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A.P.D. MONTEMORCINO CALCIO PERUGIA SCUOLA CALCIO MATRICOLA F.I.G.C. N.912772 MODULO DI ISCRIZIONE DA COMPILARSI IN STAMPATELLO IN OGNI SUA PARTE A CURA DI UN GENITORE INSERENDO OBBLIGATORI OBBLIGATORIAMENTE OGNI DATO RICHIESTO. FIRMARE IN CALCE G E N I T O R E D A T I A T L E T A Il/La sottoscritto/a: Cognome Nome Abitazione Recapiti telefonici famiglia cell. Padre cell. Madre E- Mail IN QUALITA’ DI GENITORE OVVERO PADRE / MADRE / TUTORE ESERCENTE LA PATRIA POTESTA’ CHIEDE L’ISCRIZIONE ALLA A.P.D. MONTEMORCINO CALCIO PERUGIA PER LA STAGIONE SPORTIVA 2016 – 2017 PER IL FIGLIO/A Cognome Nome Nato/a il a Indirizzo di residenza Cap. e numero civico Comune di residenza Codice Fiscale DOCUMENTI NECESSARI PER RENDER RENDERE EFFETTIVA L’ISCRIZIONE 1) AL MOMENTO DELL’ISCRIZIONE E’ NECESSARIO VERSARE UN ACCONTO DI 150,00€ 2) CERTIFICATO MEDICO VALIDO 3) CERTIFICATO ANAGRAFICO PLURIMO (NASCITA, RESIDENZA, STATO DI FAMIGLIA) per uso sportivo Se primo tesseramento o proveniente da categoria Piccoli Amici 4) N° 1 FOTO TESSERA se primo tesseramento o proveniente da categoria Piccoli Amici INFORMATIVA E CONSENSO SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( art. 23 Digs n. 196/2003”Codice in materia di prestazione dei dati personali) Gentile Signore/a la presente informativa ativa Lee viene fornita, ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali da A.P.D. Montemorcino calcio Perugia quale Titolare del trattamento dei dati personali Esprime il consenso al trattamento di alcune informazioni sanitarie (certific (certificati ati ) ai fini indicati nella informativa Esprime il consenso al trattamento per iniziative promozionali, annunci di nuovi prodotti, servizi e offerte, attività di marketing, test/motori/condizionali da parte del Titolare del trattamento. Esprime consenso alla lla comunicazione dei dati, ivi comprese le immagini (foto (foto-video) video) tratte nel corso da soggetti terzi, tra cui società incaricate, società sponsor e licenziata licenziatari, per iniziative promozionali e commerciali. Esprime il consenso all’utilizzo di immagini (foto, video) tratte nel corso da parte del Titolare del trattamento per la realizzazione di prodotti cartacei, prodotti digitali e video e siti internet con scopo informativo e pubblicitario. Perugia, _____________________ FIRMA DELL’ESERCENTE TE LA PATRIA POTESTA’ ________________________________________________ ABBIGLIAMENTO SPORTIVO RICHIESTO TAGLIA KIT XXXS XXS XS S M L XL