile con una certa regolarità alla custodia del bambino oltre ai genitori Nonni paterni ❒ Aiuti retribuiti ❒ Nonni materni ❒ Amici/volontari ❒ Altri parenti ❒ Nessuno ❒ Modalità di fruizione dell’asilo previste Tipo di servizio Pacchetto A1 (4 ore) senza pasto ❒ (mattina) Pacchetto B (4 ore) con pasto ❒ Pacchetto C (5 ore) con pasto ❒ Pacchetto D (6 ore) con pasto ❒ Pacchetto E (7 ore) con pasto ❒ Pacchetto F (8 ore) con pasto ❒ Pacchetto G (9 ore) con pasto ❒ Pacchetto H (5 ore) senza pasto ❒ Pacchetto I (10 ore) con pasto ❒ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Il bambino è stato vaccinato _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ SI ❒ NO ❒ A tal fine il/la sottoscritto/a presa visione dei criteri adottati dall’amministrazione ( Deliberazione G.C. n. 55 del 01.05.2010, Deliberazione C.C. n. 16 del 30.04.2010) per la formazione della graduatoria di accesso ai servizi comunali per l’infanzia e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti. Dichiara ed autocertifica ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000: - Di aver preso conoscenza delle norme che regolano i diversi aspetti del funzionamento dei servizi, nonché delle scadenze delle diverse fasi del procedimento di ammissione al servizio e di impegnarsi al loro rispetto; - Di impegnarsi a compartecipare alle spese di gestione, secondo quanto previsto dalle norme nazionali che regolano il funzionamento dei servizi a domanda individuale e nella misura disposta dall’Amministrazione Comunale, con regolarità e per l’intera durata dell’anno scolastico. - Di allegare copia di un documento d’identità in corso di validità. Il/La sottoscritto/a autorizza l’Amministrazione al trattamento dei dati personali, ai sensi del D. lgs. 196/2003, finalizzato agli adempimenti per l’espletamento della procedura relativa alla formazione della graduatoria. Data Firma _________________________________
