domanda di iscrizione

Terra dello Sport a.s.d.
Via Armando Diaz, 12 80045 – POMPEI (NA)
Tel. +39 335 5431522
DOMANDA DI ISCRIZIONE
Pompei, lì ……./……./……......
AL PRESIDENTE
Vitiello Simone
Il/La sottoscritto/a ...…………..............……..…………………............. cod. fiscale ......…………..………………………..
nato a ...……….……………………......………..... Prov ...….... il .….../..…../.…………..
residente
in Via/Piazza
……………………………..…................................ n° …..... CAP …………...... Città ................…………..….……………
Prov..…... telefono fisso/cell. ............................………......... E-Mail ..............................……....………..………………
chiede di essere tesserato a TERRA DELLO SPORT (Associazione Sportiva Dilettantistica) per l’anno 2015. Inoltre
dichiara di attenersi a tutte le disposizioni contenute nel suo STATUTO e nel regolamento interno, impegnandosi ad
indossare nella manifestazioni sportive l’abbigliamento fornito dalla Società; di non far mai uso di sostanze dopanti
e ad essere disponibile ad eventuali controlli disposti dal CONI, dei comitati organizzatori e dalla stessa Società.
Dati personali : Altezza cm. ………. Peso Kg …..... Taglia giacca ......... / pantalone ..........
N° scarpe ..........
ALLEGA:
1. Quote per tipologia d’iscrizione NUOVO SOCIO:
Triathlon (tesseramento + KIT BASE): € 80,00
Podismo (tesseramento + comp. running): € 25,00
Triathlon & Podismo solo tesseramento: € 50,00
Triathlon & Podismo (tesseramento + KIT BASE): € 100,00
Duathlon (tesseramento + KIT BASE): € 90,00
Aquathlon (tesseramento + Kit Base): € 90,00
Tesseramento completo (3 Kit completi): € 140,00
Pagamento in contanti o tramite bonifico bancario intestato a:
TERRA DELLO SPORT A.S.D.
CARIPARMA - Filiale di Pompei
IBAN IT83V0623040080000056923788
2. Certificato medico di idoneità all’attività agonistica specificando nel certificato la tipologia (triathlon e/o
atletica) di attività che dovrà coprire l’intero anno agonistico.
Prendo atto che:
•
•
•
Il tesseramento alle federazioni/enti di promozione sportiva dà diritto alla copertura assicurativa
corrispondente;
Gli atleti sprovvisti di certificato medico saranno interdetti a partecipare a gare di qualsiasi tipologia;
Verrà consegnato, alla quota stabilita dal Direttivo, il materiale e l’abbigliamento tecnico in base alla tipologia
d’iscrizione, e alla disponibilità del momento; come indicato nel regolamento, di cui ho preso visione.
IN FEDE _____________________________
Ai sensi dell’Art. 10 della L.31/12/1996, n. 675, si informa che i dati forniti all’atto dell’iscrizione verranno trattati esclusivamente per
lo svolgimento delle attività istituzionali e potranno essere divulgati con il consenso degli interessati senza limitazioni.
N.B. la mancata presentazione del consenso autorizza la società a non procedere al tesseramento F.I.TRI.
Pompei, lì ……./……./....…
FIRMA
____________________________
Mod. T1
F.I.D.A.L. - Federazione Italiana di Atletica Leggera – RICHIESTA DI TESSERAMENTO
ESO
cognome
/
M
F
sesso
nome
RAG
CAD
ALL
JUN
PRO
SEN
AMA
categoria (contrassegnare la categoria corrispondente)
/
data di nascita (gg/mm/aaaa)
residenza: via/piazza
luogo
civico
cittadinanza (per atleti stranieri)
c.a.p.
città
società
codice FIDAL
prov.
TESSERAMENTO
codice fiscale
TRASFERIMENTO
professione
@
telefono abitazione
cellulare
società di provenienza
e-mail
l’atleta prende atto che la società rinnova automaticamente il tesseramento nell’ambito del
periodo di vincolo.
firma dell’atleta o di chi esercita la potestà parentale
In relazione all’informativa fornita ai sensi dell’art. 13 D.lgs. n. 196/2003 si prende atto che con la sottoscrizione del presente
modulo i dati personali riguardanti i tesserati verranno trattati dagli incaricati della Federazione Italiana di Atletica Leggera per il
raggiungimento delle finalità di cui al punto 1 a dell’informativa. In particolare si presta il consenso al trattamento dei dati
necessario all’espletamento di tutte le attività strumentali alla realizzazione delle finalità istituzionali della FIDAL, ivi compresa la
diffusione, anche a mezzo stampa e televisione, delle informazioni relative alle competizioni organizzate ed agli esiti delle
stesse.
Si specifica che, qualora si negasse il consenso al trattamento o alla trasmissione dei dati di cui sopra per le finalità di tipo
istituzionali, la FIDAL si troverà costretta a non dar seguito alla richiesta di tesseramento.
Presto il consenso
/
data di primo tesseramento alla
attuale società di appartenenza
/
(gg/mm/aaaa)
Il sottoscritto dichiara che l’atleta è in regola con le disposizioni
vigenti, in materia di tutela sanitaria delle attività sportive per
quanto concerne la certificazione di idoneità prevista per la
categoria di appartenenza, conservata agli atti della società (D.M.
18/02/1982).
Non presto il consenso
Firma _______________________
Si esprime, inoltre, il consenso alla comunicazione dei dati per finalità di marketing e promozionali a terzi con i quali la FIDAL
abbia rapporti di natura contrattuale (punto 1b dell’informativa), e da questi trattati nella misura necessaria all’adempimento di
obblighi previsti dalla legge e dai contratti.
Presto il consenso
firma del Legale Rappresentante della società
Non presto il consenso
Il sottoscritto dichiara di conoscere ed accettare quanto stabilito dallo Statuto federale, dal Regolamento Organico e dalle
Disposizioni su Affiliazione, Tesseramento e Trasferimento
Firma _______________________
Data _____________ .
F.I.D.A.L. - Federazione Italiana di Atletica Leggera – RICHIESTA DI TESSERAMENTO
ESO
cognome
/
M
F
sesso
nome
RAG
CAD
ALL
JUN
PRO
SEN AMA
categoria (contrassegnare la categoria corrispondente)
/
data di nascita (gg/mm/aaaa)
residenza: via/piazza
luogo
civico
cittadinanza (per atleti stranieri)
c.a.p.
città
società
codice FIDAL
prov.
TESSERAMENTO
codice fiscale
telefono abitazione
TRASFERIMENTO
professione
@
cellulare
società di provenienza
e-mail
l’atleta prende atto che la società rinnova automaticamente il tesseramento nell’ambito del
periodo di vincolo.
firma dell’atleta o di chi esercita la potestà parentale
In relazione all’informativa fornita ai sensi dell’art. 13 D.lgs. n. 196/2003 si prende atto che con la sottoscrizione del presente
modulo i dati personali riguardanti i tesserati verranno trattati dagli incaricati della Federazione Italiana di Atletica Leggera per il
raggiungimento delle finalità di cui al punto 1 a dell’informativa. In particolare si presta il consenso al trattamento dei dati
necessario all’espletamento di tutte le attività strumentali alla realizzazione delle finalità istituzionali della FIDAL, ivi compresa la
diffusione, anche a mezzo stampa e televisione, delle informazioni relative alle competizioni organizzate ed agli esiti delle
stesse.
Si specifica che, qualora si negasse il consenso al trattamento o alla trasmissione dei dati di cui sopra per le finalità di tipo
istituzionali, la FIDAL si troverà costretta a non dar seguito alla richiesta di tesseramento.
Presto il consenso
data di primo tesseramento alla
attuale società di appartenenza
/
/
(gg/mm/aaaa)
Il sottoscritto dichiara che l’atleta è in regola con le disposizioni
vigenti, in materia di tutela sanitaria delle attività sportive per
quanto concerne la certificazione di idoneità prevista per la
categoria di appartenenza, conservata agli atti della società (D.M.
18/02/1982).
Non presto il consenso
Firma _______________________
Si esprime, inoltre, il consenso alla comunicazione dei dati per finalità di marketing e promozionali a terzi con i quali la FIDAL
abbia rapporti di natura contrattuale (punto 1b dell’informativa), e da questi trattati nella misura necessaria all’adempimento di
obblighi previsti dalla legge e dai contratti.
Presto il consenso
Non presto il consenso
Il sottoscritto dichiara di conoscere ed accettare quanto stabilito dallo Statuto federale, dal Regolamento Organico e dalle
Disposizioni su Affiliazione, Tesseramento e Trasferimento
Firma _______________________
Data _____________ .
firma del Legale Rappresentante della società