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Modello di Organizzazione, Gestione e Controllo per la
Modello di Organizzazione, Gestione e Controllo per la prevenzione dei reati SCHEDE DI SINTESI N° di revisione Data 0 12/06/07 1 16/11/07 Descrizione delle modifiche Integrazione processi Redatta da Firma per ratifica Risk management Risk management Emanuele Patrini Fulvia Folli 1. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 4. 4.1. 4.2. 4.3. 5. 5.1. 5.2. 6. 6.1. 6.2. 7. 7.1. 7.2. 7.3. CONTENUTI.................................................................................................................................................................................................... 3 PROCESSI DI ACQUISTI BENI E SERVIZI................................................................................................................................................. 4 MAPPATURA DEI PROCESSI DI ACQUISTI BENI E SERVIZI................................................................................................................ 4 SCHEDE DI SINTESI PROCESSO ACQUISTI BENI E SERVIZI ............................................................................................................... 7 SCHEDE DI SINTESI PROCESSO DI ACQUISTO DI FARMACI........................................................................................................... 14 SCHEDE DI SINTESI DEL PROCESSO DI GESTIONE MAGAZZINO .................................................................................................. 20 SCHEDE DI SINTESI DEL PROCESSO DI GESTIONE MAGAZZINI DI FARMACIA ........................................................................ 26 PROCESSI DI FORMAZIONE AZIENDALE.............................................................................................................................................. 32 MAPPATURA DEL PROCESSO DI ELABORAZIONE DEL PIANO DI FORMAZIONE AZIENDALE........................................... 32 FMECA DEL PROCESSO DI ELABORAZIONE DEL PIANO DI FORMAZIONE AZIENDALE...................................................... 33 MAPPATURA DEL PROCESSO DI ATTUAZIONE DELLE INIZIATIVE FORMATIVE.................................................................. 34 FMECA DEL PROCESSO DI ATTUAZIONE DELLE INIZIATIVE FORMATIVE............................................................................. 35 MAPPATURA DEL PROCESSO DI AGGIORNAMENTO ESTERNO ................................................................................................. 37 FMECA DEL PROCESSO DI AGGIORNAMENTO ESTERNO ............................................................................................................ 38 PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO ............................................................................................................................................. 39 MAPPATURA DEL PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO.......................................................................................................... 39 FMECA DEL PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO.................................................................................................................. 40 RIELABORAZIONE IPR........................................................................................................................................................................... 42 PROCESSO DI GESTIONE DEL PRONTO SOCCORSO........................................................................................................................... 44 MAPPATURA DEL PROCESSO DI PRONTO SOCCORSO.................................................................................................................. 44 SCHEDE DI SINTESI PROCESSO DI PRONTO SOCCORSO .............................................................................................................. 46 PROCESSO DI GESTIONE DELLA RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI..................................................................................... 53 MAPPATURA DEL PROCESSO DI RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI.................................................................................... 53 SCHEDE DI SINTESI DEL PROCESSO DI RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI........................................................................ 55 PROCESSO DI GESTIONE DELLA CHIEMIOTERAPIA IN REGIME DI DH ........................................................................................ 58 MAPPATURA DEL PROCESSO DI GESTIONE DELLA CHEMIOTERAPI IN REGIME DI DH...................................................... 58 FMECA DEL PROCESSO DI GESTIONE DELLA CHEMIOTERAPI IN REGIME DI DH................................................................. 58 RIELABORAZIONE IPR........................................................................................................................................................................... 61 2 1. CONTENUTI Questa seconda parte del Modello Organizzativo della AO della Provincia di Lodi comprende per ogni attività svolta in ciascuna fase/sottoprocesso delle schede di sintesi che riportino: il processo al quale appartiene l'attività analizzata; − − il sottoprocesso e la fase nel cui ambito si svolge l'attività; la descrizione dell'attività (con l’indicazione dei riferimenti in caso in cui l’attività stessa venga anche regolamentata da altro − documento aziendale), l'individuazione dei responsabili dello svolgimento dell'attività; − − la modalità di svolgimento; la descrizione dei rischi che potrebbero verificarsi durante lo svolgimento; − − la valutazione dei rischi individuati nello svolgimento dell'attività, presa dall'analisi dei rischi. Per i processi, perlopiù clinici, che sono stati analizzati secondo metodica FMECA (failure mode effect and critical analysis), viene riportata l’ analisi dettagliata con le diverse fasi di processo pesate secondo la tabella riportata cui fa seguito un IPR (Indice di Priorità di Rischio) se i rischi previsti superano un punteggio di 20 posto che il range di variazione dell’IPR è compreso tra 1 e 125 Infatti sulla base dell’esperienza acquisita gli IPR inferiori o uguali a 20 vengono considerati accettabili mentre per valori superiori a 21 è necessario ipotizzare azioni correttive e ulteriori misure di controllo. GRAVITA’ Nessun danno Minimi danni Moderati danni a breve termine Significativi danni con lunghi termini Danni permanenti PROBABILITA' 1 2 3 4 5 Estremamente improbabile Bassa probabilità Moderata probabilità, accade occasionalmente Alta probabilità accade ripetutamente Altissima probabilità quasi inevitabile RILEVABILITA’ 1 2 3 4 5 Quasi certamente individuato Alta possibilità di essere individuato Moderata probabilità di essere individuato Bassa probabilità di essere individuato Remota possibilità di essere individuato 1 2 3 4 5 3 2. PROCESSI DI ACQUISTI BENI E SERVIZI 2.1. MAPPATURA DEI PROCESSI DI ACQUISTI BENI E SERVIZI 4 5 6 2.2. SCHEDE DI SINTESI PROCESSO ACQUISTI BENI E SERVIZI Sono state riportate le attività che presentano rischi residui, laddove il rischio residuo era trascurabile o nullo non sono state create le singole tabelle. PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Approvvigionamento di Beni e Servizi Qualificazione dei fornitori Qualificazione dei fornitori Requisiti dei fornitori (Definizione dei requisiti dei fornitori) Selezione fornitori (Ricerca dei fornitori da invitare, Individuazione gamma prodotti forniti, Raccolta informazioni, Verifica storia del fornitore, Verifiche qualità fornitore, Affidabilità fornitore, Definizione condizione di fornitura, Valutazione condizioni) Qualificazione del fornitore (Inserimento nell'elenco fornitori, Aggiornamento dell'elenco, Accessibilità dell'elenco) Beni e servizi, Gare e Servizio legale, Tecnico Patrimoniale e Sistemi Informativi Non esistendo un albo dei fornitori completo vengono richieste alle ditte le certificazioni di qualità e l’elenco della clientela servita Rischio potenziale perché non esiste un albo dei fornitori completo interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 18,3% / 8,1% Accettabile RISCHIO 7 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Approvvigionamento di Beni e Servizi Qualificazione dei fornitori Definizione dei contratti tipo/Capitolati tipo Requisiti dei fornitori (Definizione dei requisiti dei fornitori) Selezione fornitori (Ricerca dei fornitori da invitare, Individuazione gamma prodotti forniti, Raccolta informazioni, Verifica storia del fornitore, Verifiche qualità fornitore, Affidabilità fornitore, Definizione condizione di fornitura, Valutazione condizioni) Qualificazione del fornitore (Inserimento nell'elenco fornitori, Aggiornamento dell'elenco, Accessibilità dell'elenco) Beni e servizi, Gare e Servizio legale, Tecnico Patrimoniale e Sistemi Informativi Non esistendo un albo dei fornitori completo vengono richieste alle ditte le certificazioni di qualità e l’elenco della clientela servita Rischio potenziale perché non esiste un albo dei fornitori completo Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 18,3% / 8,1% Accettabile RISCHIO PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Approvvigionamento di Beni e Servizi Emissione dei fabbisogni e di materiali e servizi Procedura di individuazione dei fabbisogni Vengono identificati i fabbisogni per l’Azienda Direzione Aziendale Non si effettuano grosse scorte perché i consumi vengono verificati con report mensili. Le richieste eccessive dei reparti vengono ridotte secondo criteri codificati. Il rischio potenziale è quello che grosse scorte che è mitigato da report mensili sui comuni Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 16,3% / 8,1% Accettabile RISCHIO 8 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Approvvigionamento di Beni e Servizi Emissione dei fabbisogni e di materiali e servizi Situazione aggiornata giacenze Tramite il programma gestionale vengono aggiornate le giacenze PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Approvvigionamento di Beni e Servizi Emissione dei fabbisogni e di materiali e servizi Emissione del fabbisogno dei materiali e servizi Richiesta di approvvigionamento beni e servizi (Emissione richiesta, Definizione delle specifiche dei prodotti, Quantità richieste, Articoli richiesti, Modalità di fornitura, Tempi di fornitura richiesti) Beni e servizi È attiva una commissione tecnica multidisciplinare che valuta e valida le nuove richieste prima di avviare la fase di approvvigionamento Beni e Servizi Carichi e scarichi sono contabilizzati tramite ERP Non si rilevano rischi di mancati o eccessivi approvvigionamenti NN Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 6,0% / 2,6% RISCHIO Accettabile Il rischio potenziale è quello di frodi nelle nuove richieste ma è limitato dalla commissione tecnica multiudisciplinare Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 13,3% / 7,3% Accettabile RISCHIO 9 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Approvvigionamento di Beni e Servizi Definizione di modalità di acquisto Scelta della modalità di ordinazione Viene identificata la migliore modalità di acquisto anche tramite il regolamento interno Beni e servizi, Gare e Servizio legale, Tecnico Patrimoniale e Sistemi Informativi Il regolamento aziendale sugli acquisti e le leggi vigenti garantiscono trasparenza Il rischio è trascurabile Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno RISCHIO PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Interna Bassa 4,3% / 9,7% Accettabile Approvvigionamento di Beni e Servizi Definizione di modalità di acquisto Trattativa con i fornitori Trattativa economica e di fornitura (Trattativa prezzo, Trattativa condizioni fornitura) Beni e Servizi Realizzando l’albo fornitori si esclude il rischio potenziale di escludere alcuni fornitori in caso di trattativa provata Rischio potenziale di escludere potenziali fornitori in caso di trattativa privata Interno Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 6,9% / 7,1% Accettabile RISCHIO 10 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Approvvigionamento di Beni e Servizi Definizione di modalità di acquisto Emissione dell’ordine Emissione ordine (Emissione ordine a fornitore, Stipula contratti, Lettera d'incarico, Revisione contratto) Beni e Servizi Controllo sulla consegna di un presidio urgente Il rischio potenziale è quello che non venga fatto un controllo sulla consegna di un presidio urgente Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno RISCHIO PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Interna Bassa 6,9% / 15,7% Accettabile Approvvigionamento di Beni e Servizi Controllo della fornitura effettuata Accettazione della fornitura Esame dei prodotti ricevuti (Verifica qualità dei prodotti, Corrispondenza con ordinato) Segnalazione provvedimenti (Redazione rapporto di non conformità) Beni e Servizi Viene svolto regolarmente controllo amministrativo e contabile Carente il controllo qualità Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno RISCHIO Interna Bassa 10,3% / 12,3% Accettabile 11 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Approvvigionamento di Beni e Servizi Controllo della fornitura effettuata Controllo della fatturazione del fornitore Approvazione della fattura (Concordanza Ordine/bolla/fattura, Approvazione prestazione) Acquisizione servizi (Approvazione prestazione) Economico Finanziario Il controllo delle fatture viene svolto da una funzione diversa da quella che svolge l’ordine PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Approvvigionamento di Beni e Servizi Controllo della fornitura effettuata Verifica del rispetto delle condizione d’ordine Contabilizzazione documenti merci (Regolarità fattura, Controllo con condizioni d'ordine) Il rischio potenziale è che non venga effettuato al meglio il controllo delle fatture Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 8,9% / 12,3% Accettabile RISCHIO Economico Finanziaria Il controllo delle fatture viene svolto da una funzione diversa da quella che svolge l’ordine Il rischio potenziale è che non venga effettuato al meglio il controllo delle fatture Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 0% / 12,0% Accettabile RISCHIO 12 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Approvvigionamento di Beni e Servizi Contabilizzazione Allocazione del costo di Contabilità Generale Imputazione dei costi in contabilità generale Beni e Servizi e Economico Finanziario Gli articoli ordinati sono già a livello di codifica agganciati alla contabilità generale Nessun rischio potenziale Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno RISCHIO PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO NN NN 0% / 11,7% NN Approvvigionamento di Beni e Servizi Contabilizzazione Imputazione della spesa ai centri di costo Scarico dei beni e servizi acquistati ai vari centri di costo Beni e Servizi , Economico Finanziario e Controllo di Gestione La contabilità generale dialoga con la contabilità analitica e vengono effettuati controlli e report sugli scarichi ai vari centri di costo Alcune lacune sul sistema informativo che sono invia di risoluzione Interno Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Basso Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 0% / 8,9% Accettabile RISCHIO 13 2.3. SCHEDE DI SINTESI PROCESSO DI ACQUISTO DI FARMACI PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Approvvigionamento di Farmaci Qualificazione dei fornitori Qualificazione dei fornitori Requisiti dei fornitori (Definizione dei requisiti dei fornitori) Selezione fornitori (Ricerca dei fornitori da invitare, Individuazione gamma prodotti forniti, Raccolta informazioni, Verifica storia del fornitore, Verifiche qualità fornitore, Affidabilità fornitore, Definizione condizione di fornitura, Valutazione condizioni) Qualificazione del fornitore (Inserimento nell'elenco fornitori, Aggiornamento dell'elenco, Accessibilità dell'elenco) Farmacia Il processo identificato per le gare di appalto è controllato per quanto riguarda gli acquisti in economia è necessario l’albo fornitori La capacità di fornitura proiettata nel futuro non determinabile alla stipula del contratto Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 33,1% / 9,6% Rilevante RISCHIO 14 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Approvvigionamento di Farmaci Qualificazione dei fornitori Definizione dei contratti tipo/Capitolati tipo Requisiti dei fornitori (Definizione dei requisiti dei fornitori) Selezione fornitori (Ricerca dei fornitori da invitare, Individuazione gamma prodotti forniti, Raccolta informazioni, Verifica storia del fornitore, Verifiche qualità fornitore, Affidabilità fornitore, Definizione condizione di fornitura, Valutazione condizioni) Qualificazione del fornitore (Inserimento nell'elenco fornitori, Aggiornamento dell'elenco, Accessibilità dell'elenco) Farmacia Gli acquisti in economia tengono conto dell’affidabilità, della tempestività nella consegna, della disponibilità ad effettuare consegne in urgenza ecc. rischio residuo limitato Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno RISCHIO PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Interna Bassa 33,1% / 9,6% Rilevante Approvvigionamento di Farmaci Emissione dei fabbisogni e di materiali e servizi Procedura di individuazione dei fabbisogni Vengono identificati i fabbisogni per l’Azienda Farmacia Vengono effettuati controlli sull’effettiva necessità e sulla conformità della richiesta di approvvigionamento. Lacune sulla segregazione delle funzioni Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 24,0% / 11,3% Rilevante RISCHIO 15 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Approvvigionamento di Farmaci Emissione dei fabbisogni e di materiali e servizi Situazione aggiornata giacenze Controllo delle giacenze in reparto e in magazzino PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Approvvigionamento di Farmaci Emissione dei fabbisogni e di materiali e servizi Emissione del fabbisogno dei materiali e servizi Richiesta di approvvigionamento beni e servizi (Emissione richiesta, Definizione delle specifiche dei prodotti, Quantità richieste, Articoli richiesti, Modalità di fornitura, Tempi di fornitura richiesti) Farmacia La commissione terapeutica aziendale e i controlli con la direzione sanitaria evitano acquisti inutili Farmacia Lo scarico sui centri di costo e i carichi degli ordini in giornata rendono le operazioni più trasparenti Il rischio potenziale di eccessi di ordini è limitato Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 9,0% / 3,9% RISCHIO Accettabile Il rischio potenziale è quello di frodi nelle nuove richieste ma è limitato dalla commissione dei farmaci Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 17,7% / 10,1% Accettabile RISCHIO 16 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Approvvigionamento di Farmaci Definizione di modalità di acquisto Scelta della modalità di ordinazione Viene identificata la migliore modalità di acquisto anche tramite il regolamento interno PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Approvvigionamento di Farmaci Definizione di modalità di acquisto Trattativa con i fornitori Trattativa economica e di fornitura (Trattativa prezzo, Trattativa condizioni fornitura) Farmacia Nella maggior parte dei casi si eseguono gare d’appalto Il rischio residuo è legato alla continua variazione della normativa, questo potrebbe creare dei deficit di conoscenza Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 4,3% / 18,1% Accettabile RISCHIO Farmacia I sistemi di controllo già in atto minimizzavano i rischi di frode I rischi potenziali sono di frode, infedeltà dei dipendenti e di conformità Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 14,1% / 17,0% Accettabile RISCHIO 17 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Approvvigionamento di Farmaci Definizione di modalità di acquisto Emissione dell’ordine Emissione ordine (Emissione ordine a fornitore, Stipula contratti, Lettera d'incarico, Revisione contratto) farmacia Controllo sulla consegna di un presidio urgente Il rischio potenziale è quello che non venga fatto un controllo sulla consegna di un presidio urgente Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno RISCHIO PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Interna Bassa 14,1% / 30,1% Rilevante Approvvigionamento di Farmaci Controllo della fornitura effettuata Accettazione della fornitura Esame dei prodotti ricevuti (Verifica qualità dei prodotti, Corrispondenza con ordinato) Segnalazione provvedimenti (Redazione rapporto di non conformità) farmacia Viene svolto regolarmente controllo amministrativo e contabile e di qualità Il rischio di infedeltà dei dipendenti Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 13,3% / 30,1% Rilevante RISCHIO 18 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Approvvigionamento di Farmaci Controllo della fornitura effettuata Controllo della fatturazione del fornitore Approvazione della fattura (Concordanza Ordine/bolla/fattura, Approvazione prestazione) Acquisizione servizi (Approvazione prestazione) Economico Finanziario Il controllo delle fatture viene svolto da una funzione diversa da quella che svolge l’ordine PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Approvvigionamento di Farmaci Controllo della fornitura effettuata Verifica del rispetto delle condizione d’ordine Contabilizzazione documenti merci (Regolarità fattura, Controllo con condizioni d'ordine) Il rischio potenziale è che non venga effettuato al meglio il controllo delle fatture Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 10,3% / 30,1% Rilevante RISCHIO Economico Finanziario Il controllo delle fatture viene svolto da una funzione diversa da quella che svolge l’ordine Il rischio potenziale è che non venga effettuato al meglio il controllo delle fatture Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 13,3% / 32,0% Rilevante RISCHIO 19 2.4. SCHEDE DI SINTESI DEL PROCESSO DI GESTIONE MAGAZZINO PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Gestione Magazzino Rimpiazzo delle scorte Rimpiazzo delle scorte Gestione dell’ordine PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Gestione Magazzino Calendario consegne Calendario consegne Identifificazione delle consegne dei fornitori Beni e servizi Acquisizione delle rischieste delle UU.OO. tramite il programma informatizzato Conoscenza in ritardo delle sostituzioni di apparecchiature Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 35,6 / 25,0% Rilevante RISCHIO Beni e servizi Vengono programmate le consegne dai fornitori Consegna nei giorni sbagliati Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno RISCHIO Interna Bassa 21,3 / 10,9% Accettabile 20 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Gestione Magazzino Controllo della merce in entrata Controllo della marce in entrata Controllo dei colli che arrivano in magazzino PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Gestione Magazzino Controllo di qualità merce in entrata Controllo della merce in entrata Effettuazione dei controlli di qualità Beni e servizi Controllo della quantità della merce in arrivo dai fornitori Ricezione di numero di colli errati Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 17,1/ 8,6% RISCHIO Accettabile Beni e servizi Controlli di qualità di tutta la merce in ingresso Accettazione di merce non conforme Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 20,3 / 12,6% Accettabile RISCHIO 21 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Gestione Magazzino Registrazione entrata merci Registrazione entrata merci Inserimento dati Beni e servizi Inserimento nel DB aziendale della merce arrivata per inverntariamento e cespiti Inserimento dati non corretti Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno RISCHIO PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Interna Bassa 11,4 / 15,00% Accettabile Gestione Magazzino Sistemazione delle merci ricevute nelle posizioni di stoccaggio Sistemazione delle merci ricevute nelle posizioni di stoccaggio Stoccaggio delle merci Beni e servizi Stoccaggio delle merci in magazzino o stoccaggio provvisorio in attesa di consegna nelle UU.OO. Stoccaggio non idoneo o in luoghi sbagliati Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 6,0 / 5,4% Accettabile RISCHIO 22 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Gestione Magazzino Pianificazione delle consegne Pianificazione delle consegne Calendarizzazione delle consegne nelle UU.OO. Beni e servizi Attribuzione delle giornate di consegne nelle UU.OO. ad eccezione di urgenze Consegna nei giorni errati Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno RISCHIO PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Interna Bassa 7,3 / 9,7% Accettabile Gestione Magazzino Predisposizione della merce in entrata Predisposizione della merce in entrata Accettazione delle merci da parte delleUU.OO. Beni e servizi Verifica delle merce ordinata a magazzino Mancanza di prodotti ordinati Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno RISCHIO Interna Bassa 7,3 / 7,3% Accettabile 23 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Gestione Magazzino Gestione dei trasporti Gestione dei trasporti Trasporto delle merci da parte dei commessi/facchini PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Gestione Magazzino Effettuazioni inventari periodici Effettuazioni inventari periodici Inventari ogni tre mesi Beni e servizi Consegna da parte del magazzino alle varie UU.OO. Danneggiamento della merce durante il trasporto Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 9,1 / 9,1% RISCHIO Accettabile Beni e servizi Effettuazioni di inventari trimestrali L’inventario è svolto trimestralmente e le rettifiche in più o meno delle rimanenze vengono registrate a bilancio Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 19,7 / 25,7% Rilevante RISCHIO 24 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Gestione Magazzino Valorizzazione delle scorte Valorizzazione delle scorte Sulla base delle conte fisiche sono determinate le rimaneze finali. Adeguando il dato contabile a sistema con il dato rilevato dalle conte fisiche Beni e servizi Sulla base delle conte fisiche sono determinate le rimaneze finali. Adeguando il dato contabile a sistema con il dato rilevato dalle conte fisiche Controlli non veritieri Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno RISCHIO Interna Bassa 17,6 / 21,4% Rilevante 25 2.5. SCHEDE DI SINTESI DEL PROCESSO DI GESTIONE MAGAZZINI DI FARMACIA PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Gestione Magazzino Farmacia Rimpiazzo delle scorte Rimpiazzo delle scorte Gestione dell’ordine PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Gestione Magazzino Farmacia Calendario consegne Calendario consegne Identificazione delle consegne dei fornitori Farmacia Acquisizione delle rischieste delle UU.OO. tramite il programma informatizzato Danno di immagine aziendale e obsolescenza informatica Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 17,1 / 28,7% Rilevante RISCHIO Farmacia Vengono programmate le consegne dai fornitori Scorte inadeguate Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno RISCHIO Interna Bassa 21,6 / 20,4% Semi rilevante 26 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Gestione Magazzino Farmacia Controllo della merce in entrata Controllo della marce in entrata Controllo dei colli che arrivano in magazzino PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Gestione Magazzino Farmacia Controllo di qualità merce in entrata Controllo della merce in entrata Effettuazione dei controlli di qualità Farmacia Controllo della quantità della merce in arrivo dai fornitori Ricezione di numero di colli errati Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 23,3/ 14,4% RISCHIO Accettabile Farmacia Controlli di qualità di tutta la merce in ingresso Accettazione di merce non conforme Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 27,7 / 23,9% Rilevante RISCHIO 27 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Gestione Magazzino Farmacia Registrazione entrata merci Registrazione entrata merci Inserimento dati Farmacia Inserimento nel DB aziendale della merce arrivata per interntariazione e cespiti Inserimento dati non corretti Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno RISCHIO PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Interna Bassa 23,3 / 36,0% Molto rilevante Gestione Magazzino Farmacia Sistemazione delle merci ricevute nelle posizioni di stoccaggio Sistemazione delle merci ricevute nelle posizioni di stoccaggio Stoccaggio delle merci Farmacia Stoccaggio delle merci in magazzino o stoccaggio provvisorio in attesa di consegna nelle UU.OO. Stoccaggio non idoneo o in luoghi sbagliati Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 9,0/ 8,1% Accettabile RISCHIO 28 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Gestione Magazzino Farmacia Pianificazione delle consegne Pianificazione delle consegne Calendarizzazione delle consegne nelle UU.OO. Farmacia Attribuzione delle giornate di consegne nelle UU.OO. ad eccezione di urgenze Consegna nei giorni errati Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno RISCHIO PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Interna Bassa 15,9/ 12,9% Accettabile Gestione Magazzino Farmacia Predisposizione della merce in entrata Predisposizione della merce in entrata Accettazione delle merci da parte delleUU.OO. Farmacia Verifica delle merce ordinata a magazzino Mancanza di prodotti ordinati Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno RISCHIO Interna Bassa 15,9/ 11,4% Accettabile 29 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Gestione Magazzino Farmacia Gestione dei trasporti Gestione dei trasporti Trasporto delle merci da parte dei commessi/facchini PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Gestione Magazzino Farmacia Effettuazioni inventari periodici Effettuazioni inventari periodici Inventari ogni tre mesi Farmacia Consegna da parte del magazzino alle varie UU.OO. Danneggiamento della merce durante il trasporto Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 24,0 / 18,3% RISCHIO Accettabile Farmacia Effettuazioni di inventari trimestrali L’inventario è svolto trimestralmente e le rettifiche in più o meno delle rimanenze vengono registrate a bilancio Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 13,7/ 29,6% Rilevante RISCHIO 30 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Gestione Magazzino Farmacia Valorizzazione delle scorte Valorizzazione delle scorte Sulla base delle conte fisiche sono determinate le rimaneze finali. Adeguando il dato contabile a sistema con il dato rilevato dalle conte fisiche Farmacia Sulla base delle conte fisiche sono determinate le rimaneze finali. Adeguando il dato contabile a sistema con il dato rilevato dalle conte fisiche Controlli non veritieri Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno RISCHIO Interna Bassa 11,6 / 31,3% Rilevante 31 3. PROCESSI DI FORMAZIONE AZIENDALE 3.1. MAPPATURA DEL PROCESSO DI ELABORAZIONE DEL PIANO DI FORMAZIONE AZIENDALE Fasi 1 Dir. Formazione Dir. Strategica Dir. Dip. e Uff. Staff Org. Sindacali Programmazione Intervista Intervista 2 Stesura Piano Dipartimentale 3 4 Raccolta e analisi dei Piani 5 Elaborazione Piano Aziendale 6 Ref. Dip. Form. Presentazione del Piano di Formazione Aziendale 32 3.2. FMECA DEL PROCESSO DI ELABORAZIONE DEL PIANO DI FORMAZIONE AZIENDALE Attività Programmazione Failure mode Interviste Direzione strategica e uffici staff Analisi piani di Formazione Dipartimentali Elaborazione Piano Formazione Aziendale Ritardo interviste/ stesure piani dipartimentali Eccessivo nro di eventi programmati No analisi bisogni formativi ma declinazione corsi da parte dei soggetti intervistati Mancato coinvolgimento di tutte le figure professionali afferenti al dipartimento Inadeguatezza rispetto ai reali bisogni formativi degli operatori Tempisticanon adeguata Troppe iniziative vs organizzazione (no operatori in aula per coprire turni) Sbilanciamento vs la formazione sul campo Effetti Ritardo o incompletezza nella stesura del Piano di Formaz. Az. PFA non completamente attuabile Ritardo o incompletezza nella stesura del Piano di Formaz. Az. PFA non completamente attuabile Formazione incompleta vs bisogni e strategie Formazione incompleta Cause Per i Referenti Dipartimentali della Formazione è un’attività secondaria e senza tempi dedicati Sovrastima numerica delle iniziative realmente attuabili Stato attuale Misure di controllo Timing e solleciti da parte della Direzione Formazione come da procedura Sistema Qualità G P R IPR 2 4 1 8 4 1 1 4 4 1 1 4 3 2 2 12 Timing e solleciti da parte della Direzione Formazione come da procedura Sistema Qualità Distanza direzione strategica vs operatori Cambi repentini tra il personale della Direzione o degli Uffici di Staff Errori nell’intervista Norme Direttive regionali Controllo e continuità Direzione Formazione Direzione Formazione: Revisione intervista % corsi e personale formato < rispetto al programmato abbandono formazione centrale vs iniziative esterne o solo dipartimentali errata valutazione organico/organizzazione nuovi modelli formativi tempistica regionale giustificativi assenze formazione bilanciamento del piano 33 3.3. MAPPATURA DEL PROCESSO DI ATTUAZIONE DELLE INIZIATIVE FORMATIVE Fasi 1 2 3 4 Dir. Formazione Ref. Dip. Formazione Tutor Discenti Piano di Progetto Eventuale Selezione Agenzia Esterna Accreditamento Fase Pre-Aula Fase Pre-Aula Fase d’aula 5 6 Ag. Esterma/ Docente Chiusura Corso Chiusura Corso 34 3.4. FMECA DEL PROCESSO DI ATTUAZIONE DELLE INIZIATIVE FORMATIVE Attività Piano di progetto Failure mode Effetti Incompleto Assente Errato Errata valutazione del bisogno formativo Il corso non si avvia Il corso non risponderà alle aspettative Provider Non adeguata Non rispetto delle clausole contrattuali Valutazione errata modalità formativa Dati incompleti Forzature del sistema Il corso non si avvia Il corso non risponderà alle aspettative Il corso non risponderà alle aspettative Mancato o parziale inserimento Riavvio dell’istruttoria Stato Attuale Misure di controllo Progettazione errata: Rispetto alla scelta del docente Non adeguato per competenza Utilizzo di agenzia esterna di formazione Cause Carichi di lavoro eccessivi Non conoscenza delle procedure Personale nuovo in affiancamento Progettazione errata: Carichi di lavoro eccessivi Non conoscenza delle procedure Personale nuovo affiancamento Non conoscenza procedura Direttive superiori vs DF Valutazione solo economica Errore umano Trasmissione dati incompleta in G P R IPR Controllo responsabile DF Valutazione del piano di progetto 5 1 2 10 Controllo responsabile DF Valutazione del piano di progetto Controllo responsabile DF Valutazione del piano di progetto Albo dei docenti Utilizzo della procedura operativa: valutazione offerte esterne di formazione 5 1 2 10 5 1 2 10 5 1 1 5 5 1 1 5 Regione/ministero 35 Attività Fase pre-aula Failure mode Composizione aula per nro e provenienza UU.OO. Effetti Erogazione/fase aula Chiusura dell’evento formativo Tempistica del corso Reperibilità aule e supporti tecnici assenza/ritardo docente docente no compliance aule incomplete chiusura incompleta Aule numericamente sovra o sotto stimate Corso/edizione annullati Ritaratura del corso Formazione non efficace Aule numericamente sovra o sotto stimate danno Economico qualità della formazione Mancata erogazione crediti Cause Stato attuale Misure di controllo G P R IPR Carichi di lavoro Tempistiche ristrette Mancanza aule e dotazioni tecniche Formazione tutor solleciti 3 2 2 12 errata valutazione curriculum docente/nuovo docente errata scelta tutor problemi di natura organizzativa Distrazione Dimenticanza Carico di lavoro Scarsa conoscenza della procedura valutazione docente valutazione tutor questionari di gradimento 4 2 1 8 Procedura Tutor Regione/ Ministero 4 2 1 8 36 3.5. MAPPATURA DEL PROCESSO DI AGGIORNAMENTO ESTERNO Fasi Agg. Esterno (Sez. Formazione) Dir. Formazione Dir. Dip Ref. Dip. Form. Effettuazione richiesta 2 Firma richiesta 3 Raccolta e analisi richieste Invio pezze giustificative 5 6 7 8 Pesonale. UU.OO. Assegnazione quota economica 1 4 Dir. UU.OO. Ultimazione pratica Invio report UU.OO. personale Effettuazione rimborso economico e aggiornamento budget 37 3.6. FMECA DEL PROCESSO DI AGGIORNAMENTO ESTERNO Attività Assegnazione quota economica dipartimentale Richiesta Failure mode % errata Incompleta Non pervenuta nei tempi stabiliti Incongrua ma avvallata Consegna attestati, fatture e relazioni post corso Consegna attestati, fatture e relazioni post corso in ritardo incongrua incompleta Effetti Fondi attribuiti sovra o sotto stimati Impossibilità ad inoltrare la richiesta Copertura assicurative del dipendente assente Cause Stato Attuale Misure di controllo G P R IPR storico 4 2 1 8 Non conoscenza procedura registro Non Conformità 5 2 1 10 “giro firme” prolungato parere responsabile inadeguato informativa periodica da parte della DF comunicazione diretta DF/ Responsabili Non Conformità 2 4 1 8 Informativa prestampata al dipendente Non Conformità 2 4 1 8 Informativa prestampata al dipendente Introduzione di nuove attività non programmate Cambi di strategie aziendali Adempimenti di legge Ritardo progressione pratica Non conoscenza della procedura Ritardo progressione pratica Non conoscenza della procedura Report UO Rilevazione Presenze Ritardo invio Temporaneo scoperto orario Allungamento tempistica consegna fogli firma tra dipartimenti e DF Solleciti DF 1 2 1 2 Rimborso economico Ritardo rimborso Danno Economico temporaneo vs dipendente Problemi di fatturazione e tempistica ricezione fatture Solleciti 3 1 1 3 38 4. PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO 4.1. MAPPATURA DEL PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO N. Medico Caposala DEFINIZIONE TERAPIA Inf. Professionale v Farmacia 1 APPROVVIGIONAMENTO FARMACO 2 3 ALLESTIMENTO TERAPIA 4 SOMMINISTRAZIONE TERAPIA Messi Documenti Cartella clinica, scheda infermieristica/cartella infermieristica o foglio unico di terapia Programma di ordini via web, gestione magazzino, documento di trasporto e documento di gestione dell’armadio farmaceutico Protocollo specifico e Scheda/cartella Infermieristica o foglio unico di terapia Scheda/cartella Infermieristica o foglio unico di terapia 39 4.2. FMECA DEL PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO Fasi Attività APPROVVIGIONAMENTO FARMACO DEFINIZIONE TERAPIA Prescrizione farmaco Failure mode Effetti Cause Verifica delle indicazioni Terapia incongrua Superficialità, scarsa informazione sul quadro clinico del pz, mancanza di comunicazione fra specialisti Interazione fra farmaci Reazioni avverse Incompleta anamnesi farmacologia, mancata fino al decesso Dosaggio dei farmaci Cura inefficace, lesioni iatrogene, decesso Reazioni avverse fino al decesso Effetti collaterali Richiesta di approvvigiona mento Misure di controllo Utilizzo del prontuario farmaceutico aziendale, controllo crociato della prescrizione, utilizzo di CODIFA Utilizzo di CODIFA, Stato attuale G P R 8 5 1 IPR 40 8 4 3 96 consultazione della terapia in atto, Scarsa conoscenza della farmacologia Lacune in farmaco-cinetica, diagnosi lacunose Utilizzo di CODIFA 9 6 2 108 Scarsa conoscenza della farmacologia, anamnesi farmacologia incompleta o inesistente Anamnesi farmacologia e utilizzo di CODIFA 10 2 3 60 Scarsa conoscenza della giacenza e controlli scadenze Cattiva organizzazione dell’armadio farmaceutico Non pronta disponibilità del farmaco Non applicazione del protocollo gestione armadio farmaceutico Controllo giacenza farmaci e scadenze 3 4 1 12 Sprechi, posticipo inizio terapia, Non applicazione del protocollo gestione armadio farmaceutico Controllo giacenza farmaci e scadenze 3 4 8 96 Errato Ordine informatico Sprechi, posticipo inizio terapia, Non pronta disponibilità del farmaco Non corretta digitazione, non Verifica dell’ordine prima conoscenza corrispondenze tra dell’invio farmaci generici e commerciali 3 4 5 60 40 Trasporto Trasporto post orario servizio e festivi Controllo ricezione Mancata verifica corrispondenza materiale consegnato Parziale verifica integrità materiale consegnato Prelievo farmaco errato ALLESTIMENTO TERAPIA Allestimento carrello Scambio di terapia Preparazione Non corretta ricostituzione dei farmaci Manovre non corrette Ritardo o mancata disponibilità del farmaco per i presidi periferici Mancata disponibilità del farmaco e ritardo nella terapia Mancata disponibilità del farmaco e ritardo nella terapia Problemi organizzativi scarsa disponibilità di risorse Azioni correttive non codificate 4 5 6 120 Problemi organizzativiscarsa disponibilità risorse umane Controlli della corrispondenza come da procedura 3 3 1 9 Mancata disponibilità del farmaco e ritardo nella terapia, superficialità del controllore Controlli della corrispondenza come da procedura 3 4 1 12 Possibile errore di somministarzione Cattiva organizzazione e gestione dell’armadio farmaceutico Controllo crociato 7 5 6 210 Possibile scambio di paziente Reazioni avverse con danni permanenti Reazioni avverse e infezioni ospedaliere Errore umano Controllo Crociato 8 5 3 120 Mancanza di protocolli e di conoscenze Istruzione Operativa allestimento terapie 7 4 3 84 6 4 3 72 Mancanza di protocolli e Utilizzo di materiale sterile scorretta gestione del materiale monouso e istruzioni operative sterile specifiche 41 SOMMINISTRAZIONE Somministrazio ne terapia Registrazione Scambio paziente Possibili danni iatrogeni Errate Manovre Possibili danni iatrogeni Eventuale ripetizione erronea della terapia e conseguenti danni iatrogeni Mancata registrazione Errore umano, non corretta identificazione e rintracciabilità del pz Errore umano Mancanza di protocolli e di conoscenze Errore umano Controllo crociato 8 4 3 96 Istruzioni operative specifiche 5 4 3 60 Controllo crociato 5 2 3 30 4.3. RIELABORAZIONE IPR Per effettuare il calcolo dell’IPR sono state assegnati valori su una scala 1 a 10 alla gravità, alla probabilità di accadimento e alla rilevabilità. Per quanto riguarda la rilevabilità la scala si utilizza in modo inversamente proporzionale rispetto alle precedenti infatti più l’evento è intercettabile più basso sarà il valore assegnato. Una volta assegnato a ciascun elemento il proprio punteggio, l’IPR si calcola come il prodotto dei tre parametri considerati. Esso può assumere il valore massimo di 1.000 (10x10x10: prodotto dei punteggi massimi delle scale) e il valore minimo di 1 (1x1x1: prodotto dei punteggi minimi delle scale). Failure mode IPR Prelievo farmaco errato 210 Prelievo farmaco errato 210 Trasporto post orario servizio e festivi Scambio di terapia Dosaggio dei farmaci Interazione fra farmaci 120 120 108 96 42 Cattiva organizzazione dell’armadio farmaceutico Scambio paziente Non corretta ricostituzione dei farmaci Manovre non corrette Effetti collaterali Errato Ordine informatico Errate Manovre Verifica delle indicazioni Mancata registrazione Scarsa conoscenza della giacenza e controlli scadenze Parziale verifica integrità materiale consegnato Mancata verifica corrispondenza materiale consegnato 96 96 84 72 60 60 60 40 30 12 12 9 Priorità d’intervento Legenda 43 5. PROCESSO DI GESTIONE DEL PRONTO SOCCORSO 5.1. MAPPATURA DEL PROCESSO DI PRONTO SOCCORSO Il flusso rappresentato di seguito illustra le diverse attività dei due pronto soccorso aziendali dislocati su due presidi distinti. Le caselle gialle sono da riferirsi solo al presidio di Lodi dove è presente l’attività di fast track per alcune specialità. 44 Fasi INF. TRIAGE Utente/ Ente/ 118 MEDICO INFERMIERE/OSS ALTRE UU.OO. / SERVIZI Arrivo in PS spontaneo o accompagnato 1 2 Accettaz. e triage 3 Fast track Effettuazione prestazioni assistenziali / parametri vitali Effettuazione prestazioni Prima Valutazione /Trattamento pz 4 Pz Stabile 5 6 Dimissione Altro Dimissione paziente Richiesta di ulteriori prestazioni Effettuazione di ulteriori prestazioni al paziente 7 8 Valutazione ulteriore paziente 9 Osservazione Breve Trasferimento Protetto Ricovero 45 Dimissione paziente 10 5.2. SCHEDE DI SINTESI PROCESSO DI PRONTO SOCCORSO PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ Attività di PS Accesso al PS Accesso al PS Il pz. accede ai PS dell’Azienda o spontaneamente o su invio del medico curante oppure trasportato dai mezzi del 118 Utente/118/MMG e PLS Non potendo controllare capillarmente tutti gli accessi al PS, in quanto non dipendono dall’U.O. ma a volte anche da MODALITÀ DI un cattivo utilizzo delle opportunità di diagnosi e cura offerte dal territorio o da una scarsa educazione sanitaria o per SVOLGIMENTO gli stranieri da una lacunosa/assente copertura dei bisogni di salute, ogni pz. che accede al triage acquisisce il diritto DELL’ATTIVITÀ alle prestazioni. Rischio potenziale clinico al pz. se la struttura scelta non possiede i requisiti idonei. RISCHIO Rischio organizzativo/economico per l’Azienda per accessi impropri. esterna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Media Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 36% / 16% Da trattare con Educazione Sanitaria sulla popolazione e Formazione MMG, PLS/ASL RISCHIO 46 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ Attività di PS Accettazione amministrativa Triage Si registrano sul DB i dati anagrafici del pz. Utente/Infermiere triage Per i pz che accedono con scheda SISS l’acquisizione dei dati è automatica e la tracciabilità univoca garantita, per tutti i restanti l’imputazione è a cura dell’operatore. Tracciabilità univoca dell’assistito non sempre garantita, soprattutto per gli stranieri che a volte utilizzano il documento di riconoscimento in modalità collettiva e/o per problemi di comunicazione danno un solo nome (a fronte di cognomi e nomi composti). Comunque in caso di imputazione manuale il sistema ripropone i nominativi già inseriti con la RISCHIO possibilità di creare più percorsi per lo stesso pz. e con la relativa difficoltà di recuperare la documentazione pregressa corretta. Blocchi del sistema informatico. Interna/esterna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL media Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 18,3% / 8,1% Accettabile RISCHIO 47 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ Attività di PS Attribuzione codice colore Triage Intervista al pz rispetto alla sintomatologia e all’anamnesi al fine di definire il livello di urgenza della prestazione Utente/Infermiere triage L’esperienza dell’IP di triage e la possibilità di seguire un percorso guidato suggerito dal DB unito alla formazione professionale specifica permettono di classificare i pz che accedono al PS secondo criteri di gravità/urgenza Under e Over triage dovuti a: Errori e difficoltà di comunicazione fra operatore e pz/famigliari RISCHIO Malpractice durante l’attività di triage Personale non formato e/o alto turn over personale Esterna/interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 36% / 14.4% Da trattare con triage bifasico RISCHIO 48 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ Attività di PS Accesso al Fast track Triage Per un pannel di patologie identificate, la dove presenti percorsi di diagnosi e cura dedicati, si indirizza il pz verso questi percorsi preferenziali. Infermiere di triage Solo per il presidio di Lodi esistono dei percorsi dedicati che variano a seconda delle specialità coinvolte in termini di disponibilità di orari: Ostetricia e ginecologia 24h (Pediatria 24h medica 0-2) da definire ulteriormente Oculistica delle 8:00 alle 17:00 feriali (cardiologia in via di definizione a breve In questi casi il reparto di pertinenza gestisce direttamente la prestazione e il PS chiude il verbale di PS* questa attività è in fase di revisione e per alcuni reparti si sta attivando la dimissione a cura dello specialista. L’operatore avvia erroneamente il pz verso percorsi diagnostico-terapeutici non idonei allungando i tempi di risoluzione del caso per i seguenti motivi: Errori e difficoltà di comunicazione fra operatore e pz/famigliari Malpractice durante l’attività di triage RISCHIO Personale non formato e/o alto turn over personale Avvio del pz al percorso non protetto (mancato accompagnamento) Mancato controllo sulle dimissioni Se le dimissioni non sono a cura del reparto erogante la consulenza, possibile perdita delle prestazioni eseguite se non segnalate dallo specialista o se non registrate dall’IP di triage sul sistema. Interna/esterna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa per il rischio clinico Alta per il rischio economico Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 40% / 4% Da trattare con disponibilità di personale per trasporti, triage bifasico e definizione dei percorsi di consulenza con possibilità di accedere al verbale di PS e di registrare RISCHIO tutte le prestazioni. 49 Attività di PS Rilevazione Parametri Vitali/accesso venoso Triage/Sala Visita Vengono rilevati i parametri vitali ed eventualmente si procede al reperimento dell’accesso venoso ed ai prelievi ematici. Infermiere/OTA Non sembrano esistere protocolli scritti che identificano in modo univoco le procedure da avviare a seconda delle MODALITÀ DI ipotesi diagnostiche formulate in fase di triage. L’attività è affidata alla competenza del singolo operatore e alla SVOLGIMENTO formazione professionale erogata e in parte alla consuetudine. DELL’ATTIVITÀ Assenza di punti di riferimento oggettivi da cui partire per eventuali revisioni dei protocolli in essere. RISCHIO Mancanza di punti di riferimento per personale in addestramento o su delega Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 4% / 2% Accettabile RISCHIO PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ Attività di PS Valutazione medica Valutazione pz Si visita il pz, se ne raccoglie l’anamnesi, si richiedono eventuali consulenze ed esami diagnostici, si imposta la terapia. Medico In base all’esame clinico e all’anamnesi remota e prossima si formulano ipotesi diagnostiche che eventuali esami e consulenze richiesti dovrebbero definire. Come per l’attività infermieristica non sembrano esistere protocolli diagnostico terapeutici o PDT di riferimento scritti. Mancanza di punti di riferimento per personale in addestramento fatto salvo la consulenza del collega senior. RISCHIO Possibilità di richieste improprie che incrementano la spesa senza aiutare a definire la diagnosi e/o terapie inefficaci. Assenza di punti di riferimento oggettivi da cui partire per eventuali revisioni dei protocolli in essere e audit clinici. Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 36% / 16% Da trattare formazione e personale dastabilizzare RISCHIO 50 Attività di PS Valutazione medica Consulenza Specialistica Il medico di PS formula un’ipotesi diagnostica che richiede l’intervento di uno specialista per la definizione della diagnosi e/o il trattamento del caso. Medico non di PS Lo specialista consultato dal medico di PS visita il pz, ne raccoglie l’anamnesi, e richiede eventuali ulteriori esami diagnostici e imposta la terapia e/o il trattamento. Al termine può proporre il ricovero oppure se il consulto non si è svolto in PS rinvia il pz al PS per un periodo di osservazione o la dimissione. Perdita delle prestazioni eseguite dallo specialista se non vengono segnate nel verbale di PS. RISCHIO Lunghi tempi di attesa per alcune consulenze o mancata disponibilità di alcuni specialisti in determinate fasce di orario e/o giorni della settimana. Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa per rischio clinico alta per rischio economico Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 60% / 16% Da trattare per il rischio economico* RISCHIO PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ Attività di PS Osservazione breve Osservazione breve Il pz viene trattenuto c/o il PS per un periodo di osservazione e monitoraggio. Personale PS Non esiste personale dedicato che si occupa dell’attività di sorveglianza e monitoraggio. Il pz. può essere collegato a dei monitor con segnali acustici di allarme e il personale di PS alterna l’attività di sala visita a quella di OBI. Possono venire eseguiti esami di controllo e terapia. Impossibilità di un controllo capillare e tempestivo dei pz ricoverati in OBI. RISCHIO Protocolli scritti? Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 40% / 4% Da trattare con personale dedicato RISCHIO 51 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ Attività di PS Valutazione medica Prescrizione e refertazione esami Prescrizione esami di laboratorio e radiologici, esecuzione da parte dei servizi competenti e refertazione PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ Attività di PS Dimissione Dimissione Il pz viene dimesso con eventuali indicazioni terapeutiche o richieste di visite ed esami di approfondimento Medico PS/Personale dei Servizi Per gli esami di laboratorio si osserva un’allungamento dei tempi di refertazione diurni mentre in regime di reperibilità MODALITÀ DI i tempi tecnici sono snelli. SVOLGIMENTO Per gli esami radiologici non è contemplata una guardia attiva da parte dei medici radiologi questo implica una DELL’ATTIVITÀ refertazione (esclusa TAC) differita al lunedì mattina se eseguita durante il week end e al giorno dopo se in notturna. RISCHIO Possibili ritardi ed errori diagnostici. Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL media Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 40% / 8% RISCHIO Da trattare per gli aspetti di radiologia Medico di PS Al pz viene consegnato il verbale di PS che dovrebbe riportare tutte le indicazioni sul trattamento eseguito e le MODALITÀ DI eventuali indicazioni terapeutiche o richieste di visite ed esami di approfondimento. SVOLGIMENTO Al medico spetta l’informativa e la spiegazione dettagliata. DELL’ATTIVITÀ All’infermiere eventuali aspetti di educazione sanitaria. Dimissioni improprie con possibile aggravamento della patologia sino al decesso del pz. RISCHIO Informativa ed educazione sanitaria carente o assente. Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 24% / 4% Da trattare con audit RISCHIO 52 6. PROCESSO DI GESTIONE DELLA RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI 6.1. MAPPATURA DEL PROCESSO DI RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI Il processo analizzato si riferisce solo alle richieste di risarcimento danni che vengono, almeno inizialmente, trattate con transazioni e quindi possono eventualmente dar seguito a citazioni solo in seconda battuta. Le schede analitiche di rischio si riferiscono solo a quelle attività totalmente riferibili a strutture aziendali che presentano dei rischi di un’entità tale da meritare trattamento. ELENCO ACRONIMI E ABBREVIAZIONI GGSL PZ/L BRO/C U.O. Gestione Gare e Servizio Legale Paziente/Legale Broker/Compagnia Assicuratrice GST CVS U.O. Gestione Servizi Tecnici Comitato di valutazione sinistri 53 Richiesta danni utente/legale Attivazione pratica e registrazione sinistro nel DB regionale di mappatura Risposta all’utente/legale e richiesta consenso privacy Segnalazione sinistro al RCT Broker per apertura pratica assicurativa Richiesta documentazione Direzione Sanitaria di Presidio/ operatori e dati polizza operatore Richiesta documenti UO GST se coinvolta nell’evento Ricezione e analisi documenti Esame sinistro CVS Trasmissione documenti al Broker e richiesta dati identificativo sinistro Trasmissione dati sinistro all’utente/legale Transazione in sede assicurativa SI Archiviazione pratica NO Attesa eventuale notifica di atto di citazione in giudizio 54 6.2. SCHEDE DI SINTESI DEL PROCESSO DI RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Richiesta Risarcimento Danni Richiesta chiarimenti Richiesta danni ps/legale L’ufficio richiede chiarimenti in merito alla richiesta Utente/GGSL Attraverso lettere e solleciti, anche telefonici, si richiedono ulteriori dettagli se la richiesta non è chiara in termini di evento, luogo, presunte responsabilità e richieste. Allungamento dei tempi di espletazione della pratica se l’utente/legale non forniscono le informazioni richieste Esterna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 20% - 5% Non trattabile RISCHIO PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ Richiesta Risarcimento Danni Apertura pratica Richiesta consenso privacy L’ufficio trasmette il modulo di consenso privacy all’utente/legale da compilare e restituire all’ufficio di competenza. Utente/GGSL Attraverso lettere e solleciti, anche telefonici, si richiede la restituzione del modulo completo e firmato in tutte le sue parti. Impossibilità a proseguire negli adempimenti del processo e allungamento dei tempi di espletazione della pratica se l’utente/legale non trasmettono il modulo richiesto. Esterna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassa Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 20% - 5% Non trattabile RISCHIO RISCHIO 55 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ RISCHIO Richiesta Risarcimento Danni Apertura pratica Segnalazione sinistro RCT L’ufficio trasmette all’Assicurazione di competenza i termini del sinistro per l’apertura della pratica GGSL L’ufficio trasmette all’Assicurazione di competenza i termini del sinistro per l’apertura della pratica L’assicurazione dichiara scoperto di polizza Esterna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL Bassissima Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 60% - 5% RISCHIO Da trattare di volta in volta a seconda delle motivazioni addotte da’assicurazione. 56 PROCESSO SOTTOPROCESSO FASE DESCRIZIONE ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ Richiesta Risarcimento Danni Apertura pratica Richiesta documenti direzione sanitaria/operatori Si richiede la documentazione relativa al sinistro Utente/GGSL L’ufficio GGSL richiede in forma scritta copia della documentazione clinica e/o di altra natura riferita al sinistro; agli MODALITÀ DI operatori viene richiesta eventuale relazione. Tale documentazione dovrebbe pervenire entro 15 gg dalla richiesta, in SVOLGIMENTO caso contrario si avviano ulteriori solleciti scritti e monitoraggi telefonici sullo stato del procedimento. DELL’ATTIVITÀ Contestualmente viene richiesto agli operatori gli estremi della propria polizza assicurativa. La documentazione non arriva entro i tempi previsti o è incompleta. Impossibilità a proseguire negli adempimenti del processo e allungamento dei tempi di espletazione della pratica. Alcuni operatori si riservano di comunicare i dati di RISCHIO polizza a seguire. (Il rischio non è uniforme per tutta l’azienda si osserva un allungamento dei tempi di trasmissione per le pratiche riferite alla Direzione Sanitaria del Presidio di Lodi mentre per quanto attiene la documentazione che deve produrre direttamente il clinico i tempi di consegna e la qualità del prodotto sono operatore dipendente). Interna Origine del rischio VALUTAZIONE DEL media Probabilità che si verifichi RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 30% - 5% Da trattare con standardizzazione delle procedure e diffusione delle stesse in azienda RISCHIO 57 7. PROCESSO DI GESTIONE DELLA CHIEMIOTERAPIA IN REGIME DI DH 7.1. MAPPATURA DEL PROCESSO DI GESTIONE DELLA CHEMIOTERAPI IN REGIME DI DH 7.2. FMECA DEL PROCESSO DI GESTIONE DELLA CHEMIOTERAPI IN REGIME DI DH Fasi Attività Failure mode Effetti Cause Mancata verifica documentazione sanitaria Ritardo/ posticipo visita e conseguente inizio terapia Pz. dipendente: dimenticanza e informazione carente Protocolli d’accesso Inadeguata scelta terapeutica Ridotta efficacia terapia o > Tossicità Mancanza di aggiornamento Discussione di casi clinici Revisione clinica Tempi di accesso diversi tra visita e inizio terapia con turnover medici quindi più specialisti controllano lo stesso pz. Discussione di casi clinici Prescrizione Effettuazione prima visita Scelta del farmaco con anamnesi paziente incompleta Danno biologico sul paziente* Errata identificazione paziente Danno iatrogeno da Terapia errata Danno tossico o riduzione efficacia terapia* Omonimie Identificazione pz non univoca Errore manuale e/o di calcolo Errore di scrittura del farmaco (digitazione sw) Danno tossico o riduzione efficacia terapia Distrazione Errore operativo (parafasie!) Carichi di lavoro Utilizzo acronimi non univoci Danno iatrogeno da Terapia errata Distrazione Assenza di protocolli Mancata comunicazione Non presenza della copia del ciclo in atto in cartella Calcolo dose terapeutica Prescrizione Misure di controllo Mancata variazione della prescrizione Scarsa attenzione Anamnesi superficiale Tossicità Nessuna Controllo crociato da parte del farmacista e/o dell’IP Controllo crociato da parte del farmacista e/o dell’I Utilizzo sw Eventuale utilizzo di Acronimi codificati e condivisi Verifica sulla CCL all’atto della somministrazione Ricontrollo pz Stato attuale G P R IPR 3 3 1 9 4 2 2 16 4 2 4 32 4 1 2 12 4 2 4 32 4 2 1 8 4 1 1 4 3 2 4 24 58 Errore di copiatura, dimenticanza di cancellazione Danno tossico o riduzione efficacia terapia Distrazione Errore manuale Carichi di lavoro Controllo crociato da parte del farmacista e/o dell’IP Prescrizione Prescrizione Verifica e validazione della prescrizione Produzione Allestimento terapia Allestimento terapia Trasporto terapia (dove presente) Errori da supporti tecnici di trasmissione (fax) Nessun danno Errore di trascrizione (per l’allestimento centralizzato in farmacia con sw) Selezione di pazienti omonimi (per l’allestimento centralizzato in farmacia con sw) Selezione del ciclo (per l’allestimento centralizzato in farmacia con sw) Scambio farmaci Utilizzo farmaco deteriorato Errore di dosaggio/ diluizuione Errore di etichettatura: - vs paziente - vs farmaco - vs velocità e tempo d’infusione Errato Allestimento vassoio/sacca delle terapie come contenuto Come sequenza di somministrazione Consegna terapia sbagliata Fax non leggibile (dove presente allestimento centralizzato o comunque non nel reparto di degenza) Verifica del farmacista Danno tossico o riduzione efficacia terapia Distrazione Verifica di convalida Danno tossico o riduzione efficacia terapia Distrazione Scarsa tracciabilità Nessuno Danno tossico o riduzione efficacia terapia Mancanza di formazione Verifica da parte dell’IP prima di somministrare la terapia Terapia non corretta potenziale danno iatrogeno Tossicità e/o inefficacia Distrazione Danno tossico Riduzione efficacia terapia Danno tossico o riduzione efficacia terapia Distrazione Sommimist. su pz errato Mancata somminist. Ritardo somminist. Ritardo esecuzione terapia Mancato controllo stato dei farmaci Carichi di lavoro Distrazione Difficoltà di lettura prescrizione Ambiente di lavoro non idoneo Distrazione Carichi di lavoro Ambiente di lavoro non idoneo Distrazione Allestimento in doppio di personale di farmacia Controllo integrità del farmaco e dispositivi di conservazione Allestimento in doppio di personale di farmacia Allestimento in doppio (presenza di almeno 2 persone ma solo per allestimento centralizzato e con utilizzo SW di farmacia) Controllo crociato in fase di allestimento Controllo dell’IP che somministra all’atto del ricevimento del vassoio/sacca nessun sistema di controllo attuale 3 2 4 24 1 2 1 2 4 2 1 8 4 1 1 4 4 1 2 8 4 2 1 8 3 1 2 6 4 2 1 8 4 1 1 4 4 1 1 4 2 1 1 2 1 2 1 59 2 Scambio terapia Errata identificazione del pz Erogazione terapia Erogazione terapia Erogazione terapia Dimissio ne Erogazione terapia Controllo del materiale in ingresso Monitoraggio domestico Dotazione Tecnica (Pompe) dove utilizzate di prassi Errata velocità di infusione Errata sequenza di infusione Mancata rilevazione parametri vitali Mancata o ritardata comunicazione tra sanitari e pz Danno tossico o riduzione efficacia terapia Scambio di terapia Utilizzo microgocciolatori: Dosaggio impreciso Danno iatrogeno Accentuazione degli effetti collaterali Incompatibilità tra farmaci Danno iatrogeno Danno iatrogeno Distrazione Carichi di Lavoro Spazi di lavoro inadeguati Distrazione Omonimia Identificazione pz. non univoca Dotazione e/o manutenzione insufficiente Distrazione Carichi di lavoro inadeguati Mal funzionamento pompa Malpractice Distrazione Carichi di lavoro inadeguati Controllo crociato dell’IP 4 1 1 4 4 1 1 4 3 2 1 6 3 2 2 12 3 1 2 6 3 2 3 18 4 3 5 60 Nessuna Attività ingegneria clinica e contratti manutenzione Verifica del lead della pompa siringa Manutenzione tecnica pompe in caso di mal funzionamento Verifica foglio di lavoro e prescrizione Malpractice Distrazione Carichi di lavoro inadeguati Nessuna Paziente non riferisce sintomatologia che si verifica al domicilio Lettera di dimissione esaustiva e completa Materiale informativo Colloquio con paziente 60 7.3. RIELABORAZIONE IPR Failure mode Mancata o ritardata comunicazione tra sanitari e pz Scelta del farmaco con anamnesi paziente incompleta IPR 60 32 Calcolo dose terapeutica 32 Mancata variazione della prescrizione 24 Errore di copiatura, dimenticanza di cancellazione Mancata rilevazione parametri vitali 24 18 Azioni correttive Disponibilità telefonica dei sanitari in tempi da definire per la comunicazione con i pz. Altre azioni correttive ipotizzate risultano troppo dispendiose in termini di organico impiegato # Introduzione cartella informatizzata con campi obbligatori Protocolli anamnesi/farmaco Il calcolo esguito in prescrizione viene ricontrollato prima della somministrazione rivalutando i parametri del pz Imputazione diretta della variazione al’atto della visita e non a fine turno di tutti i pz controllati. Cartella ambulatoriale accompagnata da cartella di DH Imputazione diretta della variazione al’atto della visita e non a fine turno di tutti i pz controllati Cartella ambulatoriale accompagnata da cartella di DH Introduzione di un foglio di rilevazione con siglatura Revisione dei carichi di lavoro e dell’organico IPR 40 12 4 3 3 3 61
